Prontuario globale 2016

Transcript

1 2016 Curare in tanti modi diversi Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Non abbiamo apportato alcuna modifica a questo prontuario globale dal giorno 19/08/2015. In caso di domande, La preghiamo di contattare il reparto Participant Services (Servizi per i partecipanti) di Elderplan FIDA Total Care, al numero (utenti TTY: 711), 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20 oppure di visitare il sito Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) è un piano di cure gestite che stipula contratti sia con Medicare, sia con il Ministero della Sanità dello stato di New York (Medicaid) per fornire i benefici di entrambi i programmi ai Partecipanti tramite la dimostrazione denominata FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). L'Elenco dei farmaci coperti e le reti di farmacie convenzionate possono variare di quando in quando durante l'anno e il 1 gennaio di ogni anno. È possibile ricevere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiami il numero (utenti TTY: 711) 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Il servizio è gratuito. Prontuario globale 2016 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Si prega di leggere: Questo documento contiene informazioni sui farmaci coperti in questo piano. Lea lo siguiente: Este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan. Non abbiamo apportato alcuna modifica a questo prontuario globale dal giorno 19/08/2015. In caso di domande, La preghiamo di contattare il reparto Participant Services (Servizi per i partecipanti) di Elderplan FIDA Total Care, al numero (utenti TTY: 711), 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20 oppure di visitare il sito H8029_EPIT15249_Accepted Prontuario approvato HPMS, ID presentazione file , Numero versione 7 H8029_EPIT15249_Accepted

2 H8029_EPIT15249_Accepted Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Elenco dei farmaci coperti (Prontuario) per il 2016 Questo è un elenco dei farmaci che i Partecipanti possono ricevere nell'ambito di Elderplan FIDA Total Care. Elderplan FIDA Total Care è un piano di cure gestite che stipula contratti sia con Medicare, sia con il Dipartimento di Sanità dello Stato di New York (Medicaid) per fornire i benefici di entrambi i programmi ai Partecipanti tramite la dimostrazione denominata FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). L'Elenco dei farmaci coperti e/o le reti di fornitori e farmacie possono cambiare nel corso dell'anno. Le invieremo un avviso prima di apportare qualsiasi cambiamento che possa coinvolgere il Suo caso. I benefici possono cambiare a partire dal 1 gennaio di ogni anno. In qualsiasi momento Lei può controllare l'elenco aggiornato dei farmaci coperti di Elderplan FIDA Total Care, online all'indirizzo org oppure contattando il reparto Participant Services (Servizi per i partecipanti) di Elderplan FIDA Total Care al numero Potrebbero essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, può contattare il reparto Participant Services di Elderplan FIDA Total Care oppure leggere il relativo Manuale del Partecipante. Non c'è alcun ticket da pagare per i farmaci coperti. È possibile ricevere gratuitamente queste informazioni in altri formati, ad esempio stampate a caratteri grandi o in formato audio. Chiami il numero (utenti TTY: 711) dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD users should dial 711 during 8:00 A.M. to 8:00 P.M. The call is free. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. La llamada es gratuita. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 A.M. - 8:00 P.M. Apèl la gratis. 이정보는다른언어로도제공됩니다 무료). 월요일-일요일8:00 A.M. 8:00 P.M. 중 나 TTY/TDD 71 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 於 週 一 至 週 日 上 午 8 時 至 下 午 8 時 致 電 , TTY/TDD 使 用 者 :711 此 為 免 付 費 電 話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile ricevere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiami il numero (utenti TTY: 711) dalle 8 alle 20. Il servizio è gratuito. Lo Stato di New York ha creato un programma con difensori civici denominato "Independent Consumer Advocacy Network" (ICAN) per fornire ai Partecipanti un'assistenza gratuita e riservata su qualsiasi servizio offerto da Elderplan FIDA Total Care. Può contattare l'ican al numero verde oppure online all'indirizzo In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito I

3 FAQ (domande più frequenti) Qui può trovare le risposte alle domande riguardanti il presente Elenco dei farmaci coperti. Può leggere tutta la FAQ per saperne di più, oppure cercare una domanda & risposta specifica. 1. Quali farmaci prescrivibili sono presenti nell'elenco dei farmaci coperti? (Da qui in poi, l'elenco dei farmaci coperti sarà abbreviato in "Elenco dei farmaci".) I farmaci presenti nell'elenco dei farmaci, che inizia a pagina 1, sono i farmaci coperti da Elderplan FIDA Total Care. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie incluse nella nostra rete convenzionata. Una farmacia fa parte della nostra rete nel caso abbia accettato di lavorare con noi e di fornirle servizi. Tali farmacie sono indicate con il termine "farmacie della rete". g Elderplan FIDA Total Care coprirà tutti i farmaci inclusi nell'elenco dei farmaci se: il Suo medico - o altro prescrittore - afferma che Lei ha bisogno di tali farmaci per sentirsi meglio o restare in salute, il farmaco è necessario per le Sue condizioni dal punto di vista medico, e lei fa preparare la prescrizione presso una farmacia della rete di Elderplan FIDA Total Care. g Elderplan FIDA Total Care può prevedere ulteriori requisiti per accedere a determinati farmaci (consulti la domanda 5 qui sotto). In alcuni casi, Lei potrebbe dover fare qualcosa prima di poter ricevere un farmaco, ad esempio provare prima altri farmaci. Può inoltre consultare un elenco aggiornato dei farmaci da noi coperti sul nostro sito web, all'indirizzo oppure può chiamare il reparto Participant Services al numero L'Elenco dei farmaci è soggetto a modifiche? Sì. Elderplan FIDA Total Care può aggiungere o togliere farmaci dall'elenco dei farmaci durante l'anno. In genere, le modifiche all'elenco dei farmaci saranno apportate soltanto se: diventa disponibile un nuovo farmaco che funziona con la stessa efficacia di un farmaco attualmente incluso nell'elenco dei farmaci, oppure scopriamo che un farmaco non è sicuro. È inoltre possibile che modifichiamo le nostre regole sui farmaci. Ad esempio, potremmo: Decidere di richiedere o meno l'approvazione preliminare per un farmaco. (Il termine "Approvazione preliminare" indica un permesso che deve essere rilasciato da Elderplan FIDA Total Care o dal Suo team interdisciplinare prima che Lei possa ricevere un farmaco.) Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco che Lei può ricevere (i cosiddetti "limiti quantitativi"). Aggiungere o modificare le restrizioni della terapia a gradini su un farmaco. (Il termine "Terapia a gradini" indica una terapia in base a cui Lei deve provare un farmaco prima che copriamo un altro farmaco.) (Per ulteriori informazioni su queste regole per i farmaci, consulti la pagina III.) Nel caso che un farmaco che sta assumendo venga tolto dall'elenco dei farmaci, La informeremo quanto prima. Le segnaleremo inoltre tutti i casi in cui modificheremo le regole per la copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 qui sotto contengono informazioni su ciò che avviene quando l'elenco dei farmaci viene modificato. g Lei può sempre consultare l'elenco dei farmaci aggiornato di Elderplan FIDA Total Care online, all'indirizzo Può inoltre chiamare il reparto Participant Services al numero per verificare l'elenco dei farmaci attualmente in vigore. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito II

4 Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il Cosa succede quando diventa disponibile un farmaco meno costoso che funziona con la stessa efficacia di un farmaco attualmente incluso nell'elenco dei farmaci? Se diventa disponibile un farmaco meno costoso che funziona con la stessa efficacia di un farmaco attualmente incluso nell'elenco dei farmaci: Il Suo farmacista potrebbe fornirle il farmaco meno costoso in occasione della Sua prossima prescrizione. Se Lei e il Suo fornitore decidete che il farmaco meno costoso non fa al caso Suo, il Suo fornitore può segnalare al farmacista di continuare con il farmaco che Lei sta assumendo adesso. Elderplan FIDA Total Care potrebbe decidere di togliere il farmaco più costoso dall'elenco dei farmaci. Se sta assumendo un farmaco che viene tolto dall'elenco dei farmaci perché diventa disponibile un farmaco meno costoso che funziona con la stessa efficacia, La avviseremo almeno 60 giorni prima della rimozione di tale farmaco dall'elenco oppure quando Lei chiede un rinnovo. A quel punto Lei può ottenere una fornitura del farmaco per 60 giorni prima che venga apportata la modifica all'elenco dei farmaci. Elderplan FIDA Total Care Le invierà una lettera almeno 60 giorni prima di apportare una modifica all'elenco dei farmaci nel caso Lei stia assumendo il farmaco che verrà tolto dall'elenco. Qualora Lei decidesse di assumere il farmaco più costoso che verrà tolto dall'elenco dei farmaci, il Suo gestore delle cure può concertare il da farsi con Lei e il medico che esegue le prescrizioni: richiedere l'approvazione per il farmaco più costoso oppure passare al farmaco meno costoso incluso nell'elenco dei farmaci. Il Suo gestore delle cure avviserà inoltre il Suo team interdisciplinare delle modifiche al Suo regime farmaceutico. 4. Cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro? Qualora la Food and Drug Administration (FDA) affermi che un farmaco che Lei sta assumendo non è sicuro, toglieremo immediatamente tale farmaco dall'elenco dei farmaci. Le invieremo inoltre una lettera - oltre a contattarla telefonicamente - per avvisarla che il farmaco non sicuro è stato tolto dall'elenco dei farmaci. Contatti immediatamente il Suo gestore delle cure nel caso ricevesse una lettera di questo tipo, tramite il nostro reparto Participant Services. Può chiamare il reparto Participant Services al numero verde Il gestore delle cure lavorerà con Lei e il medico che esegue le prescrizioni per trovare un farmaco alternativo sicuro incluso nel nostro Elenco dei farmaci. Il Suo gestore delle cure condividerà inoltre tali informazioni con il Suo team interdisciplinare per assicurarsi che il Suo piano di cure sia aggiornato. 5. Vi sono restrizioni o limitazioni sulla copertura dei farmaci? Oppure vi sono azioni necessarie da intraprendere per ricevere determinati farmaci? Sì, alcuni farmaci presentano regole sulla loro copertura o limitazioni sulla quantità che Lei può ricevere. In alcuni casi, Lei - oppure il Suo medico o altro prescrittore - deve far qualcosa prima di poter ricevere il farmaco. Ad esempio: Approvazione preliminare (o autorizzazione preliminare): Per alcuni farmaci, Lei - oppure il Suo medico o altro prescrittore - deve ottenere un'approvazione da parte di Elderplan FIDA Total Care o del Suo team interdisciplinare prima che venga compilata la prescrizione. Qualora non ricevesse tale approvazione, Elderplan FIDA Total Care potrebbe non coprire il farmaco. Limiti quantitativi: Talvolta, Elderplan FIDA Total Care limita la quantità di farmaco che Lei può ricevere. Terapia a gradini: Talvolta, Elderplan FIDA Total Care Le richiede di seguire una terapia a gradini. Ciò significa che dovrà provare i farmaci in un determinato ordine per le Sue condizioni mediche. Potrebbe dover provare un farmaco prima che copriamo un altro farmaco. Se il Suo medico ritiene che il primo farmaco non faccia al caso Suo, allora copriremo il secondo. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito III

5 Può scoprire se il Suo farmaco presenta requisiti o limiti aggiuntivi consultando le tabelle che iniziano a pagina 1. Lei può inoltre reperire ulteriori informazioni visitando il nostro sito web, all'indirizzo Abbiamo pubblicato online alcuni documenti che spiegano come funziona la nostra autorizzazione preliminare e le restrizioni della terapia a gradini. Lei può inoltre chiederci di inviarle una copia. Lei può chiedere un' "eccezione" a tali limiti. Consulti la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. g Se si trova in una casa di riposo o in un'altra struttura per cure a lungo termine e Le servisse un farmaco che non è incluso nell'elenco dei farmaci, oppure se non potesse procurarsi con facilità il farmaco che Le serve, possiamo aiutarla. Copriremo una fornitura d'emergenza del farmaco che Le serve per 31 giorni (a meno che la Sua prescrizione non indichi meno giorni), che Lei sia o meno un nuovo Partecipante iscritto a Elderplan FIDA Total Care. Ciò Le darà il tempo di parlare con il Suo medico (o con altro prescrittore), che potrà aiutarla a decidere se esiste, nell'elenco dei farmaci, un farmaco simile che Lei può assumere al posto di quello attuale oppure se richiedere o meno un'eccezione. Consulti la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. 6. Come può scoprire se il farmaco da Lei desiderato presenta delle limitazioni oppure se è necessario intraprendere determinate azioni per ricevere tale farmaco? L'Elenco dei farmaci a pagina 1 presenta una colonna denominata " ". 7. Cosa succede se modifichiamo le regole sul modo in cui copriamo determinati farmaci? Ad esempio, se aggiungiamo l'autorizzazione (approvazione) preliminare, limiti quantitativi e/o restrizioni alla terapia a gradini su un farmaco. Se aggiungiamo l'approvazione preliminare, limiti quantitativi e/o restrizioni alla terapia a gradini su un farmaco, La avviseremo almeno 60 giorni prima che la restrizione venga aggiunta oppure quando chiede il prossimo rinnovo. A quel punto, Lei può ottenere una fornitura del farmaco per 60 giorni prima che venga apportata la modifica all'elenco dei farmaci. Ciò Le darà il tempo di parlare con il Suo medico (o con altro prescrittore) per decidere cosa fare in seguito. 8. Come posso trovare un farmaco nell'elenco dei farmaci? Esistono due modi per trovare un farmaco: Può cercarlo in ordine alfabetico (se sa come si trascrive il nome del farmaco), oppure Può cercarlo in base alla condizione medica. Per cercarlo in ordine alfabetico, consulti la sezione Elenco alfabetico a pagina 58. In seguito, cerchi il nome del Suo farmaco nell'elenco. Per eseguire ricerche in base alla condizione medica, trovi la sezione denominata "Elenco dei farmaci in base alla condizione medica" a pagina VIII. In questa sezione, i farmaci sono raggruppati in categorie a seconda del tipo di condizioni mediche normalmente trattate da tali farmaci. Ad esempio, se soffre di disturbi cardiaci, dovrà cercare nella categoria "Cardiovascolari". Lì troverà i farmaci che curano i disturbi cardiaci. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito IV

6 Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il Cosa succede se il farmaco da Lei desiderato non è incluso nell'elenco dei farmaci? Se non trova il Suo farmaco nell'elenco dei farmaci, chiami il reparto Participant Services al numero e chieda informazioni in proposito. Se scopre che Elderplan FIDA Total Care non coprirà il farmaco, può decidere di fare quanto segue: Chiedere al reparto Participant Services un elenco di farmaci simili a quello che desidera assumere, quindi mostrare l'elenco al Suo medico (o altro prescrittore) che potrà prescrivere un farmaco - presente nell'elenco dei farmaci - simile a quello che desidera assumere. Oppure Chiedere al piano o al Suo team interdisciplinare di fare un'eccezione per coprire il Suo farmaco. Consulti la domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni. 10. Cosa succede se Lei è un nuovo iscritto a Elderplan FIDA Total Care e non può trovare il Suo farmaco nell'elenco dei farmaci oppure ha un problema a ottenere il Suo farmaco? Possiamo aiutarla. Abbiamo l'obbligo di coprire fino a 90 giorni di forniture temporanee del Suo farmaco, secondo necessità, durante i Suoi primi 90 giorni di iscrizione a Elderplan FIDA Total Care. Ciò Le darà il tempo di parlare con il Suo medico (o con altro prescrittore), che potrà aiutarla a decidere se esiste, nell'elenco dei farmaci, un farmaco simile che Lei può assumere al posto di quello attuale oppure se richiedere o meno un'eccezione. Copriremo fino a 90 giorni di forniture temporanee del Suo farmaco se: Lei sta assumendo un farmaco che non è incluso nel nostro Elenco dei farmaci, oppure le regole del piano sanitario non Le permettono di ricevere la quantità ordinata dal Suo prescrittore, oppure il farmaco richiede un'approvazione preliminare da parte di Elderplan FIDA Total Care o del Suo team interdisciplinare, oppure Lei sta assumendo un farmaco che fa parte di una restrizione alla terapia a gradini. Se è ricoverato in una casa di riposo o in altra struttura per cure a lungo termine, Lei può rinnovare la prescrizione fino ad un massimo di 91 o 98 giorni, a seconda dei casi. Lei può rinnovare la prescrizione del farmaco più volte durante i Suoi primi 90 giorni nel piano. Ciò dà il tempo al Suo prescrittore di cambiare i Suoi farmaci e passare a quelli presenti nell'elenco dei farmaci, oppure di chiedere un'eccezione. Partecipanti attualmente iscritti a Elderplan FIDA Total Care con modifiche del livello di cure Le modifiche del livello di cure si verificano quando un iscritto passa da un trattamento terapeutico ad un altro. Ad esempio, se Lei entra in una struttura per cure a lungo termine da un ospedale, da una struttura infermieristica specializzata o da una struttura per non degenti, Elderplan FIDA Total Care coprirà una fornitura di transizione temporanea per 31 giorni (a meno che la Sua prescrizione non indichi meno giorni). Elderplan FIDA Total Care coprirà più di un rinnovo di tali farmaci per i primi 90 giorni dopo il Suo ingresso nella struttura per cure a lungo termine. Se Lei esce dalla struttura per cure a lungo termine o da un ospedale e torna a casa Sua, Elderplan FIDA Total Care coprirà una fornitura temporanea per 30 giorni (a meno che la Sua prescrizione non indichi meno giorni). Ciò si applica al farmaco o ai farmaci che potrebbero non essere inclusi nell'elenco dei farmaci di Elderplan FIDA Total Care o che presentano restrizioni sulla copertura, quali ad esempio autorizzazioni preliminari o limiti quantitativi. Il Suo gestore delle cure lavorerà con Lei e con il Suo prescrittore per aiutarla con eventuali richieste di eccezione per una transizione migliore delle modifiche del livello di cure. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito V

7 11. Può chiedere un'eccezione per coprire il Suo farmaco? Sì. Lei può chiedere a Elderplan FIDA Total Care oppure al Suo team interdisciplinare di fare un'eccezione per coprire un farmaco che non è incluso nell'elenco dei farmaci. Lei può inoltre chiedere a Elderplan FIDA Total Care o al Suo team interdisciplinare di modificare le regole sul Suo farmaco. Ad esempio, Elderplan FIDA Total Care potrebbe limitare la quantità di farmaco che coprirà. Se il Suo farmaco presenta un limite, può chiederci - oppure chiedere al Suo team interdisciplinare - di modificare il limite e coprirne una quantità maggiore. Altri esempi: Lei può chiederci - oppure chiedere al Suo team interdisciplinare - di ridurre le restrizioni alla terapia a gradini o i requisiti per l'approvazione preliminare. 12. Quanto tempo serve per ricevere un'eccezione? Per prima cosa, Elderplan FIDA Total Care o il Suo team interdisciplinare devono ricevere una dichiarazione da parte del Suo prescrittore a supporto della Sua richiesta di eccezione. Dopo che avremo ricevuto la dichiarazione, Lei riceverà una decisione sulla Sua richiesta di eccezione entro 72 ore. Se Lei - o il Suo prescrittore - ritiene che la Sua salute potrebbe essere pregiudicata nel caso dovesse attendere 72 ore per una decisione, può richiedere un'eccezione urgente. Si tratta di una decisione più rapida. Se il Suo prescrittore supporta la Sua richiesta, Lei riceverà una decisione entro 24 ore dal ricevimento della dichiarazione di supporto. 13. Come può chiedere un'eccezione? Per chiedere un'eccezione, contatti il Suo gestore delle cure, che lavorerà con Lei e con il Suo fornitore per aiutarla a chiedere un'eccezione. 14. Che cosa sono i farmaci equivalenti? I farmaci equivalenti (detti anche generici) sono composti dagli stessi ingredienti dei farmaci di marca. In genere, costano meno dei farmaci di marca corrispondenti e non hanno nomi conosciuti. I farmaci equivalenti sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA). Elderplan FIDA Total Care copre sia farmaci di marca, sia farmaci equivalenti. 15. Che cosa sono i farmaci da banco? La sigla inglese OTC indica i farmaci "da banco". Elderplan FIDA Total Care copre alcuni farmaci da banco quando vengono prescritti dal Suo fornitore. Può consultare l'elenco dei farmaci di Elderplan FIDA Total Care per verificare quali farmaci da banco sono coperti. 16. Elderplan FIDA Total Care copre prodotti da banco diversi dai farmaci? Elderplan FIDA Total Care copre alcuni prodotti da banco non farmaceutici quando vengono prescritti dal Suo fornitore. Esempi di prodotti da banco non farmaceutici sono le garze e le bende, oppure gli aghi e le siringhe per l'insulina. Può consultare l'elenco dei farmaci di Elderplan FIDA Total Care per verificare quali prodotti da banco non farmaceutici sono coperti. 17. Quanto deve pagare di ticket? Non le verrà addebitato alcun ticket per i farmaci inclusi nell'elenco dei farmaci. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito VI

8 Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il Quali sono le classi di farmaci? Classe di farmaci Tipo di farmaco coperto Ticket 1 Farmaci equivalenti $0 2 Farmaci di marca $0 3 Farmaci non Medicare Rx $0 (prescrivibili) e da banco Nota: i farmaci nelle Classi da 1 a 3 nell Elenco dei farmaci non presentano alcun ticket per gli iscritti, come indicato nella colonna Ticket qui sopra In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito VII

9 Elenco dei farmaci coperti L'Elenco dei farmaci coperti che inizia nella pagina successiva Le fornisce informazioni sui farmaci coperti da Elderplan FIDA Total Care. Qualora avesse problemi a reperire il Suo farmaco nell'elenco, faccia riferimento all'indice che inizia a pagina 58. La prima colonna della tabella elenca il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in lettere maiuscole (ad esempio, LATUDA) mentre i farmaci equivalenti sono scritti in lettere minuscole e in corsivo (ad esempio, losartan). Le informazioni nella colonna indicano se Elderplan FIDA Total Care presenta eventuali regole per la copertura del farmaco. Simbolo Descrizione * Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid B/D Copertura tramite Medicare Parte B o Parte D. Determinati farmaci potrebbero essere coperti tramite Medicare Parte B o Parte D a seconda delle circostanze. È necessario presentare ulteriori informazioni che descrivano l'uso e la posologia del farmaco per determinare la copertura o meno. PA È richiesta l'autorizzazione preliminare. Determinati farmaci richiedono che Lei - o il Suo medico - riceva un'autorizzazione preliminare. Ciò significa che dovrà ricevere l'approvazione da parte di Elderplan o del Suo team interdisciplinare prima di far preparare la prescrizione. ST È richiesta l'eccezione alla terapia a gradini. Lei deve provare determinati farmaci inclusi nell'elenco dei farmaci prima che possiamo coprire questo farmaco. QL Limite quantitativo. Per determinati farmaci Elderplan limita la quantità di farmaco che verrà coperta. Il limite quantitativo è indicato nella quantità erogata per 30 giorni di fornitura, salvo se indicato altrimenti. Ad esempio, Elderplan presenta un limite quantitativo per il Fentanyl (10 cerotti per 30 giorni). LA Accesso limitato. Questo farmaco potrebbe essere disponibile presso determinate farmacie. Per ulteriori informazioni, chiami il reparto Participant Services al numero NM Non disponibile tramite farmacia che vende per corrispondenza. Nota: "*" accanto al farmaco indica che esso non è un "farmaco Parte D". Questi farmaci presentano regole differenti per i ricorsi. Un ricorso è un modo formale con cui chiedere il riesame e l'eventuale modifica di una decisione sulla copertura, qualora Lei ritenesse che si sia verificato un errore. Ad esempio, Elderplan FIDA Total Care o il Suo team interdisciplinare potrebbero decidere che un farmaco da Lei desiderato non è - o non è più - coperto da Medicare o Medicaid. Se Lei (o il Suo medico, o altro prescrittore) non è d'accordo con la decisione, può presentare ricorso. Per chiedere istruzioni sulla modalità con cui fare ricorso, chiami il reparto Participant Services al numero oppure contatti l'ican al numero Per sapere come ricorrere contro una decisione può inoltre leggere il Manuale del Partecipante. Elenco dei farmaci per condizione medica In questa sezione, i farmaci sono raggruppati in categorie a seconda del tipo di condizioni mediche normalmente trattate da tali farmaci. Ad esempio, se soffre di disturbi cardiaci, dovrà cercare nella categoria "Cardiovascolari". Lì troverà i farmaci che curano i disturbi cardiaci. In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero , 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito VIII

10 ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI Analgesici oppiacei, lunga durata - ANTIDOLORIFI NARCOTICI fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr $0 (1) QL (10 cerotti transdermici/30 giorni), NM, PA FENTANYL 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr $0 (1) QL (10 cerotti/30 giorni), NM, PA levorphanol tartrate TABS $0 (2) NM methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml $0 (1) NM METHADONE HCL SOLN 10mg/ml $0 (2) B/D, NM methadone hcl TABS $0 (1) QL (240 compresse/30 giorni), NM morphine sulfate CP24 $0 (1) QL (90 capsule/30 giorni), NM morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg, 60mg, 100mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni), NM morphine sulfate TBCR 200mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni), NM morphine sulfate beads $0 (1) QL (90 capsule/30 giorni), NM NUCYNTA ER $0 (2) QL (60 compresse/30 giorni), NM OXYCONTIN $0 (2) QL (120 compresse/30 giorni), NM, ST oxymorphone hcl TB12 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni), NM oxymorphone hcl TB12 7.5mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni), NM oxymorphone hcl TB12 15mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni), NM tramadol hcl TB24 $0 (1) NM Analgesici oppiacei, breve durata - ANTIDOLORIFI NARCOTICI acetaminophen w/ codeine SOLN $0 (1) QL (5000 ml/30 giorni), NM acetaminophen w/ codeine TABS $0 (1) QL (400 compresse/30 giorni), NM ascomp $0 (1) NM, PA butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine $0 (1) QL (370 capsule/30 giorni), NM, PA codeine sulfate 15mg $0 (2) NM codeine sulfate 30mg, 60mg $0 (1) NM 1

11 duramorph $0 (1) B/D, NM endocet $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM fentanyl citrate LPOP $0 (1) QL (120 leccalecca/30 giorni), NM, PA hydroco/apap sol $0 (1) QL (5500 ml/30 giorni), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab 5-300mg $0 (1) QL (400 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab 5-325mg $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (400 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (400 compresse/30 giorni), NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM hydrocodone-ibuprofen $0 (1) NM hydromorphone hcl LIQD $0 (1) NM hydromorphone hcl SOLN 500mg/50ml $0 (1) NM hydromorphone hcl TABS $0 (1) NM lorcet $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM morphine sulfate SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml, 20mg/ml $0 (1) NM morphine sulfate TABS $0 (2) NM nalbuphine hcl SOLN $0 (1) NM NUCYNTA $0 (2) QL (180 compresse/30 giorni), NM oxycodone hcl CAPS; CONC; SOLN; TABS $0 (1) NM oxycodone hcl T12A $0 (2) QL (120 compresse/30 giorni), NM oxycodone w/ acetaminophen $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM oxycodone-ibuprofen $0 (1) NM oxymorphone hcl TABS $0 (1) NM SYNALGOS-DC $0 (2) NM tramadol hcl TABS $0 (1) NM 2

12 tramadol-acetaminophen $0 (1) QL (370 compresse/30 giorni), NM ANALGESICI E ANTIPIRETICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E FEBBRE Analgesici e antipiretici, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E FEBBRE acetaminophen CAPS $0 (3) QL (200 capsule/30 giorni), NM; * acetaminophen CHEW $0 (3) NM; * acetaminophen SOLN $0 (3) QL (200 ml/30 giorni), NM; * acetaminophen SUPP $0 (3) QL (200 supposte/30 giorni), NM; * acetaminophen SUSP $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 325mg $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 500mg $0 (3) QL (200 compresse/30 giorni), NM; * acetaminophen TBCR $0 (3) QL (200 compresse/30 giorni), NM; * acetaminophen TBDP $0 (3) QL (200 compresse/30 giorni), NM; * ANESTETICI - FARMACI DESENSIBILIZZANTI Anestetici locali - FARMACI DESENSIBILIZZANTI lidocaine hcl (local anesth.) $0 (1) NM lidocaine-prilocaine $0 (1) NM AGENTI ANTI-TOSSICODIPENDENZA/PER IL TRATTAMENTO DI ABUSI DI SOSTANZE - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE Alcol-deterrenti/Anti-assuefazione - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE acamprosate calcium $0 (1) disulfiram TABS $0 (1) naltrexone hcl TABS $0 (1) NM Antagonisti oppiacei - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE buprenorphine hcl SOLN; SUBL $0 (1) NM, PA buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate $0 (1) NM, PA naloxone hcl SOLN 1mg/ml $0 (2) NM SUBOXONE $0 (2) NM, PA Agenti per smettere di fumare - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE buproban $0 (1) NM CHANTIX 1mg $0 (2) QL (180 compresse/90 giorni), NM 3

13 CHANTIX.5mg $0 (2) QL (11 compresse/30 giorni), NM CHANTIX CONTINUING MONTH $0 (1) QL (56 compresse/28 giorni), NM CHANTIX STARTING MONTH PA $0 (2) QL (53 compresse/30 giorni), NM NICOTROL INHALER $0 (2) NM NICOTROL NS $0 (2) NM AGENTI ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI Farmaci antinfiammatori non steroidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI celecoxib CAPS $0 (1) diclofenac potassium $0 (1) diclofenac sodium TB24; TBEC $0 (1) diclofenac w/ misoprostol $0 (1) diflunisal $0 (1) etodolac $0 (1) fenoprofen calcium TABS $0 (1) flurbiprofen TABS $0 (1) ibuprofen SUSP $0 (1) NM ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg $0 (1) ketoprofen CAPS; CP24 $0 (1) meclofenamate sodium CAPS $0 (1) meloxicam SUSP; TABS $0 (1) nabumetone TABS $0 (1) naproxen SUSP; TABS; TBEC $0 (1) naproxen sodium TABS 275mg, 550mg $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam CAPS $0 (1) sulindac TABS $0 (1) tolmetin sodium CAPS $0 (1) tolmetin sodium TABS 600mg $0 (1) FARMACI ANTI-ANEMIA Preparazioni a base di ferro FERROUS GLUCONATE 324mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TABS 325mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TBEC 325mg $0 (3) NM; * polysaccharide iron complex $0 (3) NM; * ANTIBATTERICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Aminoglicosidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI 4

14 o limitazioni all'us amikacin sulfate SOLN 500mg/2ml $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML $0 (1) NM gentam/nacl inj 60mg $0 (1) NM gentam/nacl inj 80mg $0 (1) B/D, NM gentam/nacl inj 100mg $0 (1) B/D, NM gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 10mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 40mg/ml $0 (1) B/D, NM gentamicin sulfate (ophth) OINT $0 (1) NM neomycin sulfate TABS $0 (1) NM paromomycin sulfate CAPS $0 (1) NM streptomycin sulfate SOLR $0 (1) NM tobramycin NEBU $0 (1) B/D, NM tobramycin sulfate SOLN 10mg/ml, 80mg/2ml $0 (1) B/D, NM TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM $0 (1) B/D, NM Antibatterici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI bacitracin (topical) $0 (3) NM; * bacitracin zinc OINT $0 (3) NM; * Antibatterici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI baci-im $0 (1) NM chloramphenicol sodium succinate $0 (1) B/D, NM clindamycin hcl CAPS $0 (1) NM clindamycin palmitate hydrochloride $0 (1) NM clindamycin phosphate SOLN 150mg/ml $0 (1) NM clindamycin phosphate in d5w $0 (1) NM colistimethate sodium SOLR $0 (1) B/D, NM CUBICIN $0 (2) NM FLAGYL ER $0 (2) NM linezolid SOLN $0 (1) B/D, NM linezolid TABS $0 (1) NM methenamine hippurate $0 (1) NM metronidazole CAPS; TABS $0 (1) NM metronidazole in nacl $0 (2) B/D, NM MONUROL $0 (2) NM nitrofurantoin macrocrystal $0 (1) NM, PA polymyxin b sulfate SOLR $0 (1) NM PRIMSOL $0 (2) NM SYNERCID $0 (2) B/D, NM trimethoprim TABS $0 (1) NM 5

15 TYGACIL $0 (2) B/D, NM vancomycin hcl CAPS $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 10gm, 1000mg $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 500mg $0 (2) NM XIFAXAN 200mg $0 (2) NM XIFAXAN 550mg $0 (2) ZYVOX TABS $0 (2) NM Beta-lattamici, Cefalosporine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI cefaclor CAPS $0 (1) NM CEFACLOR ER $0 (1) NM cefadroxil $0 (1) NM CEFAZOLIN SODIUM SOLN $0 (1) NM cefazolin sodium SOLR 1gm, 10gm, 500mg $0 (1) NM cefdinir $0 (1) NM cefepime hcl $0 (1) NM cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg $0 (1) NM CEFOTETAN 1gm, 2gm $0 (1) NM CEFOXITIN SODIUM $0 (1) NM cefoxitin sodium 1gm, 2gm, 10gm $0 (1) NM cefpodoxime proxetil $0 (1) NM cefprozil $0 (1) NM ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm $0 (1) NM ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg $0 (1) NM cefuroxime axetil $0 (1) NM cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0 (1) NM cephalexin $0 (1) NM tazicef SOLR $0 (1) NM TEFLARO 400mg $0 (2) NM Beta-lattamici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI aztreonam 1gm $0 (1) NM CAYSTON $0 (2) NM, PA imipenem-cilastatin $0 (1) NM INVANZ $0 (2) NM meropenem 500mg $0 (1) B/D, NM Beta-lattamici, Penicilline - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI amoxicillin $0 (1) NM amoxicillin & pot clavulanate $0 (1) NM amp-sulbacta inj 1.5gm $0 (1) NM amp-sulbacta inj 3gm $0 (1) B/D, NM 6

16 amp-sulbacta inj 15gm $0 (1) B/D, NM ampicillin $0 (1) NM ampicillin sodium 1gm, 10gm, 125mg $0 (1) B/D, NM BICILLIN C-R $0 (2) NM dicloxacillin sodium $0 (1) NM nafcillin sodium 1gm $0 (2) B/D, NM nafcillin sodium 10gm $0 (1) B/D, NM oxacillin sodium 2gm, 10gm $0 (1) NM penicillin g potassium unit $0 (1) B/D, NM PENICILLIN G POTASSIUM IN $0 (1) B/D, NM PENICILLIN G PROCAINE $0 (2) NM penicillin g sodium $0 (1) B/D, NM penicillin v potassium $0 (1) NM piperacillin sodium-tazobactam sodium $0 (1) NM Macrolidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI azithromycin PACK $0 (1) NM azithromycin SOLR 500mg $0 (2) B/D, NM azithromycin SUSR $0 (1) QL (120 ml/30 giorni), NM azithromycin TABS $0 (1) NM clarithromycin SUSR; TABS; TB24 $0 (1) NM ERY-TAB 500mg $0 (1) NM ERYPED 400 $0 (2) NM ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg $0 (1) NM erythrocin stearate $0 (1) NM erythromycin base $0 (1) NM erythromycin ethylsuccinate $0 (1) NM KETEK $0 (2) NM Chinoloni - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ciprofloxacin SOLN 400mg/40ml $0 (1) NM ciprofloxacin SUSR $0 (1) NM ciprofloxacin hcl TABS $0 (1) NM ciprofloxacin in d5w $0 (1) NM ciprofloxacn tab 500mg er $0 (1) NM ciprofloxacn tab 1000mg $0 (1) NM levofloxacin TABS $0 (1) NM levofloxacin in d5w $0 (1) B/D, NM levofloxacin inj 25mg/ml $0 (1) B/D, NM levofloxacin sol 25mg/ml $0 (1) NM moxifloxacin hcl TABS $0 (1) NM ofloxacin $0 (1) NM 7

17 Sulfamidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI SULFADIAZINE TABS $0 (1) NM sulfamethoxazole-trimethoprim SOLN $0 (1) B/D, NM sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP; TABS $0 (1) NM Tetracicline - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI demeclocycline hcl $0 (1) NM doxy $0 (1) NM doxycycline (monohydrate) $0 (1) NM doxycycline hyclate CAPS; TABS; TBEC $0 (1) NM minocycline hcl CAPS $0 (1) NM ANTICONVULSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI Anticonvulsivi, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI LEVETIRACETAM SOLN $0 (2) NM levetiracetam SOLN 100mg/ml $0 (1) levetiracetam SOLN 500mg/5ml $0 (1) B/D, NM levetiracetam TABS $0 (1) levetiracetam TB24 $0 (1) POTIGA $0 (2) Barbiturici ONFI SUSP $0 (2) phenobarbital ELIX; TABS $0 (1) PA Benzodiazepine clonazepam TABS; TBDP $0 (1) PA DIASTAT ACUDIAL 10mg $0 (2) NM, PA DIASTAT PEDIATRIC $0 (2) NM, PA diazepam (anticonvulsant) 20mg $0 (1) NM, PA ONFI TABS $0 (2) Agenti modificatori dei canali del calcio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI CELONTIN $0 (2) ethosuximide CAPS; SOLN $0 (1) LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg $0 (2) QL (120 capsule/30 giorni) LYRICA CAPS 200mg $0 (2) QL (90 capsule/30 giorni) LYRICA CAPS 225mg, 300mg $0 (2) QL (60 capsule/30 giorni) LYRICA SOLN $0 (2) QL (946ml/30 giorni) zonisamide CAPS $0 (1) Agenti per l aumento dell acido gamma-aminobutirrico (GABA) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI divalproex sodium $0 (1) FYCOMPA $0 (2) 8

18 gabapentin CAPS 100mg $0 (1) QL (540 capsule/30 giorni) gabapentin CAPS 300mg $0 (1) QL (360 capsule/30 giorni) gabapentin CAPS 400mg $0 (1) QL (270 capsule/30 giorni) gabapentin SOLN $0 (1) gabapentin TABS $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni) GABITRIL 12mg, 16mg $0 (2) primidone TABS $0 (1) SABRIL $0 (2) tiagabine hcl $0 (1) valproate sodium SOLN $0 (1) B/D, NM valproate sodium SYRP $0 (1) valproic acid CAPS $0 (1) Agenti per la riduzione del glutammato - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI felbamate $0 (1) LAMICTAL ODT TBDP $0 (2) LAMICTAL STARTER/NOT TAKI $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING C $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING V $0 (2) NM LAMICTAL XR KIT $0 (2) NM lamotrigine CHEW; TABS; TB24 $0 (1) QUDEXY XR $0 (2) topiramate CPSP; TABS $0 (1) topiramate CS24 $0 (2) TROKENDI XR $0 (2) Agenti dei canali del sodio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI APTIOM $0 (2) BANZEL $0 (2) carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 $0 (1) CEREBYX 500mgpe/10ml $0 (2) NM DILANTIN $0 (2) DILANTIN INFATABS $0 (2) DILANTIN-125 $0 (2) epitol $0 (1) fosphenytoin sodium 100mgpe/2ml $0 (1) NM oxcarbazepine $0 (1) OXTELLAR XR $0 (2) PEGANONE $0 (2) phenytoin CHEW; SUSP $0 (1) phenytoin sodium SOLN $0 (1) B/D, NM phenytoin sodium extended $0 (1) 9

19 VIMPAT SOLN 10mg/ml $0 (2) VIMPAT SOLN 200mg/20ml $0 (2) B/D, NM VIMPAT TABS $0 (2) AGENTI ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA Agenti antidemenza, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA ergoloid mesylates TABS $0 (1) PA Inibitori della colinesterasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA donepezil hydrochloride $0 (1) EXELON PT24 $0 (2) galantamine hydrobromide CP24 8mg $0 (1) QL (90 capsule/30 giorni) galantamine hydrobromide CP24 16mg, 24mg $0 (1) galantamine hydrobromide TABS $0 (1) rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg $0 (1) Antagonista del recettore dell N-metil-D-aspartato (NMDA) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) NM rivastigmine tartrate 6mg $0 (1) ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE Antidepressivi, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE APLENZIN $0 (2) bupropion hcl TABS; TB12; TB24 $0 (1) FORFIVO XL $0 (2) maprotiline hcl $0 (1) mirtazapine $0 (1) nefazodone hcl $0 (1) trazodone hcl TABS $0 (1) VIIBRYD KIT $0 (2) NM VIIBRYD TABS $0 (2) Inibitori della monoaminossidasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE EMSAM $0 (2) QL (30 cerotti/30 giorni) MARPLAN $0 (2) phenelzine sulfate TABS $0 (1) tranylcypromine sulfate $0 (1) Inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE 10

20 BRINTELLIX $0 (2) ST BRISDELLE $0 (2) citalopram hydrobromide SOLN $0 (1) citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) citalopram hydrobromide TABS 40mg $0 (1) QL (45 compresse/30 giorni) DESVENLAFAXINE ER $0 (1) duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 60mg $0 (1) QL (60 capsuleule/30 giorni) DULOXETINE HCL CPEP 40mg $0 (1) escitalopram oxalate SOLN $0 (1) QL (600 ml/30 giorni) escitalopram oxalate TABS $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni) FETZIMA $0 (2) FETZIMA TITRATION PACK $0 (2) NM fluoxetine hcl CAPS $0 (1) fluoxetine hcl CPDR $0 (1) fluoxetine hcl SOLN $0 (1) fluoxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) FLUOXETINE HCL TABS 60mg $0 (2) fluvoxamine maleate $0 (1) IRENKA $0 (2) ST KHEDEZLA $0 (2) paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) paroxetine hcl TABS 30mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) paroxetine hcl TABS 40mg $0 (1) QL (45 compresse/30 giorni) paroxetine hcl TB24 $0 (1) PAXIL SUSP $0 (2) PRISTIQ 25mg $0 (2) PRISTIQ 50mg, 100mg $0 (2) QL (30 compresse/30 giorni), ST SARAFEM $0 (2) sertraline hcl CONC $0 (1) sertraline hcl TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) sertraline hcl TABS 100mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) venlafaxine hcl CP mg $0 (1) QL (180 capsule/90 giorni) venlafaxine hcl CP24 75mg, 150mg $0 (1) QL (90 capsule/90 giorni) venlafaxine hcl TABS $0 (1) venlafaxine hcl TB24 $0 (1) VENLAFAXINE HCL ER 225mg $0 (1) Triciclici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE amitriptyline hcl TABS $0 (1) PA amoxapine $0 (1) 11

21 clomipramine hcl CAPS $0 (1) PA desipramine hcl TABS $0 (1) doxepin hcl CAPS; CONC $0 (1) PA imipramine hcl TABS $0 (1) PA imipramine pamoate $0 (1) PA nortriptyline hcl CAPS $0 (1) nortriptyline hcl SOLN $0 (2) protriptyline hcl $0 (1) SURMONTIL $0 (2) PA ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO Antiemetici, altri - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO diphenhydramine hcl SOLN $0 (1) NM meclizine hcl TABS $0 (1) NM promethazine hcl TABS 12.5mg $0 (1) NM, PA TRANSDERM-SCOP $0 (2) NM Aggiunte alla terapia emetogena - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO ALOXI $0 (2) B/D, QL (5 ml/7 giorni), NM dronabinol $0 (1) B/D, QL (60 capsule/30 giorni), NM EMEND CAPS 40mg $0 (2) B/D, NM granisetron hcl SOLN.1mg/ml, 1mg/ml $0 (1) NM granisetron hcl TABS $0 (1) B/D, NM ondansetron hcl SOLN 4mg/2ml $0 (1) B/D, QL (160 ml/30 giorni), NM ondansetron hcl SOLN 4mg/5ml $0 (1) B/D, NM ondansetron hcl TABS 4mg, 8mg $0 (1) B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM ondansetron hcl TABS 24mg $0 (1) B/D, QL (30 compresse/30 giorni), NM ondansetron tab 4mg odt $0 (1) B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM ondansetron tab 8mg odt $0 (1) B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI MICOTICHE Antimicotici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI MICOTICHE AMBISOME $0 (2) B/D, NM amphotericin b SOLR $0 (1) B/D, NM CANCIDAS $0 (2) NM fluconazole SUSR; TABS $0 (1) NM fluconazole in dextrose $0 (1) B/D, NM flucytosine CAPS $0 (1) NM 12

22 griseofulvin microsize SUSP $0 (1) NM itraconazole CAPS $0 (1) NM ketoconazole TABS $0 (1) NM MYCAMINE 50mg $0 (2) B/D, NM NOXAFIL SUSP $0 (2) nystatin TABS $0 (1) NM terbinafine hcl TABS $0 (1) NM voriconazole SOLR $0 (1) B/D, NM voriconazole SUSR; TABS $0 (1) NM AGENTI ANTI-GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA Agenti anti-gotta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA allopurinol TABS $0 (1) colchicine CAPS; TABS $0 (2) NM colchicine w/ probenecid $0 (1) COLCRYS $0 (2) NM probenecid $0 (1) FARMACI ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE Derivati dell etanolammina diphenhydramine hcl CAPS 25mg $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl LIQD $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl TABS 25mg $0 (3) NM; * DERIVATI DELLA PROPILAMMINA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE brompheniramine & phenyleph $0 (3) NM; * chlorpheniramine & phenylephrine $0 (3) NM; * chlorpheniramine & pseudoeph $0 (3) NM; * chlorpheniramine maleate SYRP; TABS $0 (3) NM; * triprolidine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * Antistamine di seconda generazione - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE cetirizine hcl SYRP 1mg/ml $0 (3) NM; * cetirizine hcl TABS 10mg $0 (3) NM; * cetirizine-pseudoephedrine $0 (3) NM; * fexofenadine hcl TABS $0 (3) NM; * loratadine SYRP; TABS $0 (3) NM; * loratadine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * ANTISTAMINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE Antistamine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE dimenhydrinate TABS $0 (3) NM; * meclizine hcl CHEW $0 (3) NM; * AGENTI ANTI-IPOGLICEMICI, VARI Agenti anti-ipoglicemici, vari 13

23 dextrose (diabetic use) $0 (3) NM; * AGENTI ANTI-EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI Alcaloidi dell ergot - FARMACI PER CEFALEE GRAVI dihydroergotamine mesylate 1mg/ml $0 (1) B/D, NM ERGOMAR $0 (2) NM Agonisti per il recettore della serotonina (5-HT) 1b/1d - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI naratriptan hcl $0 (1) QL (54 compresse/84 giorni), NM sumatriptan SOLN $0 (1) NM sumatriptan succinate SOAJ 6mg/0.5ml $0 (1) QL (9 iniezioni/30 giorni), NM sumatriptan succinate SOLN 6mg/0.5ml $0 (1) QL (10 iniezioni/30 giorni), NM sumatriptan succinate TABS $0 (1) QL (9 compresse/30 giorni), NM zolmitriptan TABS; TBDP $0 (1) NM AGENTI ANTIMIASTENICI - FARMACI PER I DISTURBI NERVOSI Parasimpatomimetici - DISTURBI NERVOSI VARI GUANIDINE HCL $0 (2) NM MESTINON SYRP $0 (2) NM MESTINON TIMESPAN $0 (2) NM pyridostigmine bromide TABS $0 (1) NM ANTIMICOBATTERICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Antimicobatterici, altri dapsone TABS $0 (1) rifabutin $0 (1) NM Antitubercolotici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI (TB) CAPASTAT SULFATE $0 (2) NM ethambutol hcl TABS $0 (1) NM isoniazid SOLN $0 (1) NM isoniazid SYRP; TABS $0 (1) PASER $0 (2) NM PRIFTIN $0 (2) NM pyrazinamide $0 (1) NM rifampin CAPS $0 (1) NM rifampin SOLR $0 (1) B/D, NM RIFATER $0 (2) NM SIRTURO $0 (2) NM TRECATOR $0 (2) NM ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO 14

24 Agenti alchilanti - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA BICNU $0 (2) B/D, NM BUSULFEX $0 (2) B/D, NM carboplatin 150mg/15ml $0 (1) B/D, NM cisplatin 100mg/100ml $0 (1) B/D, NM CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS $0 (2) B/D, NM HEXALEN $0 (2) NM ifosfamide SOLR 1gm $0 (1) B/D, NM LEUKERAN $0 (2) NM lomustine $0 (1) NM melphalan hcl $0 (1) NM MUSTARGEN $0 (2) NM oxaliplatin SOLN 100mg/20ml $0 (1) B/D, NM TREANDA SOLN 45mg/0.5ml $0 (2) NM TREANDA SOLR 100mg $0 (2) NM ZANOSAR $0 (2) B/D, NM Agenti antiangiogenici - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA AVASTIN 100mg/4ml $0 (2) B/D, NM CUPRIMINE $0 (2) NM REVLIMID $0 (2) NM, LA, PA THALOMID $0 (2) ZALTRAP 100mg/4ml $0 (2) NM Antimetaboliti - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA adrucil 500mg/10ml $0 (2) B/D, NM ALIMTA 500mg $0 (2) NM ARRANON $0 (2) B/D, NM azacitidine $0 (1) NM cladribine $0 (1) B/D, NM CLOLAR $0 (2) B/D, NM cytarabine $0 (1) B/D, NM decitabine $0 (1) B/D, NM DROXIA $0 (2) fludarabine phosphate SOLR $0 (1) B/D, NM fluorouracil SOLN 2.5gm/50ml $0 (1) NM FOLOTYN 40mg/2ml $0 (2) NM gemcitabine hcl 1gm $0 (1) NM mercaptopurine TABS $0 (1) NM methotrexate sodium SOLN 1gm/40ml $0 (1) B/D, NM methotrexate sodium SOLR $0 (1) B/D, NM methotrexate sodium TABS $0 (1) B/D, NM PURIXAN $0 (2) NM 15

25 TABLOID $0 (2) NM TREXALL $0 (2) B/D, NM Antineoplastici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO ABRAXANE $0 (2) B/D, NM ACTIMMUNE $0 (2) LA AFINITOR $0 (2) NM AFINITOR DISPERZ $0 (2) NM amifostine crystalline $0 (1) NM ARZERRA $0 (2) B/D, NM BELEODAQ $0 (2) NM bicalutamide $0 (1) NM bleomycin sulfate 30unit $0 (1) B/D, NM BOSULIF $0 (2) NM, PA CAPRELSA $0 (2) NM COMETRIQ $0 (2) NM COSMEGEN $0 (2) NM dacarbazine 200mg $0 (1) B/D, NM daunorubicin hcl $0 (1) B/D, NM DAUNOXOME $0 (2) B/D, NM DEPO-PROVERA $0 (2) NM dexrazoxane 250mg $0 (1) B/D, NM DOCEFREZ 20mg $0 (2) NM docetaxel CONC 80mg/4ml $0 (2) NM DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml $0 (2) NM doxorubicin hcl SOLN $0 (1) B/D, NM ELIGARD $0 (2) NM ELITEK 1.5mg $0 (2) B/D, NM EMCYT $0 (2) NM epirubicin hcl 50mg/25ml $0 (1) NM ERBITUX 100mg/50ml $0 (2) B/D, NM ERIVEDGE $0 (2) NM ERWINAZE $0 (2) NM etoposide SOLN 500mg/25ml $0 (1) B/D, NM FARESTON $0 (2) FARYDAK $0 (2) NM, PA FASLODEX $0 (2) NM FIRMAGON $0 (2) NM flutamide $0 (1) NM FUSILEV $0 (2) B/D, NM GILOTRIF $0 (2) NM, PA 16

26 GLEEVEC 100mg $0 (2) QL (90 compresse/30 giorni), NM GLEEVEC 400mg $0 (2) QL (60 compresse/30 giorni), NM HALAVEN $0 (2) NM HERCEPTIN $0 (2) B/D, NM hydroxyurea CAPS $0 (1) NM IBRANCE $0 (2) NM ICLUSIG 15mg $0 (2) NM ICLUSIG 45mg $0 (2) NM, PA idarubicin hcl 10mg/10ml $0 (1) NM IMBRUVICA $0 (2) NM, PA INLYTA 1mg $0 (2) NM INTRON A SOLN unit/ml $0 (2) B/D INTRON A SOLR $0 (2) INTRON A W/DILUENT $0 (2) B/D irinotecan hcl $0 (1) NM ISTODAX $0 (2) NM IXEMPRA KIT 45mg $0 (2) NM JAKAFI $0 (2) NM JEVTANA $0 (2) NM KADCYLA 100mg $0 (2) NM KEPIVANCE $0 (2) NM KEYTRUDA SOLR $0 (2) NM, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 14MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 20MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 24MG DAILY DOSE $0 (2) NM leucovorin calcium SOLR 100mg $0 (2) B/D, NM leucovorin calcium SOLR 350mg $0 (1) B/D, NM leucovorin calcium TABS $0 (1) NM leuprolide acetate KIT $0 (1) NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM $0 (1) B/D, NM LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, 30mg, 45mg $0 (2) NM LYNPARZA $0 (2) NM LYSODREN $0 (2) NM MATULANE $0 (2) NM megestrol acetate SUSP 40mg/ml $0 (1) NM, PA megestrol acetate TABS $0 (1) NM, PA MEKINIST $0 (2) NM, LA mesna $0 (1) B/D, NM 17

27 MESNEX TABS $0 (2) NM mitomycin SOLR 20mg $0 (1) B/D, NM mitoxantrone hcl $0 (1) B/D, NM NEXAVAR $0 (2) QL (120 compresse/30 giorni), NM, LA NILANDRON $0 (2) NM ONCASPAR $0 (2) NM OPDIVO 40mg/4ml $0 (2) NM, PA paclitaxel 300mg/50ml $0 (1) B/D, NM PERJETA $0 (2) NM POMALYST $0 (2) NM PROLEUKIN $0 (2) B/D, NM RITUXAN $0 (2) NM, PA SOLTAMOX $0 (2) SPRYCEL $0 (2) NM STIVARGA $0 (2) NM, PA SUTENT $0 (2) NM SYLATRON $0 (2) SYNRIBO $0 (2) NM TAFINLAR $0 (2) NM, LA tamoxifen citrate TABS $0 (1) TARCEVA $0 (2) NM TARGRETIN CAPS $0 (2) NM TASIGNA $0 (2) NM TAXOTERE 80mg/4ml $0 (2) NM toposar 1gm/50ml $0 (1) B/D, NM topotecan hcl SOLR $0 (1) NM TORISEL $0 (2) NM TRELSTAR MIXJECT $0 (2) NM tretinoin (chemotherapy) $0 (1) NM TRISENOX $0 (2) NM TYKERB $0 (2) NM UVADEX $0 (2) B/D, NM VECTIBIX 100mg/5ml $0 (2) NM VELCADE $0 (2) B/D, NM vinblastine sulfate $0 (1) B/D, NM vincasar $0 (1) B/D, NM vincristine sulfate $0 (1) B/D, NM vinorelbine tartrate 50mg/5ml $0 (1) B/D, NM VOTRIENT $0 (2) NM XALKORI $0 (2) NM XTANDI $0 (2) NM, PA, ST 18

28 YERVOY 50mg/10ml $0 (2) NM ZELBORAF $0 (2) NM ZOLINZA $0 (2) NM ZYDELIG $0 (2) NM ZYKADIA $0 (2) NM ZYTIGA $0 (2) NM, PA Inibitori dell aromatasi, terza generazione - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA anastrozole TABS $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni) exemestane $0 (1) letrozole TABS $0 (1) ANTIPARASSITARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Antelmintici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA PARASSITI ALBENZA $0 (2) NM ivermectin TABS $0 (1) NM Antiprotozoari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA PARASSITI ALINIA SUSR $0 (2) QL (180 ml/30 giorni), NM ALINIA TABS $0 (2) QL (6 compresse/3 giorni), NM atovaquone SUSP $0 (1) NM atovaquone-proguanil hcl $0 (1) NM chloroquine phosphate TABS $0 (1) COARTEM $0 (2) NM DARAPRIM $0 (2) NM hydroxychloroquine sulfate $0 (1) mefloquine hcl $0 (1) NEBUPENT $0 (2) B/D, NM PENTAM 300 $0 (2) NM PRIMAQUINE PHOSPHATE $0 (2) NM quinine sulfate CAPS $0 (1) NM AGENTI ANTI-PARKINSON - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON Anticolinergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON benztropine mesylate SOLN $0 (1) NM, PA benztropine mesylate TABS $0 (1) PA trihexyphenidyl hcl TABS $0 (1) PA Agenti anti-parkinson, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS $0 (1) entacapone $0 (1) Agonisti della dopamina - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON APOKYN $0 (2) NM 19

29 bromocriptine mesylate CAPS; TABS $0 (1) NEUPRO $0 (2) pramipexole dihydrochloride TABS $0 (1) ropinirole hydrochloride $0 (1) Precursori della dopamina/inibitori della L-aminoacido-decarbossilasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON carbidopa TABS $0 (1) carbidopa-levodopa $0 (1) carbidopa-levodopa-entacapone $0 (1) Inibitori della monoaminossidasi B (MOA-B) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON AZILECT $0 (2) selegiline hcl CAPS; TABS $0 (1) ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI Prima generazione/tipici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL UMORE chlordiazepoxide-amitriptyline $0 (1) PA CHLORPROMAZINE HCL SOLN $0 (1) NM chlorpromazine hcl TABS $0 (1) compro $0 (1) NM fluphenazine decanoate SOLN $0 (1) NM fluphenazine hcl CONC; ELIX; TABS $0 (1) fluphenazine hcl SOLN $0 (1) NM haloperidol TABS $0 (1) haloperidol decanoate SOLN $0 (1) NM haloperidol lactate CONC $0 (1) haloperidol lactate SOLN $0 (1) NM loxapine succinate $0 (1) ORAP $0 (2) perphenazine TABS $0 (1) perphenazine-amitriptyline $0 (1) PA prochlorperazine $0 (1) NM prochlorperazine edisylate $0 (1) NM prochlorperazine maleate TABS $0 (1) thioridazine hcl TABS 10mg $0 (1) PA thiothixene $0 (1) trifluoperazine hcl $0 (1) Seconda generazione/atipici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL UMORE ABILIFY $0 (2) ABILIFY DISCMELT $0 (2) ABILIFY MAINTENA 300mg $0 (2) 20

30 FANAPT $0 (2) NM, ST FANAPT TITRATION PACK $0 (2) NM, ST GEODON SOLR $0 (2) NM INVEGA 1.5mg, 3mg $0 (2) QL (30 compresse/30 giorni), ST INVEGA 6mg $0 (2) QL (60 compresse/30 giorni), ST INVEGA 9mg $0 (2) QL (45 compresse/30 giorni), ST INVEGA SUSTENNA $0 (2) NM, ST LATUDA 20mg, 60mg $0 (2) QL (180 compresse/30 giorni) LATUDA 40mg $0 (2) QL (180 compresse/90 giorni) LATUDA 80mg, 120mg $0 (2) QL (90 compresse/90 giorni) olanzapine SOLR $0 (1) NM olanzapine TABS 2.5mg $0 (1) QL (53 compresse/30 giorni) olanzapine TABS 5mg $0 (1) QL (90 compresse/90 giorni) olanzapine TABS 7.5mg $0 (1) QL (180 compresse/30 giorni) olanzapine TABS 10mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) olanzapine TABS 15mg $0 (1) QL (11 compresse/30 giorni) olanzapine TABS 20mg $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni) olanzapine TBDP 5mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni) olanzapine TBDP 10mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) olanzapine TBDP 15mg $0 (1) QL (180 compresse/90 giorni) olanzapine TBDP 20mg $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni) olanzapine-fluoxetine hcl $0 (1) quetiapine fumarate 25mg, 300mg, 400mg $0 (1) QL (180 compresse/90 giorni) quetiapine fumarate 50mg, 100mg, 200mg $0 (1) QL (270 compresse/90 giorni) RISPERDAL CONSTA $0 (2) NM risperidone SOLN $0 (1) QL (480 ml/30 giorni) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) risperidone TABS 4mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni) risperidone TABS.25mg,.5mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) risperidone TBDP 4mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni) risperidone TBDP.25mg,.5mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) SAPHRIS $0 (2) SEROQUEL XR 50mg, 200mg $0 (2) QL (270 compresse/90 giorni) SEROQUEL XR 150mg, 300mg, 400mg $0 (2) QL (180 compresse/90 giorni) ziprasidone hcl $0 (1) ZYPREXA RELPREVV 210mg $0 (2) NM 21

31 Resistenti al trattamento - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL UMORE clozapine TABS $0 (1) NM clozapine TBDP 12.5mg, 25mg, 100mg $0 (2) NM clozapine TBDP 150mg, 200mg $0 (1) NM VERSACLOZ $0 (2) NM ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI Agenti anti-hiv, Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa EDURANT $0 (2) INTELENCE $0 (2) nevirapine SUSP $0 (2) nevirapine TABS; TB24 $0 (1) RESCRIPTOR $0 (2) SUSTIVA $0 (2) TYBOST $0 (2) VIRAMUNE XR 100mg $0 (2) Agenti anti-hiv, Inibitori nucleosidici e nucleotidici della trascrittasi inversa abacavir sulfate $0 (1) abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine $0 (1) ATRIPLA $0 (2) COMPLERA $0 (2) didanosine $0 (1) EMTRIVA $0 (2) EPIVIR SOLN $0 (2) EPIVIR HBV SOLN $0 (2) EPZICOM $0 (2) lamivudine $0 (1) lamivudine (hbv) $0 (1) lamivudine-zidovudine $0 (1) RETROVIR IV INFUSION $0 (2) NM stavudine $0 (1) STRIBILD $0 (2) TRIUMEQ $0 (2) TRUVADA $0 (2) VIDEX PEDIATRIC 2gm $0 (2) VIREAD $0 (2) ZIAGEN SOLN $0 (2) zidovudine $0 (1) Agenti anti-hiv, altri - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DELL INFEZIONE DA HIV/AIDS FUZEON $0 (2) ISENTRESS $0 (2) 22

32 SELZENTRY $0 (2) TIVICAY $0 (2) VITEKTA $0 (2) Agenti anti-hiv, Inibitori della proteasi - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DELL INFEZIONE DA HIV/AIDS APTIVUS $0 (2) CRIXIVAN $0 (2) EVOTAZ $0 (2) INVIRASE $0 (2) KALETRA $0 (2) LEXIVA $0 (2) NORVIR $0 (2) PREZCOBIX $0 (2) PREZISTA $0 (2) REYATAZ $0 (2) VIRACEPT $0 (2) Agenti anti-citomegalovirus (CMV) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI cidofovir $0 (1) B/D, NM foscarnet sodium $0 (1) B/D, NM ganciclovir sodium $0 (1) NM valganciclovir hcl $0 (1) Agenti anti-influenza - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI RELENZA DISKHALER $0 (2) NM rimantadine hydrochloride $0 (1) NM TAMIFLU CAPS 30mg $0 (2) NM TAMIFLU CAPS 45mg $0 (2) QL (35 capsule/30 giorni), NM TAMIFLU CAPS 75mg $0 (2) QL (40 capsule/10 giorni), NM TAMIFLU SUSR $0 (2) NM VIRAZOLE $0 (2) NM Agenti anti-epatite - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI adefovir dipivoxil $0 (1) BARACLUDE SOLN $0 (2) entecavir $0 (1) HARVONI $0 (2) NM, PA PEG-INTRON KIT 50MCG $0 (2) QL (4 confezioni/30 giorni), NM, PA PEG-INTRON REDIPEN $0 (2) QL (4 confezioni/30 giorni), NM, PA 23

33 PEGASYS 180mcg/0.5ml $0 (2) QL (4 siringhe/30 giorni), NM, PA PEGASYS 180mcg/ml $0 (2) QL (4 fiale/30 giorni), NM, PA PEGASYS PROCLICK $0 (2) QL (4 siringhe/30 giorni), NM, PA PEGINTRON 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml $0 (2) QL (4 confezioni/28 giorni), NM ribasphere CAPS $0 (1) NM, PA ribasphere TABS 200mg $0 (1) NM, PA ribasphere TABS 400mg, 600mg $0 (2) NM, PA RIBASPHERE RIBAPAK 400mg $0 (1) NM, PA RIBASPHERE RIBAPAK 600mg $0 (2) NM, PA ribavirin (hepatitis c) $0 (1) NM, PA SOVALDI $0 (2) NM, PA TYZEKA $0 (2) Agenti antierpetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI acyclovir CAPS; SUSP; TABS $0 (1) NM acyclovir sodium SOLN $0 (1) B/D, NM famciclovir TABS 125mg $0 (1) QL (21 compresse/10 giorni), NM famciclovir TABS 250mg $0 (1) QL (68 compresse/34 giorni), NM famciclovir TABS 500mg $0 (1) QL (21 compresse/7 giorni), NM valacyclovir hcl TABS $0 (1) QL (34 compresse/34 giorni), NM Antivirali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI ABREVA $0 (3) QL (2gm/30 giorni), NM; * ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ANSIA Ansiolitici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ANSIA buspirone hcl TABS $0 (1) NM meprobamate $0 (1) NM, PA Benzodiazepine alprazolam TABS; TB24; TBDP $0 (1) NM ALPRAZOLAM INTENSOL $0 (2) NM chlordiazepoxide hcl $0 (1) NM, PA clorazepate dipotassium $0 (1) NM diazepam CONC $0 (1) NM, PA diazepam SOLN 1mg/ml $0 (2) NM, PA diazepam TABS 2mg, 5mg $0 (1) QL (240 compresse/30 giorni), NM, PA 24

34 diazepam TABS 10mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni), NM, PA lorazepam CONC $0 (1) NM lorazepam TABS 1mg $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni), NM lorazepam TABS 2mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni), NM lorazepam TABS.5mg $0 (1) QL (120 compresse/30 giorni), NM oxazepam $0 (1) NM FARMACI AUTONOMICI Farmaci autonomici, vari NICORETTE MINI $0 (3) NM; * nicotine PT24 $0 (3) NM; * nicotine polacrilex GUM $0 (3) NM; * AGENTI BIPOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL UMORE Stabilizzatori dell umore - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL UMORE EQUETRO $0 (2) LITHIUM $0 (1) lithium carbonate CAPS; TABS; TBCR $0 (1) REGOLATORI DELLA GLICEMIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE Agenti antidiabetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA acarbose $0 (1) ALCOHOL SWABS $0 (2) NM CYCLOSET $0 (2) GAUZE PADS 2 X 2 $0 (2) QL (120 assorbenti/30 giorni), NM glimepiride $0 (1) glipizide TABS; TB24 $0 (1) glipizide-metformin hcl $0 (1) glyburide $0 (1) PA glyburide micronized $0 (1) PA glyburide-metformin $0 (1) PA GLYSET $0 (2) INSULIN PEN NEEDLE $0 (2) NM INSULIN SAFETY NEEDLES $0 (2) QL (120 aghi/30 giorni), NM INSULIN SYRINGE $0 (2) NM INVOKAMET $0 (2) INVOKANA $0 (2) JANUMET $0 (2) 25

35 JANUMET XR $0 (2) JANUVIA $0 (2) JENTADUETO $0 (2) QL (60 compresse/30 giorni) KOMBIGLYZE XR $0 (2) KORLYM $0 (2) PA metformin hcl TABS; TB24 $0 (1) nateglinide $0 (1) ONGLYZA $0 (2) pioglitazone hcl $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni) pioglitazone hcl-glimepiride $0 (1) pioglitazone hcl-metformin hcl $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni) PRANDIMET $0 (2) repaglinide $0 (1) SYMLINPEN 60 $0 (2) SYMLINPEN 120 $0 (2) tolazamide $0 (1) tolbutamide $0 (1) TRADJENTA $0 (2) QL (30 compresse/30 giorni) VICTOZA $0 (2) Agenti glicemici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA GLUCAGEN HYPOKIT $0 (2) NM GLUCAGON EMERGENCY KIT $0 (2) NM PROGLYCEM $0 (2) Insuline - FARMACI INIETTABILI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA APIDRA $0 (2) APIDRA SOLOSTAR $0 (2) LANTUS $0 (2) LANTUS SOLOSTAR $0 (2) QL (10 pens/30 giorni) LEVEMIR $0 (2) LEVEMIR FLEXTOUCH $0 (2) NOVOLIN 70/30 $0 (2) NOVOLIN N $0 (2) NOVOLIN R $0 (2) NOVOLOG $0 (2) NOVOLOG FLEXPEN $0 (2) NOVOLOG MIX 70/30 $0 (2) NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL $0 (2) NOVOLOG PENFILL $0 (2) PRODOTTI EMATICI/MODIFICATORI/ESPANSORI VOLUMETRICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI EMATICI Anticoagulanti - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE 26

36 ELIQUIS $0 (2) enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 100mg/ml, 120mg/0.8ml $0 (1) QL (20 siringhe/10 giorni), NM enoxaparin sodium 150mg/ml, 300mg/3ml $0 (1) QL (20 ml/10 giorni), NM fondaparinux sodium $0 (1) NM FRAGMIN 2500unit/0.2ml $0 (2) QL (2 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 5000unit/0.2ml, 15000unit/0.6ml $0 (2) QL (3 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 7500unit/0.3ml $0 (2) QL (1,5 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 10000unit/ml $0 (2) QL (9,5 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 12500unit/0.5ml $0 (2) QL (2,5 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 18000unt/0.72ml $0 (2) QL (3,6 ml/5 giorni), NM FRAGMIN 95000unit/3.8ml $0 (2) QL (19 ml/5 giorni), NM heparin sod (porcine) in d5w $0 (1) B/D, NM heparin sodium (porcine) $0 (1) B/D, NM jantoven $0 (1) PRADAXA $0 (2) QL (180 capsule/90 giorni) warfarin sodium $0 (1) XARELTO $0 (2) XARELTO STARTER PACK $0 (2) NM Modificatori delle formazioni ematiche - FARMACI PER LE FORMAZIONI EMATICHE ARANESP ALBUMIN FREE 25mcg/0.42ml, 25mcg/ml, 40mcg/0.4ml, 40mcg/ml, 60mcg/0.3ml, 60mcg/ml, 100mcg/0.5ml, 100mcg/ml, 150mcg/0.3ml, 200mcg/0.4ml, 200mcg/ml, 300mcg/0.6ml, 300mcg/ml, 500mcg/ml $0 (2) NM, PA, ST LEUKINE $0 (2) NM, PA MOZOBIL $0 (2) QL (8 fiale/30 giorni), NM, PA NEULASTA $0 (2) QL (2 siringhe/28 giorni), NM, PA NEUMEGA $0 (2) NM NEUPOGEN 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml, 480mcg/1.6ml $0 (2) NM, PA NEUPOGEN 300mcg/ml $0 (2) QL (4 fiale/28 giorni), NM, PA PROCRIT 2000unit/ml $0 (2) QL (22 fiale/30 giorni), NM, PA PROCRIT 3000unit/ml $0 (2) QL (15 fiale/30 giorni), NM, PA 27

37 PROCRIT 4000unit/ml, 20000unit/ml $0 (2) QL (12 fiale/28 giorni), NM, PA PROCRIT 10000unit/ml $0 (2) QL (36 fiale/84 giorni), NM, PA PROCRIT 40000unit/ml $0 (2) QL (6 fiale/28 giorni), NM, PA PROMACTA $0 (2) tranexamic acid SOLN $0 (1) B/D, NM tranexamic acid TABS $0 (1) NM Agenti che modificano le piastrine - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE AGGRENOX $0 (2) anagrelide hcl $0 (1) BRILINTA $0 (2) cilostazol $0 (1) clopidogrel bisulfate 75mg $0 (1) clopidogrel bisulfate 300mg $0 (1) NM AGENTI CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI Agonisti alfa-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA clonidine hcl PTWK; TABS $0 (1) methyldopa 250mg $0 (1) PA midodrine hcl $0 (1) NM Agenti bloccanti alfa-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA DEMSER $0 (2) NM doxazosin mesylate $0 (1) prazosin hcl $0 (1) terazosin hcl $0 (1) Antagonisti del recettore dell angiotensina II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA BENICAR $0 (2) candesartan cilexetil $0 (1) eprosartan mesylate $0 (1) irbesartan $0 (1) losartan potassium $0 (1) telmisartan $0 (1) valsartan $0 (1) ACE-inibitori (enzima di conversione dell angiotensina) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA 28

38 benazepril hcl TABS $0 (1) captopril TABS $0 (1) enalapril maleate TABS $0 (1) fosinopril sodium $0 (1) lisinopril TABS $0 (1) moexipril hcl $0 (1) perindopril erbumine $0 (1) quinapril hcl $0 (1) ramipril $0 (1) trandolapril $0 (1) Antiaritmici - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA amiodarone hcl SOLN 50mg/ml $0 (1) B/D, NM amiodarone hcl TABS $0 (1) disopyramide phosphate $0 (1) PA flecainide acetate $0 (1) mexiletine hcl $0 (1) MULTAQ $0 (2) pacerone $0 (1) procainamide hcl SOLN 100mg/ml $0 (1) B/D, NM PROCAINAMIDE HCL SOLN 500mg/ml $0 (1) B/D, NM propafenone hcl $0 (1) QUINIDINE GLUCONATE SOLN $0 (2) NM quinidine gluconate TBCR $0 (1) quinidine sulfate TABS $0 (1) TIKOSYN $0 (2) Combinazioni anti-ipertensive - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA amiloride & hydrochlorothiazide $0 (1) amlod/benazp cap mg $0 (1) QL (30 capsule/30 giorni) amlod/benazp cap 5-10mg $0 (1) QL (30 capsule/30 giorni) amlod/benazp cap 5-20mg $0 (1) QL (30 capsule/30 giorni) amlod/benazp cap 5-40mg $0 (1) amlod/benazp cap 10-20mg $0 (1) QL (30 capsule/30 giorni) amlod/benazp cap 10-40mg $0 (1) amlodipine besylate-valsartan $0 (1) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide $0 (1) atenolol & chlorthalidone $0 (1) AZOR $0 (2) benazepril & hydrochlorothiazide $0 (1) BENICAR HCT $0 (2) bisoprolol & hydrochlorothiazide $0 (1) 29

39 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide $0 (1) captopril & hydrochlorothiazide $0 (1) clorpres $0 (2) enalapril maleate & hydrochlorothiazide $0 (1) fosinopril sodium & hydrochlorothiazide $0 (1) irbesartan-hydrochlorothiazide $0 (1) lisinopril & hydrochlorothiazide $0 (1) losartan potassium & hydrochlorothiazide $0 (1) methyldopa & hydrochlorothiazide $0 (1) PA metoprolol & hydrochlorothiazide $0 (1) moexipril-hydrochlorothiazide $0 (1) propranolol & hydrochlorothiazide $0 (1) quinapril-hydrochlorothiazide $0 (1) spironolactone & hydrochlorothiazide $0 (1) telmisartan-amlodipine $0 (1) telmisartan-hydrochlorothiazide $0 (1) trandolapril-verapamil hcl $0 (1) triamterene & hydrochlorothiazide CAPS $0 (1) triamterene & hydrochlorothiazide TABS $0 (1) TRIBENZOR $0 (2) valsartan-hydrochlorothiazide $0 (1) Agenti bloccanti beta-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA acebutolol hcl CAPS $0 (1) atenolol TABS $0 (1) betaxolol hcl $0 (1) bisoprolol fumarate $0 (1) carvedilol $0 (1) COREG CR $0 (2) labetalol hcl SOLN $0 (1) B/D, NM labetalol hcl TABS $0 (1) metoprolol succinate $0 (1) metoprolol tartrate SOLN $0 (1) B/D, NM metoprolol tartrate TABS $0 (1) nadolol TABS $0 (1) pindolol $0 (1) propranolol hcl CP24 $0 (1) propranolol hcl SOLN 1mg/ml $0 (1) B/D, NM propranolol hcl SOLN 20mg/5ml, 40mg/5ml $0 (1) propranolol hcl TABS $0 (1) 30

40 o limitazioni all'us sorine $0 (1) sotalol hcl $0 (1) sotalol hcl (afib/afl) $0 (1) timolol maleate TABS $0 (1) Agenti bloccanti dei canali del calcio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA afeditab cr $0 (1) amlodipine besylate TABS $0 (1) cartia $0 (1) dilt $0 (1) diltiazem hcl CP12 $0 (1) diltiazem hcl SOLN 50mg/10ml $0 (1) B/D, NM DILTIAZEM HCL SOLR $0 (1) B/D, NM diltiazem hcl TABS $0 (1) diltiazem hcl coated beads CP24 $0 (1) diltiazem hcl extended release beads $0 (1) felodipine $0 (1) isradipine $0 (1) nicardipine hcl CAPS $0 (1) nifedical $0 (1) nifedipine TB24 $0 (1) nimodipine CAPS $0 (1) taztia $0 (1) verapamil hcl CP24; TABS; TBCR $0 (1) verapamil hcl SOLN $0 (1) B/D, NM Agenti cardiovascolari, combinazioni - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI amlodipine besylate-atorvastatin calcium $0 (1) NORTHERA $0 (2) NM triamterene & hydrochlorothiazide CAPS $0 (1) Agenti cardiovascolari, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI digitek.25mg $0 (1) PA digitek.125mg $0 (1) digoxin SOLN.05mg/ml $0 (1) PA digoxin SOLN.25mg/ml $0 (1) NM, PA digoxin TABS $0 (1) PA eplerenone $0 (1) pentoxifylline TBCR $0 (1) RANEXA $0 (2) reserpine TABS $0 (1) PA 31

41 TEKTURNA $0 (2) Diuretici, Inibitori dell anidrasi carbonica - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA acetazolamide CP12; TABS $0 (1) acetazolamide sodium $0 (1) NM methazolamide TABS $0 (2) Diuretici, Ansa - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA bumetanide SOLN $0 (1) NM bumetanide TABS $0 (1) FUROSEMIDE SOLN 8mg/ml $0 (1) furosemide SOLN 10mg/ml $0 (1) NM furosemide TABS $0 (1) furosemide oral soln 10 mg/ml $0 (1) torsemide $0 (1) Diuretici, Salva-potassio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA amiloride hcl $0 (1) spironolactone TABS $0 (1) Diuretici, Tiazidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA chlorothiazide $0 (1) chlorothiazide sodium $0 (1) NM chlorthalidone 25mg, 50mg $0 (1) hydrochlorothiazide CAPS; TABS $0 (1) indapamide $0 (1) methyclothiazide $0 (1) metolazone $0 (1) Dislipidemici, Derivati dell acido fibrico - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL IPERCOLESTEROLEMIA choline fenofibrate $0 (1) fenofibrate CAPS $0 (1) fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg $0 (1) fenofibrate micronized $0 (1) gemfibrozil TABS $0 (1) Dislipidemici, Inibitori della HMG-CoA riduttasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL IPERCOLESTEROLEMIA atorvastatin calcium TABS $0 (1) QL (30 tabs/30 giorni) fluvastatin sodium $0 (1) lovastatin $0 (1) pravastatin sodium $0 (1) 32

42 o limitazioni all'us simvastatin TABS $0 (1) Displipidemici, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL IPERCOLESTEROLEMIA cholestyramine light $0 (1) colestipol hcl $0 (1) JUXTAPID 5mg, 10mg, 20mg $0 (2) KYNAMRO $0 (2) niacin (antihyperlipidemic) TBCR $0 (1) omega-3-acid ethyl esters $0 (1) prevalite $0 (1) ZETIA $0 (2) QL (30 compresse/30 giorni) Vasodilatatori, Arteriosi ad azione diretta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA hydralazine hcl SOLN $0 (1) NM hydralazine hcl TABS $0 (1) minoxidil TABS $0 (1) Vasodilatatori, Arteriosi/venosi ad azione diretta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ALTA PRESSIONE ARTERIOSA isosorbide dinitrate $0 (1) isosorbide mononitrate $0 (1) minitran $0 (1) nitroglycerin PT24 $0 (1) nitroglycerin SOLN.4mg/spray $0 (2) NITROSTAT $0 (2) AGENTI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO Agenti per i disturbi da deficit d attenzione e iperattività (ADHD), Anfetamine amphetamine-dextroamphetamine TABS $0 (1) dextroamphetamine sulfate TABS 5mg, 10mg $0 (1) Agenti per i disturbi da deficit d attenzione e iperattività (ADHD), Non anfetamine clonidine hcl (adhd) $0 (1) dexmethylphenidate hcl TABS $0 (1) guanfacine hcl (adhd) $0 (1) PA metadate $0 (1) methylphenidate hcl SOLN $0 (1) methylphenidate hcl TABS $0 (1) methylphenidate hcl TBCR 20mg $0 (1) methylphenidate hcl TBCR 27mg $0 (2) PA STRATTERA $0 (2) 33

43 Sistema nervoso centrale, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO riluzole $0 (1) XENAZINE $0 (2) PA Agenti per la fibromialgia - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO LYRICA CAPS 100mg, 150mg $0 (2) QL (120 capsule/30 giorni) SAVELLA $0 (2) QL (60 compresse/30 giorni) SAVELLA TITRATION PACK $0 (2) NM Agenti anti-sclerosi multipla - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA AMPYRA $0 (2) PA AVONEX $0 (2) QL (4 iniezioni/30 giorni), PA AVONEX PEN $0 (2) QL (4 iniezioni/30 giorni), PA BETASERON $0 (2) PA COPAXONE $0 (2) REBIF REBIDOSE 22mcg/0.5ml $0 (2) QL (12 siringhe/30 giorni), PA REBIF REBIDOSE 44mcg/0.5ml $0 (2) QL (12 ml/30 giorni), PA REBIF REBIDOSE TITRATION $0 (2) QL (12 ml/30 giorni), PA TYSABRI $0 (2) B/D, NM, LA AGENTI DENTALI E ORALI - FARMACI PER BOCCA/GOLA/DENTI Agenti dentali e orali - FARMACI PER BOCCA/GOLA/DENTI cevimeline hcl $0 (1) chlorhexidine gluconate (mouth-throat) $0 (1) NM clotrimazole TROC $0 (1) NM lidocaine hcl (mouth-throat) $0 (1) NM nystatin (mouth-throat) $0 (1) NM periogard $0 (1) NM pilocarpine hcl (oral) $0 (1) triamcinolone acetonide (mouth) $0 (1) NM AGENTI DERMATOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLA PELLE Agenti dermatologici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLA PELLE acitretin $0 (1) NM acyclovir topical $0 (1) QL (15 gm/15 giorni), NM adapalene CREA; GEL $0 (1) NM ala-cort $0 (1) NM alclometasone dipropionate $0 (1) NM amcinonide CREA; LOTN $0 (1) NM AMCINONIDE OINT $0 (1) NM 34

44 Nome del farmaco Costo a Suo carico per (livello il farmaco di classe) Azioni o limitazioni necessarie, all'usorestrizioni amnesteem $0 (1) NM avita $0 (1) NM benzoyl peroxide-erythromycin $0 (1) NM betamethasone dipropionate (topical) $0 (1) NM betamethasone dipropionate augmented $0 (1) NM betamethasone valerate CREA; FOAM; LOTN; OINT $0 (1) NM calcipotriene CREA; OINT; SOLN $0 (1) NM calcipotriene-betamethasone dipropionate $0 (1) NM ciclopirox $0 (1) NM ciclopirox olamine CREA; SUSP $0 (1) NM claravis $0 (1) NM CLINDACIN PAC $0 (1) NM clindamycin phosphate (topical) $0 (1) NM clindamycin phosphate-benzoyl peroxide $0 (1) NM clobetasol propionate FOAM; GEL; LOTN; OINT; SHAM; SOLN $0 (1) NM clobetasol propionate emollient base $0 (1) NM clodan $0 (1) NM clotrimazole (topical) $0 (1) NM clotrimazole w/betamethasone $0 (1) NM colocort $0 (1) NM CONDYLOX GEL $0 (2) NM cormax $0 (1) NM CORTISPORIN CREA; OINT $0 (2) NM DENAVIR $0 (2) QL (1,5 gm/10 giorni), NM desonide CREA; LOTN; OINT $0 (1) NM desoximetasone CREA $0 (1) NM desoximetasone GEL $0 (1) NM desoximetasone OINT.25% $0 (1) NM diclofenac sodium (actinic keratoses) $0 (1) QL (100 gm/30 giorni), NM diclofenac sodium (topical) $0 (1) NM diflorasone diacetate $0 (1) NM econazole nitrate CREA $0 (1) NM ELIDEL $0 (2) QL (30 gm/30 giorni), NM ery $0 (1) NM erythromycin (acne aid) $0 (1) NM EURAX $0 (2) NM FLECTOR $0 (2) NM, PA 35

45 fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; SOLN $0 (1) NM fluocinonide CREA.1% $0 (1) NM fluocinonide GEL $0 (1) NM fluocinonide OINT $0 (1) NM fluocinonide SOLN $0 (1) NM fluocinonide emulsified base $0 (1) NM fluorouracil (topical) CREA 5% $0 (1) NM fluorouracil (topical) CREA.5% $0 (2) NM fluorouracil (topical) SOLN $0 (1) NM fluticasone propionate CREA; LOTN; OINT $0 (1) NM gentamicin sulfate (topical) $0 (1) NM halobetasol propionate $0 (1) NM hydrocortisone (intrarectal) $0 (1) NM hydrocortisone (topical) CREA $0 (1) NM hydrocortisone (topical) LOTN 2.5% $0 (1) NM hydrocortisone (topical) OINT $0 (1) NM hydrocortisone butyrate OINT; SOLN $0 (1) NM hydrocortisone valerate $0 (1) NM imiquimod CREA $0 (1) NM ketoconazole (topical) $0 (1) NM lactic acid (ammonium lactate) $0 (1) NM lidocaine OINT $0 (1) NM lidocaine PTCH $0 (1) QL (270 cerotti/90 giorni), NM, PA lidocaine hcl GEL $0 (1) NM lidocaine hcl SOLN 4% $0 (1) NM lindane $0 (1) NM lokara $0 (1) NM methoxsalen rapid $0 (1) NM metronidazole (topical) $0 (1) NM mometasone furoate CREA; OINT; SOLN $0 (1) NM 8-MOP $0 (2) NM mupirocin OINT $0 (1) NM mupirocin calcium (topical) $0 (1) NM naftifine hcl $0 (1) NM NAFTIN CREA 2% $0 (2) NM NAFTIN GEL 1% $0 (2) NM nyamyc $0 (1) NM nystatin (topical) $0 (1) NM nystatin-triamcinolone $0 (1) NM nystop $0 (1) NM 36

46 PANRETIN $0 (2) NM permethrin CREA $0 (1) NM PICATO $0 (2) NM podofilox SOLN $0 (1) NM prednicarbate $0 (1) NM procto-pak $0 (1) NM proctosol $0 (1) NM RECTIV $0 (2) NM REGRANEX $0 (2) NM, PA SANTYL $0 (2) NM selenium sulfide LOTN $0 (1) NM silver sulfadiazine CREA $0 (1) NM ssd $0 (1) NM tacrolimus (topical) $0 (1) NM TARGRETIN GEL $0 (2) NM TAZORAC GEL $0 (2) QL (100 gm/30 giorni), NM tretinoin CREA $0 (1) NM tretinoin GEL.01%,.025% $0 (1) NM triamcinolone acetonide (topical) CREA; LOTN; OINT $0 (1) NM triderm $0 (1) NM VALCHLOR $0 (2) NM ZOVIRAX CREA $0 (2) NM EQUILIBRIO ELETTROLITICO, CALORICO E IDRICO - VITAMINE E INTEGRATORI Preparazioni sostitutive calcium carbonate CHEW 500mg $0 (3) NM; * calcium carbonate SUSP $0 (3) NM; * calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg $0 (3) NM; * calcium carbonate-cholecalciferol $0 (3) NM; * calcium carbonate-vitamin d $0 (3) NM; * PEDIALYTE SOLN $0 (3) NM; * SOSTITUZIONI ENZIMATICHE/MODIFICATORI ENZIMATICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE Sostituzioni enzimatiche/modificatori enzimatici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE ADAGEN $0 (2) NM, LA ALDURAZYME $0 (2) B/D, NM, LA CEREZYME $0 (2) B/D, NM, LA CYSTADANE $0 (2) 37

47 ELAPRASE $0 (2) B/D, NM FABRAZYME 35mg $0 (2) B/D, NM, LA KUVAN PACK 500mg $0 (2) KUVAN TBSO $0 (2) LA levocarnitine (metabolic modifiers) SOLN 1gm/10ml $0 (1) B/D levocarnitine (metabolic modifiers) SOLN 200mg/ml $0 (1) B/D, NM levocarnitine (metabolic modifiers) TABS $0 (1) B/D MYOZYME $0 (2) B/D, NM NAGLAZYME $0 (2) B/D, NM ORFADIN $0 (2) RAVICTI $0 (2) sodium phenylbutyrate $0 (1) VPRIV $0 (2) NM ZAVESCA $0 (2) PREPARAZIONI PER OCCHI, ORECCHI, NASO, GOLA Farmaci occhi, orecchi, naso, gola, vari artificial tear ointment $0 (3) NM; * hypromellose (ophth) $0 (3) NM; * MURO 128 SOLN 5% $0 (3) NM; * polyvinyl alcohol SOLN $0 (3) NM; * polyvinyl alcohol-povidone (ophth) $0 (3) NM; * REFRESH PLUS $0 (3) NM; * saline $0 (3) NM; * Vasocostrittori DRISTAN SPRAY $0 (3) NM; * AGENTI GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI STOMACO E INTESTINO Antispastici, Gastrointestinali - FARMACI PER GLI SPASMI ALLO STOMACO dicyclomine hcl CAPS; TABS $0 (1) NM, PA glycopyrrolate SOLN 4mg/20ml $0 (1) NM glycopyrrolate TABS $0 (1) NM Enzimi digestivi - FARMACI PER GLI ENZIMI PANCREATICI CREON $0 (2) ZENPEP $0 (2) Agenti gastrointestinali, altri - FARMACI PER IL SISTEMA DIGESTIVO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole $0 (1) NM cromolyn sodium (mastocytosis) $0 (1) loperamide hcl CAPS $0 (1) NM metoclopramide hcl SOLN 5mg/5ml $0 (1) NM 38

48 metoclopramide hcl SOLN 5mg/ml $0 (1) B/D, NM metoclopramide hcl TABS $0 (1) NM metoclopramide hcl TBDP $0 (1) NM RELISTOR 12mg/0.6ml $0 (2) NM ursodiol CAPS; TABS $0 (1) Antagonisti del recettore dell istamina 2 (H2) - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO famotidine SOLN 20mg/2ml $0 (1) B/D, NM famotidine SUSR $0 (1) famotidine TABS 20mg, 40mg $0 (1) ranitidine hcl CAPS $0 (1) ranitidine hcl SOLN 150mg/6ml $0 (1) B/D, NM ranitidine hcl SYRP $0 (1) ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg $0 (1) Agenti per la sindrome dell intestino irritabile - FARMACI PER TERAPIE INTESTINALI alosetron hcl $0 (2) AMITIZA $0 (2) QL (60 capsule/30 giorni) GATTEX $0 (2) LINZESS $0 (2) QL (30 capsule/30 giorni) REMICADE $0 (2) NM Lassativi - FARMACI PER LA STITICHEZZA constulose $0 (1) enulose $0 (1) gaviltye-g $0 (1) NM gavilyte-c $0 (1) NM gavilyte-n $0 (1) NM generlac $0 (1) lactulose $0 (1) OSMOPREP $0 (2) NM peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate $0 (1) NM polyethylene glycol 3350 POWD $0 (1) NM PREPOPIK $0 (2) NM trilyte $0 (1) NM Protettivi - FARMACI PER IL SISTEMA DIGESTIVO misoprostol TABS $0 (1) sucralfate TABS $0 (1) Inibitori della pompa protonica - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO esomeprazole sodium $0 (1) NM omeprazole CPDR $0 (1) pantoprazole sodium $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni) 39

49 rabeprazole sodium $0 (1) FARMACI GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI STOMACO E INTESTINO Antiacidi e Adsorbenti - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO alum & mag hydrox-simethicone $0 (3) NM; * aluminum hydroxide-mag carb $0 (3) NM; * calcium carbonate (antacid) $0 (3) NM; * sodium bicarbonate (antacid) $0 (3) NM; * Agenti antidiarroici bismuth subsalicylate SUSP $0 (3) NM; * loperamide hcl LIQD; TABS $0 (3) NM; * Catartici e Lassativi bisacodyl SUPP; TBEC $0 (3) NM; * calcium polycarbophil $0 (3) NM; * docusate calcium $0 (3) NM; * docusate sodium CAPS 100mg $0 (3) NM; * docusate sodium ENEM $0 (3) NM; * docusate sodium LIQD $0 (3) NM; * docusate sodium TABS $0 (3) NM; * magnesium hydroxide SUSP $0 (3) NM; * methylcellulose (laxative) $0 (3) NM; * psyllium $0 (3) NM; * sennosides $0 (3) NM; * sodium phosphates $0 (3) NM; * Antagonisti dell istamina H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO famotidine TABS 10mg $0 (3) QL (60 compresse/30 giorni), NM; * ranitidine hcl TABS 150mg $0 (3) * Inibitori della pompa protonica - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO lansoprazole CPDR 15mg $0 (3) * OMEPRAZOLE TBEC $0 (3) QL (60 compresse/30 giorni), NM; * AGENTI GENITOURINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO Antispastici, Urinari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA URINARIA bethanechol chloride TABS $0 (1) NM flavoxate hcl $0 (1) MYRBETRIQ $0 (2) oxybutynin chloride $0 (1) 40

50 tolterodine tartrate $0 (1) trospium chloride CP24 $0 (1) VESICARE $0 (2) Agenti per l iperplasia prostatica benigna - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL INGRANDIMENTO PROSTATICO alfuzosin hcl $0 (1) AVODART $0 (2) finasteride TABS 5mg $0 (1) JALYN $0 (2) tamsulosin hcl $0 (1) Agenti genitourinari, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO CYSTAGON $0 (2) ELMIRON $0 (2) NM neomycin/polymyxin b gu $0 (1) NM potassium citrate (alkalinizer) $0 (1) NM sodium chloride (gu irrigant) $0 (1) NM Leganti del fosfato - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO calcium acetate (phosphate binder) $0 (1) FOSRENOL PACK $0 (2) RENVELA $0 (2) Prodotti vaginali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VAGINALI CLEOCIN SUPP $0 (2) NM clindamycin phosphate vaginal $0 (1) NM clotrimazole vaginal $0 (3) NM; * metronidazole vaginal $0 (1) NM miconazole nitrate vaginal CREA $0 (3) NM; * miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg $0 (3) NM; * miconazole nitrate vaginal SUPP 200mg $0 (1) NM PREMARIN CREA $0 (2) terconazole vaginal $0 (1) NM vandazole $0 (1) NM AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (SURRENALI) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA Glucocorticoidi/Mineralcorticoidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA budesonide CP24 $0 (1) NM cortisone acetate TABS $0 (1) NM dexamethasone ELIX; TABS $0 (1) NM 41

51 DEXAMETHASONE INTENSOL $0 (1) NM dexamethasone sodium phosphate $0 (1) NM fludrocortisone acetate TABS $0 (1) hydrocortisone TABS $0 (1) NM methylprednisolone TABS $0 (1) NM methylprednisolone acetate $0 (1) NM methylprednisolone sod succ $0 (1) NM prednisolone sodium phosphate $0 (1) NM prednisone SOLN; TABS $0 (1) NM PREDNISONE INTENSOL $0 (1) NM SOLU-MEDROL 2gm $0 (2) B/D, NM AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (ORMONI SESSUALI/MODIFICATORI) Steroidi anabolizzanti - FARMACI A BASE DI ORMONI MASCHILI oxandrolone TABS $0 (1) NM testosterone enanthate SOLN $0 (1) B/D, NM Androgeni - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI ANDRODERM $0 (2) QL (30 cerotti/30 giorni) android $0 (2) danazol CAPS $0 (1) NM testosterone GEL 25mg/2.5gm $0 (2) Contraccettivi - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE aranelle 28 $0 (1) aviane 28 $0 (1) camila 28 day $0 (1) cryselle 28 $0 (1) enpresse 28 day $0 (1) errin 28 day $0 (1) jolivette 28 day $0 (1) junel 1.5/30 21 day $0 (1) junel 1/20 21 day $0 (1) junel fe 1.5/30 28 day $0 (1) junel fe 1/20 28 day $0 (1) lessina 28 day $0 (1) levora 0.15/30 28 day $0 (1) lutera 28 day $0 (1) marlissa 28 day $0 (1) medroxyprogesterone acetate (contraceptive) $0 (1) NM microgestin 1.5/30 21 day $0 (1) 42

52 microgestin 1/20 21 day $0 (1) microgestin fe 1.5/30 28 day $0 (1) microgestin fe 1/20 $0 (1) mononessa 28 day $0 (1) ogestrel 28 day $0 (1) orsythia 28 day $0 (1) portia 28 day $0 (1) previfem 28 day $0 (1) sprintec 28 day $0 (1) sronyx 28 day $0 (1) tri-previfem 28 day $0 (1) tri-sprintec 28 day $0 (1) trinessa 28 day $0 (1) trivora 28 day $0 (1) Estrogeni - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI ALORA $0 (2) PA estradiol PTTW; TABS $0 (1) PA estropipate $0 (1) PA MENEST $0 (2) PA PREMPHASE $0 (2) Progestine - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI medroxyprogesterone acetate $0 (1) norethindrone acetate TABS $0 (1) progesterone micronized CAPS $0 (1) Agenti selettivi che modificano il SELETTORE DEGLI ESTROGENI - FARMACI PER LA SOSTITUZIONE/MODIFICA DEGLI ORMONI raloxifene hcl $0 (1) AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (IPOFISI) Agenti ormonali, Stimolanti/Sostitutivi/Modificatori (Ipofisi) chorionic gonadotropin SOLR $0 (1) NM, PA desmopressin acetate SOLN 4mcg/ml $0 (1) B/D, NM desmopressin acetate TABS $0 (1) desmopressin acetate refrigerated $0 (1) desmopressin acetate spray refrigerated $0 (1) H.P. ACTHAR $0 (2) NM, PA HUMATROPE 12mg, 24mg $0 (2) PA INCRELEX $0 (2) NORDITROPIN FLEXPRO 5mg/1.5ml, 10mg/1.5ml, 15mg/1.5ml $0 (2) PA SAIZEN $0 (2) PA SAIZEN CLICK.EASY $0 (2) PA 43

53 SEROSTIM $0 (2) PA STIMATE $0 (2) ZORBTIVE $0 (2) PA AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (TIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI Agenti ormonali, Stimolanti/Sostitutivi/Modificatori (Tiroide) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI levothyroxine sodium TABS $0 (1) levoxyl $0 (1) liothyronine sodium TABS $0 (1) SYNTHROID $0 (2) TIROSINT $0 (2) unithroid $0 (1) AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (PARATIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI Agenti ormonali, Soppressori (Paratiroide) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI SENSIPAR $0 (2) AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (IPOFISI) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI IPOFISARI Agenti ormonali, Soppressori (Ipofisi) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI IPOFISARI cabergoline $0 (1) NM LUPRON DEPOT 11.25mg $0 (2) NM LUPRON DEPOT-PED 11.25mg, 15mg $0 (2) NM octreotide acetate $0 (1) B/D SANDOSTATIN LAR DEPOT $0 (2) NM SIGNIFOR $0 (2) SIGNIFOR LAR $0 (2) SOMATULINE DEPOT $0 (2) NM, PA SOMAVERT 10mg, 15mg, 20mg $0 (2) LA SYNAREL $0 (2) NM AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (TIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI Agenti antitiroidei methimazole TABS $0 (1) propylthiouracil TABS $0 (1) ORMONI E SOSTITUTI SINTETICI Contraccettivi - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE 44

54 levonorgestrel (emergency oc) $0 (3) NM; * AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO Immunosoppressori ASTAGRAF XL $0 (2) B/D AZASAN $0 (2) B/D azathioprine TABS $0 (1) B/D BENLYSTA 120mg $0 (2) NM CELLCEPT INTRAVENOUS $0 (2) B/D, NM cyclosporine CAPS $0 (1) B/D cyclosporine SOLN $0 (1) B/D, NM cyclosporine modified (for microemulsion) $0 (1) B/D ENBREL KIT $0 (2) QL (16 confezioni/30 giorni), PA ENBREL SOSY $0 (2) QL (8 siringhe/28 giorni), PA ENBREL SURECLICK $0 (2) QL (8 siringhe/28 giorni), PA gengraf $0 (1) B/D HUMIRA $0 (2) QL (8 confezioni/28 giorni), PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE $0 (2) QL (8 confezioni/28 giorni), PA KINERET $0 (2) QL (28 siringhe/28 giorni), PA, ST mycophenolate mofetil $0 (1) B/D mycophenolate sodium $0 (1) B/D NULOJIX $0 (2) B/D, NM ORENCIA $0 (2) ST RAPAMUNE $0 (2) B/D RHEUMATREX $0 (2) SANDIMMUNE CAPS 25mg $0 (2) B/D SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml $0 (2) B/D SIMULECT 20mg $0 (2) B/D, NM sirolimus TABS $0 (1) B/D tacrolimus CAPS $0 (1) B/D ZORTRESS $0 (2) B/D Agenti immunizzanti, Passivi CARIMUNE NANOFILTERED 6gm $0 (2) B/D, NM FLEBOGAMMA DIF 10% $0 (2) NM, PA GAMMAKED 1gm/10ml $0 (2) NM, PA GAMUNEX-C 1gm/10ml $0 (2) NM, PA 45

55 SYNAGIS 50mg/0.5ml $0 (2) NM THYMOGLOBULIN $0 (2) B/D, NM Immunomodulatori ARCALYST $0 (2) B/D, LA ILARIS $0 (2) NM leflunomide TABS $0 (1) Vaccini ACTHIB $0 (2) NM ADACEL $0 (2) NM BCG VACCINE $0 (2) NM BEXSERO $0 (2) NM BIVIGAM 10gm/100ml $0 (2) B/D, NM BOOSTRIX $0 (2) NM CERVARIX $0 (2) NM COMVAX $0 (2) NM DAPTACEL $0 (2) NM DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID $0 (2) NM ENGERIX-B SUSP $0 (2) B/D, NM GARDASIL $0 (2) NM GARDASIL 9 $0 (2) NM HAVRIX $0 (2) NM HYPERRAB S/D $0 (2) NM IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) $0 (2) B/D, NM INFANRIX $0 (2) NM IPOL INACTIVATED IPV $0 (2) NM IXIARO $0 (2) NM M-M-R II $0 (2) NM MENACTRA $0 (2) NM MENOMUNE-A/C/Y/W-135 $0 (2) NM MENVEO $0 (2) NM PEDVAX HIB $0 (2) NM PROQUAD $0 (2) NM QUADRACEL $0 (2) NM RABAVERT $0 (2) B/D, NM RECOMBIVAX HB $0 (2) B/D, NM ROTARIX $0 (2) NM ROTATEQ $0 (2) NM TENIVAC $0 (1) NM TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID $0 (2) B/D, NM TRUMENBA $0 (2) NM TWINRIX $0 (2) NM 46

56 TYPHIM VI $0 (2) NM VAQTA $0 (2) NM VARIVAX $0 (2) NM VARIZIG SOLN $0 (2) NM YF-VAX $0 (2) NM ZOSTAVAX $0 (2) QL (1 fiala una tantum), NM AGENTI PER I DISTURBI INTESTINALI INFIAMMATORI - FARMACI PER I DISTURBI INTESTINALI E DI STOMACO Aminosalicilati APRISO $0 (2) ASACOL HD $0 (2) NM balsalazide disodium $0 (1) NM DIPENTUM $0 (2) mesalamine w/ cleanser $0 (1) NM Sulfamidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI sulfasalazine TABS; TBEC $0 (1) ANTINFETTIVI LOCALI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Antinfettivi locali, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI ACNE MEDICATION 5 $0 (3) NM; * ACNE MEDICATION 10 $0 (3) NM; * benzoyl peroxide GEL 5%, 10% $0 (3) NM; * AGENTI PER I DISTURBI OSSEI METABOLICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA Agenti per i disturbi ossei metabolici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 35mg, 70mg $0 (1) alendronate sodium TABS 40mg $0 (1) NM calcitonin (salmon) $0 (1) calcitriol cap 0.5mcg $0 (1) calcitriol cap 0.25mcg $0 (1) calcitriol inj 1mcg/ml $0 (1) NM calcitriol sol 1mcg/ml $0 (1) doxercalciferol CAPS $0 (1) doxercalciferol SOLN $0 (1) NM etidronate disodium $0 (2) NM FORTEO $0 (2) QL (1 penna/28 giorni) ibandronate sodium SOLN $0 (1) NM ibandronate sodium TABS $0 (1) QL (1 compressa/30 giorni) MIACALCIN 200unit/ml $0 (2) B/D, NM PAMIDRONATE DISODIUM SOLN 6mg/ml $0 (1) B/D, NM pamidronate disodium SOLN 30mg/10ml, 90mg/10ml $0 (1) B/D, NM 47

57 PARICALCITOL SOLN $0 (2) B/D, NM PROLIA $0 (2) NM risedronate sodium TABS 5mg, 35mg, 150mg $0 (1) risedronate sodium TABS 30mg $0 (1) NM risedronate sodium TBEC $0 (1) XGEVA $0 (2) NM zoledronic acid CONC $0 (1) NM zoledronic acid SOLN 5mg/100ml $0 (1) NM VARI Vari CINRYZE $0 (2) NM epinephrine SOAJ.15mg/0.15ml $0 (1) NM FIRAZYR $0 (2) NM fomepizole $0 (1) B/D, NM HORIZANT 600mg $0 (2) lactated ringer s (irrigation) $0 (1) NM NATPARA $0 (2) NUEDEXTA $0 (2) physiolyte $0 (1) NM physiosol $0 (1) NM ringer s irrigation $0 (1) NM AGENTI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI Agenti antinfiammatori non steroidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI aspirin CHEW $0 (3) QL (60 compresse/30 giorni), NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg $0 (3) QL (60 supposte/30 giorni), NM; * aspirin TABS $0 (3) QL (60 compresse/30 giorni), NM; * aspirin TBEC $0 (3) QL (60 compresse/30 giorni), NM; * ibuprofen CAPS $0 (3) QL (200 capsule/30 giorni); * ibuprofen TABS 200mg $0 (3) QL (200 compresse/30 giorni); * AGENTI OFTALMICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA VISTA Agenti oftalmici, altri atropine sulfate (ophthalmic) $0 (1) 48

58 naphazoline hcl $0 (1) NM pilocarpine hcl SOLN $0 (1) proparacaine hcl SOLN $0 (1) NM RESTASIS $0 (2) QL (64 fiale/30 giorni) Antinfettivi oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI bacitracin (ophthalmic) $0 (2) NM bacitracin-polymyxin b (ophth) $0 (1) NM ciprofloxacin hcl (ophth) $0 (1) NM erythromycin (ophth) $0 (1) NM gatifloxacin (ophth) $0 (1) NM gentak $0 (1) NM gentamicin sulfate (ophth) SOLN $0 (1) NM levofloxacin (ophth) $0 (1) NM MOXEZA $0 (2) NM neomycin-bacitracin zn-polymyxin $0 (1) NM neomycin-polymyxin-gramicidin $0 (1) NM ofloxacin (ophth) $0 (1) NM polymyxin b-trimethoprim $0 (1) NM sulfacetamide sodium (ophth) SOLN $0 (1) NM tobramycin (ophth) $0 (1) NM TOBREX OINT $0 (2) NM trifluridine SOLN $0 (1) NM VIGAMOX $0 (2) NM ZIRGAN $0 (2) NM Agenti antiallergici oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE cromolyn sodium (ophth) $0 (1) NM epinastine hcl (ophth) $0 (1) NM PATADAY $0 (2) NM PATANOL $0 (2) NM Antinfiammatori oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI DELLA VISTA bacitracin-poly-neomycin-hc $0 (1) NM BLEPHAMIDE $0 (2) NM BLEPHAMIDE S.O.P. $0 (2) NM dexamethasone sodium phosphate (ophth) $0 (1) NM diclofenac sodium (ophth) $0 (1) NM DUREZOL $0 (2) NM fluorometholone (ophth) $0 (1) NM flurbiprofen sodium $0 (1) NM ketorolac tromethamine (ophth) $0 (1) NM LOTEMAX $0 (2) NM 49

59 neomycin-polymy-dexameth $0 (1) NM neomycin-polymyxin-hc (ophth) $0 (1) NM NEVANAC $0 (2) NM PRED-G $0 (2) NM PRED-G S.O.P. $0 (2) NM prednisolone acetate (ophth) $0 (1) NM PREDNISOLONE SODIUM PHOSP SOLN $0 (1) NM sulfacetamide sod-prednisolone $0 (1) NM TOBRADEX OINT $0 (2) NM tobramycin-dexamethasone $0 (1) NM Agenti antiglaucoma oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI GLAUCOMI ALPHAGAN P.1% $0 (2) AZOPT $0 (2) betaxolol hcl (ophth) $0 (1) brimonidine tartrate SOLN $0 (1) bromfenac sodium (ophth) $0 (1) NM carteolol hcl (ophth) $0 (1) COMBIGAN $0 (2) dorzolamide hcl $0 (1) dorzolamide hcl-timolol maleate $0 (1) LACRISERT $0 (2) NM levobunolol hcl.5% $0 (1) metipranolol $0 (1) PHOSPHOLINE IODIDE $0 (2) timolol maleate (ophth) $0 (1) Agenti oftalmici, analoghi delle prostaglandine e delle prostamidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI GLAUCOMI bimatoprost SOLN $0 (1) latanoprost SOLN $0 (1) TRAVATAN Z $0 (2) travoprost $0 (1) AGENTI OTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL ORECCHIO Agenti otici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL ORECCHIO acetasol hc $0 (1) NM acetic acid (otic) $0 (1) NM CIPRO HC $0 (2) NM CIPRODEX $0 (2) NM fluocinolone acetonide (otic) $0 (1) NM hydrocortisone w/acetic acid $0 (1) NM neomycin-polymyxin-hc (otic) $0 (1) NM ofloxacin (otic) $0 (1) NM 50

60 AGENTI DEL TRATTO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA RESPIRAZIONE Antinfiammatori, Corticosteroidi inalati - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ASMA budesonide (inhalation).5mg/2ml $0 (1) B/D, QL (120 ml/30 giorni) budesonide (inhalation).25mg/2ml $0 (1) B/D, QL (240 ml/30 giorni) FLOVENT DISKUS $0 (2) FLOVENT HFA $0 (2) PULMICORT FLEXHALER $0 (2) Antistamine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE cetirizine hcl SYRP 1mg/ml $0 (1) NM clemastine fumarate TABS 2.68mg $0 (1) NM, PA cyproheptadine hcl TABS $0 (1) NM, PA desloratadine $0 (1) NM levocetirizine dihydrochloride $0 (1) NM Anti-leucotriene - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E ALLERGIE montelukast sodium CHEW; PACK; TABS $0 (1) zafirlukast $0 (1) ZYFLO $0 (2) ZYFLO CR $0 (2) Antitussivi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TOSSE benzonatate 100mg, 200mg $0 (3) NM; * chlorpheniramine-dm $0 (3) NM; * dextromethorphan-guaifenesin $0 (3) NM; * phenylephrine-brompheniramine-dm $0 (3) NM; * phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap $0 (3) NM; * promethazine w/codeine $0 (3) NM; * pseudoephedrine-chlorphen-dm $0 (3) NM; * Broncodilatatori, Anticolinergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO ATROVENT HFA $0 (2) ipratropium bromide SOLN $0 (1) B/D SPIRIVA HANDIHALER $0 (2) QL (30 capsule/30 giorni) SPIRIVA RESPIMAT $0 (2) QL (60 spruzzi (attivazioni) per 30 giorni) Broncodilatatori, Inibitori della fosfodiesterasi (Xantine) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO aminophylline $0 (1) B/D, NM theophylline TB12; TB24 $0 (1) 51

61 Broncodilatatori, Simpaticomimetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO ADVAIR DISKUS $0 (2) QL (60 inalazioni/30 giorni) ADVAIR HFA $0 (2) QL (1 inalatore/30 giorni) albuterol sulfate NEBU $0 (1) B/D albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 $0 (1) BREO ELLIPTA $0 (2) ipratropium-albuterol $0 (1) B/D, QL (540 ml/30 giorni) levalbuterol hcl NEBU 1.25mg/0.5ml $0 (1) B/D, QL (90 fiale/30 giorni) levalbuterol hcl NEBU.31mg/3ml,.63mg/3ml $0 (1) B/D, QL (540 ml/30 giorni) metaproterenol sulfate $0 (1) PROAIR HFA $0 (2) PROAIR RESPICLICK $0 (2) PROVENTIL HFA $0 (2) SEREVENT DISKUS $0 (2) STRIVERDI RESPIMAT $0 (2) SYMBICORT $0 (2) QL (1 inalatore/30 giorni) terbutaline sulfate SOLN $0 (1) NM terbutaline sulfate TABS $0 (1) VENTOLIN HFA $0 (2) Espettoranti - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TOSSE CONGESTAC $0 (3) NM; * guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; TB12 $0 (3) NM; * phenylephrine-guaifenesin $0 (3) NM; * Stabilizzatori dei mastociti - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL ASMA cromolyn sodium NEBU $0 (2) B/D Agenti nasali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE azelastine hcl SOLN.1%,.15% $0 (1) NM BACTROBAN NASAL $0 (2) NM budesonide (nasal) $0 (1) NM flunisolide (nasal) $0 (1) NM fluticasone propionate (nasal) $0 (1) QL (16 gm/30 giorni), NM INLYTA 5mg $0 (2) NM ipratropium bromide (nasal) $0 (1) QL (30 ml/30 giorni) triamcinolone acetonide (nasal) $0 (1) NM TYZINE PEDIATRIC NASAL DR $0 (2) NM 52

62 Anti-ipertensivi polmonari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE POLMONARE ADCIRCA $0 (2) PA ADEMPAS $0 (2) LETAIRIS $0 (2) OPSUMIT $0 (2) PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS $0 (1) QL (90 compresse/30 giorni), PA TRACLEER $0 (2) LA, PA VENTAVIS $0 (2) B/D Agenti del tratto respiratorio, altri acetylcysteine SOLN 10%, 20% $0 (1) B/D, NM ARALAST NP 400mg $0 (2) NM DALIRESP $0 (2) ESBRIET $0 (2) PA KALYDECO $0 (2) PA OFEV $0 (2) PROLASTIN-C $0 (2) NM PULMOZYME $0 (2) B/D XOLAIR $0 (2) NM ZEMAIRA $0 (2) NM SCABICIDI E ANTI-PEDICULOSI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PEDICULOSI (PIDOCCHI) E SCABBIA Scabicidi e Anti-pediculosi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PEDICULOSI (PIDOCCHI) E SCABBIA permethrin LOTN $0 (3) NM; * pyrethrins-piperonyl butoxide $0 (3) NM; * RILASSANTI PER DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI Rilassanti per dolori muscolo-scheletrici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI baclofen TABS $0 (1) cyclobenzaprine hcl TABS $0 (1) NM, PA tizanidine hcl CAPS; TABS $0 (1) PREPARAZIONI PER PELLE E MEMBRANA MUCOSA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA PELLE Agenti antinfiammatori - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI hydrocortisone (topical) LOTN 1% $0 (3) NM; * hydrocortisone-aloe vera $0 (3) NM; * Astringenti zinc oxide (topical) $0 (3) NM; * 53

63 AGENTI PER I DISTURBI DEL SONNO - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO Barbiturici BUTISOL SODIUM 30mg $0 (2) NM, PA SECONAL $0 (2) NM, PA Benzodiazepine estazolam $0 (1) NM temazepam 7.5mg $0 (1) QL (120 capsule/30 giorni), NM temazepam 15mg, 22.5mg, 30mg $0 (1) QL (30 capsule/30 giorni), NM triazolam.25mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni), NM triazolam.125mg $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni), NM Modulatori del recettore dell acido gamma-aminobutirrico (GABA) - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO ROZEREM $0 (2) QL (30 compresse/30 giorni) zolpidem tartrate TABS 5mg $0 (1) QL (60 compresse/30 giorni), NM, PA zolpidem tartrate TABS 10mg $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni), NM, PA zolpidem tartrate TBCR $0 (1) QL (30 compresse/30 giorni), NM, PA Disturbi del sonno, altri - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO HETLIOZ $0 (2) modafinil $0 (1) PA XYREM $0 (2) NM, LA NUTRIENTI/MINERALI/ELETTROLITI TERAPEUTICI - VITAMINE E INTEGRATORI Modificatori di elettroliti/minerali - ANTIDOTI/PROTETTIVI CHEMET $0 (2) NM EXJADE 125mg, 500mg $0 (2) FERRIPROX $0 (2) kionex $0 (1) NM sodium polystyrene sulfonate $0 (1) NM SYPRINE $0 (2) NM Sostituti di elettroliti/minerali - SOSTITUZIONE DI ELETTROLITI/MINERALI AMMONIUM CHLORIDE SOLN $0 (1) B/D, NM CARBAGLU $0 (2) DEXTROSE 10%/NACL 0.2% $0 (2) B/D, NM dextrose in lactated ringers $0 (1) B/D, NM 54

64 dextrose w/ sodium chloride $0 (1) B/D, NM IONOSOL-B/DEXTROSE 5% $0 (2) B/D, NM IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% $0 (2) B/D, NM ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% $0 (2) B/D, NM ISOLYTE-S $0 (2) B/D, NM KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% $0 (1) NM KCL 0.15%/D5W/LR $0 (1) B/D, NM KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% $0 (1) NM klor-con TBCR $0 (1) lactated ringer s $0 (1) B/D, NM magnesium sulfate SOLN 50% $0 (1) NM normosol-m $0 (1) B/D, NM NORMOSOL-R $0 (2) B/D, NM NORMOSOL-R IN D5W $0 (2) B/D, NM parenteral electrolytes $0 (1) B/D, NM PLASMA-LYTE A $0 (2) B/D, NM PLASMA-LYTE-56/D5W $0 (2) B/D, NM PLASMA-LYTE-148 $0 (2) B/D, NM potassium chloride CPCR $0 (1) potassium chloride LIQD $0 (1) potassium chloride SOLN 2meq/ml, 20meq/100ml $0 (1) B/D, NM potassium chloride SOLN 10meq/100ml, 40meq/100ml $0 (2) B/D, NM potassium chloride TBCR $0 (1) potassium chloride in dextrose $0 (1) B/D, NM potassium chloride in dextrose & sodium chloride $0 (1) NM potassium chloride microencapsulated crystals cr $0 (1) ringer s $0 (1) B/D, NM sodium chloride SOLN.45%,.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% $0 (1) B/D, NM SODIUM LACTATE 5meq/ml $0 (2) B/D, NM Nutrienti - SOSTITUZIONE DI FLUIDI AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES $0 (2) B/D, NM aminosyn 8.5 % with electrolytes, sulfite-free $0 (1) B/D, NM AMINOSYN II $0 (2) B/D, NM aminosyn ii 8.5 % with electrolytes, sulfite-free $0 (1) B/D, NM AMINOSYN M $0 (2) B/D, NM 55

65 AMINOSYN-HBC $0 (2) B/D, NM AMINOSYN-PF $0 (2) B/D, NM AMINOSYN-PF 7% $0 (2) B/D, NM AMINOSYN-RF $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5 $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 $0 (1) B/D, NM CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2 $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5 $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% $0 (2) B/D, NM CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% $0 (2) B/D, NM CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE $0 (2) B/D, NM CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE $0 (2) B/D, NM CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15 $0 (2) B/D, NM CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20 $0 (2) B/D, NM CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25 $0 (2) B/D, NM clinisol 15 $0 (1) B/D, NM dextrose SOLN $0 (1) B/D, NM fat emulsion $0 (1) B/D, NM FREAMINE HBC 6.9% $0 (2) B/D, NM hepatamine 8 $0 (1) B/D, NM intralipid 20gm/100ml $0 (1) B/D, NM NEPHRAMINE $0 (2) B/D, NM nutrilipid $0 (2) B/D, NM premasol $0 (1) B/D, NM PREMASOL $0 (2) B/D, NM PROCALAMINE $0 (2) B/D, NM TRAVASOL $0 (2) B/D, NM TROPHAMINE $0 (2) B/D, NM Vitamine - VITAMINE E INTEGRATORI PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) $0 (2) NM VITAMINE - VITAMINE E INTEGRATORI Preparazioni multivitaminiche - VITAMINE E INTEGRATORI b complex w/ c $0 (3) NM; * b-complex w/ minerals $0 (3) NM; * CENTRUM SILVER TABS $0 (3) NM; * multiple vitamin $0 (3) NM; * multiple vitamins w/ iron $0 (3) NM; * multiple vitamins w/ minerals $0 (3) NM; * pediatric multiple vitamin w/ c & fa $0 (3) NM; * 56

66 pediatric multiple vitamins $0 (3) NM; * pediatric multiple vitamins w/ iron $0 (3) NM; * pediatric vitamins adc $0 (3) NM; * POLY-VI-SOL/IRON $0 (3) NM; * vitamin mixture $0 (3) NM; * vitamins w/ lipotropics $0 (3) NM; * Vitamina A - VITAMINE E INTEGRATORI vitamin a CAPS 10000unit $0 (3) NM; * Complesso vitamina B - VITAMINE E INTEGRATORI b-complex vitamins $0 (3) NM; * biotin CAPS 5mg $0 (3) NM; * biotin TABS 300mcg $0 (3) NM; * cyanocobalamin SOLN $0 (3) NM; * folic acid TABS 1mg $0 (3) * folic acid TABS 400mcg $0 (3) NM; * niacin TBCR $0 (3) NM; * pyridoxine hcl SOLN $0 (3) NM; * pyridoxine hcl TABS 25mg, 50mg $0 (3) NM; * thiamine hcl SOLN $0 (3) NM; * Vitamina C - VITAMINE E INTEGRATORI ascorbic acid TABS 500mg $0 (3) NM; * ascorbic acid TBCR $0 (3) NM; * Vitamina D - VITAMINE E INTEGRATORI cholecalciferol CAPS; TABS $0 (3) NM; * ergocalciferol CAPS $0 (3) * ergocalciferol SOLN $0 (3) NM; * Attività vitamina K - VITAMINE E INTEGRATORI MEPHYTON $0 (3) NM; * AGONISTI ALFA- E BETA-ADRENERGICI Agonisti alfa- e beta-adrenergici NASAL DECONGESTANT LIQD $0 (3) NM; * pseudoephedrine hcl LIQD $0 (3) NM; * pseudoephedrine hcl TABS 30mg $0 (3) NM; * AGONISTI ALFA-ADRENERGICI Agonisti alfa-adrenergici phenylephrine hcl (oral) $0 (3) NM; * 57

67 INDICE ANALITICO 8 8-MOP A abacavir sulfate abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABREVA acamprosate calcium... 3 acarbose acebutolol hcl acetaminophen... 3 acetaminophen w/ codeine... 1 acetasol hc acetazolamide acetazolamide sodium acetic acid (otic) acetylcysteine acitretin ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir acyclovir sodium acyclovir topical ADACEL ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX ala-cort ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate ALCOHOL SWABS ALDURAZYME alendronate sodium alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA allopurinol ALORA alosetron hcl ALOXI ALPHAGAN P alprazolam ALPRAZOLAM INTENSOL alum & mag hydrox-simethicone aluminum hydroxide-mag carb amantadine hcl AMBISOME amcinonide AMCINONIDE amifostine crystalline amikacin sulfate... 5 amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl aminophylline AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5 % with electrolytes, sulfite-free AMINOSYN II aminosyn ii 8.5 % with electrolytes, sulfite-free AMINOSYN M AMINOSYN-HBC

68 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlod/benazp cap 10-20mg amlod/benazp cap 10-40mg amlod/benazp cap mg amlod/benazp cap 5-10mg amlod/benazp cap 5-20mg amlod/benazp cap 5-40mg amlodipine besylate amlodipine besylate-atorvastatin calcium amlodipine besylate-valsartan amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide AMMONIUM CHLORIDE amnesteem amoxapine amoxicillin... 6 amoxicillin & pot clavulanate... 6 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole amphetamine-dextroamphetamine amphotericin b ampicillin... 7 ampicillin sodium... 7 amp-sulbacta inj 1.5gm... 6 amp-sulbacta inj 15gm... 7 amp-sulbacta inj 3gm... 6 AMPYRA anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM android APIDRA APIDRA SOLOSTAR APLENZIN APOKYN APRISO APTIOM... 9 APTIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARRANON artificial tear ointment ARZERRA ASACOL HD ascomp... 1 ascorbic acid aspirin ASTAGRAF XL atenolol atenolol & chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone-proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate (ophthalmic) ATROVENT HFA AVASTIN aviane avita AVODART AVONEX AVONEX PEN azacitidine AZASAN azathioprine azelastine hcl AZILECT azithromycin... 7 AZOPT AZOR aztreonam

69 INDICE ANALITICO B b complex w/ c baci-im... 5 bacitracin (ophthalmic) bacitracin (topical)... 5 bacitracin zinc... 5 bacitracin-polymyxin b (ophth) bacitracin-poly-neomycin-hc baclofen BACTROBAN NASAL balsalazide disodium BANZEL... 9 BARACLUDE BCG VACCINE b-complex vitamins b-complex w/ minerals BELEODAQ benazepril & hydrochlorothiazide benazepril hcl BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benzonatate benzoyl peroxide benzoyl peroxide-erythromycin benztropine mesylate betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl betaxolol hcl (ophth) bethanechol chloride BEXSERO bicalutamide BICILLIN C-R... 7 BICNU bimatoprost biotin bisacodyl bismuth subsalicylate bisoprolol & hydrochlorothiazide bisoprolol fumarate BIVIGAM bleomycin sulfate BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P BOOSTRIX BOSULIF BREO ELLIPTA BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX BRISDELLE bromfenac sodium (ophth) bromocriptine mesylate brompheniramine & phenyleph budesonide budesonide (inhalation) budesonide (nasal) bumetanide buprenorphine hcl... 3 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate... 3 buproban... 3 bupropion hcl buspirone hcl BUSULFEX butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine... 1 BUTISOL SODIUM C cabergoline calcipotriene calcipotriene-betamethasone dipropionate calcitonin (salmon)

70 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO calcitriol cap 0.25mcg calcitriol cap 0.5mcg calcitriol inj 1mcg/ml calcitriol sol 1mcg/ml calcium acetate (phosphate binder) calcium carbonate calcium carbonate (antacid) calcium carbonate-cholecalciferol calcium carbonate-vitamin d calcium polycarbophil camila 28 day CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril & hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine... 9 carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa-entacapone carboplatin CARIMUNE NANOFILTERED carteolol hcl (ophth) cartia carvedilol CAYSTON... 6 cefaclor... 6 CEFACLOR ER... 6 cefadroxil... 6 cefazolin sodium... 6 CEFAZOLIN SODIUM... 6 cefdinir... 6 cefepime hcl... 6 cefotaxime sodium... 6 CEFOTETAN... 6 cefoxitin sodium... 6 CEFOXITIN SODIUM... 6 cefpodoxime proxetil... 6 cefprozil... 6 ceftazidime... 6 ceftriaxone sodium... 6 cefuroxime axetil... 6 cefuroxime sodium... 6 celecoxib... 4 CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN... 8 CENTRUM SILVER cephalexin... 6 CEREBYX... 9 CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl... 13, 51 cetirizine-pseudoephedrine cevimeline hcl CHANTIX... 3, 4 CHANTIX CONTINUING MONTH... 4 CHANTIX STARTING MONTH PA... 4 CHEMET chloramphenicol sodium succinate... 5 chlordiazepoxide hcl chlordiazepoxide-amitriptyline chlorhexidine gluconate (mouth-throat) chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine maleate chlorpheniramine-dm chlorpromazine hcl CHLORPROMAZINE HCL chlorthalidone cholecalciferol

71 INDICE ANALITICO cholestyramine light choline fenofibrate chorionic gonadotropin ciclopirox ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin... 7 ciprofloxacin hcl... 7 ciprofloxacin hcl (ophth) ciprofloxacin in d5w... 7 ciprofloxacn tab 1000mg... 7 ciprofloxacn tab 500mg er... 7 cisplatin citalopram hydrobromide cladribine claravis clarithromycin... 7 clemastine fumarate CLEOCIN CLINDACIN PAC clindamycin hcl... 5 clindamycin palmitate hydrochloride... 5 clindamycin phosphate... 5 clindamycin phosphate (topical) clindamycin phosphate in d5w... 5 clindamycin phosphate vaginal clindamycin phosphate-benzoyl peroxide CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE CLINIMIX E 5%/DEXTROSE CLINIMIX E 5%/DEXTROSE CLINIMIX E 5%/DEXTROSE clinisol clobetasol propionate clobetasol propionate emollient base clodan CLOLAR clomipramine hcl clonazepam... 8 clonidine hcl clonidine hcl (adhd) clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium clorpres clotrimazole clotrimazole (topical) clotrimazole vaginal clotrimazole w/ betamethasone clozapine COARTEM codeine sulfate... 1 colchicine colchicine w/ probenecid COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium... 5 colocort COMBIGAN COMETRIQ COMPLERA compro COMVAX CONDYLOX CONGESTAC constulose

72 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO COPAXONE COREG CR cormax cortisone acetate CORTISPORIN COSMEGEN CREON CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium (mastocytosis) cromolyn sodium (ophth) cryselle CUBICIN... 5 CUPRIMINE cyanocobalamin cyclobenzaprine hcl CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET cyclosporine cyclosporine modified (for microemulsion) cyproheptadine hcl CYSTADANE CYSTAGON cytarabine D dacarbazine DALIRESP danazol dapsone DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl DAUNOXOME decitabine demeclocycline hcl... 8 DEMSER DENAVIR DEPO-PROVERA desipramine hcl desloratadine desmopressin acetate desmopressin acetate refrigerated desmopressin acetate spray refrigerated desonide desoximetasone DESVENLAFAXINE ER dexamethasone DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate (ophth) dexmethylphenidate hcl dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextromethorphan-guaifenesin dextrose dextrose (diabetic use) DEXTROSE 10%/NACL 0.2% dextrose in lactated ringers dextrose w/ sodium chloride DIASTAT ACUDIAL... 8 DIASTAT PEDIATRIC... 8 diazepam... 24, 25 diazepam (anticonvulsant)... 8 diclofenac potassium... 4 diclofenac sodium... 4 diclofenac sodium (actinic keratoses) diclofenac sodium (ophth) diclofenac sodium (topical) diclofenac w/ misoprostol... 4 dicloxacillin sodium... 7 dicyclomine hcl didanosine diflorasone diacetate diflunisal... 4 digitek

73 INDICE ANALITICO digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN... 9 DILANTIN INFATABS... 9 DILANTIN dilt diltiazem hcl DILTIAZEM HCL diltiazem hcl coated beads diltiazem hcl extended release beads dimenhydrinate DIPENTUM diphenhydramine hcl... 12, 13 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID disopyramide phosphate disulfiram... 3 divalproex sodium... 8 DOCEFREZ docetaxel DOCETAXEL docusate calcium docusate sodium donepezil hydrochloride dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxercalciferol doxorubicin hcl doxy... 8 doxycycline (monohydrate)... 8 doxycycline hyclate... 8 DRISTAN SPRAY dronabinol DROXIA duloxetine hcl DULOXETINE HCL duramorph... 2 DUREZOL E econazole nitrate EDURANT ELAPRASE ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELITEK ELMIRON EMCYT EMEND EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate & hydrochlorothiazide ENBREL ENBREL SURECLICK endocet... 2 ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse 28 day entacapone entecavir enulose epinastine hcl (ophth) epinephrine epirubicin hcl epitol... 9 EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERBITUX ergocalciferol ergoloid mesylates

74 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO ERGOMAR ERIVEDGE errin 28 day ERWINAZE ery ERYPED ERY-TAB... 7 ERYTHROCIN LACTOBIONATE... 7 erythrocin stearate... 7 erythromycin (acne aid) erythromycin (ophth) erythromycin base... 7 erythromycin ethylsuccinate... 7 ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole sodium estazolam estradiol estropipate ethambutol hcl ethosuximide... 8 etidronate disodium etodolac... 4 etoposide EURAX EVOTAZ EXELON exemestane EXJADE F FABRAZYME famciclovir famotidine... 39, 40 FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARYDAK FASLODEX fat emulsion felbamate... 9 felodipine fenofibrate fenofibrate micronized fenoprofen calcium... 4 fentanyl... 1 FENTANYL... 1 fentanyl citrate... 2 FERRIPROX FERROUS GLUCONATE... 4 ferrous sulfate... 4 FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fexofenadine hcl finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLAGYL ER... 5 flavoxate hcl FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLECTOR FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide (nasal) fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide (otic) fluocinonide fluocinonide emulsified base fluorometholone (ophth) fluorouracil

75 INDICE ANALITICO fluorouracil (topical) fluoxetine hcl FLUOXETINE HCL fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen... 4 flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate (nasal) fluvastatin sodium fluvoxamine maleate folic acid FOLOTYN fomepizole fondaparinux sodium FORFIVO XL FORTEO foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril sodium & hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium... 9 FOSRENOL FRAGMIN FREAMINE HBC 6.9% furosemide FUROSEMIDE furosemide oral soln 10 mg/ml FUSILEV FUZEON FYCOMPA... 8 G gabapentin... 9 GABITRIL... 9 galantamine hydrobromide GAMMAKED GAMUNEX-C ganciclovir sodium GARDASIL GARDASIL gatifloxacin (ophth) GATTEX GAUZE PADS 2 X gaviltye-g gavilyte-c gavilyte-n gemcitabine hcl gemfibrozil generlac gengraf gentak GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML... 5 GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML... 5 gentam/nacl inj 100mg... 5 gentam/nacl inj 60mg... 5 gentam/nacl inj 80mg... 5 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml... 5 gentamicin sulfate... 5 gentamicin sulfate (ophth)... 5, 49 gentamicin sulfate (topical) GEODON GILOTRIF GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide-metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide glyburide micronized glyburide-metformin glycopyrrolate GLYSET granisetron hcl griseofulvin microsize

76 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO guaifenesin guanfacine hcl (adhd) GUANIDINE HCL H H.P. ACTHAR HALAVEN halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heparin sod (porcine) in d5w heparin sodium (porcine) hepatamine HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HORIZANT HUMATROPE HUMIRA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydroco/apap sol hydroco/apap tab mg... 2 hydroco/apap tab mg... 2 hydroco/apap tab hydroco/apap tab 5-300mg... 2 hydroco/apap tab 5-325mg... 2 hydroco/apap tab hydroco/apap tab hydrocodone-ibuprofen... 2 hydrocortisone hydrocortisone (intrarectal) hydrocortisone (topical)... 36, 53 hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate hydrocortisone w/acetic acid hydrocortisone-aloe vera hydromorphone hcl... 2 hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea HYPERRAB S/D hypromellose (ophth) I ibandronate sodium IBRANCE ibuprofen... 4, 48 ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ILARIS IMBRUVICA imipenem-cilastatin... 6 imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX indapamide INFANRIX INLYTA... 17, 52 INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE INTELENCE intralipid INTRON A INTRON A W/DILUENT INVANZ... 6 INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE

77 INDICE ANALITICO INVOKAMET INVOKANA IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide (nasal) ipratropium-albuterol irbesartan irbesartan-hydrochlorothiazide IRENKA irinotecan hcl ISENTRESS ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ISOLYTE-S isoniazid isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isradipine ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO J JAKAFI JALYN jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO JEVTANA jolivette 28 day junel 1.5/30 21 day junel 1/20 21 day junel fe 1.5/30 28 day junel fe 1/20 28 day JUXTAPID K KADCYLA KALETRA KALYDECO KCL 0.15%/D5W/LR KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% KEPIVANCE KETEK... 7 ketoconazole ketoconazole (topical) ketoprofen... 4 ketorolac tromethamine (ophth) KEYTRUDA KHEDEZLA KINERET kionex klor-con KOMBIGLYZE XR KORLYM KUVAN KYNAMRO L labetalol hcl LACRISERT lactated ringer s lactated ringer s (irrigation) lactic acid (ammonium lactate) lactulose LAMICTAL ODT... 9 LAMICTAL STARTER/NOT TAKI... 9 LAMICTAL STARTER/TAKING C... 9 LAMICTAL STARTER/TAKING V... 9 LAMICTAL XR... 9 lamivudine lamivudine (hbv) lamivudine-zidovudine

78 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO lamotrigine... 9 lansoprazole LANTUS LANTUS SOLOSTAR latanoprost LATUDA leflunomide LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE lessina 28 day LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol hcl LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam... 8 LEVETIRACETAM... 8 levobunolol hcl levocarnitine (metabolic modifiers) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin... 7 levofloxacin (ophth) levofloxacin in d5w... 7 levofloxacin inj 25mg/ml... 7 levofloxacin sol 25mg/ml... 7 LEVOLEUCOVORIN CALCIUM levonorgestrel (emergency oc) levora 0.15/30 28 day levorphanol tartrate... 1 levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl (local anesth.)... 3 lidocaine hcl (mouth-throat) lidocaine-prilocaine... 3 lindane linezolid... 5 LINZESS liothyronine sodium lisinopril lisinopril & hydrochlorothiazide LITHIUM lithium carbonate lokara lomustine loperamide hcl... 38, 40 loratadine loratadine & pseudoephedrine lorazepam lorcet... 2 losartan potassium losartan potassium & hydrochlorothiazide LOTEMAX lovastatin loxapine succinate LUPRON DEPOT... 17, 44 LUPRON DEPOT-PED lutera 28 day LYNPARZA LYRICA... 8, 34 LYSODREN M magnesium hydroxide magnesium sulfate maprotiline hcl marlissa 28 day MARPLAN

79 INDICE ANALITICO MATULANE meclizine hcl... 12, 13 meclofenamate sodium... 4 medroxyprogesterone acetate medroxyprogesterone acetate (contraceptive) mefloquine hcl megestrol acetate MEKINIST meloxicam... 4 melphalan hcl MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO MEPHYTON meprobamate mercaptopurine meropenem... 6 mesalamine w/ cleanser mesna MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metadate metaproterenol sulfate metformin hcl methadone hcl... 1 METHADONE HCL... 1 methazolamide methenamine hippurate... 5 methimazole methotrexate sodium methoxsalen rapid methyclothiazide methylcellulose (laxative) methyldopa methyldopa & hydrochlorothiazide methylphenidate hcl methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone sod succ metipranolol metoclopramide hcl... 38, 39 metolazone metoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol succinate metoprolol tartrate metronidazole... 5 metronidazole (topical) metronidazole in nacl... 5 metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN miconazole nitrate vaginal microgestin 1.5/30 21 day microgestin 1/20 21 day microgestin fe 1.5/30 28 day microgestin fe 1/ midodrine hcl minitran minocycline hcl... 8 minoxidil mirtazapine misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil moexipril hcl moexipril-hydrochlorothiazide mometasone furoate mononessa 28 day montelukast sodium MONUROL... 5 morphine sulfate... 1, 2 morphine sulfate beads

80 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO MOXEZA moxifloxacin hcl... 7 MOZOBIL MULTAQ multiple vitamin multiple vitamins w/ iron multiple vitamins w/ minerals mupirocin mupirocin calcium (topical) MURO MUSTARGEN MYCAMINE mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYOZYME MYRBETRIQ N nabumetone... 4 nadolol nafcillin sodium... 7 naftifine hcl NAFTIN NAGLAZYME nalbuphine hcl... 2 naloxone hcl... 3 naltrexone hcl... 3 NAMENDA TITRATION PAK naphazoline hcl naproxen... 4 naproxen sodium... 4 naratriptan hcl NASAL DECONGESTANT nateglinide NATPARA NEBUPENT nefazodone hcl neomycin sulfate... 5 neomycin/polymyxin b gu neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-gramicidin neomycin-polymyxin-hc (ophth) neomycin-polymyxin-hc (otic) NEPHRAMINE NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine NEXAVAR niacin niacin (antihyperlipidemic) nicardipine hcl NICORETTE MINI nicotine nicotine polacrilex NICOTROL INHALER... 4 NICOTROL NS... 4 nifedical nifedipine NILANDRON nimodipine nitrofurantoin macrocrystal... 5 nitroglycerin NITROSTAT NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone acetate normosol-m NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NORTHERA nortriptyline hcl NORVIR NOVOLIN 70/

81 INDICE ANALITICO NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUCYNTA... 2 NUCYNTA ER... 1 NUEDEXTA NULOJIX nutrilipid nyamyc nystatin nystatin (mouth-throat) nystatin (topical) nystatin-triamcinolone nystop O octreotide acetate OFEV ofloxacin... 7 ofloxacin (ophth) ofloxacin (otic) ogestrel 28 day olanzapine olanzapine-fluoxetine hcl omega-3-acid ethyl esters omeprazole OMEPRAZOLE ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron tab 4mg odt ondansetron tab 8mg odt ONFI... 8 ONGLYZA OPDIVO OPSUMIT ORAP ORENCIA ORFADIN orsythia 28 day OSMOPREP oxacillin sodium... 7 oxaliplatin oxandrolone oxaprozin... 4 oxazepam oxcarbazepine... 9 OXTELLAR XR... 9 oxybutynin chloride oxycodone hcl... 2 oxycodone w/ acetaminophen... 2 oxycodone-ibuprofen... 2 OXYCONTIN... 1 oxymorphone hcl...1, 2 P pacerone paclitaxel pamidronate disodium PAMIDRONATE DISODIUM PANRETIN pantoprazole sodium parenteral electrolytes PARICALCITOL paromomycin sulfate... 5 paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL PEDIALYTE pediatric multiple vitamin w/ c & fa

82 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO pediatric multiple vitamins pediatric multiple vitamins w/ iron pediatric vitamins adc PEDVAX HIB peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate PEGANONE... 9 PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEG-INTRON KIT 50MCG PEG-INTRON REDIPEN penicillin g potassium... 7 PENICILLIN G POTASSIUM IN... 7 PENICILLIN G PROCAINE... 7 penicillin g sodium... 7 penicillin v potassium... 7 PENTAM pentoxifylline perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin...37, 53 perphenazine perphenazine-amitriptyline phenelzine sulfate phenobarbital... 8 phenylephrine hcl (oral) phenylephrine-brompheniramine-dm phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap phenylephrine-guaifenesin phenytoin... 9 phenytoin sodium... 9 phenytoin sodium extended... 9 PHOSPHOLINE IODIDE physiolyte physiosol PICATO pilocarpine hcl pilocarpine hcl (oral) pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl-metformin hcl piperacillin sodium-tazobactam sodium... 7 piroxicam... 4 PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol polymyxin b sulfate... 5 polymyxin b-trimethoprim polysaccharide iron complex... 4 polyvinyl alcohol polyvinyl alcohol-povidone (ophth) POLY-VI-SOL/IRON POMALYST portia 28 day potassium chloride potassium chloride in dextrose potassium chloride in dextrose & sodium chloride potassium chloride microencapsulated crystals cr potassium citrate (alkalinizer) POTIGA... 8 PRADAXA pramipexole dihydrochloride PRANDIMET pravastatin sodium prazosin hcl PRED-G PRED-G S.O.P prednicarbate prednisolone acetate (ophth) PREDNISOLONE SODIUM PHOSP prednisolone sodium phosphate prednisone

83 INDICE ANALITICO PREDNISONE INTENSOL PREMARIN premasol PREMASOL PREMPHASE PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) PREPOPIK prevalite previfem 28 day PREZCOBIX PREZISTA PRIFTIN PRIMAQUINE PHOSPHATE primidone... 9 PRIMSOL... 5 PRISTIQ PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK probenecid procainamide hcl PROCAINAMIDE HCL PROCALAMINE prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT...27, 28 procto-pak proctosol progesterone micronized PROGLYCEM PROLASTIN-C PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethazine w/codeine propafenone hcl proparacaine hcl propranolol & hydrochlorothiazide propranolol hcl propylthiouracil PROQUAD protriptyline hcl PROVENTIL HFA pseudoephedrine hcl pseudoephedrine-chlorphen-dm psyllium PULMICORT FLEXHALER PULMOZYME PURIXAN pyrazinamide pyrethrins-piperonyl butoxide pyridostigmine bromide pyridoxine hcl Q QUADRACEL QUDEXY XR... 9 quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril-hydrochlorothiazide quinidine gluconate QUINIDINE GLUCONATE quinidine sulfate quinine sulfate R RABAVERT rabeprazole sodium raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl...39, 40 RAPAMUNE RAVICTI REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION

84 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO RECOMBIVAX HB RECTIV REFRESH PLUS REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR REMICADE RENVELA repaglinide RESCRIPTOR reserpine RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVLIMID REYATAZ RHEUMATREX ribasphere RIBASPHERE RIBAPAK ribavirin (hepatitis c) rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hydrochloride ringer s ringer s irrigation risedronate sodium RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN rivastigmine tartrate ropinirole hydrochloride ROTARIX ROTATEQ ROZEREM S SABRIL... 9 SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY saline SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SARAFEM SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK SECONAL selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY sennosides SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl SIGNIFOR SIGNIFOR LAR sildenafil citrate (pulmonary hypertension) silver sulfadiazine SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO sodium bicarbonate (antacid) sodium chloride sodium chloride (gu irrigant) SODIUM LACTATE sodium phenylbutyrate sodium phosphates sodium polystyrene sulfonate

85 INDICE ANALITICO SOLTAMOX SOLU-MEDROL SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone & hydrochlorothiazide sprintec 28 day SPRYCEL sronyx 28 day ssd stavudine STIMATE STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate... 5 STRIBILD STRIVERDI RESPIMAT SUBOXONE... 3 sucralfate sulfacetamide sodium (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone SULFADIAZINE... 8 sulfamethoxazole-trimethoprim... 8 sulfasalazine sulindac... 4 sumatriptan sumatriptan succinate SURMONTIL SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYMBICORT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNALGOS-DC... 2 SYNAREL SYNERCID... 5 SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE T TABLOID tacrolimus tacrolimus (topical) TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN...18, 37 TASIGNA TAXOTERE tazicef... 6 TAZORAC taztia TEFLARO... 6 TEKTURNA telmisartan telmisartan-amlodipine telmisartan-hydrochlorothiazide temazepam TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole vaginal testosterone testosterone enanthate

86 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID THALOMID theophylline thiamine hcl thioridazine hcl thiothixene THYMOGLOBULIN tiagabine hcl... 9 TIKOSYN timolol maleate timolol maleate (ophth) TIROSINT TIVICAY tizanidine hcl TOBRADEX tobramycin... 5 tobramycin (ophth) tobramycin sulfate... 5 TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM... 5 tobramycin-dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolmetin sodium... 4 tolterodine tartrate topiramate... 9 toposar topotecan hcl TORISEL torsemide TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl...1, 2 tramadol-acetaminophen... 3 trandolapril trandolapril-verapamil hcl tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin tretinoin (chemotherapy) TREXALL triamcinolone acetonide (mouth) triamcinolone acetonide (nasal) triamcinolone acetonide (topical) triamterene & hydrochlorothiazide...30, 31 triazolam TRIBENZOR triderm trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl trilyte trimethoprim... 5 trinessa 28 day tri-previfem 28 day triprolidine & pseudoephedrine TRISENOX tri-sprintec 28 day TRIUMEQ trivora 28 day TROKENDI XR... 9 TROPHAMINE trospium chloride TRUMENBA TRUVADA TWINRIX TYBOST TYGACIL

87 INDICE ANALITICO TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DR U unithroid ursodiol UVADEX V valacyclovir hcl VALCHLOR valganciclovir hcl valproate sodium... 9 valproic acid... 9 valsartan valsartan-hydrochlorothiazide vancomycin hcl... 6 vandazole VAQTA VARIVAX VARIZIG VECTIBIX VELCADE venlafaxine hcl VENLAFAXINE HCL ER VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl VERSACLOZ VESICARE VICTOZA VIDEX PEDIATRIC VIGAMOX VIIBRYD VIMPAT vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD vitamin a vitamin mixture vitamins w/ lipotropics VITEKTA voriconazole VOTRIENT VPRIV W warfarin sodium X XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XENAZINE XGEVA XIFAXAN... 6 XOLAIR XTANDI XYREM Y YERVOY YF-VAX Z zafirlukast ZALTRAP ZANOSAR ZAVESCA ZELBORAF ZEMAIRA ZENPEP ZETIA ZIAGEN

88 Prontuario Elderplan 2016 INDICE ANALITICO zidovudine zinc oxide (topical) ziprasidone hcl ZIRGAN zoledronic acid ZOLINZA zolmitriptan zolpidem tartrate zonisamide... 8 ZORBTIVE ZORTRESS ZOSTAVAX ZOVIRAX ZYDELIG ZYFLO ZYFLO CR ZYKADIA ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX