Formulario. H4740_2015 FormularyIT_Accepted

Formulario Questo formulario è aggiornato al 24 dicembre 2014. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. Per gli utenti TTY il numero è 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. H4740_2015 FormularyIT_Accepted 1

ArchCare Community Advantage FIDA Plan Elenco dei farmaci dispensabili 2015 (Formulario) Questo è un elenco di farmaci dispensabili agli Assistiti aderenti al piano ArchCare Community Advantage FIDA Plan (Piano Medicare-Medicaid). L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan è un piano assicurativo sanitario che si interfaccia con Medicare e il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per erogare agli Assistiti le prestazioni previste da entrambi i programmi di assistenza sanitaria attraverso la Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. Le prestazioni, l'elenco dei farmaci dispensabili e le informazioni sulle farmacie e sui servizi convenzionati possono cambiare nel corso dell'anno e al primo gennaio di ogni anno. È sempre possibile consultare online l'elenco aggiornato dei farmaci dispensabili dall'archcare Community Advantage FIDA Plan sul sito www.archcarecommunityadvantage.org o telefonando agli ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni, numero per utenti TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Possono trovare applicazione limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni telefonare agli ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services o leggere la documentazione contenuta nel manuale (ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Handbook). Per i farmaci dispensabili non sono previste quote a carico degli assistiti. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, come Braille o stampa a caratteri grandi. Telefonare al numero 1-888-644-0331. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866- 236-1069. La chiamata è gratuita. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame Advantage ArchCare Comunidad al 1-888-644-0331 las 24 horas del día, 7 días a la semana. TTY 1-866- 236-1069. La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Позвоните ArchCare Community преимущество в 1-888-644-0331 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Телетайп 1-866-236-1069. Звонок бесплатный. 你 可 以 在 其 他 语 言 中 这 些 信 息 是 免 费 的 呼 叫 ArchCare 社 区 优 势 在 一 个 星 期 每 天 1-888-644-0331 24 小 时,7 天 TTY1-866-236-1069 该 电 话 是 免 费 的 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 2

Ou ka jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang yo. Rele Advantage ArchCare Kominotè nan 1-888-644-0331 24 èdtan nan yon jou, 7 jou yon semèn. TTY 1-866-236-1069. Rele a se gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiama Advantage ArchCare Comunità a 1-888-644-0331 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. 당신은 다른 언어로 무료로이 정보를 얻을 수 있습니다. 1-888-644-0331 하루 24 시간, 주 7 일에 ArchCare 커뮤니티의 장점을 호출합니다. TTY 1-866-236-1069. 통화는 무료입니다. Lo Stato di New York ha istituito l'ufficio del difensore civico (ombudsman) denominato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che offre assistenza gratuita e riservata sulle prestazioni erogate dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per contattare ICAN chiamare il numero verde 1-844-614-8800 oppure consultare il sito icannys.org. Quesiti ricorrenti (FAQ) Qui è possibile trovare le risposte alle domande di chiarimenti sull'elenco dei farmaci dispensabili. È possibile leggere tutti i quesiti e solo quelli di interesse specifico. Quali sono i farmaci dispensabili su ricetta presenti nell'elenco dei farmaci dispensabili? (Nel prosieguo, per brevità, l'elenco dei farmaci dispensabili verrà chiamato semplicemente "Elenco dei farmaci" o "Elenco"). I farmaci riportati nell'elenco che inizia a p. 12 sono quelli dispensabili dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. I farmaci sono disponibili nelle farmacie convenzionate. Le farmacie convenzionate sono quelle con le quali abbiamo stipulato accordi per l'erogazione delle prestazioni ai nostri assistiti. Indichiamo queste farmacie come "farmacie convenzionate". L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa tutti i farmaci in Elenco purché: il medico di famiglia o un altro operatore sanitario convenzionato dichiarino che gli stessi servono per migliorare o mantenere la salute, il farmaco sia necessario per lo stato di salute e la ricetta venga utilizzata in una farmacia convenzionata con l'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 3

L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan può prevedere altre formalità per erogare determinati farmaci all'assistito (vedere quesito n. 5). In alcuni casi può essere necessario dover soddisfare qualche requisito per ottenere un determinato farmaco, ad esempio provarne un altro. L'assistito può anche consultare un Elenco aggiornato dei farmaci dispensabili sul sito www.archcarecommunityadvantage.org o telefonando ai Participant Services al numero 1-888- 644-0331. L'Elenco dei farmaci cambia nel tempo? Sì. Nel corso dell'anno possono essere aggiunti o eliminati dei farmaci dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. In genere l'elenco dei farmaci cambia solamente quando: viene immesso in commercio un nuovo farmaco che funziona altrettanto bene come uno in elenco, oppure si viene a sapere che un farmaco non è sicuro. È anche possibile che vengano cambiate le regole sui farmaci. Ad esempio è possibile: Decidere se richiedere o meno l'autorizzazione preventiva di un farmaco (intendendosi come approvazione preventiva l'autorizzazione da parte dell'archcare Community Advantage FIDA Plan o dell'interdisciplinary Team (IDT) competente all'uso di un determinato farmaco). Aumentare o variare il dosaggio di un farmaco che l'assistito già assume (i cosiddetti limiti di dosaggio ). Aumentare o variare le limitazioni di una terapia graduale relativamente ad un farmaco (intendendosi con terapia graduale che l'assistito deve provare un determinato farmaco prima che gliene venga dispensato un altro). (Per ulteriori informazioni su queste regole vedere pag. 5). Comunicheremo agli assistiti quando un farmaco da essi assunto viene tolto dall'elenco. Inoltre comunicheremo loro quando vengono cambiate le regole sull'erogazione di un determinato farmaco. I quesiti 3, 4 e 7 riguardano più specificatamente le modalità di cambiamento dell'elenco dei farmaci. Gli assistiti possono sempre consultare l'elenco aggiornato dei farmaci dispensabili dall'archcare Community Advantage FIDA Plan online sul sito www.archcarecommunityadvantage.org. Per informazioni sull'elenco dei farmaci aggiornato è anche possibile telefonare ai Participant Services al numero 1-888-644-0331. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 4

Che cosa succede se si rende disponibile un farmaco meno caro che funziona altrettanto bene come uno presente in Elenco? Se si rende disponibile un farmaco meno caro che funziona altrettanto bene come uno presente in Elenco: Il farmacista può dare il prodotto meno caro alla successiva presentazione della ricetta da parte. Se l'assistito e il medico ritengono che il farmaco meno caro non sia adatto, il medico può dire al farmacista di continuare a dare il farmaco utilizzato in precedenza. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan può decidere di togliere il farmaco più costoso dall'elenco dei farmaci. Se l'assistito sta assumendo un farmaco che è stato tolto dall'elenco perché si è reso disponibile un farmaco meno costoso che funziona altrettanto bene, lo comunicheremo all'assistito almeno 60 giorni prima di toglierlo dall'elenco o al momento della presentazione della successiva ricetta. Dopodiché l'assistito otterrà il farmaco precedente per 60 giorni prima che diventi operativo il cambiamento dell'elenco. Se un farmaco viene tolto dall'elenco lo comunicheremo all'assistito per posta. Che cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro? Nel caso in cui la Food and Drug Administration (FDA) affermi che un farmaco assunto dall'assistito non è sicuro, lo toglieremo dall'elenco. In tal caso invieremo una lettera all'assistito segnalandogli la cancellazione del farmaco dall'elenco. Alla ricezione della lettera, l'assistito dovrà contattare il medico che gli ha prescritto il farmaco in questione. Oppure telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Esistono restrizioni o limitazioni relative alla copertura dei farmaci? Oppure sono previsti passi particolari per ottenere determinati farmaci? Sì, per alcuni farmaci esistono regole riguardanti la copertura o limitazioni in merito alla quantità assumibile. In alcuni casi, per poter assumere il farmaco, l'assistito deve fare alcuni passi. Ad esempio: Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): Per alcuni farmaci, l'assistito o il medico che lo segue o altro operatore sanitario devono ottenere l'approvazione dell'archcare Community Advantage FIDA Plan o dell'interdisciplinary Team (IDT) competente prima di compilare la prescrizione. In assenza di tale approvazione, il farmaco potrebbe non essere coperto dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 5

Limiti di dosaggio: In alcuni casi l'archcare Community Advantage FIDA Plan limita il dosaggio di farmaco assumibile. Terapia graduale: In alcuni casi l'archcare Community Advantage FIDA Plan richiede all'assistito di assumere una terapia graduale. Pertanto, l'assistito dovrà provare dei farmaci in un determinato ordine per la patologia che lo riguarda. Potrebbe essere necessario provare un determinato farmaco prima di poter ottenere l'autorizzazione al farmaco in questione. Se il medico ritiene che il primo farmaco non sia adatto al suo paziente, provvederemo ad autorizzare il secondo. Per verificare se il farmaco di interesse è soggetto ad ulteriori requisiti o limitazioni, vedere le tabelle che iniziano a pag. 12. Per ulteriori informazioni visitare il nostro sito web www.archcarecommunityadvantage.org. Abbiamo pubblicato online documenti che spiegano le limitazioni in merito all'autorizzazione preventiva ed alla terapia graduale. Inoltre, l'assistito può richiedercene una copia. L'assistito può richiedere una deroga a tali limitazioni. Per ulteriori informazioni in merito vedere il quesito 11. In caso di assistiti ospitati presso case di cura o altre strutture a lunga permanenza, che debbano assumere un farmaco non in Elenco o abbiano difficoltà a reperire un farmaco, siamo pronti ad intervenire. Metteremo a disposizione una scorta del farmaco in questione sufficiente per 31 giorni (salvo prescrizione per un periodo di tempo minore), indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di un nuovo assistito dell'archcare Community Advantage FIDA Plan. Così facendo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che potranno consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla necessità di chiedere una deroga. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11. Come si fa a sapere se il farmaco prevede delle limitazioni o se sono necessari dei passi particolari per ottenerlo? Nell'Elenco dei farmaci dispensabili a pag. 12 c'è una colonna intitolata Adempimenti, limiti di dosaggio. Che cosa succede nel caso in cui vengano modificate le regole riguardanti l'erogazione di determinati farmaci? Ad esempio, nel caso in cui vengano inserite l'autorizzazione (o l'approvazione) preventiva, limiti di dosaggio e/o restrizioni riguardanti la terapia graduale per un farmaco. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 6

Informeremo l'assistito in caso di inserimento di approvazione preventiva, limiti di dosaggio e/o restrizioni riguardanti la terapia graduale per un farmaco. Tali informazioni verranno comunicate almeno 60 giorni prima dell'entrata in vigore della restrizione o del momento in cui viene fatta la successiva richiesta di rifornimento. Quindi, l'assistito potrà contare su una scorta di 60 giorni prima che venga modificato l'elenco. In questo modo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, facendosi consigliare in merito. Come si fa a trovare un farmaco nell'elenco? Si può procedere in due modi: Si può fare una ricerca in ordine alfabetico (se si conosce il nome del farmaco), oppure Si può cercare il farmaco in base alla patologia. Per cercare il farmaco in ordine alfabetico, andare all'elenco alfabetico a pag. 126. Quindi cercare il nome del farmaco. Per cercare il farmaco in base alla patologia, andare alla sezione intitolata Elenco di farmaci in base alla patologia" a pag. 12. Quindi cercare la patologia di interesse. Ad esempio, se l'assistito è affetto da cardiopatia, deve cercare il farmaco in questa categoria, dove sono presenti tutti i farmaci che trattano problematiche di tipo cardiaco. Che cosa succede se il farmaco di interesse non è in Elenco? Se il farmaco di interesse non è in Elenco, telefonare ai Participant Services al numero 1-888- 644-0331 chiedendo informazioni in merito. Se si viene a sapere che l'archcare Community Advantage FIDA Plan non copre il farmaco è possibile fare quanto segue: Chiedere ai Participant Services un elenco dei farmaci simili a quello che si desidera assumere. Mostrare l'elenco al medico o altro operatore autorizzato alle prescrizioni, i quali provvederanno a prescrivere un farmaco presente in Elenco simile a quello che si deve assumere. Oppure È possibile chiedere all'interdisciplinary Team (IDT) competente di fare una deroga e autorizzare la prescrizione del farmaco. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11. Che cosa deve fare un neo-assistito dell'archcare Community Advantage FIDA Plan che non trova il suo farmaco abituale nell'elenco dei farmaci o ha problemi a procurarselo? Possiamo pensarci noi. Siamo obbligati, in caso di necessità, a fornire il farmaco per i primi 90 giorni di copertura di un nuovo assistito dell'archcare Community Advantage FIDA Plan. Così Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 7

facendo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che potranno consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla necessità di chiedere una deroga. Forniremo il farmaco per i primi 90 giorni di copertura temporanea se: l'assistito assume un farmaco che non è presente nell'elenco dei farmaci, oppure il piano sanitario stabilisce che l'assistito non può assumere la dose prescrittagli, oppure il farmaco dev'essere approvato preventivamente dall'archcare Community Advantage FIDA Plan o dall'interdisciplinary Team (IDT) competente, oppure l'assistito assume un farmaco nell'ambito di una limitazione ad una terapia graduale. Se è ospite di una casa di cura o altra struttura a lunga permanenza, l'assistito può farsi prescrivere il farmaco per 91 giorni, periodo durante il quale può farselo prescrivere più volte. In questo modo viene lasciato il tempo necessario al medico per cambiare la prescrizione, scegliendo un farmaco presente nell'elenco, o per chiedere un'eccezione. In caso di assistiti ospitati presso case di cura o altre strutture a lunga permanenza, che debbano assumere un farmaco non in Elenco o abbiano difficoltà a reperire un farmaco, siamo pronti ad intervenire. Metteremo a disposizione una scorta del farmaco in questione sufficiente per 31 giorni (salvo prescrizione per un periodo di tempo minore), indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di un nuovo assistito dell'archcare Community Advantage FIDA Plan. Così facendo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che potranno consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla necessità di chiedere una deroga. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11. È possibile chiedere una deroga per continuare ad usare un determinato farmaco? Sì. L'assistito può chiedere all'archcare Community Advantage FIDA Plan o all'interdisciplinary Team (IDT) competente di fare una deroga per continuare a prescrivere un farmaco non presente nell'elenco. L'assistito può anche richiedere all'archcare Community Advantage FIDA Plan o all'idt di modificare le regole relative al farmaco. Ad esempio, l'archcare Community Advantage FIDA Plan può limitare il dosaggio del farmaco dispensato. Se il farmaco che assume è soggetto a limitazioni, l'assistito ha diritto a chiedere a noi o all'idt di cambiare la limitazione per aumentare il dosaggio. Altri esempi: L'assistito può chiedere a noi o all'idt di eliminare le limitazioni alla terapia graduale o l'autorizzazione preventiva. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 8

Quanto tempo ci vuole per ottenere una deroga? Prima di tutto, l'archcare Community Advantage FIDA Plan o l'interdisciplinary Team (IDT) competente devono ricevere una dichiarazione da parte del medico a conferma della richiesta di deroga. Dopo aver ricevuto la dichiarazione, comunicheremo la nostra decisione all'assistito entro 72 ore. Se l'assistito o il medico ritengono che le condizioni di salute possano peggiorare nell'arco delle 72 ore, è possibile richiedere una decisione in tempi più rapidi. Si tratta di un iter più spedito. Se il medico conferma la richiesta, la decisione verrà comunicata entro 24 ore. Come si fa per chiedere una deroga? Per chiedere una deroga rivolgersi al proprio Care Manager, il quale consiglierà all'assistito e al medico come chiedere la deroga. Che cosa sono i farmaci generici? I farmaci generici contengono lo stesso principio attivo di quelli di marca. Normalmente costano meno di questi ultimi e vengono distribuiti con nomi meno famosi. I farmaci generici sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA). L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa sia farmaci di marca sia generici. Che cosa sono i farmaci da banco? I farmaci da banco sono quelli per i quali non è necessaria la prescrizione medica. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa alcuni farmaci da banco dietro presentazione di ricetta medica. Per sapere quali sono i farmaci da banco dispensati dall'archcare Community Advantage FIDA Plan consultare l'elenco dei farmaci. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa anche prodotti da banco oltre ai farmaci? Oltre ai farmaci, l'archcare Community Advantage FIDA Plan dispensa alcuni prodotti da banco dietro presentazione di ricetta medica. Tra i prodotti prescrivibili figurano: tamponi imbevuti di alcool, garze (5x5 cm), aghi per penne da insulina, aghi di sicurezza per insulina e siringhe per insulina. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 9

Per sapere quali sono i prodotti da banco, oltre ai farmaci, dispensati dall'archcare Community Advantage FIDA Plan consultare l'elenco dei farmaci. In che cosa consiste la quota a carico? Per i prodotti inseriti nell'elenco dei farmaci l'assistito non è tenuto a pagare alcuna quota. Che cosa sono le fasce di farmaci? I farmaci sono suddivisi in tre categorie, denominate fasce. Fascia 1: Farmaci generici Medicare Part D Fascia 2: Farmaci di marca Medicare Part D Fascia 3: Farmaci da banco e non Medicare su ricetta Per nessuna fascia è prevista la quota a carico. Elenco dei farmaci dispensati L'elenco dei farmaci dispensati sotto riportato contiene le informazioni relative ai farmaci dispensati dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. In caso di problemi ad individuare un farmaco in elenco, consultare l'indice a partire da pag. 126. La prima colonna della tabella contiene il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in lettere maiuscole (es., COUMADIN), quelli generici in lettere minuscole (es., warfarin). Le informazioni riportate nella colonna si riferiscono ad eventuali regole specifiche previste dall'archcare Community Advantage FIDA Plan per quel farmaco. Nota: L'asterisco ( * ) accanto al farmaco indica che non si tratta di un farmaco Part D. Per questi farmaci valgono altre regole per i reclami. Con reclamo s'intende una procedura formale per chiedere la revisione o la modifica di una decisione circa l'erogazione di un farmaco se si ritiene che la stessa sia errata. Ad esempio, l'archcare Community Advantage FIDA Plan o l'interdisciplinary Team (IDT) competente possono decidere che un farmaco richiesto dall'assistito non è o non è più coperto da Medicare o Medicaid. Se l'assistito o il suo medico o un altro operatore autorizzato alla prescrizione non sono d'accordo con questa decisione, l'assistito può presentare un reclamo. Per conoscere le modalità di presentazione dei reclami telefonare ai Participant Services al numero 1-888-644-0331 o all'independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. L'assistito può anche consultare il Participant Handbook per informarsi sulla procedura di reclamo. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 10

Guida ai codici dell'elenco dei farmaci PA - È richiesta l'autorizzazione preventiva: Per alcuni farmaci, l'assistito o il medico che lo segue o altro operatore sanitario devono ottenere l'approvazione dell'archcare Community Advantage FIDA Plan o dell'interdisciplinary Team (IDT) competente prima di compilare la prescrizione. In assenza di tale approvazione, il farmaco potrebbe non essere coperto dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. QL - Limiti di dosaggio: In alcuni casi l'archcare Community Advantage FIDA Plan limita il dosaggio di farmaco assumibile. ST - Terapia graduale: In alcuni casi l'archcare Community Advantage FIDA Plan richiede all'assistito di assumere una terapia graduale. Pertanto, l'assistito dovrà provare dei farmaci in un determinato ordine per la patologia che lo riguarda. Potrebbe essere necessario provare un determinato farmaco prima di poter ottenere l'autorizzazione al farmaco in questione. Se il medico ritiene che il primo farmaco non sia adatto al suo paziente, provvederemo ad autorizzare il secondo. B/D: Il piano stabilirà se questo farmaco verrà dispensato da Medicare Part B o Part D sulla base del motivo per il quale il medico lo ha prescritto. LA - Disponibilità limitata: Il farmaco è disponibile soltanto in un limitato numero di farmacie specializzate. NM: Non disponibile per la vendita per corrispondenza. Non tutti i farmaci possono essere ordinati per corrispondenza; per chiarimenti rivolgersi al servizio assistenza clienti. 11

ArchCare Community Advantage FIDA Plan In vigore dal 1 gennaio 2015 Denominazione del farmaco Fascia Quota a carico ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLORIFICI E ANTINFIAMMATORI GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST VARI acetaminophen CHEW; ELIX; 3 $0 NM; * LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * ADULT ASPIRIN LOW STRENGT 3 $0 NM; * APAP 500 3 $0 NM; * ASCRIPTIN 3 $0 NM; * aspirin CHEW 3 $0 NM; * ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 3 $0 NM; * 200mg aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM; * 650mg ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM; * aspirin buffered (cal carb-mag 3 $0 NM; * carb-mag oxide) aspirin effervescent 3 $0 NM; * 12

BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM; * BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM; * CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM; * ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM; * FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * magnesium salicylate tetrahydrate3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3 $0 NM; * TBDP ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM; * STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * FANS - FARMACI ANTIDOLORIFICI E ANTINFIAMMATORI CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) diclofenac potassium 1 $0 13

diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 OPPIACEI ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLORIFICI acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 giorni) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 compresse / 30 giorni) butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 giorni) 14

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) 200 mg lorcet hd tab 10-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) lorcet plus tab 7.5-325 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) lortab tab 7.5-325 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) lortab tab 10-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) OPPIACEI ANALGESICI, CII - FARMACI ANTIDOLORIFICI DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 1 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni), PA 100mcg/hr fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 pastiglie / 30 giorni), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 flaconi / 30 giorni), PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 flaconi / 30 giorni), PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 giorni) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 giorni) 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) 15

morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 1 $0 B/D 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) MORPHINE SULFATE SOLN 1 $0 B/D 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 capsule / 30 giorni) OXYCODONE HCL CONC 1 $0 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) oxycodone w/ acetaminophen 2.5-1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 5-1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 7.5-1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 10-1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) 325mg roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 giorni sol.) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) ANESTETICI - ANESTETICI LOCALI ANESTETICI LOCALI lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D 16

lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ANTIBATTERICI - VARI amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 ANTINFETTIVI - VARI ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 17

CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 e.s.p. 1 $0 ees/sulfisox sus 200-600 1 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; limite di 90 giorni se >64 anni nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; limite di 90 giorni se >64 anni PENTAM 300 2 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 18

sulfamethoxazole-trimethoprim inj1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 ANTIFUNGINI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI FUNGINE ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 19

terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 compresse / 365 giorni) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER ELIMINARE L'INFEZIONE DA HIV/AIDS abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 150mg, 300mg 1 $0 20

LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 ANTIRETROVIRALI DI COMBINAZIONE - FARMACI PER ELIMINARE L'INFEZIONE DA HIV/AIDS abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 21

KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB 100-25MG 2 $0 KALETRA TAB 200-50MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 1 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 22

acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 800 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 1000 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak 1200 2 $0 NM, PA 23

ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 24

cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 1 $0 7.5gm, 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 2 $0 200mg/5ml SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 ERITROMICINE/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s. 400 1 $0 E.E.S. GRANULES 2 $0 25

ery-tab 2 $0 ERYPED 200 2 $0 ERYPED 400 2 $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 26

ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium TIMENTIN 2 $0 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 27

VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER LA CURA DEL CANCRO AGENTI ALCHILANTI BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR; TABS 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA SOLR 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINE adriamycin 50mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D 28

doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIOTICI bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D ANTIMETABOLITI adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D TABLOID 2 $0 ANTIMITOTICI, TAXOIDI DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA 29

vinblastine sulfate SOLN 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA AGENTI ANTINEOPLASTICI ORMONALI anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3- MONTH) 2 $0 NM, PA 30

LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA INIBITORI DELLA CHINASI AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA 31

INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA VARI DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA 32

SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D AGENTI A BASE DI PLATINO carboplatin SOLN 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D AGENTI PROTETTIVI amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D APPARATO CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE CARDIACHE E CIRCOLATORIE 33

COMBINAZIONI DI ACE INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 40 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 ACE INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 34

ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 10-320 mg AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BENICAR HCT TAB 40-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 35

EXFORGE HCT/5- TAB 160-25 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE HCT/10- TAB 160-25 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE HCT/10- TAB 320-25 2 $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 10-160MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EXFORGE TAB 10-320MG 2 $0 losartan-hctz 50-12.5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) losartan-hctz 100-12.5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) losartan-hctz 100-25mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TRIBENZOR TAB 40-5-25MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0 ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 36

BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) valsartan 320mg 1 $0 ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO CARDIACO amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL COLESTEROLO atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 37

CRESTOR 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ANTILIPEMICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL COLESTEROLO cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) 500mg niacin (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI IPERTENSIONE E CARDIOPATIE 38

atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-50mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI IPERTENSIONE E CARDIOPATIE acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 BLOCCANTI DEL CANALE DEL CALCIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI IPERTENSIONE E CARDIOPATIE afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) 39

afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 40

nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA/COMBINAZIONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE TAB 300-5-25MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG 2 $0 TEKAMLO 300-10MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 41

TEKAMLO TAB 150-10MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 150-25MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) TEKTURNA HCT TAB 300-25MG 2 $0 DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 42

spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap 37.5-25 mg VARI clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 NITRATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE 43

ADCIRCA 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 2 $0 QL (2 flaconi / 30 giorni), NM, PA sildenafil citrate (pulmonary 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), NM, PA hypertension) TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ANSIA alprazolam CONC 1 $0 QL (300 ml / 30 giorni) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 compresse / 30 giorni) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) 50mg fluvoxamine maleate TABS 1 $0 100mg lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / 30 giorni) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) ANTICONVULSANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'EPILESSIA APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) 44

APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; 1 $0 SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 compresse / 30 giorni) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 compresse / 30 giorni) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 compresse / 30 giorni) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 compresse / 30 giorni) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 compresse / 30 giorni) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 compresse / 30 giorni) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 compresse / 30 giorni) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 compresse / 30 giorni) clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), PA 7.5mg clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni), PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 ml / 30 giorni), PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 ml / 30 giorni), PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 45

divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 capsule / 30 giorni) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 capsule / 30 giorni) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 capsule / 30 giorni) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 ml / 30 giorni) gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) 75mg, 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 ml / 30 giorni) ONFI 2 $0 PA 46

oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 2 $0 PA 65mg/ml phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 pacchetti / 30 giorni), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 ml / 30 giorni) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) 47

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) 200mg zonisamide CAPS 1 $0 ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA donepezil hydrochloride TABS 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 5mg donepezil hydrochloride TABS 1 $0 10mg, 23mg donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 5mg donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 10mg EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni) galantamine hydrobromide CP24 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 8mg, 16mg galantamine hydrobromide CP24 1 $0 24mg galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) 4mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) 8mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 12mg NAMENDA 2 $0 PA; PA se <30 anni NAMENDA TAB 2 $0 PA; PA se <30 anni NAMENDA XR 2 $0 PA; PA se <30 anni NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA se <30 anni rivastigmine tartrate 1 $0 ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 48

amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 40mg clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) EMSAM 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 ml / 30 giorni) escitalopram oxalate TABS 5mg, 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) 10mg escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 capsule / 30 giorni) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 49

fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 10mg, 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) 20mg, 40mg paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 ml / 30 giorni) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 compresse / 30 giorni) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 50

SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 capsule / 30 giorni), PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni), PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni), PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 1 $0 100mg, 150mg venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AGENTI ANTIPARKINSONIANI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI PARKINSON amantadine hcl CAPS; SYRP; 1 $0 TABS APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate CAPS; 1 $0 TABS carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP 1 $0 ONE entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 51

ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI ABILIFY SOLN 1mg/ml 2 $0 QL (900 ml / 30 giorni) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 ml / 1 giorno) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 fiala / 28 giorni) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 fiala / 28 giorni) chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 compresse / 30 giorni) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 compresse / 30 giorni), PA FANAPT 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 compresse / 30 giorni), PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 compresse / 30 giorni), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 compresse / 30 giorni), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 ml / 3 giorni) haloperidol TABS 1 $0 52

haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 1 $0 mg/ml INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 iniezione / 28 giorni) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 iniezione / 28 giorni) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 2 $0 QL (1 iniezione / 28 giorni) ML INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 iniezione / 28 giorni) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 iniezione / 28 giorni) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 fiale / 1 giorno) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 7.5mg olanzapine TABS 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) 20mg olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) olanzapine TBDP 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 iniezioni / 28 giorni) 53

RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 iniezioni / 28 giorni) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 iniezioni / 28 giorni) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 iniezioni / 28 giorni) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 ml / 30 giorni) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 ml / 30 giorni), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) DISTURBO DI IPERATTIVITÀ DA DEFICIT DI ATTENZIONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ADHD amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 10 mg 54

amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (360 compresse / 30 giorni) tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (144 compresse / 30 giorni) tab 12.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) tab 30 mg INTUNIV 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl TABS 5mg, 1 $0 QL (180 compresse / 30 giorni) 10mg methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) methylphenidate hcl TBCR 10mg, 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) 20mg methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (1800 ml / 30 giorni) 5mg/5ml methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (900 ml / 30 giorni) 10mg/5ml STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 capsule / 30 giorni) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INSONNIA ROZEREM 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) 55

SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni), PA; limite di 90 giorni se >64 anni temazepam 15mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni), PA; limite di 90 giorni se >64 anni zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA; limite di 90 giorni se >64 anni EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CEFALEE GRAVI cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 naratriptan hcl 1 $0 QL (9 compresse / 30 giorni) RELPAX 2 $0 QL (12 compresse / 30 giorni) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 compresse / 30 giorni) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 inalatori / 30 giorni) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 inalatori / 30 giorni) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 compresse / 30 giorni) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) SOAJ 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) 6mg/0.5ml SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) SOCT sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 ml / 30 giorni) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 compresse / 30 giorni) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 compresse / 30 giorni) VARI LITHIUM 2 $0 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 56

NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA BETASERON 2 $0 QL (14 siringhe / 28 giorni), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 siringhe / 28 giorni), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (30 siringhe / 30 giorni), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 capsule / 28 giorni), NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA TERAPIA MUSCOLOSCHELETRICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 1 $0 PA 10mg dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 NARCOLESSIA /CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 compresse / 30 giorni), PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), PA XYREM 2 $0 QL (540 ml / 30 giorni), LA, PA PSICOFARMACI-VARI acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA 57

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), PA buproban 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 3 $0 NM; * diphenhydramine-acetaminophen 3 $0 NM; * (sleep) disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 3 $0 NM; * ibuprofen-diphenhydramine citrate3 $0 NM; * naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM; * nicotine polacrilex GUM 3 $0 NM; * nicotine polacrilex LOZG 2mg, 3 $0 NM; * 4mg NICOTINE POLACRILEX LOZG 3 $0 NM; * 2mg, 4mg NICOTINE TRANSDERMAL SYST 3 $0 NM; * NICOTROL INHALER 2 $0 NICOTROL NS 2 $0 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 $0 QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (4 scatole / 30 giorni), PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (2 scatole / 30 giorni), PA SISTEMA ENDOCRINO E METABOLISMO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E PER LA REGOLAZIONE ORMONALE ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI 58

ANDRODERM 2 $0 QL (30 cerotti / 30 giorni), PA androxy 2 $0 PA oxandrolone TABS 1 $0 PA TESTIM 2 $0 QL (300 grammi / 30 giorni), PA testosterone cypionate SOLN 1 $0 testosterone enanthate SOLN 1 $0 ANTIDIABETICI, INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE ALCOHOL SWABS 2 $0 * GAUZE PADS 2" X 2" 2 $0 * HUMULIN R INJ U-500 2 $0 B/D INSULIN PEN NEEDLE 2 $0 * INSULIN SAFETY NEEDLES 2 $0 * INSULIN SYRINGE 2 $0 * LANTUS 2 $0 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 LEVEMIR 2 $0 LEVEMIR FLEXPEN 2 $0 LEVEMIR FLEXTOUCH 2 $0 NOVOLIN 70/30 2 $0 RELION non coperto NOVOLIN N 2 $0 RELION non coperto NOVOLIN R 2 $0 RELION non coperto NOVOLOG 2 $0 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 NOVOLOG MIX 70/30 2 $0 59

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL 2 $0 NOVOLOG PENFILL 2 $0 SYMLINPEN 60 2 $0 QL (8 penne / 30 giorni), PA SYMLINPEN 120 2 $0 QL (4 penne / 30 giorni), PA VICTOZA 2 $0 QL (3 penne / 30 giorni) ANTIDIABETICI, ORALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE acarbose 1 $0 glimepiride 1mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glimepiride 2mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glimepiride 4mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) glip/metform tab 5-500mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide TABS 5mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glipizide TABS 10mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide TB24 2.5mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) glipizide TB24 5mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) glipizide TB24 10mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) glipizide-metformin hcl tab 2.5-1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) 250 mg glipizide-metformin hcl tab 2.5-1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) 500 mg INVOKAMET TAB 50-500MG 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) INVOKAMET TAB 50-1000 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) INVOKAMET TAB 150-500 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) INVOKAMET TAB 150-1000 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) INVOKANA 100mg 2 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) INVOKANA 300mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) 60

JANUMET 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) JANUMET XR TAB 50-500MG 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) JANUMET XR TAB 50-1000 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) JANUMET XR TAB 100-1000 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) JANUVIA 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) JENTADUETO 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) metformin hcl TABS 500mg 1 $0 QL (150 compresse / 30 giorni) metformin hcl TABS 850mg 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) metformin hcl TABS 1000mg 1 $0 QL (75 compresse / 30 giorni) metformin hcl TB24 500mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) metformin hcl TB24 750mg 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) nateglinide 1 $0 QL (90 compresse / 30 giorni) pioglitazone hcl 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) repaglinide 2mg 1 $0 QL (240 compresse / 30 giorni) repaglinide.5mg, 1mg 1 $0 QL (120 compresse / 30 giorni) RIOMET 2 $0 QL (946 ml / 30 giorni) TRADJENTA 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) BIFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'OSTEOPOROSI alendronate sodium TABS 5mg, 1 $0 10mg, 40mg alendronate sodium TABS 35mg, 1 $0 QL (4 compresse / 28 giorni) 70mg ibandronate sodium TABS 1 $0 B/D, QL (1 compressa / 30 giorni) pamidronate disodium SOLN 1 $0 B/D zoledronic inj 4mg/5ml 2 $0 B/D, NM ZOMETA SOLN 2 $0 B/D, NM 61

CALCIO-AGONISTI SENSIPAR 30mg, 90mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM SENSIPAR 60mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM AGENTI CHELANTI CHEMET 2 $0 DEPEN TITRATABS 2 $0 EXJADE 2 $0 NM, LA, PA kionex 1 $0 sodium polystyrene sulfonate 1 $0 sps susp 15gm/60ml 1 $0 SYPRINE 2 $0 CONTRACCETTIVI - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE altavera 1 $0 apri 28 day 1 $0 aranelle 28 1 $0 aubra 0.1-0.02mg 1 $0 aviane 28 1 $0 balziva 28 day 1 $0 briellyn 28 day 1 $0 camila 28 day 1 $0 cryselle 28 1 $0 cyclafem 1/35 28 day 1 $0 cyclafem 7/7/7 28 day 1 $0 delyla 0.1-0.02mg 1 $0 drospirenone-ethinyl estradiol 1 $0 62

ELLA 2 $0 emoquette 1 $0 enpresse 28 day 1 $0 errin 28 day 1 $0 falmina 1 $0 GIANVI 1 $0 gildagia 1 $0 gildess 1.5/30 1 $0 heather 1 $0 introvale 91 day 1 $0 JOLIVETTE 1 $0 junel 1.5/30 21 day 1 $0 junel 1/20 21 day 1 $0 junel fe 1.5/30 28 day 1 $0 junel fe 1/20 28 day 1 $0 kariva 28 day 1 $0 larin 1.5/30 1 $0 larin 1/20 1 $0 larin fe 1.5/30 1 $0 larin fe 1/20 1 $0 LEENA 1 $0 lessina 28 day 1 $0 levonest 28 day 1 $0 levonorgestrel (emergency oc) 1.5mg 3 $0 NM; * 63

levonorgestrel (emergency oc) 1 $0.75mg, 1.5mg levonorgestrel-ethinyl estradiol 1 $0 (91-day) levora 0.15/30 28 day 1 $0 loryna 28 day 1 $0 low-ogestrel 28 day 1 $0 lutera 28 day 1 $0 lyza 1 $0 marlissa 28 day 1 $0 medroxyprogesterone acetate 150 1 $0 mg/ml microgestin 1.5/30 21 day 1 $0 microgestin 1/20 21 day 1 $0 microgestin fe 1.5/30 28 day 1 $0 microgestin fe 1/20 28 day 1 $0 MONONESSA 1 $0 my way 1 $0 myzilra 1 $0 necon 0.5/35 28 day 1 $0 necon 1/35 28 day 1 $0 NECON 7/7/7 1 $0 necon 10/11 28 day 2 $0 NECON TAB 1/50-28 1 $0 next choice one dose 1 $0 nikki 3-0.02mg 1 $0 NORA-BE TAB 1 $0 64

norethindrone (contraceptive) 1 $0 norgestimate-ethinyl estradiol 1 $0 (triphasic) norlyroc 0.35mg 1 $0 nortrel 0.5/35 28 day 1 $0 nortrel 1/35 21 day 1 $0 nortrel 1/35 28 day 1 $0 nortrel 7/7/7 28 day 1 $0 NUVARING 2 $0 OCELLA TAB 3-0.03MG 1 $0 orsythia 28 day 1 $0 philith 1 $0 pimtrea pack 1 $0 pirmella 1/35 28 day 1 $0 portia 28 day 1 $0 previfem 28 day 1 $0 quasense 91 day 1 $0 reclipsen 28 day 1 $0 sharobel 0.35mg 1 $0 SOLIA 1 $0 sprintec 28 day 1 $0 sronyx 1 $0 tri-legest 28 day 1 $0 tri-previfem 28 day 1 $0 tri-sprintec 28 day 1 $0 65

TRINESSA 1 $0 trivora 28 day 1 $0 velivet 28 day 1 $0 vestura 1 $0 viorele 1 $0 vyfemia 28 day 1 $0 xulane 1 $0 zarah 1 $0 zenchent 28 day 1 $0 ENDOMETRIOSI danazol CAPS 1 $0 SYNAREL 2 $0 SOSTITUZIONE ENZIMATICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE DEFICIENZE ENZIMATICHE ADAGEN 2 $0 NM, LA, PA ALDURAZYME 2 $0 NM, LA, PA CARBAGLU 2 $0 NM, LA, PA CEREZYME 2 $0 NM, PA CYSTADANE 2 $0 NM CYSTAGON 2 $0 NM, PA FABRAZYME 2 $0 NM, PA KUVAN 2 $0 NM, PA levocarnitine (metabolic modifiers)1 $0 B/D LUMIZYME 2 $0 NM, PA MYOZYME 2 $0 NM, PA 66

NAGLAZYME 2 $0 NM, LA, PA ORFADIN 2 $0 NM, PA sodium phenylbutyrate 2 $0 NM ZAVESCA 2 $0 NM, LA, PA ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI COMBIPATCH 2 $0 PA estradiol PTWK; TABS 2 $0 PA ESTRADIOL VALERATE OIL 1 $0 10mg/ml, 40mg/ml estradiol valerate OIL 20mg/ml 1 $0 PREMARIN CREAM 2 $0 VAGIFEM 2 $0 GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA a-hydrocort 1 $0 cortisone acetate TABS 1 $0 dexamethasone CONC; ELIX; 1 $0 SOLN; TABS dexamethasone sodium phosphate1 $0 fludrocortisone acetate TABS 1 $0 hydrocortisone TABS 1 $0 methylpr ace inj 40mg/ml 1 $0 B/D methylpr ace inj 80mg/ml 1 $0 B/D methylpr ss inj 1gm 1 $0 B/D methylpr ss inj 40mg 1 $0 B/D methylpr ss inj 125mg 1 $0 B/D methylpred pak 4mg 1 $0 B/D 67

methylpred tab 4mg 1 $0 B/D methylpred tab 8mg 1 $0 B/D methylpred tab 16mg 1 $0 B/D methylpred tab 32mg 1 $0 B/D pred sod pho sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone sol 25mg/5ml 1 $0 B/D prednisolone syp 15mg/5ml 1 $0 B/D prednisone con 5mg/ml 2 $0 B/D prednisone pak 5mg 1 $0 B/D prednisone pak 10mg 1 $0 B/D prednisone sol 5mg/5ml 1 $0 B/D prednisone tab 1mg 1 $0 B/D prednisone tab 2.5mg 1 $0 B/D prednisone tab 5mg 1 $0 B/D prednisone tab 10mg 1 $0 B/D prednisone tab 20mg 1 $0 B/D prednisone tab 50mg 1 $0 B/D SOLU-CORTEF 250mg 2 $0 IPERGLICEMIZZANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPOGLICEMIA GLUCAGEN HYPOKIT 2 $0 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 PROGLYCEM 2 $0 ORMONI UMANI DELLA CRESCITA - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI 68

NORDITROPIN FLEXPRO 2 $0 NM, PA NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 2 $0 NM, PA TEV-TROPIN 2 $0 NM, PA VARI cabergoline 1 $0 calcitonin (salmon) 1 $0 FORTICAL 2 $0 INCRELEX 2 $0 NM, LA, PA methylergonovine maleate TABS 1 $0 MIACALCIN 200unit/ml 2 $0 B/D octreotide acetate 50mcg/ml, 1 $0 NM, PA 100mcg/ml, 200mcg/ml octreotide acetate 500mcg/ml, 2 $0 NM, PA 1000mcg/ml PROLIA 2 $0 QL (1 siringa / 180 giorni), NM raloxifene hcl 1 $0 SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 $0 NM, PA SOMATULINE DEPOT 2 $0 NM, PA SOMAVERT 2 $0 NM, LA, PA XGEVA 2 $0 NM, PA ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI FORTEO 2 $0 QL (1 penna / 28 giorni), NM, PA LEGANTI DI FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO calcium acetate (phosphate 1 $0 binder) FOSRENOL 2 $0 PHOSLYRA 2 $0 69

RENVELA PAK 0.8GM 2 $0 RENVELA PAK 2.4GM 2 $0 RENVELA TAB 800MG 2 $0 PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI medroxyprogesterone acetate tab 1 $0 norethindrone acetate TABS 1 $0 AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI levothyroxine sodium TABS 1 $0 LEVOXYL 1 $0 liothyronine sodium TABS 1 $0 methimazole TABS 1 $0 propylthiouracil TABS 1 $0 SYNTHROID 2 $0 UNITHROID 1 $0 VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI desmopressin acetate spray 1 $0 desmopressin acetate spray 1 $0 refrigerated desmopressin acetate tabs 1 $0 desmopressin inj 4mcg/ml 1 $0 DESMOPRESSIN SOL 0.01% 1 $0 APPARATO GASTROINTESTINALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI GASTRICI E INTESTINALI ANTIACIDO alum & mag hydrox-simethicone 3 $0 NM; * 70

ALUMINUM HYDROXIDE 3 $0 NM; * aluminum hydroxide gel 3 $0 NM; * aluminum hydroxide-mag carb 3 $0 NM; * aluminum hydroxide-mag trisil 3 $0 NM; * CALCIUM CARBONATE TABS 3 $0 NM; * 648mg calcium carbonate (antacid) 3 $0 NM; * calcium carbonate-mag hydrox 3 $0 NM; * calcium carbonate-simethicone 3 $0 NM; * GAVISCON CHEW 3 $0 NM; * GAVISCON EXTRA STRENGTH R 3 $0 NM; * SUSP MAALOX TC 3 $0 NM; * MAG-AL 3 $0 NM; * MAGNESIUM OXIDE CAPS 3 $0 NM; * magnesium oxide TABS 3 $0 NM; * SODIUM BICARBONATE POWD 3 $0 NM; * sodium bicarbonate (antacid) 3 $0 NM; * URO-MAG 3 $0 NM; * ANTIDIARROICI bismuth subsalicylate CHEW; 3 $0 NM; * SUSP; TABS FLORASTOR KIDS 3 $0 NM; * lactobacillus 3 $0 NM; * lactobacillus rhamnosus (gg) 3 $0 NM; * loperamide hcl LIQD; SUSP; 3 $0 NM; * TABS PROBIOTIC FORMULA 3 $0 NM; * 71

RISA-BID PROBIOTIC 3 $0 NM; * saccharomyces boulardii 3 $0 NM; * ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO compro 1 $0 dimenhydrinate TABS 3 $0 NM; * dronabinol 2.5mg, 5mg 1 $0 B/D, QL (60 capsule / 30 giorni) dronabinol 10mg 2 $0 B/D, QL (60 capsule / 30 giorni) EMEND CAP 40MG 1 $0 B/D EMEND CAP 80MG 2 $0 B/D EMEND CAP 125MG 2 $0 B/D EMEND PAK 80 & 125 2 $0 B/D granisetron hcl SOLN 1 $0 granisetron hcl TABS 1 $0 B/D meclizine hcl CHEW 3 $0 NM; * meclizine hcl TABS 12.5mg, 1 $0 25mg meclizine hcl TABS 25mg, 32mg 3 $0 NM; * metoclopramide hcl SOLN; TABS 1 $0 metoclopramide inj 1 $0 ondansetron hcl SOLN 1 $0 ondansetron hcl TABS 1 $0 B/D ondansetron hcl inj 1 $0 ondansetron hcl oral soln 1 $0 B/D ondansetron odt 1 $0 B/D prochlorperazine inj 1 $0 72

prochlorperazine maleate TABS 1 $0 prochlorperazine supp 1 $0 promethazine hcl SOLN 25mg/ml, 2 $0 PA 50mg/ml TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL (10 cerotti / 30 giorni), PA ANTISPASMODICI - FARMACI PER GLI SPASMI GASTRICI CUVPOSA 2 $0 dicyclomine hcl 1 $0 glycopyrrolate TABS 1 $0 glycopyrrolate inj 1 $0 ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDITÀ DI STOMACO AXID AR 3 $0 NM; * cimetidine TABS 200mg 3 $0 NM; * famotidine SOLN 40mg/4ml, 1 $0 200mg/20ml famotidine SUSR 1 $0 famotidine TABS 10mg, 20mg 3 $0 NM; * famotidine TABS 20mg, 40mg 1 $0 famotidine inj 1 $0 PEPCID AC CHEW 3 $0 NM; * ranitidine hcl SOLN 50mg/2ml 1 $0 ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3 $0 NM; * ranitidine hcl TABS 150mg, 1 $0 300mg ranitidine hcl inj 1 $0 ranitidine syrup 1 $0 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI 73

APRISO 2 $0 ASACOL HD 2 $0 balsalazide disodium 1 $0 budesonide ec 2 $0 CANASA 2 $0 colocort enema 100mg 1 $0 DELZICOL 2 $0 DIPENTUM 2 $0 HYDROCORTISONE 1 $0 (INTRARECTAL) LIALDA 2 $0 mesalamine enema 1 $0 mesalamine w/ cleanser 1 $0 PENTASA 2 $0 sulfasalazine TABS 1 $0 sulfasalazine ec 1 $0 UCERIS TB24 2 $0 LASSATIVI BENEFIBER CHEW; POWD 3 $0 NM; * benzocaine-docusate sodium 3 $0 NM; * bisacodyl SUPP; TBEC 3 $0 NM; * BLACK DRAUGHT 3 $0 NM; * calcium polycarbophil 3 $0 NM; * COATS ALOE VERA JUICE DRI 3 $0 NM; * constulose 1 $0 74

corn dextrin 3 $0 NM; * docusate calcium 3 $0 NM; * docusate sodium CAPS; ENEM; 3 $0 NM; * LIQD; SYRP; TABS DULCOLAX BOWEL PREP KIT 3 $0 NM; * enulose 1 $0 EQL NATURAL FIBER 3 $0 NM; * EQUALACTIN 3 $0 NM; * fiber CHEW 3 $0 NM; * FIBER CHEW 3 $0 NM; * fiber POWD 3 $0 NM; * FIBER POWD 3 $0 NM; * FLEET BISACODYL 3 $0 NM; * gaviltye-g 1 $0 gavilyte-c 1 $0 gavilyte-n 1 $0 generlac 1 $0 GOLYTELY 2 $0 HYDROCIL INSTANT PACK 3 $0 NM; * KONSYL PACK 28.3%, 100% 3 $0 NM; * KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3 $0 NM; * KONSYL-D 3 $0 NM; * lactulose 1 $0 lactulose (encephalopathy) 1 $0 magnesium citrate SOLN 3 $0 NM; * 75

magnesium hydroxide SUSP 3 $0 NM; * magnesium oxide (laxative) 3 $0 NM; * magnesium sulfate (laxative) 3 $0 NM; * METAMUCIL WAFR 3 $0 NM; * METAMUCIL MULTIHEALTH FIB 3 $0 NM; * POWD 63% METAMUCIL SMOOTH TEXTURE 3 $0 NM; * methylcellulose (laxative) 3 $0 NM; * MILK OF MAGNESIA CONCENTR 3 $0 NM; * mineral oil ENEM 3 $0 NM; * MINERAL OIL OIL 3 $0 NM; * MOVIPREP 2 $0 NULYTELY/FLAVOR PACKS 2 $0 NUTRISOURCE FIBER PACK 3 $0 NM; * PEDIA-LAX LIQD 3 $0 NM; * peg 3350-kcl-sod bicarb-sod 1 $0 chloride-sod sulfate peg 3350-potassium chloride-sod 1 $0 bicarbonate-sod chloride PEG 3350/ELECTROLYTES 1 $0 PHILLIPS MILK OF MAGNESIA 3 $0 NM; * polyethylene glycol 3350 PACK; 1 $0 POWD psyllium CAPS 3 $0 NM; * psyllium POWD 28.3%, 30%, 3 $0 NM; * 30.9%, 33%, 48.57%, 58.6%, 68%, 95%, 100% PSYLLIUM POWD 49% 3 $0 NM; * RELISTOR 2 $0 PA 76

SENNA SYRP 3 $0 NM; * senna TABS 187mg 3 $0 NM; * SENNA TABS 187mg 3 $0 NM; * SENNA PROMPT 3 $0 NM; * sennosides 3 $0 NM; * sennosides-docusate sodium 3 $0 NM; * sodium phosphates 3 $0 NM; * SUPREP BOWEL PREP 2 $0 trilyte 1 $0 wheat dextrin 3 $0 NM; * wheat dextrin-calcium 3 $0 NM; * VARI AMITIZA CAP 8MCG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) AMITIZA CAP 24MCG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) cromolyn sodium (mastocytosis) 2 $0 diphenoxylate w/ atropine 1 $0 LINZESS CAP 145MCG 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) LINZESS CAP 290MCG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) loperamide hcl CAPS 1 $0 LOTRONEX 2 $0 PA misoprostol TABS 1 $0 SUCRAID 2 $0 sucralfate TABS 1 $0 ursodiol CAPS; TABS 1 $0 XIFAXAN 550mg 2 $0 PA 77

ENZIMI PANCREATICI CREON 2 $0 ZENPEP 2 $0 INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER ULCERE E ACIDITÀ DI STOMACO DEXILANT 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) esomeprazole sodium 1 $0 famotidine-calcium carbonatemagnesium 3 $0 NM; * hydroxide lansoprazole CPDR 15mg 3 $0 NM; * NEXIUM CAP 20MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) NEXIUM CAP 40MG 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) NEXIUM GRA 2.5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 5MG DR 2 $0 NEXIUM GRA 10MG DR 2 $0 QL (30 pacchetti / 30 giorni) NEXIUM GRA 20MG DR 2 $0 QL (30 pacchetti / 30 giorni) NEXIUM GRA 40MG DR 2 $0 QL (30 pacchetti / 30 giorni) omeprazole CPDR 10mg, 40mg 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) omeprazole CPDR 20mg 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) OMEPRAZOLE TBEC 3 $0 NM; * omeprazole magnesium 3 $0 NM; * omeprazole-sodium bicarbonate 3 $0 NM; * pantoprazole sodium TBEC 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) PRILOSEC OTC 3 $0 NM; * APPARATO GENITOURINARIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE DEGLI ORGANI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INGROSSAMENTO PROSTATICO 78

alfuzosin hcl 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) AVODART 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) finasteride TABS 5mg 1 $0 JALYN 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) tamsulosin hcl 1 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) VARI bethanechol chloride TABS 1 $0 ELMIRON 2 $0 POTASSIUM CITRATE 1 $0 (ALKALINIZER) ANTISPASMODICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA URINARIA MYRBETRIQ 25mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) MYRBETRIQ 50mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) oxybutynin chloride SYRP 1 $0 oxybutynin chloride TABS 1 $0 oxybutynin chloride TB24 5mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) oxybutynin chloride TB24 10mg, 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) 15mg TOLTERODINE TARTRATE CAP ER 1 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) tolterodine tartrate tabs 1 $0 TOVIAZ 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) trospium chloride TABS 1 $0 QL (60 compresse / 30 giorni) VESICARE 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VAGINALI clindamycin phosphate vaginal 1 $0 clotrimazole vaginal 3 $0 NM; * metronidazole vaginal 1 $0 79

miconazole nitrate vaginal CREA 3 $0 NM; * miconazole nitrate vaginal KIT 3 $0 NM; * miconazole nitrate vaginal SUPP 3 $0 NM; * 100mg povidone-iodine vaginal 3 $0 NM; * terconazole vaginal 1 $0 tioconazole vaginal 3 $0 NM; * VANDAZOLE 1 $0 zazole.4% 1 $0 ZAZOLE.8% 1 $0 EMATOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI EMATICI ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE COUMADIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1 $0 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium 100mg/ml, 2 $0 120mg/0.8ml, 150mg/ml fondaparinux sodium 1 $0 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2 $0 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml heparin sod inj 1000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2000/ML 2 $0 B/D HEPARIN SOD INJ 2500/ML 2 $0 B/D heparin sod inj 5000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 10000/ml 1 $0 B/D heparin sod inj 20000/ml 1 $0 B/D HEPARIN SODIUM/D5W 2 $0 80

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 2 $0 HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL 2 $0 jantoven 1 $0 PRADAXA 2 $0 warfarin sodium 1 $0 XARELTO 2 $0 XARELTO STARTER PACK 2 $0 FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICA GRANIX 2 $0 NM, PA LEUKINE 2 $0 NM, PA MOZOBIL 2 $0 NM, PA NEUMEGA 2 $0 NM NEUPOGEN 2 $0 NM, PA PROCRIT 2 $0 NM, PA FERRO BIFERA 3 $0 NM; * carbonyl iron 3 $0 NM; * CVS SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM; * FEOSOL 45mg 3 $0 NM; * FERRETTS IPS 3 $0 NM; * FERRIMIN 150 3 $0 NM; * FERROUS FUMARATE TABS 29mg, 3 $0 NM; * 90mg ferrous fumarate TABS 325mg 3 $0 NM; * FERROUS GLUCONATE 225mg, 3 $0 NM; * 324mg ferrous gluconate 240mg, 324mg, 3 $0 NM; * 325mg 81

ferrous sulfate ELIX 3 $0 NM; * FERROUS SULFATE LIQD 3 $0 NM; * ferrous sulfate SOLN 3 $0 NM; * FERROUS SULFATE SYRP 3 $0 NM; * ferrous sulfate TABS 3 $0 NM; * ferrous sulfate TBCR 45mg, 3 $0 NM; * 47.5mg, 50mg FERROUS SULFATE TBCR 140mg 3 $0 NM; * FERROUS SULFATE TBEC 324mg 3 $0 NM; * ferrous sulfate TBEC 325mg 3 $0 NM; * ferrous sulfate dried 3 $0 NM; * FOLGARD 3 $0 NM; * folic acid-vitamin b6-vitamin b12 3 $0 NM; * FOLITAB 500 3 $0 NM; * INTEGRA 3 $0 NM; * IRON TABS 28mg, 90mg 3 $0 NM; * iron TABS 256mg 3 $0 NM; * IRON TBCR 3 $0 NM; * IRON DEXTRAN 3 $0 NM; * IRON UP 3 $0 NM; * iron-vitamin c 3 $0 NM; * iron-vitamin c-vitamin b12-folic 3 $0 NM; * acid MYKIDZ IRON 10 3 $0 NM; * NOVAFERRUM 125 3 $0 NM; * NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP 3 $0 NM; * 82

polysaccharide iron complex 3 $0 NM; * PROFE 3 $0 NM; * SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM; * SM SLOW RELEASE IRON 3 $0 NM; * VITAMIN B12/FOLIC ACID 3 $0 NM; * VARI anagrelide hcl 1 $0 cilostazol 1 $0 CINRYZE 2 $0 NM, LA, PA FIRAZYR 2 $0 NM, PA pentoxifylline TBCR 1 $0 PROMACTA 12.5mg 2 $0 QL (240 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA PROMACTA 25mg 2 $0 QL (120 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA PROMACTA 50mg 2 $0 QL (60 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA PROMACTA 75mg 2 $0 QL (30 compresse / 30 giorni), NM, LA, PA tranexamic acid SOLN; TABS 1 $0 INIBITORI DELL'AGGREGAZIONE PIASTRINICA AGGRENOX 2 $0 BRILINTA 2 $0 clopidogrel bisulfate 75mg 1 $0 QL (30 compresse / 30 giorni) EFFIENT 2 $0 ZONTIVITY 2 $0 AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARD) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ARTRITE REUMATOIDE 83

CIMZIA 2 $0 NM, PA CIMZIA STARTER KIT 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 2 $0 NM, PA HUMIRA KIT 40MG/0.8 1 $0 NM, PA HUMIRA PEN 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 2 $0 NM, PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR 2 $0 NM, PA hydroxychloroquine sulfate 1 $0 leflunomide TABS 1 $0 methotrexate sodium tabs 1 $0 REMICADE 2 $0 NM, PA IMMUNOGLOBULINE BIVIGAM 2 $0 NM, PA CARIMUNE NANOFILTERED 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA 2 $0 NM, PA FLEBOGAMMA DIF 2 $0 NM, PA GAMASTAN S/D 2 $0 B/D, NM GAMMAGARD LIQUID 2 $0 NM, PA GAMMAGARD S/D 2 $0 NM, PA GAMMAKED 2 $0 NM, PA GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 2 $0 NM, PA 5gm/100ml, 10gm/200ml GAMUNEX-C 2.5gm/25ml, 2 $0 NM, PA 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml GAMUNEX-C 1GM/10ML 2 $0 NM, PA 84

OCTAGAM 1gm/20ml, 2 $0 NM, PA 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml PRIVIGEN 2 $0 NM, PA IMMUNOMODULATORI ACTIMMUNE 2 $0 NM, LA, PA ARCALYST 2 $0 NM, PA INTRON-A INJ 10MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 18MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 25MU 2 $0 B/D, NM INTRON-A INJ 50MU 2 $0 B/D, NM PEG-INTRON 2 $0 NM, PA PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA REVLIMID 2 $0 NM, LA, PA THALOMID 2 $0 NM, PA IMMUNOSUPPRESSORI azathioprine TABS 1 $0 B/D CELLCEPT SUSR 2 $0 B/D cyclosporine CAPS; SOLN 1 $0 B/D cyclosporine modified (for 1 $0 B/D microemulsion) gengraf 1 $0 B/D mycophenolate mofetil CAPS; 1 $0 B/D TABS mycophenolate sodium 180mg 1 $0 B/D mycophenolate sodium 360mg 2 $0 B/D NEORAL 2 $0 B/D NULOJIX 2 $0 B/D 85

PROGRAF CAPS 2 $0 B/D RAPAMUNE SOLN 2 $0 B/D RAPAMUNE TABS 1mg, 2mg 2 $0 B/D SANDIMMUNE CAPS 2 $0 B/D SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml 2 $0 B/D sirolimus TABS.5mg 1 $0 B/D tacrolimus CAPS 5mg 2 $0 B/D tacrolimus CAPS.5mg, 1mg 1 $0 B/D ZORTRESS 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.5MG 2 $0 B/D ZORTRESS TAB 0.75MG 2 $0 B/D VACCINI ACTHIB 2 $0 ADACEL 2 $0 BCG VACCINE 2 $0 BOOSTRIX 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL 2 $0 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 2 $0 B/D ENGERIX-B SUSP 2 $0 B/D GARDASIL 2 $0 HAVRIX 2 $0 HIBERIX 2 $0 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 $0 86

INFANRIX 2 $0 IPOL INACTIVATED IPV 2 $0 IXIARO 2 $0 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 2 $0 MENVEO 2 $0 PEDVAX HIB 2 $0 PROQUAD 2 $0 RABAVERT 2 $0 RECOMBIVAX HB 2 $0 B/D ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 SYNAGIS 2 $0 NM TENIVAC 2 $0 B/D TETANUS TOXOID ADSORBED 2 $0 B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 2 $0 B/D TWINRIX INJ 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL (1 fiala una tantum) NUTRIENTI/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI ELETTROLITI 87

KLOR-CON 8 1 $0 KLOR-CON 10 1 $0 klor-con m15 1 $0 klor-con m20 1 $0 klor-con pow 20meq 1 $0 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 $0 40mg/ml, 80mg/ml MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% 1 $0 MAGNESIUM SULFATE IN D5W 2 $0 magnesium sulfate inj 50% 1 $0 oral electrolytes SOLN 3 $0 NM; * potassium chloride CPCR 1 $0 potassium chloride LIQD 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE TBCR 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE ER 1 $0 potassium chloride 1 $0 microencapsulated crystals cr SODIUM CHLORIDE SOLN 1 $0 2.5meq/ml SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1 $0 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES 2 $0 B/D NUTRIZIONE PARENTERALE AMINOSYN 2 $0 B/D AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 $0 B/D 88

AMINOSYN M 2 $0 B/D AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 $0 B/D FREAMINE HBC 6.9% 2 $0 B/D FREAMINE III 2 $0 B/D HEPATAMINE 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 20% 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 30% 2 $0 B/D NEPHRAMINE 2 $0 B/D premasol sol 6% 1 $0 B/D premasol sol 10% 2 $0 B/D PROCALAMINE 2 $0 B/D PROSOL 2 $0 B/D travasol 10 2 $0 B/D 89

TROPHAMINE INJ 10% 2 $0 B/D SOLUZIONI PER REIDRATAZIONE PARENTERALE DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5% 1 $0 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2 $0 DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1 $0 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1 $0 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 50% 1 $0 dextrose inj 70% 1 $0 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE P 2 $0 isolyte s 2 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 90

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL IN NACL INJ.15-0.45 1 $0 KCL/D5W INJ 0.3% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ.15/.33% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ.15/.45% 1 $0 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 1 $0 LACTATED RINGER'S INJ 1 $0 normosol-m 1 $0 NORMOSOL-R 2 $0 NORMOSOL-R IN D5W 2 $0 PLASMA-LYTE A 2 $0 PLASMA-LYTE-56/D5W 2 $0 PLASMA-LYTE-148 2 $0 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 1 $0 10meq/100ml, 20meq/100ml potassium chloride SOLN 1 $0.4meq/ml, 2meq/ml, 10meq/50ml, 40meq/100ml POTASSIUM CHLORIDE 0.15% 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE 0.22% 1 $0 potassium chloride in nacl 1 $0 RINGER'S 1 $0 SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 1 $0 5% SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1 $0 91

SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1 $0 MINERALI ADVANCED CALCIUM FORMULA 3 $0 NM; * BEELITH 3 $0 NM; * BONE DENSITY 3 $0 NM; * bone meal w/ vitamin d 3 $0 NM; * CAL-CITRATE PLUS VITAMIN 3 $0 NM; * CAL-GLU 3 $0 NM; * CAL-QUICK 3 $0 NM; * CAL/MAG 3 $0 NM; * CALCET CREAMY BITES 3 $0 NM; * CALCET PETITES 3 $0 NM; * CALCI-MIX 3 $0 NM; * CALCIONATE 3 $0 NM; * calcium TABS 3 $0 NM; * CALCIUM 500 3 $0 NM; * CALCIUM 1000 + D 3 $0 NM; * CALCIUM & MAGNESIUM 3 $0 NM; * calcium & phosphorus w/ vitamin 3 $0 NM; * d CALCIUM CARBONATE CHEW 3 $0 NM; * CALCIUM CARBONATE POWD 3 $0 NM; * calcium carbonate SUSP 3 $0 NM; * calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg, 1500mg calcium carbonate-cholecalciferol CAPS 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 92

calcium carbonate-cholecalciferol 3 $0 NM; * CHEW CALCIUM CARBONATE- 3 $0 NM; * CHOLECALCIFEROL CHEW calcium carbonate-cholecalciferol 3 $0 NM; * TABS calcium carbonate-ergocalciferol 3 $0 NM; * calcium carbonate-vitamin d 3 $0 NM; * calcium carbonate-vitamin d w/ 3 $0 NM; * minerals CALCIUM CITRATE GRAN 3 $0 NM; * CALCIUM CITRATE TABS 250mg 3 $0 NM; * calcium citrate TABS 950mg 3 $0 NM; * CALCIUM CITRATE MALATE/VI 3 $0 NM; * CALCIUM CITRATE W/D 3 $0 NM; * calcium citrate-vitamin d 3 $0 NM; * CALCIUM GLUCONATE TABS 3 $0 NM; * 50mg, 500mg calcium gluconate TABS 500mg 3 $0 NM; * CALCIUM GUMMIES 3 $0 NM; * CALCIUM LACTATE 100mg, 3 $0 NM; * 648mg calcium lactate 650mg 3 $0 NM; * calcium w/ magnesium 3 $0 NM; * calcium w/ vitamin d 3 $0 NM; * calcium w/ vitamins d & k 3 $0 NM; * calcium-magnesium w/ vitamin d 3 $0 NM; * calcium-magnesium-zinc 3 $0 NM; * CALCIUM/C/D 3 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM 3 $0 NM; * 93

CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN 3 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 3 $0 NM; * CALMAG THINS 3 $0 NM; * CALTRATE 600+D PLUS MINER 3 $0 NM; * CHEW caltrate 600+d soft chews 3 $0 NM; * CHELATED CALCIUM 3 $0 NM; * CITRACAL CALCIUM GUMMIES 3 $0 NM; * CITRACAL PLUS HEART HEALT 3 $0 NM; * CORAL CALCIUM CAPS 3 $0 NM; * CORAL CALCIUM PLUS 3 $0 NM; * coral calcium-magnesium w/ 3 $0 NM; * vitamin d CVS CALCIUM CITRATE 3 $0 NM; * EQL CALCIUM/VITAMIN D 3 $0 NM; * EQL CHILDRENS CALCIUM GUM 3 $0 NM; * GNP CALCIUM 500 +D3 3 $0 NM; * LIQUID CALCIUM WITH D3 MA 3 $0 NM; * LOCALNESIUM 3 $0 NM; * LOCALNESIUM-C 3 $0 NM; * MAG-200 3 $0 NM; * MAG-TAB SR 3 $0 NM; * MAGINEX 3 $0 NM; * MAGNEBIND 200 3 $0 NM; * MAGNEBIND 300 3 $0 NM; * magnesium CAPS 100mg 3 $0 NM; * 94

MAGNESIUM CAPS 400mg 3 $0 NM; * magnesium TABS 100mg, 3 $0 NM; * 200mg, 250mg magnesium chloride TBCR 3 $0 NM; * magnesium chloride-calcium 3 $0 NM; * MAGNESIUM CITRATE TABS 3 $0 NM; * MAGNESIUM ELEMENTAL 3 $0 NM; * MAGNESIUM GLUCONATE TABS 3 $0 NM; * 250mg, 550mg magnesium oxide (mg 3 $0 NM; * supplement) MAGNESIUM SULFATE CAPS 3 $0 NM; * oral electrolytes TABS 3 $0 NM; * OSTEO-PORETICAL 3 $0 NM; * oyster shell 3 $0 NM; * PARVA-CAL 3 $0 NM; * PARVA-CAL 250 3 $0 NM; * PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 3 $0 NM; * RA CALCIUM/BORON 3 $0 NM; * RA OYSTER SHELL CALCIUM/V 3 $0 NM; * selenium TABS 100mcg 3 $0 NM; * SELENIUM TBCR 3 $0 NM; * SLOW-MAG 3 $0 NM; * SM CORAL CALCIUM 3 $0 NM; * UPCAL D 3 $0 NM; * VITAMINE A-25 3 $0 NM; * 95

ACEROLA C 500 3 $0 NM; * ANTIOXIDANT FORMULA SG 3 $0 NM; * APATATE 3 $0 NM; * AQUA-E 3 $0 NM; * ascorbic acid CHEW; CPCR; 3 $0 NM; * LOZG; SYRP; TABS; TBCR ASCORBIC ACID POWD 3 $0 NM; * b complex w/ c 3 $0 NM; * B-1 3 $0 NM; * B-12 TABS 3 $0 NM; * B-12 DOTS 3 $0 NM; * B-12 QUICK DISSOLVE 3 $0 NM; * b-complex vitamins 3 $0 NM; * b-complex w/ c & calcium 3 $0 NM; * b-complex w/ c & e + zn 3 $0 NM; * b-complex w/ c & folic acid 3 $0 NM; * b-complex w/ folic acid 3 $0 NM; * b-complex w/ minerals 3 $0 NM; * b-complex w/biotin & folic acid 3 $0 NM; * B-NATAL 3 $0 NM; * beta carotene CAPS 15mg, 3 $0 NM; * 25000unit biotin CAPS 5mg 3 $0 NM; * biotin TABS 2.5mg, 300mcg 3 $0 NM; * brewers yeast TABS 3 $0 NM; * calcitriol CAPS 1 $0 B/D 96

calcitriol inj 1 $0 B/D calcitriol oral soln 1 mcg/ml 1 $0 B/D calcium ascorbate TABS 3 $0 NM; * calcium pantothenate TABS 3 $0 NM; * 500mg CALNA 3 $0 NM; * CENTRUM SILVER CHEW 3 $0 NM; * cholecalciferol CAPS; CHEW; 3 $0 NM; * LIQD; TABS CLASSIC PRENATAL 3 $0 NM; * cod liver oil CAPS 3 $0 NM; * COD LIVER OIL OIL 3 $0 NM; * CVS VITAMIN C 3 $0 NM; * cyanocobalamin LIQD; SOLN; 3 $0 NM; * SUBL; TABS; TBCR; TBDP CYTO B2 3 $0 NM; * D3 DOTS 3 $0 NM; * DECARA 25000unit 3 $0 NM; * DIALYVITE 800/ZINC 15 3 $0 NM; * DIALYVITE VITAMIN D3 MAX 3 $0 NM; * ELDERTONIC 3 $0 NM; * EQL CHILDRENS MULTIVITAMI 3 $0 NM; * ergocalciferol CAPS; SOLN 3 $0 NM; * EZFE FORTE 3 $0 NM; * FA-8 3 $0 NM; * FOLIC ACID CAPS 3 $0 NM; * folic acid SOLN 3 $0 NM; * 97

FOLIC ACID TABS 1mg 3 $0 NM; * folic acid TABS 1mg, 400mcg, 3 $0 NM; * 800mcg GERIATRIC VITAMIN 3 $0 NM; * GNP DAILY PRENATAL 3 $0 NM; * HONEY BEARS 3 $0 NM; * HONEY BEARS W/IRON AND ZI 3 $0 NM; * hydroxocobalamin SOLN 3 $0 NM; * ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F 3 $0 NM; * iron w/ vitamins 3 $0 NM; * KPN PRENATAL 3 $0 NM; * LUMITENE 3 $0 NM; * MEPHYTON 3 $0 NM; * MISSION PRENATAL 3 $0 NM; * MISSION PRENATAL HP 3 $0 NM; * MULTI-DELYN/IRON 3 $0 NM; * multiple vitamin 3 $0 NM; * multiple vitamins w/ iron 3 $0 NM; * multiple vitamins w/ minerals 3 $0 NM; * MYKIDZ IRON 3 $0 NM; * NASCOBAL 3 $0 NM; * NEPHRONEX LIQD 3 $0 NM; * niacin CPCR; TABS; TBCR 3 $0 NM; * NIACIN TR 3 $0 NM; * niacinamide TABS 3 $0 NM; * 98

NUTRICION PORVIDA 3 $0 NM; * pantothenic acid 3 $0 NM; * paricalcitol CAPS 1 $0 B/D pediatric multiple vitamin w/ c 3 $0 NM; * pediatric multiple vitamin w/ c & 3 $0 NM; * fa pediatric multiple vitamin w/ extra 3 $0 NM; * c & fa pediatric multiple vitamin w/ 3 $0 NM; * minerals & c pediatric multiple vitamins 3 $0 NM; * pediatric multiple vitamins w/ iron 3 $0 NM; * pediatric vitamins adc 3 $0 NM; * PERRY PRENATAL 3 $0 NM; * phytonadione SOLN; TABS 3 $0 NM; * PRENATAL 3 $0 NM; * PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1 $0 0.8 MG (GENERIC) PROTEXIN 3 $0 NM; * pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR3 $0 NM; * riboflavin TABS 25mg, 50mg, 3 $0 NM; * 100mg ROCALTROL 2 $0 B/D SCOOBY-DOO ONE A DAY 3 $0 NM; * SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR 3 $0 NM; * specialty vitamins products 3 $0 NM; * STUART PRENATAL + DHA 3 $0 NM; * SUPER NU-THERA 3 $0 NM; * TAB-A-VITE WOMENS 3 $0 NM; * 99

THERA-D 4000 3 $0 NM; * THERA/BETA-CAROTENE 3 $0 NM; * THERANATAL CORE NUTRITION 3 $0 NM; * thiamine hcl SOLN; TABS 3 $0 NM; * thiamine mononitrate 3 $0 NM; * TRI-VI-SOL 3 $0 NM; * TRI-VI-SOL/IRON 3 $0 NM; * VITA-MAG 3 $0 NM; * VITALETS 3 $0 NM; * vitamin a CAPS 8000unit, 3 $0 NM; * 10000unit VITAMIN A TABS 3 $0 NM; * vitamin a TABS 10000unit 3 $0 NM; * VITAMIN A PALMITATE TABS 3 $0 NM; * VITAMIN C SOLR 3 $0 NM; * VITAMIN D2 3 $0 NM; * VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 3 $0 NM; * VITAMIN D3 TABS 3 $0 NM; * VITAMIN D3 400 3 $0 NM; * vitamin e CAPS 3 $0 NM; * VITAMIN E CHEW 3 $0 NM; * vitamin e LIQD 400unit/15ml 3 $0 NM; * vitamin e OIL 3 $0 NM; * vitamin e SOLN 3 $0 NM; * VITAMIN E TABS 100unit, 200unit3 $0 NM; * 100

vitamin e TABS 400unit 3 $0 NM; * VITAMIN K 3 $0 NM; * vitamin mixture 3 $0 NM; * vitamins a & d CAPS 3 $0 NM; * vitamins c & e 3 $0 NM; * ZOO FRIENDS COMPLETE 3 $0 NM; * OFTALMOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE OCULARI ANTINFETTIVI /ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI E INFIAMMAZIONI bacitracin-poly-neomycin-hc 1 $0 blephamide OINT 2 $0 neomycin-polymy-dexameth 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (ophth) 1 $0 sulfacetamide sod-prednisolone 1 $0 TOBRADEX OINT 2 $0 TOBRADEX ST 2 $0 tobramycin-dexamethasone 1 $0 ZYLET 2 $0 ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI bacitracin (ophthalmic) 1 $0 bacitracin-polymyxin b (ophth) 1 $0 BESIVANCE 2 $0 CILOXAN OINT 2 $0 ciprofloxacin hcl (ophth) 1 $0 101

erythromycin (ophth) 1 $0 gatifloxacin (ophth) 1 $0 gentak 1 $0 gentamicin sulfate (ophth) 1 $0 MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1 $0 neomycin-polymyxin-gramicidin 1 $0 ofloxacin (ophth) 1 $0 polymyxin b-trimethoprim 1 $0 sulfacetamide sodium (ophth) 1 $0 tobramycin (ophth) 1 $0 TOBREX OINT 2 $0 trifluridine SOLN 1 $0 VIGAMOX 2 $0 ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI ALREX 2 $0 BROMFENAC SODIUM 1 $0 (OPHTH)(ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate1 $0 (ophth) diclofenac sodium (ophth) 1 $0 DUREZOL 2 $0 FLUOROMETHOLONE 1 $0 flurbiprofen sodium 1 $0 ILEVRO 2 $0 102

ketorolac tromethamine (ophth) 1 $0 LOTEMAX 2 $0 MAXIDEX 2 $0 NEVANAC 2 $0 PREDNISOLONE ACETATE 1 $0 (OPHTH) prednisolone sodium phosphate 2 $0 (ophth) ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE azelastine drop 0.05% 1 $0 BEPREVE 2 $0 cromolyn sodium (ophth) 1 $0 ketotifen fumarate (ophth) 3 $0 NM; * LASTACAFT 2 $0 naphazoline w/ pheniramine 3 $0 NM; * NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 3 $0 NM; * PATADAY 2 $0 PATANOL 2 $0 phenylephrine hcl (ophth) 3 $0 NM; * tetrahydrozoline hcl (ophth) 3 $0 NM; * tetrahydrozoline w/ zinc sulfate 3 $0 NM; * VASOCLEAR A 3 $0 NM; * VISINE-LR 3 $0 NM; * ANTIGLAUCOMA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% 2 $0 AZOPT 2 $0 103

betaxolol hcl (ophth) 1 $0 BETOPTIC-S 2 $0 brimonidine sol 0.2% 1 $0 BRIMONIDINE SOL 0.15% 1 $0 carteolol hcl (ophth) 1 $0 COMBIGAN 2 $0 dorzolamide hcl 1 $0 dorzolamide hcl-timolol maleate 1 $0 ISTALOL 2 $0 latanoprost SOLN 1 $0 levobunolol hcl.5% 1 $0 LEVOBUNOLOL HCL.25% 1 $0 LUMIGAN 2 $0 metipranolol 1 $0 PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 PILOCARPINE HCL SOLN 1 $0 SIMBRINZA 2 $0 timolol maleate (ophth) 1 $0 TIMOLOL MALEATE GEL 1 $0 TRAVATAN Z 2 $0 VARI artificial tear ointment 3 $0 NM; * artificial tear solution 3 $0 NM; * BLINK TEARS LUBRICATING E 3 $0 NM; * 104

carboxymethylcellulose sodium 3 $0 NM; * (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin 3 $0 NM; * CLEAR EYES FOR DRY EYES 3 $0 NM; * COMPUTER EYE DROPS 3 $0 NM; * ENUCLENE 3 $0 NM; * FRESHKOTE 3 $0 NM; * GENTEAL 3 $0 NM; * GENTEAL MILD 3 $0 NM; * glycerin-hypromellosepolyethylene 3 $0 NM; * glycol 400 GONIOVISC 3 $0 NM; * HYPOTEARS 3 $0 NM; * hypromellose (gonioscopic) 3 $0 NM; * hypromellose (ophth) 3 $0 NM; * ISOPTO TEARS 3 $0 NM; * MURO 128 SOLN 2% 3 $0 NM; * naphazoline 0.1% 1 $0 NUTRATEAR 3 $0 NM; * ophthalmic irrigation solution 3 $0 NM; * polyethylene glycol-propylene 3 $0 NM; * glycol (ophth) polyvinyl alcohol SOLN 3 $0 NM; * polyvinyl alcohol-povidone (ophth)3 $0 NM; * PROLENSA 2 $0 proparacaine hcl SOLN 1 $0 propylene glycol-glycerin 3 $0 NM; * 105

REFRESH CELLUVISC 3 $0 NM; * REFRESH OPTIVE ADVANCED 3 $0 NM; * RESTASIS 2 $0 QL (64 fiale / 30 giorni) RETAINE MGD 3 $0 NM; * sodium chloride hypertonic 3 $0 NM; * SOOTHE 3 $0 NM; * STERILE LUBRICANT DROPS 3 $0 NM; * SYSTANE BALANCE RESTORATI 3 $0 NM; * SYSTANE LIQUID GEL 3 $0 NM; * SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 3 $0 NM; * TEARS AGAIN NIGHT & DAY 3 $0 NM; * THERATEARS SOLN 3 $0 NM; * VIVA DROPS 3 $0 NM; * white petrolatum-mineral oil 3 $0 NM; * APPARATO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI ANTICOLINERGICI /BETA AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) ANORO ELLIPTA 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ipratropium-albuterol nebu 1 $0 B/D ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) ATROVENT HFA 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ipratropium bromide SOLN 1 $0 B/D ipratropium bromide (nasal) 1 $0 106

SPIRIVA HANDIHALER 2 $0 QL (30 capsule / 30 giorni) TUDORZA PRESSAIR 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE ALA-HIST IR 3 $0 NM; * ALDEX AN 3 $0 NM; * ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS 3 $0 NM; * SUSP; TABS ASTEPRO 2 $0 azelastine hcl SOLN 1 $0 azelastine spr 0.1% 1 $0 cetirizine hcl 3 $0 NM; * cetirizine syrup 1 $0 chlorpheniramine maleate SYRP; 3 $0 NM; * TABS; TBCR CLARITIN CAPS; CHEW 3 $0 NM; * CLARITIN REDITABS 5mg 3 $0 NM; * clemastine fumarate TABS 3 $0 NM; * 1.34mg diphenhydramine hcl CAPS; 3 $0 NM; * CHEW; ELIX; LIQD; TABS; TBDP diphenhydramine inj 1 $0 ED CHLORPED 3 $0 NM; * fexofenadine hcl TABS 3 $0 NM; * hydroxyzine hcl SOLN 25mg/ml, 2 $0 PA 50mg/ml J-TAN PD 3 $0 NM; * levocetirizine dihydrochloride 1 $0 loratadine SYRP; TABS; TBDP 3 $0 NM; * PATANASE 2 $0 107

TRIAMINIC COUGH & RUNNY N 3 $0 NM; * STRP AGONISTI BETA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA E DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (COPD) albuterol sulfate NEBU 1 $0 B/D albuterol sulfate SYRP; TABS; 1 $0 TB12 FORADIL AEROLIZER 2 $0 QL (60 capsule / 30 giorni) levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml 1 $0 B/D PERFOROMIST 2 $0 B/D PROAIR HFA 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) SEREVENT DISKUS 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) terbutaline sulfate SOLN; TABS 1 $0 XOPENEX HFA 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) TOSSE E RAFFREDDORE acetaminophen w/ dm 3 $0 NM; * acetaminophen-guaifenesin 3 $0 NM; * ADVIL ALLERGY & CONGESTIO 3 $0 NM; * ADVIL ALLERGY SINUS 3 $0 NM; * ADVIL COLD & SINUS CAPS 3 $0 NM; * AFRIN MENTHOL 3 $0 NM; * ALA-HIST PE 3 $0 NM; * ALDEX GS 3 $0 NM; * ALDEX GS DM 3 $0 NM; * ALDEX-CT 3 $0 NM; * AYR NASAL DROPS 3 $0 NM; * AYR SALINE NASAL 3 $0 NM; * 108

benzonatate 3 $0 NM; * BICLORA 3 $0 NM; * BIOSPEC DMX 3 $0 NM; * BROHIST D 3 $0 NM; * brompheniramine & phenyleph 3 $0 NM; * brompheniramine & pseudoeph 3 $0 NM; * BROVEX PSB 3 $0 NM; * BROVEX PSB DM 3 $0 NM; * CAPCOF 3 $0 NM; * CAPMIST DM 3 $0 NM; * cetirizine-pseudoephedrine 3 $0 NM; * CHLO TUSS EX 3 $0 NM; * chlorpheniramine & phenylephrine 3 $0 NM; * chlorpheniramine & pseudoeph 3 $0 NM; * chlorpheniramine-dm 3 $0 NM; * chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen 3 $0 NM; * chlorpheniraminepseudoephedrine-acetaminophen 3 $0 NM; * CLOFERA 3 $0 NM; * CODAR AR 3 $0 NM; * CODAR D 3 $0 NM; * CODAR GF 3 $0 NM; * CODITUSS DM 3 $0 NM; * COMPLETE SINUS RELIEF 3 $0 NM; * CONEX COLD/ALLERGY 3 $0 NM; * 109

CONTAC COLD/FLU DAY & NIG 3 $0 NM; * CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S 3 $0 NM; * COUGH SYRUP D 3 $0 NM; * cromolyn sodium (nasal) 3 $0 NM; * cvs nasal mist.9% 3 $0 NM; * DALLERGY SYRP 3 $0 NM; * DECON-A LIQD 3 $0 NM; * DELTUSS DP 3 $0 NM; * DEX-TUSS 3 $0 NM; * DEXATREX D NASAL 3 $0 NM; * dextromethorphan hbr CAPS; 3 $0 NM; * LIQD; SYRP dextromethorphan polistirex 3 $0 NM; * DICEL CD 3 $0 NM; * DIMETAPP LONG ACTING COUG 3 $0 NM; * diphenhydramine-acetaminophen 3 $0 NM; * diphenhydramine-phenylephrine 3 $0 NM; * doxylamine-dm 3 $0 NM; * dextromethorphan-doxylamineacetaminophen 3 $0 NM; * dextromethorphan-guaifenesin 3 $0 NM; * dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen 3 $0 NM; * DIABETIC TUSSIN COLD/FLU 3 $0 NM; * diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen 3 $0 NM; * DONATUSSIN 3 $0 NM; * doxylamine-phenylephrineacetaminophen 3 $0 NM; * 110

DRYMAX AF 3 $0 NM; * DURAFLU 3 $0 NM; * ED CHLORPED D 3 $0 NM; * ENTSOL NASAL GEL 3 $0 NM; * ephedrine-guaifenesin 3 $0 NM; * fexofenadine-pseudoephedrine 3 $0 NM; * guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; 3 $0 NM; * TB12 guaifenesin-codeine 3 $0 NM; * J-MAX 3 $0 NM; * J-TAN D PD 3 $0 NM; * LITTLE NOSES DECONGESTANT 3 $0 NM; * LODRANE D 3 $0 NM; * LOHIST-D 3 $0 NM; * loratadine & pseudoephedrine 3 $0 NM; * LORTUSS DM 3 $0 NM; * LORTUSS EX 3 $0 NM; * LORTUSS LQ 3 $0 NM; * LUSAIR 3 $0 NM; * M-END DMX 3 $0 NM; * M-END MAX D 3 $0 NM; * M-END PE 3 $0 NM; * MAR-COF BP 3 $0 NM; * MEDI-GRAINE 3 $0 NM; * MUCINEX COUGH FOR KIDS 3 $0 NM; * 111

MUCINEX D 3 $0 NM; * MUCINEX FOR KIDS 3 $0 NM; * MUCINEX MAXIMUM STRENGTH 3 $0 NM; * NASAL DECONGESTANT 3 $0 NM; * NASOHIST DM 3 $0 NM; * NASOPEN PE 3 $0 NM; * NEO-SYNEPHRINE.5% 3 $0 NM; * NOREL AD 3 $0 NM; * NOREL CS 3 $0 NM; * ONSET FORTE 3 $0 NM; * oxymetazoline hcl SOLN 3 $0 NM; * PHENAGIL 3 $0 NM; * phenylephrine hcl SOLN.25%, 3 $0 NM; * 1% phenylephrine hcl (oral) 3 $0 NM; * phenylephrine w/ acetaminophen 3 $0 NM; * phenylephrine w/ dm-gg 3 $0 NM; * phenylephrine-acetaminophenguaifenesin 3 $0 NM; * phenylephrine-brompheniraminedm 3 $0 NM; * phenylephrine-chlorphen-dm 3 $0 NM; * phenylephrine-chlorpheniraminedm 3 $0 NM; * w/ apap phenylephrine-dm 3 $0 NM; * phenylephrine-dm-gg w/ apap 3 $0 NM; * phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen 3 $0 NM; * phenylephrine-guaifenesin 3 $0 NM; * 112

PHENYLHISTINE DH 3 $0 NM; * POLY-TUSSIN 3 $0 NM; * POLY-TUSSIN AC 3 $0 NM; * POLY-TUSSIN D 3 $0 NM; * PRETZ 3 $0 NM; * PRO-CHLO 3 $0 NM; * PRO-CLEAR AC 3 $0 NM; * pseudoephed-bromphen-dm 3 $0 NM; * pseudoephed-doxyl-dm w/apap 3 $0 NM; * pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; 3 $0 NM; * TABA; TABS; TB12 pseudoephedrine w/ codeine-gg 3 $0 NM; * pseudoephedrine w/ dm-gg 3 $0 NM; * pseudoephedrine-acetaminophen 3 $0 NM; * pseudoephedrinebrompheniramine-codeine 3 $0 NM; * pseudoephedrine-chlorphen-dm 3 $0 NM; * pseudoephedrine- 3 $0 NM; * dexchlorpheniramine- chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin 3 $0 NM; * PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN 3 $0 NM; * SUSP pseudoephedrine-ibuprofen TABS 3 $0 NM; * PYRIL DM 3 $0 NM; * pyrilamine maleate-phenylephrine 3 $0 NM; * hcl tannate RESCON 3 $0 NM; * RESCON DM 3 $0 NM; * 113

RESPAIRE-30 3 $0 NM; * RHINARIS 3 $0 NM; * ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 3 $0 NM; * ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH 3 $0 NM; * RU-HIST-D 3 $0 NM; * RYMED 3 $0 NM; * saline 3 $0 NM; * SCOT-TUSSIN 3 $0 NM; * SCOT-TUSSIN SENIOR 3 $0 NM; * STAHIST AD 3 $0 NM; * STATUSS GREEN 3 $0 NM; * SUDAFED 24 HOUR 3 $0 NM; * THERAFLU FLU & SORE THROA 3 $0 NM; * THERAFLU MAX-D SEVERE COL 3 $0 NM; * THERAFLU SINUS & COLD 3 $0 NM; * TRIAMINIC CHEST & NASAL C 3 $0 NM; * TRIAMINIC COLD & ALLERGY 3 $0 NM; * TRIAMINIC COLD & COUGH DA 3 $0 NM; * SOLN TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH 3 $0 NM; * TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F 3 $0 NM; * TRIAMINIC NIGHT TIME COLD 3 $0 NM; * TRICODE AR 3 $0 NM; * TRICODE GF 3 $0 NM; * triprolidine & pseudoephedrine 3 $0 NM; * 114

TUSNEL LIQD 3 $0 NM; * TUSNEL PEDIATRIC 3 $0 NM; * TUSNEL-DM PEDIATRIC 3 $0 NM; * VICKS VAPORUB 3 $0 NM; * Z-TUSS AC 3 $0 NM; * Z-TUSS E 3 $0 NM; * ZODRYL AC 25 3 $0 NM; * ZODRYL AC 30 3 $0 NM; * ZODRYL AC 35 3 $0 NM; * ZODRYL AC 40 3 $0 NM; * ZODRYL DAC 25 3 $0 NM; * ZODRYL DAC 30 3 $0 NM; * ZODRYL DAC 35 3 $0 NM; * ZODRYL DAC 40 3 $0 NM; * ZODRYL DEC 25 3 $0 NM; * ZODRYL DEC 30 3 $0 NM; * ZODRYL DEC 35 3 $0 NM; * ZODRYL DEC 40 3 $0 NM; * zonatuss 3 $0 NM; * ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA E DELLE ALLERGIE montelukast sodium CHEW; 1 $0 PACK; TABS zafirlukast 1 $0 STABILIZZATORI DI MASTOCITI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE cromolyn sodium nebu 1 $0 B/D 115

VARI acetylcysteine SOLN 10%, 20% 1 $0 B/D ARALAST NP 2 $0 NM, LA, PA AUVI-Q 2 $0 DALIRESP 2 $0 EPIPEN 2-PAK 2 $0 EPIPEN-JR 2-PAK 2 $0 PROLASTIN-C 2 $0 NM, LA, PA PULMOZYME 2 $0 B/D, NM SODIUM CHLORIDE NEBU.45% 3 $0 NM; * XOLAIR 2 $0 NM, LA, PA ZEMAIRA 2 $0 NM, LA, PA STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE flunisolide (nasal) 1 $0 QL (2 flaconi / 30 giorni) fluticasone propionate (nasal) 1 $0 QL (1 flacone / 30 giorni) NASONEX 2 $0 QL (2 flaconi / 30 giorni) STEROIDI INALATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA ASMANEX 14 METERED DOSES 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ASMANEX 30 METERED DOSES 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ASMANEX 60 METERED DOSES 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ASMANEX 120 METERED DOSES 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) ASMANEX TWISTHALER 30 ME 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) budesonide (inhalation) 1 $0 B/D FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) 116

FLOVENT DISKUS 250mcg/blist 2 $0 QL (4 inalatori / 30 giorni) FLOVENT HFA 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) QVAR 40mcg/act 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) QVAR 80mcg/act 2 $0 QL (2 inalatori / 30 giorni) STEROIDI / BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA E DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) ADVAIR DISKUS 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) ADVAIR HFA 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) BREO ELLIPTA 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) DULERA 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) SYMBICORT 2 $0 QL (1 inalatore / 30 giorni) XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) aminophylline inj 1 $0 elixophyllin 2 $0 theo-24 2 $0 theophylline 1 $0 TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE OTITI E DELLE DERMATITI DERMATOLOGIA, ACNE adapalene CREA 1 $0 adapalene GEL.1% 1 $0 amnesteem 1 $0 AVITA 1 $0 benzoyl peroxide-erythromycin 1 $0 claravis 1 $0 117

clindamycin phosphate (topical) 1 $0 GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% 1 $0 erythromycin (acne aid) 1 $0 myorisan 1 $0 sulfacetamide sodium (acne) 1 $0 tretinoin CREA; GEL 1 $0 zenatane 1 $0 DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI ACNE MEDICATION 3 $0 NM; * ACNE MEDICATION 5 3 $0 NM; * bacitracin (topical) 3 $0 NM; * bacitracin zinc OINT 3 $0 NM; * bacitracin-polymyxin b 3 $0 NM; * BENZOYL PEROXIDE BAR 3 $0 NM; * benzoyl peroxide CREA 3 $0 NM; * BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% 3 $0 NM; * benzoyl peroxide GEL 5%, 10% 3 $0 NM; * benzoyl peroxide LIQD 3 $0 NM; * benzoyl peroxide LOTN 3 $0 NM; * BP CLEANSING LOTION 3 $0 NM; * gentamicin sulfate (topical) 1 $0 mafenide acetate PACK 1 $0 mupirocin OINT 1 $0 neomycin-bacitracin-polymyxin 3 $0 NM; * 118

neomycin-bacitracin-polymyxin w/ 3 $0 NM; * lidocaine neomycin-bacitracin-polymyxinpramoxine 3 $0 NM; * neomycin-polymyxin w/ 3 $0 NM; * pramoxine PANOXYL-4 CREAMY WASH 3 $0 NM; * PANOXYL-8 CREAMY WASH 3 $0 NM; * SILVER SULFADIAZINE CREA 1 $0 SSD 1 $0 SULFAMYLON CREA 2 $0 DERMATOLOGIA, ANTIFUNGINI castellani paint 3 $0 NM; * ciclopirox CREA; GEL; SUSP 1 $0 ciclopirox shampoo 1% 1 $0 clotrimazole (topical) CREA 1% 1 $0 clotrimazole (topical) CREA 1% 3 $0 NM; * clotrimazole (topical) SOLN 1% 1 $0 clotrimazole (topical) SOLN 1% 3 $0 NM; * econazole nitrate CREA 1 $0 FUNGOID TINCTURE 3 $0 NM; * GENTIAN VIOLET SOLN 3 $0 NM; * ketoconazole cream 1 $0 LAMISIL ADVANCED 3 $0 NM; * LAMISIL AT SPRAY 3 $0 NM; * LOTRIMIN ULTRA 3 $0 NM; * miconazole nitrate (topical) 3 $0 NM; * 119

NIZORAL A-D 3 $0 NM; * nyamyc 1 $0 nystatin (topical) 1 $0 nystop 1 $0 pedi-dri 1 $0 terbinafine hcl (topical) 3 $0 NM; * tolnaftate 3 $0 NM; * DERMATOLOGIA, ANTIPRURITO procto-pak 1 $0 proctosol hc 1 $0 proctozone hc 1 $0 PRUDOXIN CRE 5% 1 $0 DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI acitretin 2 $0 PA calcipotriene CREA; OINT; SOLN 1 $0 calcitrene oin 0.005% 1 $0 8-MOP 2 $0 TAZORAC CREA 2 $0 PA DERMATOLOGIA, ANTISEBORROICI ketoconazole shampoo 1 $0 selenium sulfide LOTN 1 $0 DERMATOLOGIA, ANTIVIRALI acyclovir topical 1 $0 DENAVIR 2 $0 DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI ala-cort 1 $0 120

alclometasone dipropionate 1 $0 amcinonide CREA; LOTN 1 $0 amcinonide OINT 2 $0 betamethasone dipropionate 1 $0 (topical) betamethasone dipropionate 1 $0 augmented betamethasone valerate CREA; 1 $0 LOTN; OINT clobetasol propionate CREA 1 $0 clobetasol propionate GEL 1 $0 clobetasol propionate OINT 1 $0 clobetasol propionate SOLN 1 $0 CVS HDYROCORTISONE ACETAT 3 $0 NM; * DESONIDE CREA 1 $0 desonide LOTN; OINT 1 $0 desoximetasone CREA 1 $0 desoximetasone GEL 1 $0 DESOXIMETASONE OINT.05% 1 $0 desoximetasone OINT.25% 1 $0 diflorasone diacetate 1 $0 fluocinolone acetonide CREA; 1 $0 OIL; OINT; SOLN fluocinonide CREA.05% 1 $0 fluocinonide GEL 1 $0 fluocinonide OINT 1 $0 fluocinonide SOLN 1 $0 fluocinonide emulsified base 1 $0 121

fluticasone propionate CREA 1 $0 fluticasone propionate OINT 1 $0 halobetasol propionate 1 $0 hydrocortisone (topical) CREA 1 $0 1%, 2.5% hydrocortisone (topical) CREA 3 $0 NM; *.5%, 1% hydrocortisone (topical) GEL 3 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1%3 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1 $0 1%, 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 3 $0 NM; *.5%, 1% hydrocortisone (topical) SOLN 3 $0 NM; * hydrocortisone acetate (topical) 3 $0 NM; * hydrocortisone acetate-aloe vera 3 $0 NM; * hydrocortisone butyrate 1 $0 hydrocortisone valerate 1 $0 hydrocortisone-aloe vera 3 $0 NM; * HYDROCORTISONE/ALOE 3 $0 NM; * LOKARA LOTN 0.05% 1 $0 mometasone furoate CREA; 1 $0 OINT; SOLN texacort soln 2.5% 2 $0 triamcinolone acetonide (topical) 1 $0 triderm 1 $0 TUCKS ANTI-ITCH 3 $0 NM; * DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI 122

lidocaine PTCH 1 $0 QL (3 cerotti / 1 giorno), PA lidocaine hcl GEL 1 $0 lidocaine hcl SOLN 4% 1 $0 lidocaine oint 5% 1 $0 lidocaine-prilocaine 1 $0 B/D DERMATOLOGIA, PELLE E MUCOSE ABREVA 3 $0 NM; * ammonium lactate CREA; LOTN 1 $0 BOUDREAUXS BUTT PASTE 3 $0 NM; * DESITIN CREA 3 $0 NM; * ELIDEL 2 $0 PA fluorouracil (topical) 1 $0 imiquimod CREA 1 $0 laclotion lotn 12% 1 $0 menthol-zinc oxide 3 $0 NM; * metronidazole (topical) CREA; 1 $0 LOTN metronidazole gel 0.75% 1 $0 MEXSANA 3 $0 NM; * PANRETIN 2 $0 podofilox SOLN 1 $0 RA CALAMINE LOTN 3 $0 NM; * rosadan cre 0.75% 1 $0 SECURA EXTRA PROTECTIVE 3 $0 NM; * SENSI-CARE PROTECTIVE BAR 3 $0 NM; * 123

TARGRETIN GEL 2 $0 NM, PA TRIPLE PASTE 3 $0 NM; * VALCHLOR 2 $0 NM, LA, PA VOLTAREN 2 $0 ZINC OXIDE PSTE 3 $0 NM; * zinc oxide (topical) 3 $0 NM; * DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULICIDI A-200 GEL 3 $0 NM; * BARC 3 $0 NM; * EURAX 2 $0 LICIDE TREATMENT KIT 3 $0 NM; * malathion 1 $0 permethrin AERO; LIQD; LOTN 3 $0 NM; * permethrin CREA 1 $0 permethrin & pyrethrins-piperonyl 3 $0 NM; * butoxide PRONTO AERO 3 $0 NM; * PYRETHINS/PIPERONYL BUTO 3 $0 NM; * pyrethrins-piperonyl butoxide 3 $0 NM; * pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit 3 $0 NM; * remover SCHOOLTIME SHAMPOO 3 $0 NM; * DERMATOLOGIA, CICATRIZZANTI acetic acid.25% 1 $0 REGRANEX 2 $0 PA SANTYL 2 $0 SODIUM CHLORIDE 0.9% 1 $0 124

STERILE WATER IRRIGATION 1 $0 IGIENE ORALE / COLLUTTORI cevimeline hcl 1 $0 chlorhexidine gluconate (mouththroat) 1 $0 clotrimazole TROC 1 $0 lidocaine hcl (mouth-throat) 1 $0 nystatin (mouth-throat) 1 $0 periogard 1 $0 pilocarpine hcl (oral) 1 $0 triamcinolone acetonide (mouth) 1 $0 OTOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE AURICOLARI acetic acid (otic) 1 $0 acetic acid-aluminum acetate 1 $0 CIPRODEX 2 $0 fluocinolone acetonide (otic) 1 $0 neomycin-polymyxin-hc (otic) 1 $0 ofloxacin (otic) 1 $0 125

Indice 8 8-MOP... 120 A A-200... 124 A-25... 95 abacavir sulfate... 20 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine... 21 ABELCET... 19 ABILIFY... 52 ABILIFY DISCMELT... 52 ABILIFY MAIN INJ 300MG... 52 ABILIFY MAIN INJ 400MG... 52 ABREVA... 123 acamprosate calcium... 57 acarbose... 60 acebutolol hcl... 39 ACEROLA C 500... 96 acetaminophen... 12 ACETAMINOPHEN... 12 ACETAMINOPHEN 8 HOUR... 12 acetaminophen w/ codeine... 14 acetaminophen w/ dm... 108 acetaminophen-guaifenesin... 108 acetazolamide... 42 acetic acid... 124 acetic acid (otic)... 125 acetic acid-aluminum acetate... 125 acetylcysteine... 116 acitretin... 120 ACNE MEDICATION... 118 ACNE MEDICATION 5... 118 ACTHIB... 86 ACTIMMUNE... 85 acyclovir... 22 acyclovir sodium... 23 acyclovir topical... 120 ADACEL... 86 ADAGEN... 66 adapalene... 117 ADCIRCA... 44 adefovir dipivoxil... 23 ADEMPAS... 44 adriamycin...28 adrucil...29 ADULT ASPIRIN LOW STRENGT...12 ADVAIR DISKUS...117 ADVAIR HFA...117 ADVANCED CALCIUM FORMULA...92 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO...108 ADVIL ALLERGY SINUS...108 ADVIL COLD & SINUS...108 afeditab cr...39, 40 AFINITOR...31 AFINITOR DISPERZ...31 AFRIN MENTHOL...108 AGGRENOX...83 a-hydrocort...67 ala-cort...120 ALA-HIST IR...107 ALA-HIST PE...108 ALBENZA...17 albuterol sulfate...108 alclometasone dipropionate...121 ALCOHOL SWABS...59 ALDEX AN...107 ALDEX GS...108 ALDEX GS DM...108 ALDEX-CT...108 ALDURAZYME...66 alendronate sodium...61 alfuzosin hcl...79 ALIMTA...29 ALINIA...17 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS...107 allopurinol tab...12 ALPHAGAN P SOL 0.1%...103 alprazolam...44 alprazolam tab 0.25mg...44 alprazolam tab 0.5mg...44 alprazolam tab 1mg...44 alprazolam tab 2mg...44 ALREX...102 altavera...62 alum & mag hydrox-simethicone...70 ALUMINUM HYDROXIDE...71 aluminum hydroxide gel...71? Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 126

aluminum hydroxide-mag carb... 71 aluminum hydroxide-mag trisil... 71 amantadine hcl... 51 AMBISOME... 19 amcinonide... 121 amifostine crystalline... 33 amikacin sulfate... 17 amiloride & hydrochlorothiazide... 42 amiloride hcl... 42 aminophylline inj... 117 AMINOSYN... 88 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES... 88 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE... 88 AMINOSYN II... 88 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL... 88 AMINOSYN M... 89 AMINOSYN-HBC... 89 AMINOSYN-PF... 89 AMINOSYN-PF 7%... 89 AMINOSYN-RF... 89 amiodarone hcl... 37 AMITIZA CAP 24MCG... 77 AMITIZA CAP 8MCG... 77 amitriptyline hcl... 48 amlodipine besylate... 40 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg.. 35 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg.. 35 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg... 35 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg... 35 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg... 34 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg... 34 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg... 34 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg... 34 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg... 34 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg... 34 ammonium lactate... 123 amnesteem... 117 amoxapine tab 100mg... 49 amoxapine tab 150mg... 49 amoxapine tab 25mg... 48 amoxapine tab 50mg... 48 amoxicillin... 26 amoxicillin & pot clavulanate... 26 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg... 54 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg... 55 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg... 55 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg...54 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg...55 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg.55 amphotericin b...19 ampicillin & sulbactam sodium...26 ampicillin cap 250 mg...26 ampicillin cap 500 mg...26 ampicillin for susp 125 mg/5ml...27 ampicillin for susp 250 mg/5ml...27 ampicillin inj...27 ampicillin sodium...27 AMTURNIDE TAB 150-5-12.5...41 AMTURNIDE TAB 300-10-12.5...41 AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG...41 AMTURNIDE TAB 300-5-12.5...41 AMTURNIDE TAB 300-5-25MG...41 anagrelide hcl...83 anastrozole...30 ANDRODERM...59 androxy...59 ANORO ELLIPTA...106 ANTIOXIDANT FORMULA SG...96 APAP 500...12 APATATE...96 APOKYN...51 apri 28 day...62 APRISO...74 APTIOM...44, 45 APTIVUS...20 AQUA-E...96 ARALAST NP...116 aranelle 28...62 ARCALYST...85 artificial tear ointment...104 artificial tear solution...104 ASACOL HD...74 ascorbic acid...96 ASCORBIC ACID...96 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 127

ASCRIPTIN... 12 ASMANEX 120 METERED DOSES... 116 ASMANEX 14 METERED DOSES... 116 ASMANEX 30 METERED DOSES... 116 ASMANEX 60 METERED DOSES... 116 ASMANEX TWISTHALER 30 ME... 116 aspirin... 12 ASPIRIN... 12 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide)12 aspirin effervescent... 12 ASTEPRO... 107 atenolol... 39 atenolol & chlorthalidone... 39 atorvastatin calcium... 37 atovaquone... 17 atovaquone-proguanil hcl... 20 ATRIPLA... 21 ATROVENT HFA... 106 aubra 0.1-0.02mg... 62 AUVI-Q... 116 AVASTIN... 30 aviane 28... 62 AVITA... 117 AVODART... 79 AXID AR... 73 AYR NASAL DROPS... 108 AYR SALINE NASAL... 108 azacitidine... 29 AZACTAM... 17 AZACTAM/DEX INJ 1GM... 17 AZACTAM/DEX INJ 2GM... 17 azathioprine... 85 azelastine drop 0.05%... 103 azelastine hcl... 107 azelastine spr 0.1%... 107 AZILECT... 51 azithromycin... 25 AZITHROMYCIN... 25 AZOPT... 103 AZOR 10-40MG... 35 AZOR TAB 10-20MG... 35 AZOR TAB 5-20MG... 35 AZOR TAB 5-40MG... 35 aztreonam... 17 B b complex w/ c... 96 B-1... 96 B-12... 96 B-12 DOTS... 96 B-12 QUICK DISSOLVE...96 bacitracin (ophthalmic)...101 bacitracin (topical)...118 bacitracin zinc...118 bacitracin-polymyxin b...118 bacitracin-polymyxin b (ophth)...101 bacitracin-poly-neomycin-hc...101 baclofen...57 balsalazide disodium...74 balziva 28 day...62 BANZEL SUS 40MG/ML...45 BANZEL TAB 200MG...45 BANZEL TAB 400MG...45 BARACLUDE...23 BARC...124 BCG VACCINE...86 b-complex vitamins...96 b-complex w/ c & calcium...96 b-complex w/ c & e + zn...96 b-complex w/ c & folic acid...96 b-complex w/ folic acid...96 b-complex w/ minerals...96 b-complex w/biotin & folic acid...96 BEELITH...92 benazepril & hydrochlorothiazide...34 benazepril hcl...34 BENEFIBER...74 BENICAR...36, 37 BENICAR HCT 40-25MG...35 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG...35 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG...35 benzocaine-docusate sodium...74 benzonatate...109 benzoyl peroxide...118 BENZOYL PEROXIDE...118 benzoyl peroxide-erythromycin...117 benztropine mesylate...51 BEPREVE...103 BESIVANCE...101 beta carotene...96 betamethasone dipropionate (topical)...121 betamethasone dipropionate augmented...121 betamethasone valerate...121 BETASERON...57 betaxolol hcl (ophth)...104 bethanechol chloride...79 BETOPTIC-S...104 bicalutamide...30 BICILLIN L-A...27 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 128

BICLORA... 109 BICNU... 28 BIFERA... 81 BILTRICIDE... 17 BIOSPEC DMX... 109 biotin... 96 bisacodyl... 74 bismuth subsalicylate... 71 bisoprolol & hydrochlorothiazide... 39 bisoprolol fumarate... 39 BIVIGAM... 84 BLACK DRAUGHT... 74 bleomycin sulfate... 29 blephamide... 101 BLINK TEARS LUBRICATING E... 104 B-NATAL... 96 BONE DENSITY... 92 bone meal w/ vitamin d... 92 BOOSTRIX... 86 BOSULIF... 31 BOUDREAUXS BUTT PASTE... 123 BP CLEANSING LOTION... 118 BREO ELLIPTA... 117 brewers yeast... 96 briellyn 28 day... 62 BRILINTA... 83 BRIMONIDINE SOL 0.15%... 104 brimonidine sol 0.2%... 104 BRINTELLIX... 49 BROHIST D... 109 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE-DAILY) 102 bromocriptine mesylate... 51 brompheniramine & phenyleph... 109 brompheniramine & pseudoeph... 109 BROVEX PSB... 109 BROVEX PSB DM... 109 budesonide (inhalation)... 116 budesonide ec... 74 BUFFERIN EXTRA STRENGTH... 13 BUFFERIN LOW DOSE... 13 bumetanide... 42 buprenorphine hcl... 57 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl... 58 buproban... 58 bupropion hcl... 49 buspirone hcl... 44 BUSULFEX... 28 butorphanol tartrate... 14 BYSTOLIC... 39 C cabergoline...69 cafergot...56 CAL/MAG...92 CALCET CREAMY BITES...92 CALCET PETITES...92 CALCI-MIX...92 CALCIONATE...92 calcipotriene...120 calcitonin (salmon)...69 CAL-CITRATE PLUS VITAMIN...92 calcitrene oin 0.005%...120 calcitriol...96 calcitriol inj...97 calcitriol oral soln 1 mcg/ml...97 calcium...92 CALCIUM & MAGNESIUM...92 calcium & phosphorus w/ vitamin d...92 CALCIUM 1000 + D...92 CALCIUM 500...92 calcium acetate (phosphate binder)...69 calcium ascorbate...97 calcium carbonate...92 CALCIUM CARBONATE...71, 92 calcium carbonate (antacid)...71 calcium carbonate-cholecalciferol...92, 93 CALCIUM CARBONATE-CHOLECALCIFEROL...93 calcium carbonate-ergocalciferol...93 calcium carbonate-mag hydrox...71 calcium carbonate-simethicone...71 calcium carbonate-vitamin d...93 calcium carbonate-vitamin d w/ minerals...93 calcium citrate...93 CALCIUM CITRATE...93 CALCIUM CITRATE MALATE/VI...93 CALCIUM CITRATE W/D...93 calcium citrate-vitamin d...93 calcium gluconate...93 CALCIUM GLUCONATE...93 CALCIUM GUMMIES...93 calcium lactate...93 CALCIUM LACTATE...93 calcium pantothenate...97 calcium polycarbophil...74 calcium w/ magnesium...93 calcium w/ vitamin d...93 calcium w/ vitamins d & k...93 CALCIUM/C/D...93 CALCIUM/MAGNESIUM...93 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 129

CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN... 94 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC... 94 calcium-magnesium w/ vitamin d... 93 calcium-magnesium-zinc... 93 CAL-GLU... 92 CALMAG THINS... 94 CALNA... 97 CAL-QUICK... 92 CALTRATE 600+D PLUS MINER... 94 caltrate 600+d soft chews... 94 camila 28 day... 62 CANASA... 74 CANCIDAS... 19 CAPASTAT SULFATE... 22 CAPCOF... 109 CAPMIST DM... 109 CAPRELSA... 31 captopril... 34 captopril & hydrochlorothiazide... 34 CARBAGLU... 66 carbamazepine... 45 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE... 51 carbidopa-levodopa... 51 carbonyl iron... 81 carboplatin... 33 carboxymethylcellulose sodium (ophth)... 105 carboxymethylcellulose-glycerin... 105 CARIMUNE NANOFILTERED... 84 carteolol hcl (ophth)... 104 cartia xt cap 120/24hr... 40 cartia xt cap 180/24hr... 40 cartia xt cap 240/24hr... 40 cartia xt cap 300/24hr... 40 carvedilol... 39 castellani paint... 119 CAYSTON... 18 cefaclor... 24 cefaclor monohydrate er... 24 cefadroxil... 24 cefazolin in d5w... 24 cefazolin inj... 24 cefazolin sodium... 24 cefdinir... 24 cefepime hcl... 24 cefotaxime sodium... 24 cefoxitin sodium... 24 cefpodoxime proxetil... 24 cefprozil... 24 ceftazidime... 24 CEFTAZIDIME/DEXTROSE...24 ceftriaxone sodium...24 cefuroxime axetil...25 cefuroxime sodium...25 CELEBREX CAP 100MG...13 CELEBREX CAP 200MG...13 CELEBREX CAP 400MG...13 CELEBREX CAP 50MG...13 CELLCEPT...85 CELONTIN...45 CENTRUM SILVER...97 cephalexin...25 CEREZYME...66 CERVARIX...86 cetirizine hcl...107 cetirizine syrup...107 cetirizine-pseudoephedrine...109 cevimeline hcl...125 CHANTIX...58 CHANTIX STARTER PACK...58 CHELATED CALCIUM...94 CHEMET...62 CHILDRENS MOTRIN...13 CHLO TUSS EX...109 chlorhexidine gluconate (mouth-throat)...125 chloroquine phosphate...20 chlorothiazide...42 chlorpheniramine & phenylephrine...109 chlorpheniramine & pseudoeph...109 chlorpheniramine maleate...107 chlorpheniramine-dm...109 chlorpheniramine-phenylephrine-acetaminophen...109 chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen...109 chlorpromazine hcl...52 chlorthalidone...42 cholecalciferol...97 cholestyramine...38 cholestyramine light...38 choline fenofibrate...38 ciclopirox...119 ciclopirox shampoo 1%...119 cilostazol...83 CILOXAN...101 cimetidine...73 CIMZIA...84 CIMZIA STARTER KIT...84 CINRYZE...83 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 130

CIPRODEX... 125 ciprofloxacin... 26 ciprofloxacin er... 26 ciprofloxacin hcl (ophth)... 101 ciprofloxacin hcl tab... 26 ciprofloxacin in d5w... 26 ciprofloxacin inj... 26 cisplatin... 33 citalopram hydrobromide... 49 CITRACAL CALCIUM GUMMIES... 94 CITRACAL PLUS HEART HEALT... 94 cladribine... 29 claravis... 117 clarithromycin... 25 clarithromycin er... 25 clarithromycin for susp... 25 CLARITIN... 107 CLARITIN REDITABS... 107 CLASSIC PRENATAL... 97 CLEAR EYES FOR DRY EYES... 105 clemastine fumarate... 107 clindamycin cap 300mg... 18 clindamycin cap 75mg... 18 clindamycin hcl cap 150 mg... 18 clindamycin phosphate (topical)... 118 clindamycin phosphate inj... 18 clindamycin phosphate vaginal... 79 clindamycin sol 75mg/5ml... 18 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%... 89 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%... 89 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%... 89 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%... 89 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%... 89 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%... 89 CLINIMIX INJ 4.25/D10... 89 CLINIMIX INJ 4.25/D20... 89 clobetasol propionate... 121 CLOFERA... 109 clomipramine hcl... 49 clonazepam... 45 clonidine hcl... 43 clopidogrel bisulfate... 83 clorazepate dipotassium... 45 clotrimazole... 125 clotrimazole (topical)... 119 clotrimazole vaginal... 79 clozapine... 52 CLOZAPINE... 52 COARTEM... 20 COATS ALOE VERA JUICE DRI...74 cod liver oil...97 COD LIVER OIL...97 CODAR AR...109 CODAR D...109 CODAR GF...109 CODITUSS DM...109 colchicine w/ probenecid...12 COLCRYS...12 colestipol hcl...38 colistimethate sodium...18 colocort enema 100mg...74 COMBIGAN...104 COMBIPATCH...67 COMBIVENT RESPIMAT...106 COMETRIQ...31 COMPLERA...21 COMPLETE SINUS RELIEF...109 compro...72 COMPUTER EYE DROPS...105 COMVAX...86 CONEX COLD/ALLERGY...109 constulose...74 CONTAC COLD/FLU DAY & NIG...110 CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S...110 COPAXONE INJ 40MG/ML...57 COPAXONE KIT 20MG/ML...57 CORAL CALCIUM...94 CORAL CALCIUM PLUS...94 coral calcium-magnesium w/ vitamin d...94 corn dextrin...75 cortisone acetate...67 COUGH SYRUP D...110 COUMADIN...80 CREON...78 CRESTOR...38 CRIXIVAN...20 cromolyn sodium (mastocytosis)...77 cromolyn sodium (nasal)...110 cromolyn sodium (ophth)...103 cromolyn sodium nebu...115 cryselle 28...62 CUBICIN...18 CUVPOSA...73 CVS CALCIUM CITRATE...94 CVS HDYROCORTISONE ACETAT...121 cvs nasal mist...110 CVS SLOW RELEASE IRON...81 CVS VITAMIN C...97 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 131

cyanocobalamin... 97 cyclafem 1/35 28 day... 62 cyclafem 7/7/7 28 day... 62 cyclobenzaprine hcl... 57 cyclophosphamide... 28 CYCLOPHOSPHAMIDE... 28 cycloserine... 22 cyclosporine... 85 cyclosporine modified (for microemulsion)... 85 CYSTADANE... 66 CYSTAGON... 66 cytarabine... 29 CYTO B2... 97 D D3 DOTS... 97 dacarbazine... 28 DALIRESP... 116 DALLERGY... 110 danazol... 66 dantrolene sodium... 57 dapsone... 18 DAPTACEL... 86 DARAPRIM... 18 daunorubicin hcl... 28 DECARA... 97 DECON-A... 110 DELTUSS DP... 110 delyla 0.1-0.02mg... 62 DELZICOL... 74 DEMSER... 43 DENAVIR... 120 DEPEN TITRATABS... 62 DEPO-PROVERA INJ 400/ML... 30 desipramine hcl... 49 DESITIN... 123 desmopressin acetate spray... 70 desmopressin acetate spray refrigerated... 70 desmopressin acetate tabs... 70 desmopressin inj 4mcg/ml... 70 DESMOPRESSIN SOL 0.01%... 70 desonide... 121 DESONIDE... 121 desoximetasone... 121 DESOXIMETASONE... 121 dexamethasone... 67 dexamethasone sodium phosphate... 67 dexamethasone sodium phosphate (ophth)... 102 DEXATREX D NASAL... 110 DEXILANT... 78 dexrazoxane...33 dextromethorphan hbr...110 dextromethorphan polistirex...110 dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen...110 dextromethorphan-guaifenesin...110 dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen...110 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN...90 DEXTROSE 10%/NACL 0.2%...90 DEXTROSE 10%/NACL 0.45%...90 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%...90 DEXTROSE 5%...90 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE...90 DEXTROSE 5%/LACTATED RING...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.2%...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.225%...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.3%...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.33%...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.45%...90 DEXTROSE 5%/NACL 0.9%...90 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL...90 DEXTROSE 50%...90 dextrose inj 70%...90 DEX-TUSS...110 DIABETIC TUSSIN COLD/FLU...110 DIALYVITE 800/ZINC 15...97 DIALYVITE VITAMIN D3 MAX...97 diazepam...45 DIAZEPAM GEL...45 diazepam inj...45 DICEL CD...110 diclofenac potassium...13 diclofenac sodium...14 diclofenac sodium (ophth)...102 dicloxacillin sodium...27 dicyclomine hcl...73 didanosine...20 DIFICID...25 diflorasone diacetate...121 diflunisal...14 digoxin...41 DIGOXIN SOL 50MCG/ML...41 dihydroergotamine mesylate...56 dilantin...45 DILANTIN-125 SUS 125/5ML...45 dilt-cd cap...40 diltiazem cap...40 diltiazem cap 120mg/24hr...40 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 132

diltiazem cap er/12hr... 40 diltiazem hcl... 40 diltiazem hcl coated beads... 40 dilt-xr cap... 40 diltzac... 40 dimenhydrinate... 72 DIMETAPP LONG ACTING COUG... 110 DIOVAN... 37 DIPENTUM... 74 diphenhydramine hcl... 107 diphenhydramine hcl (sleep)... 58 diphenhydramine inj... 107 diphenhydramine-acetaminophen... 110 diphenhydramine-acetaminophen (sleep)... 58 diphenhydramine-phenylephrine... 110 diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen... 110 diphenoxylate w/ atropine... 77 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID... 86 disopyramide phosphate... 37 disulfiram... 58 DIURIL SUS 250/5ML... 42 divalproex sodium... 46 docetaxel... 29 DOCETAXEL... 29 docusate calcium... 75 docusate sodium... 75 DONATUSSIN... 110 donepezil hydrochloride... 48 dorzolamide hcl... 104 dorzolamide hcl-timolol maleate... 104 doxazosin mesylate... 35 doxepin hcl... 49 doxorubicin hcl for inj 50 mg... 28 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml... 28 doxorubicin inj 50mg... 29 doxycycline (monohydrate)... 27 doxycycline hyclate... 27 doxylamine succinate (sleep)... 58 doxylamine-dm... 110 doxylamine-phenylephrine-acetaminophen... 110 dronabinol... 72 drospirenone-ethinyl estradiol... 62 DROXIA... 32 DRYMAX AF... 111 DULCOLAX BOWEL PREP KIT... 75 DULERA... 117 duloxetine hcl... 49 DURAFLU... 111 DURAMORPH...15 DUREZOL...102 DYRENIUM...42 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. E e.e.s....25 e.e.s. 400...25 E.E.S. GRANULES...25 e.s.p....18 econazole nitrate...119 ED CHLORPED...107 ED CHLORPED D...111 EDECRIN...42 EDURANT...20 ees/sulfisox sus 200-600...18 EFFIENT...83 ELDERTONIC...97 ELIDEL...123 ELIQUIS...80 ELITEK...33 elixophyllin...117 ELIXSURE FEVER/PAIN...13 ELLA...63 ELMIRON...79 EMCYT...28 EMEND CAP 125MG...72 EMEND CAP 40MG...72 EMEND CAP 80MG...72 EMEND PAK 80 & 125...72 emoquette...63 EMSAM...49 EMTRIVA...20 enalapril maleate...34 enalapril maleate & hydrochlorothiazide...34 endocet...15 ENGERIX-B...86 enoxaparin sodium...80 enpresse 28 day...63 entacapone...51 entecavir...23 ENTSOL NASAL GEL...111 ENUCLENE...105 enulose...75 ephedrine-guaifenesin...111 EPIPEN 2-PAK...116 EPIPEN-JR 2-PAK...116 epirubicin hcl...29 epitol...46 EPIVIR...20 EPIVIR HBV...23 133

eplerenone... 35 EPZICOM... 21 EQL CALCIUM/VITAMIN D... 94 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM... 94 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI... 97 EQL NATURAL FIBER... 75 EQUALACTIN... 75 ERAXIS... 19 ergocalciferol... 97 ERIVEDGE... 30 errin 28 day... 63 ery pad 2%... 118 ERYPED 200... 26 ERYPED 400... 26 ery-tab... 26 erythrocin lactobionate... 26 erythrocin stearate... 26 erythromycin (acne aid)... 118 erythromycin (ophth)... 102 erythromycin base... 26 erythromycin cap 250mg ec... 26 escitalopram oxalate... 49 esomeprazole sodium... 78 estradiol... 67 estradiol valerate... 67 ESTRADIOL VALERATE... 67 ethambutol hcl... 22 ethosuximide... 46 etodolac... 14 etodolac er... 14 etoposide... 33 EURAX... 124 EXELON PATCHES... 48 exemestane... 30 EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5... 36 EXFORGE HCT/10- TAB 160-25... 36 EXFORGE HCT/10- TAB 320-25... 36 EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5... 35 EXFORGE HCT/5- TAB 160-25... 36 EXFORGE TAB 10-160MG... 36 EXFORGE TAB 10-320MG... 36 EXFORGE TAB 5-160MG... 36 EXFORGE TAB 5-320MG... 36 EXJADE... 62 EZFE FORTE... 97 F FA-8... 97 FABRAZYME... 66 falmina... 63 famciclovir...23 famotidine...73 famotidine inj...73 famotidine-calcium carbonate-magnesium hydroxide...78 FANAPT...52 FANAPT TITRATION PACK...52 FARESTON...30 FASLODEX...30 FAZACLO TAB 100/ODT...52 FAZACLO TAB 12.5/ODT...52 FAZACLO TAB 150MG...52 FAZACLO TAB 200MG...52 FAZACLO TAB 25MG ODT...52 FEBROL...13 felbamate...46 felodipine...40 fenofibrate...38 fenofibrate micronized...38 fenofibrate micronized cap...38 fentanyl...15 fentanyl citrate...15 FEOSOL...81 FERRETTS IPS...81 FERRIMIN 150...81 ferrous fumarate...81 FERROUS FUMARATE...81 ferrous gluconate...81 FERROUS GLUCONATE...81 ferrous sulfate...82 FERROUS SULFATE...82 ferrous sulfate dried...82 FETZIMA...49 FETZIMA TITRATION PACK...49 FEVERALL INFANTS...13 fexofenadine hcl...107 fexofenadine-pseudoephedrine...111 fiber...75 FIBER...75 finasteride...79 FIRAZYR...83 FLEBOGAMMA...84 FLEBOGAMMA DIF...84 flecainide acetate...37 FLEET BISACODYL...75 FLORASTOR KIDS...71 FLOVENT DISKUS...116, 117 FLOVENT HFA...117 fluconazole...19 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 134

fluconazole in dextrose... 19 fluconazole in nacl... 19 flucytosine... 19 fludarabine phosphate... 29 fludrocortisone acetate... 67 flunisolide (nasal)... 116 fluocinolone acetonide... 121 fluocinolone acetonide (otic)... 125 fluocinonide... 121 fluocinonide emulsified base... 121 FLUOROMETHOLONE... 102 fluorouracil... 29 fluorouracil (topical)... 123 fluoxetine hcl... 50 fluphenazine decanoate... 52 fluphenazine hcl... 52 flurbiprofen... 14 flurbiprofen sodium... 102 flutamide... 30 fluticasone propionate... 122 fluticasone propionate (nasal)... 116 fluvoxamine maleate... 44 FOLGARD... 82 folic acid... 97, 98 FOLIC ACID... 97, 98 folic acid-vitamin b6-vitamin b12... 82 FOLITAB 500... 82 fondaparinux sodium... 80 FORADIL AEROLIZER... 108 FORTEO... 69 FORTICAL... 69 foscarnet sodium... 23 fosinopril sodium... 34 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide... 34 FOSRENOL... 69 FREAMINE HBC 6.9%... 89 FREAMINE III... 89 FRESHKOTE... 105 FUNGOID TINCTURE... 119 furosemide... 42 furosemide inj... 42 FUZEON... 20 FYCOMPA... 46 G gabapentin... 46 GABITRIL... 46 galantamine hydrobromide... 48 GAMASTAN S/D... 84 GAMMAGARD LIQUID... 84 GAMMAGARD S/D...84 GAMMAKED...84 GAMMAPLEX...84 GAMUNEX-C...84 GAMUNEX-C 1GM/10ML...84 ganciclovir inj 500mg...23 GARDASIL...86 gatifloxacin (ophth)...102 GAUZE PADS 2" X 2"...59 gaviltye-g...75 gavilyte-c...75 gavilyte-n...75 GAVISCON...71 GAVISCON EXTRA STRENGTH R...71 gemcitabine hcl...29 GEMCITABINE HCL...29 gemfibrozil...38 generlac...75 gengraf...85 gentak...102 gentamicin in saline...17 gentamicin sulfate...17 gentamicin sulfate (ophth)...102 gentamicin sulfate (topical)...118 GENTEAL...105 GENTEAL MILD...105 GENTIAN VIOLET...119 GEODON...52 GERIATRIC VITAMIN...98 GIANVI...63 gildagia...63 gildess 1.5/30...63 GILENYA CAP 0.5MG...57 GILOTRIF TAB 20MG...31 GILOTRIF TAB 30MG...31 GILOTRIF TAB 40MG...31 GLEEVEC...31 glimepiride...60 glip/metform tab 5-500mg...60 glipizide...60 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg...60 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg...60 GLUCAGEN HYPOKIT...68 GLUCAGON EMERGENCY KIT...68 glycerin-hypromellose-polyethylene glycol 400105 glycopyrrolate...73 glycopyrrolate inj...73 GNP CALCIUM 500 +D3...94 GNP DAILY PRENATAL...98 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 135

GOLYTELY... 75 GONIOVISC... 105 granisetron hcl... 72 GRANIX... 81 griseofulvin microsize... 19 griseofulvin ultramicrosize... 19 guaifenesin... 111 guaifenesin-codeine... 111 H halobetasol propionate... 122 haloperidol... 52 haloperidol decanoate... 53 haloperidol lactate... 53 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml... 53 HAVRIX... 86 heather... 63 heparin sod inj 1000/ml... 80 heparin sod inj 10000/ml... 80 HEPARIN SOD INJ 2000/ML... 80 heparin sod inj 20000/ml... 80 HEPARIN SOD INJ 2500/ML... 80 heparin sod inj 5000/ml... 80 HEPARIN SODIUM/D5W... 80 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%... 81 HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL... 81 HEPATAMINE... 89 HERCEPTIN... 30 HEXALEN... 28 HIBERIX... 86 HONEY BEARS... 98 HONEY BEARS W/IRON AND ZI... 98 HUMIRA... 84 HUMIRA KIT 40MG/0.8... 84 HUMIRA PEN... 84 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE... 84 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR... 84 HUMULIN R INJ U-500... 59 hydralazine hcl... 43 hydrochlorothiazide... 42 HYDROCIL INSTANT... 75 hydroco/apap tab 10-325mg... 14 hydroco/apap tab 5-325mg... 14 hydroco/apap tab 7.5-325... 14 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml14 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg... 15 hydrocortisone... 67 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL)... 74 hydrocortisone (topical)... 122 hydrocortisone acetate (topical)... 122 hydrocortisone acetate-aloe vera...122 hydrocortisone butyrate...122 hydrocortisone valerate...122 HYDROCORTISONE/ALOE...122 hydrocortisone-aloe vera...122 hydromorphon inj 10mg/ml...15 hydromorphone hcl...15 hydroxocobalamin...98 hydroxychloroquine sulfate...84 hydroxyurea...32 hydroxyzine hcl...107 HYPOTEARS...105 hypromellose (gonioscopic)...105 hypromellose (ophth)...105 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. I ibandronate sodium...61 ibuprofen...13, 14 IBUPROFEN...13 ibuprofen tab 800 mg...14 ibuprofen-diphenhydramine citrate...58 ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F...98 ICLUSIG...31 idarubicin hcl...29 IFEX...28 ifosfamide inj 1gm...28 ifosfamide inj 1gm/20ml...28 IFOSFAMIDE INJ 3GM...28 ifosfamide inj 3gm/60ml...28 ILEVRO...102 IMBRUVICA CAP 140MG...31 imipenem-cilastatin...18 imipramine hcl...50 imiquimod...123 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)...86 INCRELEX...69 indapamide...42 INFANRIX...87 INLYTA...32 INSULIN PEN NEEDLE...59 INSULIN SAFETY NEEDLES...59 INSULIN SYRINGE...59 INTEGRA...82 INTELENCE...20 INTRALIPID INJ 20%...89 INTRALIPID INJ 30%...89 INTRON-A INJ 10MU...85 INTRON-A INJ 18MU...85 INTRON-A INJ 25MU...85 INTRON-A INJ 50MU...85 136

introvale 91 day... 63 INTUNIV... 55 INVANZ... 18 INVEGA... 53 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML... 53 INVEGA SUST INJ 156MG/ML... 53 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML... 53 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML... 53 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML... 53 INVIRASE... 20 INVOKAMET TAB 150-1000... 60 INVOKAMET TAB 150-500... 60 INVOKAMET TAB 50-1000... 60 INVOKAMET TAB 50-500MG... 60 INVOKANA... 60 IONOSOL-B/DEXTROSE 5%... 90 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%... 90 IPOL INACTIVATED IPV... 87 ipratropium bromide... 106 ipratropium bromide (nasal)... 106 ipratropium-albuterol nebu... 106 irinotecan hcl... 33 iron... 82 IRON... 82 IRON DEXTRAN... 82 IRON UP... 82 iron w/ vitamins... 98 iron-vitamin c... 82 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid... 82 ISENTRESS... 20 ISOLYTE P... 90 isolyte s... 90 isoniazid... 22 isoniazid inj 100 mg/ml... 22 isoniazid syp 50mg/5ml... 22 ISOPTO TEARS... 105 isosorb mononitrate tab... 43 isosorbide dinitrate... 43 isosorbide mononitrate er tab... 43 isradipine... 40 ISTALOL... 104 ISTODAX... 30 itraconazole... 19 IXIARO... 87 J JAKAFI... 32 JALYN... 79 jantoven... 81 JANUMET... 61 JANUMET XR TAB 100-1000...61 JANUMET XR TAB 50-1000...61 JANUMET XR TAB 50-500MG...61 JANUVIA...61 JENTADUETO...61 J-MAX...111 JOLIVETTE...63 J-TAN D PD...111 J-TAN PD...107 junel 1.5/30 21 day...63 junel 1/20 21 day...63 junel fe 1.5/30 28 day...63 junel fe 1/20 28 day...63 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. K KADCYLA...30 KALETRA SOL...22 KALETRA TAB 100-25MG...22 KALETRA TAB 200-50MG...22 kariva 28 day...63 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%...91 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%...91 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%...91 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%...90 KCL IN NACL INJ.15-0.45...91 KCL/D5W INJ 0.3%...91 KCL/D5W/NACL INJ.15/.33%...91 KCL/D5W/NACL INJ.15/.45%...91 KCL/NACL INJ 0.3-0.9...91 KCL0.15%/D5W/NACL0.2%...90 KCL0.15%/D5W/NACL0.225%...90 ketoconazole...19 ketoconazole cream...119 ketoconazole shampoo...120 ketoprofen...14 ketorolac tromethamine (ophth)...103 ketotifen fumarate (ophth)...103 kionex...62 KLOR-CON 10...88 KLOR-CON 8...88 klor-con m15...88 klor-con m20...88 klor-con pow 20meq...88 KONSYL...75 KONSYL-D...75 KPN PRENATAL...98 KUVAN...66 L labetalol hcl...39 137

laclotion lotn 12%... 123 LACTATED RINGER'S INJ... 91 lactobacillus... 71 lactobacillus rhamnosus (gg)... 71 lactulose... 75 lactulose (encephalopathy)... 75 LAMISIL ADVANCED... 119 LAMISIL AT SPRAY... 119 lamivudine... 20, 23 lamivudine-zidovudine... 22 lamotrigine... 46 LANOXIN... 41 lansoprazole... 78 LANTUS... 59 LANTUS SOLOSTAR... 59 larin 1.5/30... 63 larin 1/20... 63 larin fe 1.5/30... 63 larin fe 1/20... 63 LASTACAFT... 103 latanoprost... 104 LATUDA... 53 LAZANDA SPR 100MCG... 15 LAZANDA SPR 400MCG... 15 LEENA... 63 leflunomide... 84 lessina 28 day... 63 LETAIRIS... 44 letrozole... 30 leucovorin calcium... 33 leucovorin calcium for inj 500 mg... 33 LEUKERAN... 28 LEUKINE... 81 leuprolide acetate... 30 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml... 108 LEVEMIR... 59 LEVEMIR FLEXPEN... 59 LEVEMIR FLEXTOUCH... 59 levetiracetam... 46 levobunolol hcl... 104 LEVOBUNOLOL HCL... 104 levocarnitine (metabolic modifiers)... 66 levocetirizine dihydrochloride... 107 levofloxacin... 26 levofloxacin in d5w... 26 levofloxacin inj 25mg/ml... 26 levofloxacin oral soln 25 mg/ml... 26 levonest 28 day... 63 levonorgestrel (emergency oc)... 63, 64 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day)...64 levora 0.15/30 28 day...64 levothyroxine sodium...70 LEVOXYL...70 LEXIVA...21 LIALDA...74 LICIDE TREATMENT KIT...124 lidocaine...123 lidocaine hcl...123 lidocaine hcl (local anesth.)...16 lidocaine hcl (mouth-throat)...125 lidocaine inj 0.5%...17 lidocaine inj 1%...17 lidocaine inj 1.5%...17 lidocaine inj 2%...17 lidocaine oint 5%...123 lidocaine-prilocaine...123 LINZESS CAP 145MCG...77 LINZESS CAP 290MCG...77 liothyronine sodium...70 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA...94 lisinopril...34 lisinopril & hydrochlorothiazide...34 LITHIUM...56 lithium carbonate...56 lithium carbonate er...56 LITTLE NOSES DECONGESTANT...111 LOCALNESIUM...94 LOCALNESIUM-C...94 LODRANE D...111 LOHIST-D...111 LOKARA LOTN 0.05%...122 LOMUSTINE...28 loperamide hcl...71, 77 loratadine...107 loratadine & pseudoephedrine...111 lorazepam...44 lorcet hd tab 10-325mg...15 lorcet plus tab 7.5-325...15 lorcet tab 5-325mg...15 lortab tab 10-325mg...15 lortab tab 5-325mg...15 lortab tab 7.5-325...15 LORTUSS DM...111 LORTUSS EX...111 LORTUSS LQ...111 loryna 28 day...64 losartan potassium...37 losartan-hctz 100-12.5mg...36 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 138

losartan-hctz 100-25mg... 36 losartan-hctz 50-12.5mg... 36 LOTEMAX... 103 LOTRIMIN ULTRA... 119 LOTRONEX... 77 lovastatin... 38 low-ogestrel 28 day... 64 loxapine succinate... 53 LUMIGAN... 104 LUMITENE... 98 LUMIZYME... 66 LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH)... 30 LUPRON DEPOT... 31 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG... 31 LUPRON DEPOT-PED... 31 LUSAIR... 111 lutera 28 day... 64 LYRICA... 46 LYSODREN... 31 lyza... 64 M MAALOX TC... 71 mafenide acetate... 118 MAG-200... 94 MAG-AL... 71 MAGINEX... 94 MAGNEBIND 200... 94 MAGNEBIND 300... 94 magnesium... 94, 95 MAGNESIUM... 95 magnesium chloride... 95 magnesium chloride-calcium... 95 magnesium citrate... 75 MAGNESIUM CITRATE... 95 MAGNESIUM ELEMENTAL... 95 MAGNESIUM GLUCONATE... 95 magnesium hydroxide... 76 magnesium oxide... 71 MAGNESIUM OXIDE... 71 magnesium oxide (laxative)... 76 magnesium oxide (mg supplement)... 95 magnesium salicylate tetrahydrate... 13 MAGNESIUM SULFATE... 88, 95 magnesium sulfate (laxative)... 76 MAGNESIUM SULFATE IN D5W... 88 magnesium sulfate inj 50%... 88 MAG-TAB SR... 94 malathion... 124 maprotiline hcl... 50 MAR-COF BP...111 marlissa 28 day...64 MARPLAN TAB 10MG...50 MATULANE...32 MAXIDEX...103 meclizine hcl...72 MEDI-GRAINE...111 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml...64 medroxyprogesterone acetate tab...70 mefloquine hcl...20 MEGACE ES...31 megestrol acetate...31 MEKINIST...32 meloxicam...14 MELOXICAM...14 melphalan hcl...28 MENACTRA...87 M-END DMX...111 M-END MAX D...111 M-END PE...111 MENOMUNE-A/C/Y/W-135...87 menthol-zinc oxide...123 MENVEO...87 MEPHYTON...98 mercaptopurine...29 meropenem...18 mesalamine enema...74 mesalamine w/ cleanser...74 mesna...33 MESNEX...33 metadate tab 20mg er...55 METAMUCIL...76 METAMUCIL MULTIHEALTH FIB...76 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE...76 metformin hcl...61 methadone hcl...15 methazolamide...42 methenamine hippurate...18 methimazole...70 methotrexate sodium inj...29 methotrexate sodium tabs...84 methyclothiazide...42 methylcellulose (laxative)...76 methylergonovine maleate...69 methylphenidate hcl...55 methylphenidate hcl oral soln...55 methylpr ace inj 40mg/ml...67 methylpr ace inj 80mg/ml...67 methylpr ss inj 125mg...67 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 139

methylpr ss inj 1gm... 67 methylpr ss inj 40mg... 67 methylpred pak 4mg... 67 methylpred tab 16mg... 68 methylpred tab 32mg... 68 methylpred tab 4mg... 68 methylpred tab 8mg... 68 metipranolol... 104 metoclopramide hcl... 72 metoclopramide inj... 72 metolazone... 42 metoprolol & hctz tab 100-25mg... 39 metoprolol & hctz tab 100-50mg... 39 metoprolol & hctz tab 50-25mg... 39 metoprolol succinate... 39 metoprolol tartrate... 39 metronidazole... 18 metronidazole (topical)... 123 metronidazole gel 0.75%... 123 metronidazole in nacl... 18 metronidazole vaginal... 79 mexiletine hcl... 37 MEXSANA... 123 MIACALCIN... 69 miconazole nitrate (topical)... 119 miconazole nitrate vaginal... 80 microgestin 1.5/30 21 day... 64 microgestin 1/20 21 day... 64 microgestin fe 1.5/30 28 day... 64 microgestin fe 1/20 28 day... 64 midodrine hcl... 43 MILK OF MAGNESIA CONCENTR... 76 mineral oil... 76 MINERAL OIL... 76 minitran... 43 minocycline hcl... 27 minoxidil... 43 mirtazapine... 50 misoprostol... 77 MISSION PRENATAL... 98 MISSION PRENATAL HP... 98 mitomycin... 29 mitoxantrone hcl... 32 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS... 87 moderiba 800 dose pack... 23 moderiba pak 1000/day... 23 moderiba pak 1200/day... 23 moderiba pak 600/day... 23 moderiba tab 200mg... 23 moexipril hcl...34 moexipril-hydrochlorothiazide...34 mometasone furoate...122 MONONESSA...64 montelukast sodium...115 morphine ext-rel tab...15, 16 morphine sul inj...16 MORPHINE SUL INJ...16 morphine sulfate...16 MORPHINE SULFATE...16 morphine sulfate beads...16 morphine sulfate cap 100mg er...16 MORPHINE SULFATE ORAL SOL...16 MOVIPREP...76 MOXEZA...102 MOZOBIL...81 MUCINEX COUGH FOR KIDS...111 MUCINEX D...112 MUCINEX FOR KIDS...112 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH...112 MULTAQ...37 MULTI-DELYN/IRON...98 multiple vitamin...98 multiple vitamins w/ iron...98 multiple vitamins w/ minerals...98 mupirocin...118 MURO 128...105 MUSTARGEN...28 my way...64 MYCAMINE...19 mycophenolate mofetil...85 mycophenolate sodium...85 MYKIDZ IRON...98 MYKIDZ IRON 10...82 myorisan...118 MYOZYME...66 MYRBETRIQ...79 myzilra...64 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. N nabumetone...14 nadolol...39 nafcillin sodium...27 NAGLAZYME...67 naloxone hcl...58 naltrexone hcl...58 NAMENDA...48 NAMENDA TAB...48 NAMENDA XR...48 NAMENDA XR TITRATION PACK...48 140

naphazoline 0.1%... 105 naphazoline w/ pheniramine... 103 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE... 103 naproxen... 14 naproxen sodium... 13, 14 NAPROXEN SODIUM... 13 naratriptan hcl... 56 NASAL DECONGESTANT... 112 NASCOBAL... 98 NASOHIST DM... 112 NASONEX... 116 NASOPEN PE... 112 NATACYN... 102 nateglinide... 61 NEBUPENT... 18 necon 0.5/35 28 day... 64 necon 1/35 28 day... 64 necon 10/11 28 day... 64 NECON 7/7/7... 64 NECON TAB 1/50-28... 64 nefazodone hcl... 50 neomycin sulfate... 17 neomycin-bacitracin zn-polymyxin... 102 neomycin-bacitracin-polymyxin... 118 neomycin-bacitracin-polymyxin w/ lidocaine... 119 neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine... 119 neomycin-polymy-dexameth... 101 neomycin-polymyxin w/ pramoxine... 119 neomycin-polymyxin-gramicidin... 102 neomycin-polymyxin-hc (ophth)... 101 neomycin-polymyxin-hc (otic)... 125 NEORAL... 85 NEO-SYNEPHRINE... 112 NEPHRAMINE... 89 NEPHRONEX... 98 NEUMEGA... 81 NEUPOGEN... 81 NEUPRO... 51 NEVANAC... 103 nevirapine... 21 NEVIRAPINE... 21 NEXAVAR... 32 NEXIUM CAP 20MG... 78 NEXIUM CAP 40MG... 78 NEXIUM GRA 10MG DR... 78 NEXIUM GRA 2.5MG DR... 78 NEXIUM GRA 20MG DR... 78 NEXIUM GRA 40MG DR... 78 NEXIUM GRA 5MG DR... 78 next choice one dose...64 niacin...98 niacin (antihyperlipidemic)...38 NIACIN TR...98 niacinamide...98 niacor...38 nicardipine hcl...40 nicotine...58 nicotine polacrilex...58 NICOTINE POLACRILEX...58 NICOTINE TRANSDERMAL SYST...58 NICOTROL INHALER...58 NICOTROL NS...58 nifedical...40 nifedipine...40 nifedipine er...41 nikki 3-0.02mg...64 NILANDRON...31 nimodipine...41 NIPENT...29 nitro-bid...43 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR...43 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR...43 nitrofurantoin macrocrystal...18 nitrofurantoin monohyd macro...18 nitroglycerin...43 NITROLINGUAL PUMPSPRAY...43 NITROSTAT...43 NIZORAL A-D...120 NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT...13 NORA-BE TAB...64 NORDITROPIN FLEXPRO...69 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN...69 NOREL AD...112 NOREL CS...112 norethindrone (contraceptive)...65 norethindrone acetate...70 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic)...65 norlyroc 0.35mg...65 normosol-m...91 NORMOSOL-R...91 NORMOSOL-R IN D5W...91 NORPACE CR...37 nortrel 0.5/35 28 day...65 nortrel 1/35 21 day...65 nortrel 1/35 28 day...65 nortrel 7/7/7 28 day...65 nortriptyline hcl...50 NORVIR...21 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 141

NOVAFERRUM 125... 82 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP... 82 NOVOLIN 70/30... 59 NOVOLIN N... 59 NOVOLIN R... 59 NOVOLOG... 59 NOVOLOG FLEXPEN... 59 NOVOLOG MIX 70/30... 59 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL... 60 NOVOLOG PENFILL... 60 NOXAFIL... 19 NUEDEXTA... 57 NULOJIX... 85 NULYTELY/FLAVOR PACKS... 76 NUTRATEAR... 105 NUTRICION PORVIDA... 99 NUTRISOURCE FIBER... 76 NUVARING... 65 NUVIGIL... 57 nyamyc... 120 NYMALIZE... 41 nystatin... 19 nystatin (mouth-throat)... 125 nystatin (topical)... 120 nystop... 120 O OCELLA TAB 3-0.03MG... 65 OCTAGAM... 85 octreotide acetate... 69 ofloxacin (ophth)... 102 ofloxacin (otic)... 125 olanzapine... 53 OLYSIO... 23 omega-3-acid ethyl esters... 38 omeprazole... 78 OMEPRAZOLE... 78 omeprazole magnesium... 78 omeprazole-sodium bicarbonate... 78 ondansetron hcl... 72 ondansetron hcl inj... 72 ondansetron hcl oral soln... 72 ondansetron odt... 72 ONFI... 46 ONSET FORTE... 112 ophthalmic irrigation solution... 105 oral electrolytes... 88, 95 ORAP... 53 ORFADIN... 67 orsythia 28 day... 65 OSTEO-PORETICAL...95 oxacillin sodium...27 oxaliplatin...33 oxandrolone...59 oxcarbazepine...47 oxybutynin chloride...79 oxycodone hcl...16 OXYCODONE HCL...16 oxycodone hcl tab 5 mg...16 oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg...16 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg...16 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg...16 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg...16 oxymetazoline hcl...112 oyster shell...95 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. P pacerone...37 paclitaxel...29 pamidronate disodium...61 PANOXYL-4 CREAMY WASH...119 PANOXYL-8 CREAMY WASH...119 PANRETIN...123 pantoprazole sodium...78 pantothenic acid...99 paricalcitol...99 paromomycin sulfate...17 paroxetine hcl...50 PARVA-CAL...95 PARVA-CAL 250...95 paser d/r...22 PATADAY...103 PATANASE...107 PATANOL...103 PAXIL...50 PEDIA-LAX...76 pediatric multiple vitamin w/ c...99 pediatric multiple vitamin w/ c & fa...99 pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa...99 pediatric multiple vitamin w/ minerals & c...99 pediatric multiple vitamins...99 pediatric multiple vitamins w/ iron...99 pediatric vitamins adc...99 pedi-dri...120 PEDVAX HIB...87 PEG 3350/ELECTROLYTES...76 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate...76 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonatesod chloride...76 142

PEGANONE... 47 PEG-INTRON... 85 PEG-INTRON REDIPEN... 85 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE... 27 penicillin g potassium... 27 penicillin g procaine... 27 penicillin g sodium... 27 penicillin v potassium... 27 penicilln gk inj 5mu... 27 PENTAM 300... 18 PENTASA... 74 pentoxifylline... 83 PEPCID AC... 73 PERFOROMIST... 108 perindopril erbumine... 34 periogard... 125 permethrin... 124 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide... 124 perphenazine... 53 PERRY PRENATAL... 99 PHENAGIL... 112 phenelzine sulfate... 50 phenobarbital... 47 phenobarbital sodium... 47 PHENOBARBITAL SODIUM... 47 phenylephrine hcl... 112 phenylephrine hcl (ophth)... 103 phenylephrine hcl (oral)... 112 phenylephrine w/ acetaminophen... 112 phenylephrine w/ dm-gg... 112 phenylephrine-acetaminophen-guaifenesin... 112 phenylephrine-brompheniramine-dm... 112 phenylephrine-chlorphen-dm... 112 phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap. 112 phenylephrine-dm... 112 phenylephrine-dm-gg w/ apap... 112 phenylephrine-doxylamine-dextromethorphanacetaminophen... 112 phenylephrine-guaifenesin... 112 PHENYLHISTINE DH... 113 phenytek... 47 phenytoin... 47 phenytoin sodium... 47 phenytoin sodium extended... 47 philith... 65 PHILLIPS MILK OF MAGNESIA... 76 PHOSLYRA... 69 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA... 95 PHOSPHOLINE IODIDE... 104 phytonadione...99 PILOCARPINE HCL...104 pilocarpine hcl (oral)...125 pimtrea pack...65 pindolol...39 pioglitazone hcl...61 piperacillin sodium-tazobactam sodium...27 pirmella 1/35 28 day...65 piroxicam...14 PLASMA-LYTE A...91 PLASMA-LYTE-148...91 PLASMA-LYTE-56/D5W...91 podofilox...123 polyethylene glycol 3350...76 polyethylene glycol-propylene glycol (ophth)...105 polymyxin b-trimethoprim...102 polysaccharide iron complex...83 POLY-TUSSIN...113 POLY-TUSSIN AC...113 POLY-TUSSIN D...113 polyvinyl alcohol...105 polyvinyl alcohol-povidone (ophth)...105 POMALYST CAP 1MG...32 POMALYST CAP 2MG...32 POMALYST CAP 3MG...32 POMALYST CAP 4MG...32 portia 28 day...65 potassium chloride...88, 91 POTASSIUM CHLORIDE...88, 91 POTASSIUM CHLORIDE 0.15%...91 POTASSIUM CHLORIDE 0.22%...91 POTASSIUM CHLORIDE ER...88 potassium chloride in nacl...91 potassium chloride microencapsulated crystals cr...88 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER)...79 POTIGA...47 povidone-iodine vaginal...80 PRADAXA...81 pramipexole dihydrochloride...51 pravastatin sodium...38 prazosin hcl...35 pred sod pho sol 5mg/5ml...68 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)...103 prednisolone sodium phosphate (ophth)...103 prednisolone sol 15mg/5ml...68 prednisolone sol 25mg/5ml...68 prednisolone syp 15mg/5ml...68 prednisone con 5mg/ml...68 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 143

prednisone pak 10mg... 68 prednisone pak 5mg... 68 prednisone sol 5mg/5ml... 68 prednisone tab 10mg... 68 prednisone tab 1mg... 68 prednisone tab 2.5mg... 68 prednisone tab 20mg... 68 prednisone tab 50mg... 68 prednisone tab 5mg... 68 PREMARIN CREAM... 67 premasol sol 10%... 89 premasol sol 6%... 89 PRENATAL... 99 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC)... 99 PRETZ... 113 prevalite... 38 previfem 28 day... 65 PREZISTA... 21 PRIFTIN... 22 PRILOSEC OTC... 78 PRIMAQUINE PHOSPHATE... 20 primidone... 47 PRISTIQ... 50 PRIVIGEN... 85 PROAIR HFA... 108 probenecid... 12 PROBIOTIC FORMULA... 71 PROCALAMINE... 89 PRO-CHLO... 113 prochlorperazine inj... 72 prochlorperazine maleate... 73 prochlorperazine supp... 73 PRO-CLEAR AC... 113 PROCRIT... 81 procto-pak... 120 proctosol hc... 120 proctozone hc... 120 PROFE... 83 PROGLYCEM... 68 PROGRAF... 86 PROLASTIN-C... 116 PROLENSA... 105 PROLEUKIN... 30 PROLIA... 69 PROMACTA... 83 promethazine hcl... 73 PRONTO... 124 propafenone hcl... 37 proparacaine hcl...105 propranolol & hydrochlorothiazide...39 propranolol cap er...39 propranolol hcl...39 propylene glycol-glycerin...105 propylthiouracil...70 PROQUAD...87 PROSOL...89 PROTEXIN...99 protriptyline hcl...50 PRUDOXIN CRE 5%...120 pseudoephed-bromphen-dm...113 pseudoephed-doxyl-dm w/apap...113 pseudoephedrine hcl...113 pseudoephedrine w/ codeine-gg...113 pseudoephedrine w/ dm-gg...113 pseudoephedrine-acetaminophen...113 pseudoephedrine-brompheniramine-codeine...113 pseudoephedrine-chlorphen-dm...113 pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol...113 pseudoephedrine-guaifenesin...113 pseudoephedrine-ibuprofen...113 PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN...113 psyllium...76 PSYLLIUM...76 PULMOZYME...116 pyrazinamide...22 PYRETHINS/PIPERONYL BUTO...124 pyrethrins-piperonyl butoxide...124 pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit remover...124 pyridostigmine bromide...57 pyridoxine hcl...99 PYRIL DM...113 pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate 113 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. Q quasense 91 day...65 quetiapine fumarate...53 quinapril hcl...34 quinapril-hydrochlorothiazide...34 quinidine gluconate...37 quinidine sulfate...37 quinine sulfate...20 QVAR...117 R RA CALAMINE...123 RA CALCIUM/BORON...95 144

RA OYSTER SHELL CALCIUM/V... 95 RABAVERT... 87 raloxifene hcl... 69 ramipril... 35 RANEXA... 43 ranitidine hcl... 73 ranitidine hcl inj... 73 ranitidine syrup... 73 RAPAMUNE... 86 REBETOL SOLN... 23 reclipsen 28 day... 65 RECOMBIVAX HB... 87 REFRESH CELLUVISC... 106 REFRESH OPTIVE ADVANCED... 106 REGRANEX... 124 RELENZA DISKHALER... 23 RELISTOR... 76 RELPAX... 56 REMICADE... 84 REMODULIN... 44 RENVELA PAK 0.8GM... 70 RENVELA PAK 2.4GM... 70 RENVELA TAB 800MG... 70 repaglinide... 61 RESCON... 113 RESCON DM... 113 RESCRIPTOR... 21 RESPAIRE-30... 114 RESTASIS... 106 RETAINE MGD... 106 RETROVIR IV INFUSION... 21 REVATIO... 44 REVLIMID... 85 REYATAZ... 21 RHINARIS... 114 ribapak mis 600/day... 23 ribasphere... 23 ribasphere ribapak 1000... 23 ribasphere ribapak 1200... 23 ribasphere ribapak 800... 23 ribavirin 200mg... 24 riboflavin... 99 rifabutin... 22 rifampin... 22 RIFATER... 22 riluzole... 57 rimantadine hydrochloride... 24 RINGER'S... 91 RIOMET... 61 RISA-BID PROBIOTIC...72 RISPERDAL INJ 12.5MG...53 RISPERDAL INJ 25MG...54 RISPERDAL INJ 37.5MG...54 RISPERDAL INJ 50MG...54 risperidone...54 RITUXAN...30 rivastigmine tartrate...48 rizatriptan benzoate...56 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG...114 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH...114 ROCALTROL...99 ropinirole hydrochloride...51 rosadan cre 0.75%...123 ROTARIX...87 ROTATEQ...87 roxicet soln...16 roxicet tab 5-325mg...16 ROZEREM...55 RU-HIST-D...114 RYMED...114 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. S SABRIL...47 saccharomyces boulardii...72 saline...114 SANDIMMUNE...86 SANDOSTATIN LAR DEPOT...69 SANTYL...124 SAPHRIS...54 SCHOOLTIME SHAMPOO...124 SCOOBY-DOO ONE A DAY...99 SCOT-TUSSIN...114 SCOT-TUSSIN SENIOR...114 SECURA EXTRA PROTECTIVE...123 selegiline hcl...51 selenium...95 SELENIUM...95 selenium sulfide...120 SELZENTRY...21 senna...77 SENNA...77 SENNA PROMPT...77 sennosides...77 sennosides-docusate sodium...77 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR...123 SENSIPAR...62 SEREVENT DISKUS...108 SEROQUEL XR...54 sertraline hcl...50 145

sharobel 0.35mg... 65 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)... 44 SILENOR... 55, 56 SILVER SULFADIAZINE... 119 SIMBRINZA... 104 simvastatin... 38 sirolimus... 86 SIRTURO... 22 SIVEXTRO... 18 SLOW RELEASE IRON... 83 SLOW-MAG... 95 SM CORAL CALCIUM... 95 SM SLOW RELEASE IRON... 83 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR... 99 SODIUM BICARBONATE... 71 sodium bicarbonate (antacid)... 71 SODIUM CHLORIDE... 88, 91, 116 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA... 91 SODIUM CHLORIDE 0.9%... 124 sodium chloride hypertonic... 106 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%... 92 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN... 88 sodium phenylbutyrate... 67 sodium phosphates... 77 sodium polystyrene sulfonate... 62 SOLIA... 65 SOLTAMOX... 31 SOLU-CORTEF... 68 SOMATULINE DEPOT... 69 SOMAVERT... 69 SOOTHE... 106 sorine... 37 sotalol hcl... 37 sotalol hcl (afib/afl)... 37 SOVALDI... 24 specialty vitamins products... 99 SPIRIVA HANDIHALER... 107 spironolactone... 35 spironolactone & hydrochlorothiazide... 43 sprintec 28 day... 65 SPRYCEL... 32 sps susp 15gm/60ml... 62 sronyx... 65 SSD... 119 ST JOSEPH ADULT ANALGESIC... 13 STAHIST AD... 114 STANBACK ASPIRIN FREE... 13 STATUSS GREEN... 114 stavudine...21 STERILE LUBRICANT DROPS...106 STERILE WATER IRRIGATION...125 STIVARGA...32 STRATTERA...55 streptomycin sulfate...17 STRIBILD...22 STUART PRENATAL + DHA...99 SUBOXONE MIS 12-3MG...58 SUBOXONE MIS 2-0.5MG...58 SUBOXONE MIS 4-1MG...58 SUBOXONE MIS 8-2MG...58 SUCRAID...77 sucralfate...77 SUDAFED 24 HOUR...114 sulfacetamide sodium (acne)...118 sulfacetamide sodium (ophth)...102 sulfacetamide sod-prednisolone...101 sulfadiazine...17 sulfamethoxazole-trimethoprim...18 sulfamethoxazole-trimethoprim inj...19 SULFAMYLON...119 sulfasalazine...74 sulfasalazine ec...74 sulindac...14 SUMATRIPTAN...56 sumatriptan succinate...56 SUMATRIPTAN SUCCINATE...56 sumatriptan succinate inj...56 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ...56 SUPER NU-THERA...99 suprax...25 SUPRAX...25 SUPREP BOWEL PREP...77 SURMONTIL CAP 100MG...51 SURMONTIL CAP 25MG...51 SURMONTIL CAP 50MG...51 SUSTIVA...21 SUTENT...32 SYLATRON KIT 296MCG...33 SYLATRON KIT 444MCG...33 SYLATRON KIT 888MCG...33 SYMBICORT...117 SYMLINPEN 120...60 SYMLINPEN 60...60 SYNAGIS...87 SYNAREL...66 SYNERCID...19 SYNTHROID...70 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 146

SYPRINE... 62 SYSTANE BALANCE RESTORATI... 106 SYSTANE LIQUID GEL... 106 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY... 106 T TAB-A-VITE WOMENS... 99 TABLOID... 29 tacrolimus... 86 TAFINLAR... 32 TAMIFLU... 24 tamoxifen citrate... 31 tamsulosin hcl... 79 TARCEVA... 32 TARGRETIN... 33, 124 TASIGNA... 32 tazicef... 25 tazicef vial... 25 TAZORAC... 120 taztia... 41 TEARS AGAIN NIGHT & DAY... 106 TEFLARO... 25 TEGRETOL... 47 TEGRETOL-XR... 47 TEKAMLO 300-10MG... 41 TEKAMLO TAB 150-10MG... 42 TEKAMLO TAB 150-5MG... 41 TEKAMLO TAB 300-5MG... 42 TEKTURNA... 42 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG... 42 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG... 42 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG... 42 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG... 42 temazepam... 56 TENIVAC... 87 terazosin hcl... 35 terbinafine hcl... 20 terbinafine hcl (topical)... 120 terbutaline sulfate... 108 terconazole vaginal... 80 TESTIM... 59 testosterone cypionate... 59 testosterone enanthate... 59 TETANUS TOXOID ADSORBED... 87 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID... 87 tetrahydrozoline hcl (ophth)... 103 tetrahydrozoline w/ zinc sulfate... 103 TEV-TROPIN... 69 texacort soln 2.5%... 122 THALOMID... 85 theo-24...117 theophylline...117 THERA/BETA-CAROTENE...100 THERA-D 4000...100 THERAFLU FLU & SORE THROA...114 THERAFLU MAX-D SEVERE COL...114 THERAFLU SINUS & COLD...114 THERANATAL CORE NUTRITION...100 THERATEARS...106 thiamine hcl...100 thiamine mononitrate...100 thioridazine hcl...54 thiothixene...54 tiagabine hcl...47 TIKOSYN...37 TIMENTIN...27 TIMENTIN INJ 3.1GM...27 timolol maleate...39 timolol maleate (ophth)...104 TIMOLOL MALEATE GEL...104 tioconazole vaginal...80 TIVICAY...21 tizanidine hcl...57 TOBRADEX...101 TOBRADEX ST...101 tobramycin...17 tobramycin (ophth)...102 tobramycin sulfate...17 tobramycin sulfate in saline...17 tobramycin-dexamethasone...101 TOBREX...102 tolnaftate...120 TOLTERODINE TARTRATE CAP ER...79 tolterodine tartrate tabs...79 topiramate...47 toposar...33 topotecan hcl...33 torsemide inj...43 torsemide tabs...43 TOVIAZ...79 TPN ELECTROLYTES...88 TRACLEER...44 TRADJENTA...61 tramadol hcl...15 tramadol-acetaminophen...15 trandolapril...35 tranexamic acid...83 TRANSDERM-SCOP...73 tranylcypromine sulfate...51 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 147

travasol 10... 89 TRAVATAN Z... 104 trazodone hcl... 51 TREANDA... 28 TRECATOR... 22 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG... 31 TRELSTAR LA INJ 11.25MG... 31 tretinoin... 118 tretinoin (chemotherapy)... 33 triamcinolone acetonide (mouth)... 125 triamcinolone acetonide (topical)... 122 TRIAMINIC CHEST & NASAL C... 114 TRIAMINIC COLD & ALLERGY... 114 TRIAMINIC COLD & COUGH DA... 114 TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH... 114 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N... 108 TRIAMINIC FEVER REDUCER P... 13 TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F... 114 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD... 114 triamterene & hydrochlorothiazide... 43 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg... 43 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG... 36 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5... 36 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG... 36 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG... 36 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG... 36 TRICODE AR... 114 TRICODE GF... 114 triderm... 122 trifluoperazine hcl... 54 trifluridine... 102 tri-legest 28 day... 65 trilyte... 77 trimethoprim... 19 TRINESSA... 66 TRIPLE PASTE... 124 tri-previfem 28 day... 65 triprolidine & pseudoephedrine... 114 TRISENOX... 33 tri-sprintec 28 day... 65 TRIUMEQ... 22 TRI-VI-SOL... 100 TRI-VI-SOL/IRON... 100 trivora 28 day... 66 TROPHAMINE INJ 10%... 90 trospium chloride... 79 TRUVADA... 22 TUCKS ANTI-ITCH... 122 TUDORZA PRESSAIR...107 TUSNEL...115 TUSNEL PEDIATRIC...115 TUSNEL-DM PEDIATRIC...115 TWINRIX INJ...87 TYBOST...21 TYGACIL...19 TYKERB...32 TYPHIM VI...87 TYSABRI...57 TYZEKA...24 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. U UCERIS...74 ULORIC...12 UNITHROID...70 UPCAL D...95 URO-MAG...71 ursodiol...77 V VAGIFEM...67 valacyclovir hcl...24 VALCHLOR...124 VALCYTE...24 valproate sodium...47 valproic acid...47 valsartan...37 valsartan & hctz tab 160-12.5mg...36 valsartan & hctz tab 160-25mg...36 valsartan & hctz tab 320-12.5mg...36 valsartan & hctz tab 320-25mg...36 valsartan & hctz tab 80-12.5mg...36 vancomycin hcl...19 VANDAZOLE...80 VAQTA...87 VARIVAX...87 VASCEPA...38 VASOCLEAR A...103 VELCADE...30 velivet 28 day...66 venlafaxine hcl...51 verapamil cap er...41 VERAPAMIL CAP ER...41 verapamil hcl...41 verapamil tab er...41 VERSACLOZ...54 VESICARE...79 vestura...66 VIBRAMYCIN...28 148

VICKS VAPORUB... 115 VICTOZA... 60 VICTRELIS... 24 VIDEX PEDIATRIC... 21 VIGAMOX... 102 VIIBRYD... 51 VIMPAT... 47, 48 vinblastine sulfate... 30 vincasar... 30 vincristine sulfate... 30 vinorelbine tartrate... 30 viorele... 66 VIRACEPT... 21 VIRAMUNE XR... 21 VIREAD... 21 VISINE-LR... 103 VITALETS... 100 VITA-MAG... 100 vitamin a... 100 VITAMIN A... 100 VITAMIN A PALMITATE... 100 VITAMIN B12/FOLIC ACID... 83 VITAMIN C... 100 VITAMIN D2... 100 VITAMIN D3... 100 VITAMIN D3 400... 100 vitamin e... 100, 101 VITAMIN E... 100 VITAMIN K... 101 vitamin mixture... 101 vitamins a & d... 101 vitamins c & e... 101 VIVA DROPS... 106 VOLTAREN... 124 voriconazole... 20 VOTRIENT... 32 vyfemia 28 day... 66 W warfarin sodium... 81 WELCHOL... 38 wheat dextrin... 77 wheat dextrin-calcium... 77 white petrolatum-mineral oil... 106 X XALKORI... 32 XARELTO... 81 XARELTO STARTER PACK... 81 XENAZINE... 57 XGEVA...69 XIFAXAN...77 XOLAIR...116 XOPENEX HFA...108 XTANDI...31 xulane...66 XYREM...57 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. Y YF-VAX...87 Z zafirlukast...115 zarah...66 ZAVESCA...67 zazole...80 ZAZOLE...80 ZELBORAF...32 ZEMAIRA...116 zenatane...118 zenchent 28 day...66 ZENPEP...78 ZETIA TAB 10MG...38 ZIAGEN...21 zidovudine...21 ZINC OXIDE...124 zinc oxide (topical)...124 ziprasidone hcl...54 ZMAX...26 ZODRYL AC 25...115 ZODRYL AC 30...115 ZODRYL AC 35...115 ZODRYL AC 40...115 ZODRYL DAC 25...115 ZODRYL DAC 30...115 ZODRYL DAC 35...115 ZODRYL DAC 40...115 ZODRYL DEC 25...115 ZODRYL DEC 30...115 ZODRYL DEC 35...115 ZODRYL DEC 40...115 zoledronic inj 4mg/5ml...61 ZOLINZA...30 zolmitriptan...56 zolmitriptan odt...56 zolpidem tartrate...56 ZOMETA...61 zonatuss...115 zonisamide...48 ZONTIVITY...83 149

ZOO FRIENDS COMPLETE... 101 ZORTRESS... 86 ZORTRESS TAB 0.5MG... 86 ZORTRESS TAB 0.75MG... 86 ZOSTAVAX... 87 Z-TUSS AC... 115 Z-TUSS E...115 ZYDELIG...32 ZYKADIA...32 ZYLET...101 ZYTIGA...31 ZYVOX...19 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 150

Questo formulario è stato aggiornato il 24 dicembre 2014. Per qualsiasi chiarimento telefonare agli ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. Per gli utenti TTY il numero è 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.archcarecommunityadvantage.org. 151