North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid)

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1 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) Elenco dei farmaci coperti (Prontuario) 2016 Per una terapia semplice ed efficace. LEGGERE ATTENTAMENTE: QUESTO DOCUMENTO CONTIENE INFORMAZIONI SUI FARMACI COPERTI IN QUESTO PROGRAMMA Servizio aderenti (Participant Services): (855) NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_RX16_52_IT Alternate Format

2 H3129_RX16_52_IT Alternate Format North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) Elenco dei farmaci coperti (prontuario) 2016 Questo elenco riporta i farmaci che possono essere richiesti dai pazienti aderenti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid). North Shore-LIJ Health Plan, Inc. è un programma di assistenza sanitaria gestita convenzionato con Medicare e con Medicaid, il programma di assistenza del Dipartimento della salute (Department of Health) dello stato di New York, che fornisce agli aderenti le prestazioni di entrambi attraverso il programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Il prontuario dei farmaci coperti e/o l'elenco di farmacie e fornitori di servizi convenzionati sono soggetti a variazioni nel corso dell'anno. Qualsiasi variazione che possa riguardare gli aderenti sarà comunicata preventivamente. Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1 gennaio di ogni anno. È sempre possibile consultare la versione aggiornata dell'elenco di farmaci coperti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell visitando il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio aderenti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per informazioni più specifiche, chiamare il Servizio aderenti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o leggere il Manuale per gli aderenti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Non è previsto il pagamento di quote o ticket per i farmaci coperti. È possibile richiedere queste informazioni gratuitamente in altri formati, ad esempio a caratteri grandi, in Braille o in formato audio. Telefonare ai numeri (855) e TTY/ TTD 711, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 於 週 一 至 週 日 上 午 8 時 至 下 午 8 時 致 電 (855) , TTY/TDD 使 用 者 :711 此 為 免 付 費 電 話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855) или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am 8:00 pm 중 (855) 나TTY/TDD 711 로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다. Questo elenco dei farmaci coperti è aggiornato a settembre 2015 (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 1

3 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. È possibile ricevere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare ai numeri (855) e TTY/TDD 711, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Il servizio è gratuito. Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire agli aderenti un'assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L'ICAN può essere contattata al numero verde , oppure online sul sito web icannys.org. (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 2

4 Domande frequenti (FAQ) Questa sezione fornisce risposte a una serie di domande sull'elenco dei farmaci coperti. È possibile leggere tutte le domande frequenti a titolo di approfondimento o cercare un quesito specifico. 1. Quali farmaci soggetti a prescrizione sono inclusi nell'elenco dei farmaci coperti (Per brevità, l'elenco dei farmaci coperti è definito prontuario ) L'elenco dei farmaci coperti, che inizia a pagina 11 del presente documento, include i medicinali coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e disponibili presso le farmacie convenzionate della nostra rete. Una farmacia fa parte della nostra rete se ha sottoscritto un accordo di collaborazione con il nostro programma per l'erogazione dei relativi servizi agli aderenti. Queste farmacie sono denominate farmacie convenzionate. North Shore-LIJ FIDA LiveWell coprirà i costi di tutti i farmaci del prontuario purché: il medico o un altro prescrivente ne dichiari la necessità per la guarigione o per il mantenimento in salute dell'assistito/a, il farmaco sia necessario dal punto di vista medico per il trattamento della patologia e la prescrizione venga ritirata presso una farmacia convenzionata con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell può prevedere un sistema di accesso condizionato a determinati farmaci (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che si debba seguire un iter prestabilito, ad esempio provare altri medicinali, prima di poter ottenere un farmaco. È possibile consultare l'elenco di farmaci coperti più aggiornato visitando il sito Web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio aderenti al numero (855) Il prontuario è soggetto a modifiche Sì. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può modificare il prontuario nel corso dell'anno, aggiungendo o rimuovendo farmaci. In linea generale, il prontuario verrà modificato solo se: viene introdotto un nuovo farmaco che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario o un farmaco viene dichiarato non sicuro. Siamo inoltre autorizzati a modificare le regole relative ai farmaci. Ad esempio, abbiamo facoltà di: Decidere di richiedere o meno l'approvazione preventiva per un farmaco (l'approvazione preventiva è un'autorizzazione che North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (IDT) concede all'aderente prima che questi possa ottenere un farmaco). (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 3

5 Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco che l'aderente può ottenere (i cosiddetti limiti quantitativi ). Aggiungere o modificare le restrizioni applicate a un farmaco nell'ambito della terapia a gradini (la terapia a gradini prevede che si debba provare un farmaco prima che il programma copra i costi di un altro farmaco). (Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, vedere a pagina 10.) Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale rimozione dal prontuario di un farmaco da lei assunto, nonché le eventuali modifiche apportate alle regole sulla copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 di seguito forniscono ulteriori informazioni sulle procedure applicate in caso di modifica del prontuario. È sempre possibile consultare il prontuario aggiornato di North Shore-LIJ FIDA LiveWell online sul sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Il prontuario aggiornato può essere richiesto anche tramite il Servizio aderenti al numero (855) Cosa succede quando viene introdotto un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario Se viene reso disponibile un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel prontuario: Il suo farmacista potrebbe fornirle il farmaco più economico al successivo ritiro della prescrizione. Qualora lei abbia stabilito, con l'aiuto del suo fornitore di servizi, che il farmaco più economico non è adatto, il fornitore di servizi può comunicare al farmacista di continuare a fornirle il farmaco che sta assumendo. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può decidere di eliminare il farmaco più costoso dal prontuario. Se il farmaco che lei sta assumendo viene rimosso dal prontuario a seguito dell'introduzione di un medicinale di pari efficacia, le verrà comunicata tale modifica al prontuario con un preavviso di almeno 60 giorni o nel momento in cui richiederà il rinnovo della prescrizione. A quel punto, potrà ottenere una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario. L'avviso sarà riportato nel Rendiconto delle prestazioni se lei ha ritirato una prescrizione per il farmaco in oggetto nell'ultimo periodo. Se ciò non è avvenuto, ma ha assunto il farmaco negli ultimi 180 giorni, le invieremo una lettera per comunicarle la modifica. In entrambi i casi, riceverà la comunicazione con un preavviso di almeno 60 giorni dall'applicazione della modifica. 4. Cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro Se l'agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA) dichiara che un farmaco da lei assunto non è sicuro, provvederemo tempestivamente alla sua rimozione dal prontuario. Inoltre, le invieremo una lettera e la contatteremo telefonicamente per informarla che il farmaco pericoloso è stato rimosso dal prontuario. Oltre a metterci in contatto con lei, invieremo una lettera al suo medico curante o allo specialista che ha effettuato la prescrizione, perché la aiuti a trovare un altro farmaco adatto per la sua patologia. In caso di domande, può contattare direttamente il suo medico o chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 4

6 5. Si applicano restrizioni o limiti alla copertura dei farmaci Sono previste azioni obbligatorie per poter ottenere determinati medicinali Sì, alcuni farmaci sono soggetti a regole sulla copertura o sono fruibili in quantità limitata. In alcuni casi, lei o il suo medico curante o un altro prescrivente dovrà seguire un iter specifico prima di poter ottenere il farmaco. Ad esempio: Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): per alcuni farmaci è previsto che lei, il suo medico o un altro prescrivente debba ricevere l'approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del team interdisciplinare (IDT) prima di compilare o ritirare la prescrizione. In caso di mancata approvazione, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non potrà coprire il costo del farmaco. Limiti quantitativi: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell limita la quantità di un farmaco che è possibile ottenere. Terapia a gradini: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell richiede di procedere con una terapia a gradini. Ciò significa che le verrà richiesto di provare i farmaci per la sua patologia in un determinato ordine. Potrebbe dover provare un farmaco prima di poter usufruire della copertura per un altro medicinale. Se il suo medico ritiene che il primo farmaco non sia quello giusto per lei, copriremo i costi del secondo. Può verificare se per il farmaco che assume sono previsti ulteriori requisiti o limitazioni consultando le tabelle a partire da pagina 11. Inoltre, può ottenere ulteriori informazioni consultando il nostro sito Web all'indirizzo NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Abbiamo pubblicato online i documenti che illustrano la procedura di autorizzazione preventiva e le restrizioni mediante terapia a gradini. Su richiesta, possiamo inviarle una copia cartacea di questi documenti. È possibile richiedere una deroga ai limiti prescritti. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine e necessita di un farmaco non incluso nel prontuario, o qualora non sia in grado di reperire facilmente il farmaco che le occorre, possiamo aiutarla. Il programma coprirà i costi di una fornitura d'emergenza di 31 giorni del farmaco necessario (salvo il caso in cui la prescrizione valga per un periodo più breve), anche nel caso in cui fosse un nuovo aderente al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potranno valutare se lei possa assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 5

7 6. Cosa fare per sapere se un farmaco è soggetto a limiti o se la sua fruizione è vincolata ad azioni obbligatorie Nell'elenco dei farmaci coperti, disponibile da pagina 11, è presente una colonna denominata Azioni obbligatorie, restrizioni o. 7. Cosa succede se il programma modifica le regole sulle modalità di copertura di alcuni farmaci, ad esempio se inserisce l'autorizzazione (approvazione) preventiva, limiti quantitativi e/o restrizioni mediante terapia a gradini tra i requisiti per un farmaco Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale inserimento di approvazioni preventive, limiti quantitativi e/o restrizioni mediante terapia a gradini per un farmaco. Sarà informato/a con un preavviso di almeno 60 giorni dall'applicazione della restrizione o nel momento in cui richiederà il rinnovo della prescrizione. A quel punto, potrà ottenere una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico o un altro prescrivente per decidere come procedere in futuro. 8. Come si individua un farmaco nel prontuario Esistono due modi per individuare un farmaco: la ricerca alfabetica (se si conosce il nome del farmaco - in inglese) oppure. la ricerca per patologia. Per la ricerca alfabetica, consultare la sezione a pagina 91 che riporta l'elenco alfabetico, quindi cercare il nome del farmaco desiderato. Per la ricerca per patologia, consultare la sezione Elenco dei farmaci per patologia a pagina 11. I farmaci sono raggruppati in categorie in base al tipo di patologia secondo cui sono indicati. Ad esempio, i cardiopatici dovranno cercare nella categoria corrispondente, dove troveranno farmaci per il trattamento dei disturbi cardiaci. 9. Cosa fare se il farmaco di cui si ha bisogno non è incluso nel prontuario Se non trova il farmaco di cui ha bisogno nel prontuario, chiami il Servizio aderenti al numero (855) per richiedere informazioni in merito. Se le viene comunicato che North Shore-LIJ FIDA LiveWell non coprirà il costo del farmaco, può scegliere di procedere in uno dei modi seguenti. Richiedere al Servizio aderenti un elenco di farmaci equivalenti a quello da assumere per mostrarlo al proprio medico o allo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potrà prescrivere un farmaco equivalente incluso nel prontuario. Oppure (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 6

8 Richiedere una deroga al programma o al proprio team interdisciplinare (IDT) per ottenere la copertura dei costi del farmaco. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori informazioni sulle deroghe. 10. Cosa fare se si è nuovi aderenti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e non si riesce a trovare il proprio farmaco nel prontuario o si hanno problemi a reperirlo Siamo qui per aiutarla. Nei primi 90 giorni di adesione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, se necessario, siamo tenuti a coprire i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del suo farmaco. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potranno valutare se lei possa assumere un farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga. Copriremo i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del suo farmaco se: lei sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro prontuario, oppure le regole del programma sanitario non le consentono di ottenere la quantità ordinata dal prescrivente, oppure il farmaco richiede l'approvazione preventiva di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del suo team interdisciplinare (IDT), oppure sta assumendo un farmaco soggetto a restrizione mediante terapia a gradini. Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, può rinnovare la prescrizione fino a 93 giorni. Dal momento che è possibile procurarsi il farmaco più volte nel corso dei primi 90 giorni del programma, il prescrivente avrà il tempo necessario per sostituire il farmaco con un medicinale del prontuario o richiedere una deroga. Ci impegniamo ad agevolare la transizione per coloro che seguono una terapia farmacologica i cui costi non possono essere coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell o i cui farmaci sono soggetti ad autorizzazione preventiva, terapia a gradini o limiti quantitativi. Ad esempio: Nuovi aderenti che si sono iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all'inizio dell'anno Pazienti aderenti ad altra copertura che risultano idonei per il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all'inizio dell'anno Pazienti che passano da un piano all'altro dopo l'inizio dell'anno Pazienti aderenti che risiedono in strutture di assistenza sanitaria a lungo termine (Long-Term Care, LTC), compresi i ricoverati o dimessi da una struttura LTC In alcuni casi, i pazienti attualmente aderenti interessati da modifiche del prontuario da un anno contrattuale all'altro. (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 7

9 Oltre alla fornitura temporanea di 90 giorni, North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornirà una scorta di emergenza fino a 31 giorni in caso di ricovero o dimissione da una struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, se necessario. Per ulteriori informazioni, è possibile chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) È possibile richiedere una deroga per coprire i costi di un farmaco Sì. Può richiedere una deroga a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al suo team interdisciplinare (IDT) per ottenere la copertura dei costi di un farmaco escluso dal prontuario. Inoltre, può chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al suo IDT di modificare le regole relative al farmaco. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell potrebbe applicare un limite quantitativo a un farmaco coperto. Se il farmaco che lei assume è soggetto a un limite, può richiedere al programma o al suo IDT di modificare tale limite e innalzare la copertura. Altri esempi: può richiedere al programma o al suo IDT di abolire le restrizioni mediante terapia a gradini o i requisiti di approvazione preventiva. 12. Quanto tempo occorre per ottenere una deroga Innanzitutto, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il suo team interdisciplinare (IDT) deve ricevere dal prescrivente una dichiarazione giustificativa della richiesta di deroga. Una volta ricevuta la dichiarazione, le comunicheremo la nostra decisione in merito alla richiesta di deroga entro 72 ore. Se lei o il prescrivente ritiene che aspettare 72 ore per una decisione possa comportare rischi per la sua salute, può richiedere una deroga d'urgenza, ovvero una decisione in tempi più brevi. Se il prescrivente supporta la richiesta, la decisione le sarà comunicata entro 24 ore dalla ricezione della relativa dichiarazione giustificativa. 13. Come si richiede una deroga Per richiedere una deroga, contatti il suo referente sanitario (Care Manager), che aiuterà lei e il suo fornitore di servizi a richiedere una deroga. 14. Cosa sono i farmaci generici I farmaci generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca. In genere, costano meno rispetto ai farmaci di marca e non hanno nomi noti. I farmaci generici sono approvati dall'agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA). North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre sia farmaci di marca che generici. (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 8

10 15. Cosa sono i farmaci OTC L'acronimo inglese OTC ( over-the-counter ) indica i farmaci da banco. North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni farmaci OTC, laddove prescritti dal fornitore di servizi. Per conoscere i farmaci OTC coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. 16. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre i parafarmaci (OTC non-drug products) North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni parafarmaci, quali bende, cerotti e integratori di fibre, laddove prescritti dal fornitore di servizi. Per conoscere i parafarmaci coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. 17. Qual è la quota a carico (o ticket) I farmaci inclusi nel prontuario non prevedono quote o ticket a carico degli aderenti. 18. Cosa sono le fasce di farmaci Le fasce sono gruppi di farmaci. Ciascun medicinale incluso nel prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell rientra in una delle tre fasce riportate di seguito. Nessuno dei farmaci inclusi in queste fasce prevede l'applicazione di quote o ticket a carico degli aderenti. La fascia 1 contiene farmaci generici. La fascia 2 contiene farmaci di marca. La fascia 3 contiene farmaci che non rientrano nel programma Medicare (Medicaid). (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 9

11 Elenco dei farmaci coperti L'elenco dei farmaci coperti, che inizia alla pagina seguente, fornisce informazioni sui medicinali coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se ha difficoltà a individuare un farmaco in questa tabella, consulti l'elenco alfabetico che inizia a pagina 91. La prima colonna della tabella riporta il nome del farmaco. I nomi dei farmaci di marca sono scritti in maiuscolo (es. TYLENOL), mentre i farmaci generici sono riportati in minuscolo corsivo (es. acetominophen). I codici nella colonna specificano le eventuali regole di copertura del farmaco stabilite dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Di seguito è riportato il significato dei codici utilizzati nella colonna. * = Farmaco Medicaid, soggetto a regole diverse per la presentazione di un ricorso NM = Ordine postale non consentito: non disponibile tramite ordine postale B/D = Il farmaco può essere coperto dalla Parte B o Parte D LA = Disponibilità limitata: medicinali che potrebbero non essere disponibili in tutte le farmacie o che presentano requisiti speciali di spedizione, consegna o fruizione da parte dei pazienti. PA = Autorizzazione (approvazione) preventiva: è necessario ottenere l'approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del team interdisciplinare (IDT) prima di poter ottenere il farmaco. QL = Limite quantitativo: il farmaco è soggetto a limite quantitativo ST = Terapia a gradini: è necessario provare un altro farmaco prima di poter ottenere questo medicinale. Nota: l'asterisco (*) accanto al nome di un farmaco indica che il medicinale non è un farmaco coperto dalla Parte D. Questi medicinali sono soggetti a regole diverse per i ricorsi. Un ricorso è una procedura formale per chiedere il riesame e la modifica di una decisione relativa alla copertura, laddove si ritenga vi sia stato un errore. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (IDT) potrebbero decidere che un farmaco da lei utilizzato non sia coperto dal programma o non sia più coperto da Medicare o Medicaid. Se lei, il suo medico o un altro prescrivente non è d'accordo con tale decisione, può presentare un ricorso. Per istruzioni sulle modalità di ricorso, contatti il Servizio aderenti al numero (855) oppure la rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero Ulteriori informazioni sulla presentazione di un ricorso sono disponibili anche nel Manuale per gli aderenti al programma. (855) , dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. 10

12 Elenco dei farmaci coperti (suddivisi per patologia) Nome del farmaco Fascia Costo a ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA VARI Allopurinol TABS 100 MG, 300 MG COLCRYS TABS.6 MG 2 $0 QL: 120 comp. / 30 giorni Colchicine w/ Probenecid ULORIC TABS 40 MG, 80 MG 2 $0 ST Probenecid TABS 500 MG Acetaminophen CHEW 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen 500 MG/15ML LIQD 160 MG/5ML, 3 $0 NM, * APAP 500 LIQD 500 MG/5ML 3 $0 NM, * Acetaminophen 80 MG/0.8ML SOLN 160 MG/5ML, 3 $0 NM, * FEBROL SOLN 325 MG/5ML 3 $0 NM, * ACEPHEN SUPP 120 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen SUPP 325 MG, 650 MG 3 $0 NM, * FEVERALL INFANTS SUPP 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen 80 MG/0.8ML SUSP 160 MG/5ML, TRIAMINIC FEVER REDUCER P 160 MG/5ML SYRP 3 $0 NM, * 3 $0 NM, * Acetaminophen TABS 325 MG, 500 MG 3 $0 NM, * ACETAMINOPHEN 8 HOUR TABS 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBCR 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBDP 160 MG, 80 MG 3 $0 NM, * Aspirin SUPP 300 MG, 600 MG 3 $0 NM, * Aspirin TABS 325 MG, 81 MG 3 $0 NM, * Aspirin TBEC 325 MG, 500 MG, 650 MG 3 $0 NM, * Aspirin Buffered (Cal Carb-Mag Carb-Mag Oxide) 3 $0 NM, * Ibuprofen CAPS 200 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen CHEW 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML, 50 MG/1.25ML 3 $0 NM, * ADVIL JUNIOR STRENGTH TABS 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen TABS 200 MG 3 $0 NM, * NAPROXEN SODIUM CAPS 220 MG 3 $0 NM, * Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 11

13 Naproxen Sodium TABS 220 MG 3 $0 NM, * FANS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI Celecoxib CAPS 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG QL: 60 caps. / 30 giorni Diclofenac Potassium TABS 50 MG Diclofenac Sodium TB MG Diclofenac Sodium TBEC 25 MG, 50 MG, 75 MG Diflunisal TABS 500 MG Etodolac CAPS 200 MG, 300 MG Etodolac TABS 400 MG, 500 MG Etodolac TB MG, 500 MG, 600 MG Flurbiprofen TABS 100 MG, 50 MG Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML Ibuprofen TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG Ketoprofen CAPS 50 MG, 75 MG MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML Meloxicam TABS 15 MG, 7.5 MG Nabumetone TABS 500 MG, 750 MG Naproxen SUSP 125 MG/5ML Naproxen TABS 250 MG, 375 MG, 500 MG Naproxen TBEC 375 MG, 500 MG Naproxen Sodium TABS 275 MG, 550 MG Piroxicam CAPS 10 MG, 20 MG Sulindac TABS 150 MG, 200 MG ANALGESICI OPPIACEI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE Acetaminophen w/ Codeine SOLN QL: 5000 ml / 30 giorni Acetaminophen w/ Codeine TABS QL: 400 comp. / 30 giorni Butorphanol Tartrate SOLN 1 MG/ML, 2 MG/ML Nalbuphine HCl SOLN 10 MG/ML, 20 MG/ML Tramadol HCl TABS 50 MG QL: 240 comp. / 30 giorni Tramadol-Acetaminophen QL: 240 comp. / 30 giorni ANALGESICI OPPIACEI CII - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE Fentanyl PT MCG/HR, 50 MCG/HR, 75 MCG/HR PA, QL: 10 cerotti / 30 giorni Fentanyl PT72 12 MCG/HR, 25 MCG/HR QL: 10 cerotti / 30 giorni Fentanyl Citrate LPOP 1200 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL: 120 pastiglie / 30 giorni Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 12

14 FENTORA TABS 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL: 120 comp. / 30 giorni Hydrocodone-Acetaminophen SOLN QL: 5400 ml / 30 giorni Hydrocodone-Acetaminophen TABS QL: 360 comp. / 30 giorni Hydrocodone-Ibuprofen QL: 150 comp. / 30 giorni Hydromorphone HCl LIQD 1 MG/ML Hydromorphone HCl SOLN 500 MG/50ML B/D Hydromorphone HCl TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG QL: 270 comp. / 30 giorni Methadone HCl CONC 10 MG/ML QL: 120 ml / 30 giorni Methadone HCl SOLN 10 MG/5ML, 5 MG/5ML QL: 600 ml / 30 giorni Methadone HCl TABS 10 MG, 5 MG QL: 240 comp. / 30 giorni Morphine Sulfate 50 MG, 60 MG CP24 10 MG, 20 MG, 30 MG, QL: 60 caps. / 30 giorni Morphine Sulfate CP MG, 80 MG 2 $0 QL: 60 caps. / 30 giorni DURAMORPH SOLN.5 MG/ML, 1 MG/ML B/D MORPHINE SULFATE 20 MG/5ML, 20 MG/ML SOLN 10 MG/5ML, Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML MORPHINE SULFATE SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML B/D B/D B/D MORPHINE SULFATE TABS 15 MG, 30 MG QL: 180 comp. / 30 giorni Morphine Sulfate 60 MG TBCR 100 MG, 15 MG, 30 MG, QL: 90 comp. / 30 giorni Morphine Sulfate TBCR 200 MG QL: 60 comp. / 30 giorni Morphine Sulfate Beads CP MG, 30 MG, 45 MG, 60 MG, 75 MG, 90 MG QL: 60 caps. / 30 giorni Oxycodone HCl CAPS 5 MG QL: 180 caps. / 30 giorni Oxycodone HCl CONC 100 MG/5ML OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML Oxycodone HCl 30 MG, 5 MG TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, QL: 180 comp. / 30 giorni Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 13

15 Oxycodone w/ Acetaminophen 2 $0 QL: 1800 ml / 30 giorni Oxycodone w/ Acetaminophen TABS QL: 360 comp. / 30 giorni Oxycodone w/ Acetaminophen TABS QL: 360 comp. / 30 giorni ANESTETICI - FARMACI ANESTETIZZANTI ANESTETICI LOCALI Lidocaine HCl (Local Anesth.) SOLN.5%, 1%, 1.5%, 2% ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ANTIBATTERICI - VARI Amikacin Sulfate SOLN 1 GM/4ML, 500 MG/2ML B/D Gentamicin in Saline Gentamicin Sulfate SOLN 10 MG/ML, 40 MG/ML Neomycin Sulfate TABS 500 MG Paromomycin Sulfate CAPS 250 MG Streptomycin Sulfate SOLR 1 GM Sulfadiazine TABS 500 MG 2 $0 Tobramycin NEBU 300 MG/5ML 2 $0 NM, B/D Tobramycin Sulfate SOLN 1.2 GM/30ML, 10 MG/ ML, 40 MG/ML, 80 MG/2ML Tobramycin Sulfate SOLR 1.2 GM Tobramycin Sulfate in Saline 2 $0 ANTINFETTIVI - VARI ALBENZA TABS 200 MG 2 $0 Atovaquone SUSP 750 MG/5ML 2 $0 Aztreonam SOLR 1 GM, 2 GM AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 CAYSTON SOLR 75 MG 2 $0 NM, PA, LA Clindamycin HCl CAPS 150 MG, 300 MG, 75 MG Clindamycin Palmitate Hydrochloride 75 MG/5ML SOLR Clindamycin Phosphate SOLN 150 MG/ML, 300 MG/2ML, 600 MG/4ML, 900 MG/6ML, 9000 MG/60ML Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium SOLR 150 MG Dapsone TABS 100 MG, 25 MG CUBICIN SOLR 500 MG 2 $0 Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 14

16 INVANZ SOLR 1 GM 2 $0 Imipenem-Cilastatin Ivermectin TABS 3 MG Linezolid SOLN 2 MG/ML 2 $0 ZYVOX SUSR 100 MG/5ML 2 $0 LINEZOLID TABS 600 MG 2 $0 ZYVOX TABS 600 MG 2 $0 Meropenem SOLR 1 GM, 500 MG Methenamine Hippurate TABS 1 GM Metronidazole TABS 250 MG, 500 MG Metronidazole in NaCl ALINIA SUSR 100 MG/5ML 2 $0 ALINIA TABS 500 MG 2 $0 Nitrofurantoin Macrocrystal 50 MG CAPS 100 MG, 2 $0 PA, limite di 90 giorni/anno in caso di età pari a 65 anni e oltre Nitrofurantoin Monohyd Macro CAPS 100 MG 2 $0 PA, limite di 90 giorni/anno in caso di età pari a 65 anni e oltre NEBUPENT SOLR 300 MG 2 $0 B/D PENTAM 300 SOLR 300 MG 2 $0 BILTRICIDE TABS 600 MG 2 $0 DARAPRIM TABS 25 MG 2 $0 SYNERCID 2 $0 Sulfamethoxazole-Trimethoprim SIVEXTRO SOLR 200 MG 2 $0 SIVEXTRO TABS 200 MG 2 $0 TYGACIL SOLR 50 MG 2 $0 Trimethoprim TABS 100 MG Vancomycin HCl CAPS 125 MG, 250 MG 2 $0 Vancomycin HCl SOLR 10 GM, 1000 MG, 500 MG, 5000 MG, 750 MG ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI FUNGINE Amphotericin B SOLR 50 MG B/D ABELCET SUSP 5 MG/ML 2 $0 B/D AMBISOME SUSR 50 MG 2 $0 B/D Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 15

17 CANCIDAS SOLR 50 MG, 70 MG 2 $0 Fluconazole SUSR 10 MG/ML, 40 MG/ML Fluconazole 50 MG TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG, Fluconazole in Dextrose Fluconazole in NaCl Flucytosine CAPS 250 MG, 500 MG 2 $0 Griseofulvin Microsize SUSP 125 MG/5ML Griseofulvin Microsize TABS 500 MG Griseofulvin Ultramicrosize 250 MG TABS 125 MG, Itraconazole CAPS 100 MG PA Ketoconazole TABS 200 MG PA MYCAMINE SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 Nystatin TABS UNIT NOXAFIL SUSP 40 MG/ML 2 $0 NOXAFIL TBEC 100 MG 2 $0 Terbinafine HCl TABS 250 MG QL: 90 comp. / 365 giorni Voriconazole SOLR 200 MG Voriconazole SUSR 40 MG/ML 2 $0 Voriconazole TABS 200 MG, 50 MG 2 $0 ATIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA COARTEM 2 $0 Atovaquone-Proguanil HCl TABS Atovaquone-Proguanil HCl TABS Chloroquine Phosphate TABS 250 MG, 500 MG Mefloquine HCl TABS 250 MG PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3 MG 2 $0 Quinine Sulfate CAPS 324 MG PA AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 2 $0 Abacavir Sulfate TABS 300 MG REYATAZ CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 REYATAZ PACK 50 MG 2 $0 TYBOST TABS 150 MG 2 $0 PREZISTA SUSP 100 MG/ML 2 $0 Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 16

18 PREZISTA 800 MG TABS 150 MG, 600 MG, 75 MG, 2 $0 RESCRIPTOR TABS 100 MG, 200 MG 2 $0 Didanosine 400 MG CPDR 125 MG, 200 MG, 250 MG, VIDEX PEDIATRIC SOLR 2 GM, 4 GM 2 $0 TIVICAY TABS 50 MG 2 $0 SUSTIVA CAPS 200 MG, 50 MG 2 $0 SUSTIVA TABS 600 MG 2 $0 VITEKTA TABS 150 MG, 85 MG 2 $0 EMTRIVA CAPS 200 MG 2 $0 EMTRIVA SOLN 10 MG/ML 2 $0 FUZEON SOLR 90 MG 2 $0 NM INTELENCE TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG 2 $0 LEXIVA SUSP 50 MG/ML 2 $0 LEXIVA TABS 700 MG 2 $0 CRIXIVAN CAPS 200 MG, 400 MG 2 $0 Lamivudine SOLN 10 MG/ML Lamivudine TABS 150 MG, 300 MG SELZENTRY TABS 150 MG, 300 MG 2 $0 VIRACEPT TABS 250 MG, 625 MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML Nevirapine TABS 200 MG VIRAMUNE XR TB MG 2 $0 Nevirapine TB MG ISENTRESS CHEW 100 MG, 25 MG 2 $0 ISENTRESS PACK 100 MG 2 $0 ISENTRESS TABS 400 MG 2 $0 EDURANT TABS 25 MG 2 $0 NORVIR CAPS 100 MG 2 $0 NORVIR SOLN 80 MG/ML 2 $0 NORVIR TABS 100 MG 2 $0 INVIRASE CAPS 200 MG 2 $0 INVIRASE TABS 500 MG 2 $0 Stavudine CAPS 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG Stavudine SOLR 1 MG/ML Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 17

19 VIREAD POWD 40 MG/GM 2 $0 VIREAD 300 MG TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG, 2 $0 APTIVUS CAPS 250 MG 2 $0 APTIVUS SOLN 100 MG/ML 2 $0 Zidovudine CAPS 100 MG RETROVIR IV INFUSION SOLN 10 MG/ML 2 $0 Zidovudine SYRP 50 MG/5ML Zidovudine TABS 300 MG AGENTI PER TERAPIA ANTIRETROVIRALE COMBINATA - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS EPZICOM 2 $0 Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 EVOTAZ 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 ATRIPLA 2 $0 STRIBILD 2 $0 COMPLERA 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL: 30 comp. / 30 giorni Lamivudine-Zidovudine 2 $0 KALETRA TABS 2 $0 AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI Aminosalicylic Acid PACK 4 GM 2 $0 SIRTURO TABS 100 MG 2 $0 PA, LA CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM 2 $0 Cycloserine CAPS 250 MG 2 $0 Ethambutol HCl TABS 100 MG, 400 MG TRECATOR TABS 250 MG 2 $0 Isoniazid SOLN 100 MG/ML Isoniazid SYRP 50 MG/5ML Isoniazid TABS 100 MG, 300 MG RIFATER 2 $0 Pyrazinamide TABS 500 MG Rifabutin CAPS 150 MG Rifampin CAPS 150 MG, 300 MG Rifampin SOLR 600 MG Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 18

20 PRIFTIN TABS 150 MG 2 $0 ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI VIRALI Acyclovir CAPS 200 MG Acyclovir SUSP 200 MG/5ML Acyclovir TABS 400 MG, 800 MG Acyclovir Sodium SOLN 50 MG/ML B/D Acyclovir Sodium SOLR 500 MG B/D Adefovir Dipivoxil TABS 10 MG 2 $0 BARACLUDE SOLN.05 MG/ML 2 $0 Entecavir TABS.5 MG, 1 MG 2 $0 Famciclovir TABS 125 MG, 250 MG, 500 MG Foscarnet Sodium SOLN 24 MG/ML Ganciclovir Sodium SOLR 500 MG B/D EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 2 $0 Lamivudine (HBV) TABS 100 MG HARVONI 2 $0 NM, PA TAMIFLU CAPS 30 MG, 45 MG, 75 MG 2 $0 TAMIFLU SUSR 6 MG/ML 2 $0 PEG-INTRON REDIPEN KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA Ribavirin (Hepatitis C) CAPS 200 MG NM REBETOL SOLN 40 MG/ML 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 200 MG, 400 MG NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600 MG 2 $0 NM Rimantadine Hydrochloride TABS 100 MG SOVALDI TABS 400 MG 2 $0 NM, PA TYZEKA TABS 600 MG 2 $0 Valacyclovir HCl TABS 1000 MG, 500 MG VALCYTE SOLR 50 MG/ML 2 $0 Valganciclovir HCl TABS 450 MG 2 $0 RELENZA DISKHALER AEPB 5 MG/BLISTER 2 $0 Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 19

21 CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Cefaclor CAPS 250 MG, 500 MG Cefaclor SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML, 375 MG/5ML Cefaclor Monohydrate TB MG 2 $0 Cefadroxil CAPS 500 MG Cefadroxil SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Cefadroxil TABS 1 GM Cefazolin in D5W 2 $0 Cefazolin Sodium 500 MG SOLR 1 GM, 10 GM, 20 GM, Cefdinir CAPS 300 MG Cefdinir SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefepime HCl SOLR 1 GM, 2 GM SUPRAX CAPS 400 MG 2 $0 Cefixime CHEW 100 MG, 200 MG 2 $0 Cefixime SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML SUPRAX SUSR 500 MG/5ML 2 $0 Cefotaxime Sodium SOLR 1 GM, 2 GM, 500 MG Cefoxitin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM Cefpodoxime Proxetil 50 MG/5ML SUSR 100 MG/5ML, Cefpodoxime Proxetil TABS 100 MG, 200 MG Cefprozil SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefprozil TABS 250 MG, 500 MG TEFLARO SOLR 400 MG, 600 MG 2 $0 Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 Ceftriaxone Sodium 250 MG, 500 MG SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM, Cefuroxime Axetil TABS 250 MG, 500 MG Cefuroxime Sodium 750 MG SOLR 1.5 GM, 7.5 GM, Cephalexin CAPS 250 MG, 500 MG Cephalexin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 20

22 ERITROMICINA/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI AZITHROMYCIN PACK 1 GM Azithromycin SOLR 500 MG Azithromycin SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML Azithromycin TABS 250 MG, 500 MG, 600 MG Clarithromycin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Clarithromycin TABS 250 MG, 500 MG Clarithromycin TB MG Erythromycin Base CPEP 250 MG Erythromycin Base TABS 250 MG, 500 MG Erythromycin Base 500 MG TBEC 250 MG, 333 MG, 2 $0 Erythromycin Ethylsuccinate TABS 400 MG Erythromycin Lactobionate SOLR 500 MG 2 $0 Erythromycin Stearate TABS 250 MG DIFICID TABS 200 MG 2 $0 FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Ciprofloxacin 400 MG/40ML SOLN 200 MG/20ML, Ciprofloxacin SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Ciprofloxacin HCl 500 MG, 750 MG TABS 100 MG, 250 MG, Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin-Ciprofloxacin HCl Levofloxacin SOLN 25 MG/ML Levofloxacin TABS 250 MG, 500 MG, 750 MG Levofloxacin in D5W PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Amoxicillin CAPS 250 MG, 500 MG Amoxicillin CHEW 125 MG, 250 MG Amoxicillin SUSR 125 MG/5ML, 200 MG/5ML, 250 MG/5ML, 400 MG/5ML Amoxicillin TABS 500 MG, 875 MG Amoxicillin & Pot Clavulanate TB12 Ampicillin CAPS 250 MG, 500 MG Ampicillin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 21

23 Ampicillin & Sulbactam Sodium Ampicillin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 125 MG, 2 GM, 250 MG, 500 MG Dicloxacillin Sodium CAPS 250 MG, 500 MG Nafcillin Sodium SOLR 1 GM Nafcillin Sodium SOLR 10 GM, 2 GM 2 $0 Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM Oxacillin Sodium SOLR 10 GM 2 $0 BICILLIN L-A SUSP UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML 2 $0 PENICILLIN G POTASSIUM IN 2 $0 Penicillin G Potassium UNIT SOLR UNIT, Penicillin G Procaine SUSP UNIT/ML 2 $0 Penicillin G Sodium SOLR UNIT Penicillin V Potassium 250 MG/5ML SOLR 125 MG/5ML, Penicillin V Potassium TABS 250 MG, 500 MG Piperacillin Sodium-Tazobactam Sodium TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Doxycycline (Monohydrate) CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline (Monohydrate) 150 MG, 50 MG, 75 MG TABS 100 MG, Doxycycline Hyclate CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate TABS 100 MG, 20 MG Minocycline HCl CAPS 100 MG, 50 MG, 75 MG AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO AGENTI ALCHILANTI HEXALEN CAPS 50 MG 2 $0 TREANDA SOLN 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 2 $0 NM, B/D TREANDA SOLR 100 MG, 25 MG 2 $0 NM, B/D BUSULFEX SOLN 6 MG/ML 2 $0 B/D BICNU SOLR 100 MG 2 $0 B/D Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 22

24 LEUKERAN TABS 2 MG 2 $0 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25 MG, 50 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 1 GM, 500 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 2 GM B/D Dacarbazine SOLR 200 MG B/D EMCYT CAPS 140 MG 2 $0 Ifosfamide SOLN 1 GM/20ML, 3 GM/60ML B/D Ifosfamide SOLR 1 GM B/D Ifosfamide SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D IFOSFAMIDE SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D LOMUSTINE CAPS 10 MG, 100 MG, 40 MG MUSTARGEN SOLR 10 MG 2 $0 B/D Melphalan HCl SOLR 50 MG 2 $0 B/D ANTRACICLINE Daunorubicin HCl INJ 5 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLN 2 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLR 50 MG B/D Doxorubicin HCl Liposomal INJ 2 MG/ML 2 $0 B/D Epirubicin HCl 50 MG/25ML SOLN 200 MG/100ML, Idarubicin HCl SOLN 10 MG/10ML, 20 MG/20ML, 5 MG/5ML ANTIBIOTICI B/D 2 $0 B/D Bleomycin Sulfate SOLR 15 UNIT, 30 UNIT B/D Mitomycin SOLR 20 MG, 40 MG, 5 MG B/D ANTIMETABOLITI Azacitidine SUSR 100 MG 2 $0 NM, B/D Cladribine SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Cytarabine SOLN 20 MG/ML B/D Fludarabine Phosphate SOLN 50 MG/2ML B/D Fludarabine Phosphate SOLR 50 MG B/D Fluorouracil SOLN 1 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 5 GM/100ML, 500 MG/10ML GEMCITABINE SOLN 1 GM/26.3ML, 2 GM/52.6ML, 200 MG/5.26ML B/D 2 $0 B/D Gemcitabine HCl SOLR 1 GM, 2 GM, 200 MG 2 $0 B/D Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 23

25 PURIXAN SUSP 2000 MG/100ML 2 $0 Mercaptopurine TABS 50 MG Methotrexate Sodium 25 MG/ML SOLN 1 GM/40ML, B/D Methotrexate Sodium SOLR 1 GM B/D ALIMTA SOLR 100 MG, 500 MG 2 $0 B/D NIPENT SOLR 10 MG 2 $0 B/D TABLOID TABS 40 MG 2 $0 ANTIMITOTICI, TASSOIDI Docetaxel 80 MG/4ML DOCETAXEL 80 MG/4ML CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, 2 $0 B/D 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 200 MG/20ML, 80 MG/8ML 2 $0 B/D Paclitaxel CONC 100 MG/16.7ML, 150 MG/25ML, 30 MG/5ML, 300 MG/50ML B/D ABRAXANE 2 $0 B/D ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA Vinblastine Sulfate SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Vincristine Sulfate SOLN 1 MG/ML B/D Vinorelbine Tartrate 50 MG/5ML SOLN 10 MG/ML, MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA B/D KADCYLA SOLR 100 MG, 160 MG 2 $0 NM, B/D PROLEUKIN SOLR UNIT 2 $0 NM, B/D BELEODAQ SOLR 500 MG 2 $0 NM, PA AVASTIN SOLN 100 MG/4ML, 400 MG/16ML 2 $0 NM, B/D, LA VELCADE SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, B/D YERVOY SOLN 200 MG/40ML, 50 MG/10ML 2 $0 NM, PA LYNPARZA CAPS 50 MG 2 $0 NM, PA, LA IBRANCE CAPS 100 MG, 125 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA FARYDAK CAPS 10 MG, 15 MG, 20 MG 2 $0 NM, PA, LA KEYTRUDA SOLN 100 MG/4ML 2 $0 NM, PA KEYTRUDA SOLR 50 MG 2 $0 NM, PA RITUXAN CONC 10 MG/ML 2 $0 NM, PA, LA ISTODAX SOLR 10 MG 2 $0 NM, B/D Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 24

26 HERCEPTIN SOLR 440 MG 2 $0 NM, B/D ERIVEDGE CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA ZOLINZA CAPS 100 MG 2 $0 NM, PA AGENTI ORMONALI ANTINEOPLASTICI ZYTIGA TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA Anastrozole TABS 1 MG Bicalutamide TABS 50 MG XTANDI CAPS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA Exemestane TABS 25 MG Flutamide CAPS 125 MG FASLODEX SOLN 250 MG/5ML 2 $0 B/D Letrozole TABS 2.5 MG Leuprolide Acetate KIT 1 MG/0.2ML NM, PA LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT MG, 15 MG, 2 $0 NM, PA Leuprolide Acetate (CPP) (3 Month) KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED KIT 30 MG 2 $0 NM, PA DEPO-PROVERA SUSP 400 MG/ML 2 $0 B/D Megestrol Acetate SUSP 40 MG/ML 2 $0 Megestrol Acetate TABS 20 MG, 40 MG 2 $0 MEGACE ES SUSP 625 MG/5ML 2 $0 PA LYSODREN TABS 500 MG 2 $0 NILANDRON TABS 150 MG 2 $0 SOLTAMOX SOLN 10 MG/5ML 2 $0 Tamoxifen Citrate TABS 10 MG, 20 MG FARESTON TABS 60 MG 2 $0 TRELSTAR MIXJECT SUSR MG, 3.75 MG 2 $0 NM, PA INIBITORI DELLA CHINASI GILOTRIF TABS 20 MG, 30 MG, 40 MG 2 $0 NM, PA, LA INLYTA TABS 1 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, LA BOSULIF TABS 100 MG, 500 MG 2 $0 NM, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA, LA PA, PA in caso di età pari a 65 anni e oltre PA, PA in caso di età pari a 65 anni e oltre Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 25

27 VARI COMETRIQ KIT 20 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYKADIA CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA XALKORI CAPS 200 MG, 250 MG 2 $0 NM, PA, LA TAFINLAR CAPS 50 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA SPRYCEL TABS 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 2 $0 NM, PA TARCEVA TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG 2 $0 NM, PA, LA AFINITOR TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2 MG, 3 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAPS 140 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYDELIG TABS 100 MG, 150 MG 2 $0 NM, PA, LA GLEEVEC TABS 100 MG, 400 MG 2 $0 NM, PA TYKERB TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 20MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA TASIGNA CAPS 150 MG, 200 MG 2 $0 NM, PA VOTRIENT TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA ICLUSIG TABS 15 MG, 45 MG 2 $0 NM, PA, LA STIVARGA TABS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA JAKAFI 5 MG TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 2 $0 NM, PA, LA NEXAVAR TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA SUTENT CAPS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 $0 NM, PA MEKINIST TABS.5 MG, 2 MG 2 $0 NM, PA, LA CAPRELSA TABS 100 MG, 300 MG 2 $0 NM, PA, LA ZELBORAF TABS 240 MG 2 $0 NM, PA, LA TRISENOX SOLN 10 MG/10ML 2 $0 B/D TARGRETIN CAPS 75 MG 2 $0 NM, PA Hydroxyurea CAPS 500 MG DROXIA CAPS 200 MG, 300 MG, 400 MG 2 $0 Mitoxantrone HCl CONC 2 MG/ML NM, B/D SYNRIBO SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 2 $0 NM, PA Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 26

28 POMALYST CAPS 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0 NM, PA, LA MATULANE CAPS 50 MG 2 $0 LA Tretinoin (Chemotherapy) CAPS 10 MG 2 $0 AGENTI A BASE DI PLATINO Carboplatin SOLN 150 MG/15ML, 450 MG/45ML, 50 MG/5ML, 600 MG/60ML Cisplatin SOLN 100 MG/100ML, 200 MG/200ML, 50 MG/50ML B/D B/D Oxaliplatin SOLN 100 MG/20ML, 50 MG/10ML 2 $0 B/D Oxaliplatin SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 B/D AGENTI PROTETTIVI Amifostine Crystalline SOLR 500 MG 2 $0 B/D Dexrazoxane SOLR 250 MG 2 $0 B/D Leucovorin Calcium SOLR 100 MG, 200 MG, 350 MG, 50 MG, 500 MG Leucovorin Calcium 5 MG TABS 10 MG, 15 MG, 25 MG, B/D Levoleucovorin Calcium SOLN 175 MG/17.5ML 2 $0 NM, B/D FUSILEV SOLR 50 MG 2 $0 NM, B/D Mesna SOLN 100 MG/ML B/D MESNEX TABS 400 MG 2 $0 ELITEK SOLR 1.5 MG, 7.5 MG 2 $0 B/D INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI Etoposide SOLN 1 GM/50ML, 500 MG/25ML B/D Irinotecan HCl 500 MG/25ML SOLN 100 MG/5ML, 40 MG/2ML, B/D Topotecan HCl SOLR 4 MG 2 $0 B/D SISTEMA CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI CARDIACI E CIRCOLATORI COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS QL: 30 caps. / 30 giorni Benazepril & Hydrochlorothiazide Captopril & Hydrochlorothiazide Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Lisinopril & Hydrochlorothiazide Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 27

29 Moexipril-Hydrochlorothiazide Quinapril-Hydrochlorothiazide ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE Benazepril HCl 5 MG TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, Captopril TABS 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG Enalapril Maleate 5 MG TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, Fosinopril Sodium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG Lisinopril 40 MG, 5 MG TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, Moexipril HCl TABS 15 MG, 7.5 MG Perindopril Erbumine TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG Quinapril HCl 5 MG TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, Ramipril CAPS 1.25 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Trandolapril TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE Eplerenone TABS 25 MG, 50 MG Spironolactone TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE Doxazosin Mesylate TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG QL: 30 comp. / 30 giorni Doxazosin Mesylate TABS 8 MG Prazosin HCl CAPS 1 MG, 2 MG, 5 MG Terazosin HCl CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE AZOR TABS 2 $0 AZOR TABS 2 $0 QL: 30 comp. / 30 giorni Amlodipine Besylate-Valsartan TABS Amlodipine Besylate-Valsartan TABS QL: 30 comp. / 30 giorni Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS Irbesartan-Hydrochlorothiazide Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide TRIBENZOR TABS 2 $0 QL: 30 comp. / 30 giorni QL: 60 comp. / 30 giorni Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 28

30 TRIBENZOR TABS 2 $0 QL: 30 comp. / 30 giorni BENICAR HCT 2 $0 Valsartan-Hydrochlorothiazide ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE Irbesartan TABS 150 MG, 300 MG, 75 MG Losartan Potassium TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG BENICAR TABS 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 Valsartan TABS 160 MG, 320 MG, 40 MG, 80 MG ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO CARDIACO Amiodarone HCl 900 MG/18ML SOLN 50 MG/ML, Amiodarone HCl TABS 100 MG, 200 MG, 400 MG Disopyramide Phosphate CAPS 100 MG, 150 MG 2 $0 NORPACE CR CP MG, 150 MG 2 $0 TIKOSYN CAPS 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 2 $0 NM MULTAQ TABS 400 MG 2 $0 Flecainide Acetate TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG Mexiletine HCl CAPS 150 MG, 200 MG, 250 MG Propafenone HCl CP MG, 325 MG, 425 MG Propafenone HCl TABS 150 MG, 225 MG, 300 MG Quinidine Gluconate TBCR 324 MG Quinidine Sulfate TABS 200 MG, 300 MG Sotalol HCl 80 MG Sotalol HCl (AFIB/AFL) 80 MG TABS 120 MG, 160 MG, 240 MG, TABS 120 MG, 160 MG, PA, PA in caso di età pari a 65 anni e oltre PA, PA in caso di età pari a 65 anni e oltre ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-COA REDUTTASI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA Atorvastatin Calcium 40 MG, 80 MG TABS 10 MG, 20 MG, QL: 30 comp. / 30 giorni Lovastatin TABS 10 MG QL: 30 comp. / 30 giorni Lovastatin TABS 20 MG QL: 120 comp. / 30 giorni Lovastatin TABS 40 MG QL: 60 comp. / 30 giorni Pravastatin Sodium 80 MG TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, QL: 30 comp. / 30 giorni CRESTOR TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 QL: 30 comp. / 30 giorni Per ulteriori informazioni, consultare il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pag. 29