ELENCO DEI FARMACI COPERTI

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1 ELENCO DEI FARMACI COPERTI Community Care Plus FIDA-MMP ICS ICS_ _A2TC_G_EFF _ _174025_Comprehensive_R _Approved

2 ICS Community Care Plus FIDA-MMP Elenco dei farmaci convenzionati (formulario) per il 2015 Questo è un elenco dei farmaci che i Partecipanti possono ottenere nell ambito del piano ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano di cure gestite basato su accordi sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, vantaggio completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi). I benefici, l Elenco dei farmaci convenzionati e le reti di farmacie e fornitori possono cambiare di volta in volta nel corso dell anno e il 1 gennaio di ciascun anno. È possibile controllare l Elenco aggiornato dei farmaci convenzionati di ICS Community Care Plus FIDA-MMP in qualsiasi momento sul sito Web oppure contattando il Servizio partecipanti (ICS Community Care Plus FIDA-MMP Participant Services) al numero ICS Possono applicarsi limitazioni. Per ulteriori informazioni contattare il Servizio partecipanti (ICS Community Care Plus FIDA-MMP Participant Services) o leggere il manuale del partecipante (ICS Community Care Plus FIDA-MMP Participant Handbook). Non è previsto alcun ticket (contributo personale) per alcun farmaco convenzionato. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, quali Braille o stampa a caratteri grandi. Contattare il numero ICS La chiamata è gratuita. Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare ICS ai numeri ICS.2525 e TTY ICS.4TTY tra le 8:00 e le dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 1

3 You can get this information for free in other languages. Call ICS.2525 and TTY ICS.4TTY during the hours of 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. The call is free. Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках. Звоните в ICS по телефону ICS.2525 и телетайпу ICS.4TTY с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 您 可 免 费 获 得 所 有 这 些 信 息 的 其 他 语 言 版 本 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 Puede obtener toda esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame a ICS al ICS.2525 y a la línea TTY ICS.4TTY, entre las 8 a. m. y las 8 p. m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan ICS.2525 ak TTY ICS.4TTY, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi. Apèl la gratis. 이 모든 정보는 타 언어로 무료로 제공됩니다. 월요일~금요일, 오전 8시~오후 8시 사이에 ICS.2525 및 TTY(청각 장애인용 전화) ICS.4TTY로 ICS에 전화해 주십시오. 이 전화는 무료입니다. Lo Stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti chiamato Independent Consumer Advocacy Network o ICAN (Rete indipendente di sostegno ai consumatori) per offrire gratuitamente ai Partecipanti assistenza in modo riservato su tutti i servizi offerti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. L ICAN può essere contattato tramite il numero verde oppure attraverso il sito Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 2

4 Domande più comuni (FAQ) Di seguito sono disponibili risposte a possibili domande in merito a questo Elenco dei farmaci convenzionati. È possibile leggere tutta la sezione delle domande più comuni per apprendere ulteriori informazioni oppure cercare una domanda e una risposta specifiche. 1. Quali farmaci su prescrizione sono contenuti nell Elenco dei farmaci convenzionati? (Per comodità, l Elenco dei farmaci convenzionati viene denominato Elenco dei farmaci.) I farmaci contenuti nell Elenco dei farmaci convenzionati che inizia a pagina 15 sono i farmaci coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Questi farmaci sono disponibili nelle farmacie facenti parte della nostra rete. Una farmacia fa parte della nostra rete se abbiamo stipulato un accordo di collaborazione con essa per fornire servizi ai nostri Partecipanti. Tali farmacie vengono denominate farmacie di rete. ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà tutti i farmaci contenuti nell Elenco dei farmaci a condizione che: il medico o altro professionista della rete che prescrive il farmaco dichiari che il Partecipante necessita di tale farmaco per guarire o mantenersi in salute; il farmaco sia necessario sotto il profilo medico per la condizione del Partecipante; e il Partecipante utilizzi la prescrizione presso una farmacia di rete ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe richiedere procedure aggiuntive per accedere a determinati farmaci (vedere la domanda 5 di seguito). In alcuni casi potrebbe essere necessario che il Partecipante faccia qualcosa prima di poter ottenere un determinato farmaco, come per esempio provare innanzitutto un altro farmaco. Un elenco aggiornato dei farmaci convenzionati è inoltre disponibile sul nostro sito oppure telefonicamente contattando il Servizio partecipanti (Participant Services) al numero ICS.2525.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 3

5 2. L Elenco dei farmaci può essere modificato? Sì. ICS Community Care Plus FIDA-MMP può aggiungere o rimuovere farmaci dall Elenco dei farmaci durante il corso dell anno. In generale, l Elenco dei farmaci viene modificato solo se: diventa disponibile un nuovo farmaco che funziona altrettanto bene di un farmaco attualmente nell Elenco dei farmaci; oppure veniamo informati che un farmaco non è sicuro. Ci riserviamo inoltre di modificare le nostre regole relative ai farmaci. Per esempio, potremmo: decidere di richiedere o non richiedere una approvazione preventiva per un farmaco [per Approvazione preventiva (Prior approval) si intende il permesso da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o dell equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) del Partecipante prima che egli/ella possa ottenere il farmaco]; aggiungere o modificare la quantità di farmaco che il Partecipante può ottenere [ limiti di quantità (quantity limits)]; aggiungere o modificare le limitazioni a una terapia per fasi relative a un farmaco [Terapia per fasi (Step therapy) significa che il Partecipante deve provare un farmaco prima che un altro farmaco possa essere coperto]. (Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, vedere pagina 5.) Il Partecipante verrà informato quando un farmaco che sta assumendo viene rimosso dall Elenco dei farmaci. Il Partecipante verrà inoltre informato di eventuali cambiamenti alle regole relative alla copertura di un farmaco. Le Domande 3, 4 e 7 di seguito presentano ulteriori informazioni in merito a cosa accade quando l Elenco dei farmaci viene modificato. È possibile controllare l Elenco dei farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP aggiornato in qualsiasi momento sul sito Potrà inoltre contattare il Servizio partecipanti (Participant Services) per controllare l Elenco dei farmaci attuale al numero ICS.2525.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 4

6 3. Cosa succede se diventa disponibile un farmaco più economico che funziona altrettanto bene di un farmaco attualmente nell Elenco dei farmaci? Se diventa disponibile un farmaco meno costoso che funziona altrettanto bene di un farmaco attualmente nell Elenco dei farmaci: Il farmacista potrà consegnare il farmaco più economico la prossima volta che il Partecipante presenta la prescrizione. Se il Partecipante e il suo fornitore decidono che il farmaco più economico non è idoneo per il Partecipante, il fornitore potrà istruire il farmacista a continuare a consegnare il farmaco che il Partecipante sta assumendo attualmente. ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrà decidere di rimuovere il farmaco più costoso dall Elenco dei farmaci. Se il Partecipante sta assumendo un farmaco che viene rimosso dall Elenco dei farmaci perché è diventato disponibile un farmaco più economico che funziona altrettanto bene, il Partecipante verrà informato con almeno 60 giorni di anticipo rispetto alla rimozione di tale farmaco dall Elenco dei farmaci oppure nel momento in cui il Partecipante ripresenta la prescrizione. In tal caso il Partecipante potrà ricevere una fornitura di farmaco per 60 giorni prima che il cambiamento all Elenco dei farmaci venga effettuato. ICS Community Care Plus FIDA-MMP informerà i membri di tali cambiamenti tramite posta e includerà informazioni relative a come inoltrare una lagnanza, un ricorso o una richiesta di eccezione. ICS Community Care Plus FIDA-MMP pubblicherà inoltre tali informazioni sul sito Web, disponibile all indirizzo e informerà i membri con decorrenza annuale del formulario aggiornato. Tali informazioni possono essere fornite anche in formati diversi. 4. Cosa succede se veniamo informati che un farmaco non è sicuro? Se l ente statunitense preposto alla vigilanza sugli alimenti e sui farmaci (Food and Drug Administration, FDA) dichiara che un farmaco che il Partecipante sta assumendo non è sicuro, tale farmaco verrà rimosso immediatamente dall Elenco dei farmaci. Il Partecipante sarà informato tramite lettera e riceverà una telefonata per essere? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 5

7 informato che il farmaco non sicuro è stato rimosso dall Elenco dei farmaci. Il Partecipante verrà istruito a contattare il medico che ha eseguito la prescrizione non appena possibile per ottenere istruzioni per la sostituzione del farmaco sospeso. Il responsabile delle cure potrà essere contattato per ulteriore assistenza. 5. Vi sono limitazioni relative alla copertura dei farmaci? Oppure è necessario fare qualcosa per ottenere determinati farmaci? Sì, per alcuni farmaci vi sono determinate regole o limitazioni relative alla quantità che può essere ottenuta. In alcuni casi è necessario fare qualcosa prima di poter ottenere il farmaco. Per esempio: Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): Per alcuni farmaci, il Partecipante o il suo medico o altro professionista che effettua la prescrizione deve ottenere l approvazione da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o della propria equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di presentare la prescrizione. Se non ottiene l approvazione, ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe non coprire tale farmaco. Limiti di quantità: A volte ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la quantità di farmaco che è possibile ottenere. Terapia per fasi: A volte ICS Community Care Plus FIDA-MMP richiede che il Partecipante si sottoponga a una terapia per fasi. Ciò significa che il Partecipante dovrà provare dei farmaci per la sua condizione medica in un determinato ordine. Potrebbe essere necessario provare un farmaco prima che un altro farmaco venga coperto. Se il medico del Partecipante ritiene che il primo farmaco non funzioni per il Partecipante, allora il secondo farmaco sarà coperto. Per determinare se per il farmaco d interesse sono previsti eventuali requisiti aggiuntivi o limiti, consultare le tabelle a partire da pagina 15. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito Web Sul sito sono disponibili documenti che spiegano l autorizzazione preventiva e le limitazioni della terapia per fasi. È inoltre possibile richiedere una copia tramite posta. È possibile richiedere una eccezione per tali limiti. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedere la domanda 11.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 6

8 Se il Partecipante si trova in una residenza sanitaria o in altra struttura di cura a lungo termine e necessita di un farmaco che non è incluso nell Elenco dei farmaci, oppure se il farmaco necessario non è facilmente disponibile, è possibile richiedere la nostra assistenza. Copriremo una fornitura di emergenza di 31 giorni del farmaco necessario (a meno che la prescrizione non preveda meno giorni), indipendentemente dal fatto che il Partecipante si sia appena iscritto a ICS Community Care Plus FIDA-MMP. In tal modo avrà tempo di parlare con il proprio medico o altro professionista che effettua la prescrizione. Il medico potrà aiutare il Partecipante a decidere se nell Elenco dei farmaci esiste un farmaco simile che può assumere in alternativa oppure se sia necessario richiedere un eccezione. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedere la domanda Come si fa a sapere se per il farmaco d interesse sono previste limitazioni oppure se sono previste azioni specifiche per ottenere tale farmaco? L Elenco dei farmaci convenzionati, a partire da pagina 15, ha una colonna denominata Azioni necessarie, limitazioni o limiti per l uso. 7. Cosa succede se le regole relative alle modalità di copertura per alcuni farmaci vengono modificate? Per esempio, se viene aggiunta l autorizzazione (approvazione) preventiva, un limite di quantità oppure limitazioni tramite terapia per fasi relativa a un farmaco. Il Partecipante verrà informato se aggiungiamo l approvazione preventiva, limiti alla quantità e/o limitazioni tramite terapia per fasi relativa a un farmaco. Il Partecipante verrà informato con almeno 60 giorni di anticipo rispetto alla data di aggiunta della limitazione oppure al momento in cui ripresenterà una prescrizione. In tal caso il Partecipante potrà ricevere una fornitura di farmaco per 60 giorni prima che il cambiamento all Elenco dei farmaci venga effettuato. In tal modo avrà tempo di discutere la decisione da prendere con il proprio medico o altro professionista che effettua la prescrizione.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 7

9 8. Come si fa a trovare un farmaco nell Elenco dei farmaci? Vi sono due modi per trovare un farmaco: ricerca alfabetica (se si conosce come scrivere il nome del farmaco); oppure ricerca per condizione medica. Per la ricerca alfabetica, andare all Indice a pagina I-1. Quindi cercare il nome del farmaco nell elenco. Per la ricerca per condizione medica, andare all Elenco dei farmaci per condizione medica a pagina 15. Quindi individuare la condizione medica. Per esempio, se la condizione medica è cardiaca, cercare in tale categoria. In tale categoria saranno inclusi i farmaci per trattare condizioni cardiache. 9. Cosa fare se il farmaco desiderato non è incluso nell Elenco dei farmaci? Se il farmaco d interesse non è incluso nell Elenco dei farmaci, contattare il Servizio partecipanti (Participant Services) al numero ICS.2525 per informazioni in merito. Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP non copre tale farmaco, procedere in base a una delle opzioni seguenti: Chiedere al Servizio partecipanti (Participant Services) un elenco dei farmaci come quello che si desidera assumere. Quindi mostrare l elenco al proprio medico o altro professionista che effettua la prescrizione, che potrà prescrivere un farmaco incluso nell Elenco dei farmaci simile a quello d interesse. Oppure Chiedere al piano o alla propria equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) di fare un eccezione per coprire il farmaco. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedere la domanda 11.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 8

10 10. Cosa fare se il Partecipante si è appena iscritto a ICS Community Care Plus FIDA-MMP e non trova il proprio farmaco nell Elenco dei farmaci oppure ha problemi a ottenere il farmaco? Possiamo fornire il nostro aiuto. Ci impegniamo a coprire fino a 90 giorni di forniture temporanee del farmaco d interesse, secondo necessità, durante i primi 90 giorni di iscrizione come Partecipante di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. In tal modo avrà tempo di parlare con il proprio medico o altro professionista che effettua la prescrizione. Il medico potrà aiutare il Partecipante a decidere se nell Elenco dei farmaci esiste un farmaco simile che può assumere in alternativa oppure se sia necessario richiedere un eccezione. Copriremo fino a 90 giorni di forniture temporanee del farmaco d interesse se: il Partecipante sta assumendo un farmaco che non è incluso nell Elenco dei farmaci; oppure le regole del piano sanitario non consentono al Partecipante di ottenere la quantità richiesta dal professionista che effettua la prescrizione; oppure per il farmaco è prevista l approvazione preventiva da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o dell equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) del Partecipante; oppure il Partecipante sta assumendo un farmaco che fa parte di una limitazione tramite terapia per fasi. Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria o in altra struttura di cura a lungo termine, potrà ripresentare la prescrizione per un massimo di 98 giorni. Durante i 98 giorni potrà ripresentare la prescrizione più volte. In tal modo il professionista che ha effettuato la prescrizione avrà il tempo di modificare i farmaci per usare quelli che sono inclusi nell Elenco dei farmaci oppure di richiedere un eccezione. Se il Partecipante è interessato da un cambiamento di livello di cura da un tipo di trattamento a un altro, può essere idoneo per una fornitura di farmaco non incluso nell Elenco dei farmaci per un massimo di 90 giorni, in modo che il medico o il professionista che effettua la prescrizione abbia il tempo di individuare un farmaco idoneo in elenco o di richiedere un eccezione. Il Partecipante potrà essere idoneo per una fornitura di transizione del livello di cura se:? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 9

11 fa ingresso in una struttura di cura a lungo termine (Long-Term Care, LTC) da un ospedale o da altra struttura lascia una struttura LTC e fa rientro nella comunità viene dimesso dall ospedale per recarsi a casa termina una permanenza in una casa di accoglienza con personale specializzato coperta da Medicare, Parte A (inclusi i costi farmaceutici), e ritorna alla copertura come alla Parte D ritorna dallo stato di ricoverato in casa di accoglienza ai benefici standard Medicare come da Parte A e B oppure viene dimesso da un ospedale psichiatrico con regimi farmaceutici altamente individualizzati. 11. È possibile richiedere un eccezione per coprire un farmaco? Sì. È possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) di effettuare un eccezione per coprire un farmaco che non è incluso nell Elenco dei farmaci. È inoltre possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria IDT di modificare le regole relative al farmaco d interesse. Per esempio, ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe limitare la quantità di un farmaco che è coperto. Se per il farmaco d interesse è previsto un limite, è possibile richiedere a noi o alla propria IDT di modificare tale limite e coprire una quantità maggiore. Altri esempi: È possibile richiedere a noi o alla propria IDT di non imporre le limitazioni della terapia per fasi o i requisiti di approvazione preventiva. 12. Quanto tempo è necessario per ottenere un eccezione? Innanzitutto ICS Community Care Plus FIDA-MMP o l equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) deve ricevere una dichiarazione da parte del? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 10

12 professionista che effettua la prescrizione a supporto della richiesta di eccezione da parte del Partecipante. Una volta ricevuta la dichiarazione, la decisione in merito alla richiesta di eccezione viene presa entro 72 ore. Se il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione ritiene che la salute del Partecipante potrebbe essere compromessa durante l attesa di 72 ore per una decisione, è possibile richiedere un eccezione accelerata. In tal modo la decisione viene presa più rapidamente e, se il professionista che effettua la prescrizione supporta la richiesta da parte del Partecipante, la decisione verrà presa entro 24 ore dal momento in cui viene ricevuta la dichiarazione di supporto. 13. Come si fa a richiedere un eccezione? Per richiedere un eccezione, contattare il proprio Responsabile delle cure (Care Manager). Il Responsabile delle cure collaborerà con il Partecipante e il professionista che effettua la prescrizione per assisterli nella richiesta di un eccezione. 14. Cosa sono i farmaci generici? I farmaci generici sono composti dagli stessi ingredienti dei farmaci di marca. Solitamente costano meno dei farmaci di marca e non hanno nomi conosciuti. I farmaci generici sono approvati dall ente statunitense per la vigilanza sugli alimenti e i farmaci (Food and Drug Administration, FDA). ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre sia farmaci di marca che farmaci generici. 15. Che cosa sono i farmaci OTC? OTC significa over-the-counter, ovvero da banco. ICS Community Care Plus FIDA- MMP copre alcuni farmaci OTC se vengono prescritti dal fornitore del Partecipante. Per sapere quali farmaci OTC sono coperti, consultare l Elenco dei farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 11

13 16. ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre prodotti OTC non farmaceutici? ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre alcuni prodotti OTC non farmaceutici, quali garze e bende, tamponi imbevuti d alcool, siringhe e aghi per insulina, ecc. se vengono inclusi nella prescrizione da parte del fornitore del Partecipante. Per sapere quali prodotti OTC non farmaceutici sono coperti, consultare l Elenco dei farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP. 17. Qual è il contributo addebitato al Partecipante ( ticket )? Il Partecipante non sarà soggetto ad alcun pagamento parziale per farmaci inclusi nell Elenco dei farmaci. 18. Che cosa sono i livelli di farmaci? I livelli sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco nell Elenco dei farmaci del piano è incluso in uno di 4 livelli. Il Partecipante non è soggetto ad alcun costo per i farmaci in tutti i livelli. Livello 1: farmaci generici coperti da Medicare Livello 2: farmaci di marca e specialistici coperti da Medicare Livello 3: farmaci generici e di marca non Parte D coperti da Medicaid Livello 4: farmaci OTC (Over-The-Counter, da banco) coperti da Medicaid? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 12

14 Elenco dei farmaci convenzionati L elenco dei farmaci convenzionati che inizia alla pagina seguente fornisce informazioni sui farmaci coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Se l individuazione del farmaco nell elenco risulta problematica, consultare l Indice che inizia a pagina I-1. La prima colonna dell elenco indica il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in carattere maiuscolo (per es. AVONEX) e i farmaci generici in minuscolo corsivo (per es. amoxicillina). Le informazioni nella colonna delle azioni, limitazioni o limiti all uso indica se ICS Community Care Plus FIDA-MMP prevede regole per la copertura di tale farmaco. Abbreviazioni e simboli Questo documento può contenere le seguenti abbreviazioni. ABBREVIAZIONE DESCRIZIONE SPIEGAZIONE PA Limitazioni alla gestione dell utilizzo Autorizzazione preventiva obbligatoria (Prior Authorization Restriction) Il Partecipante o il suo medico devono ottenere l autorizzazione preventiva da parte di ICS Community Care Plus FIDA- MMP prima di presentare la prescrizione per il farmaco d interesse. Senza l approvazione preventiva, ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe non coprire il farmaco. PA BvD Autorizzazione preventiva obbligatoria per determinazione Parte B o Parte D (Prior Authorization Restriction for Part B vs Part D Determination) Questo farmaco potrebbe essere idoneo per il pagamento in base a Medicare Parte B o Parte D. Il Partecipante (o il suo medico) devono ottenere l autorizzazione preventiva da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP per determinare che il farmaco è coperto da Medicare Parte D prima di presentare la prescrizione per tale farmaco. Senza l approvazione preventiva, FIDA Care Complete potrebbe non coprire il farmaco.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 13

15 ABBREVIAZIONE DESCRIZIONE SPIEGAZIONE PA NSO QL ST Autorizzazione preventiva solo per i nuovi iscritti (Prior Authorization Restriction for New Starts Only) Limitazione della quantità (Quantity Limit Restriction) Limitazione tramite terapia per fasi (Step Therapy Restriction) Se il Partecipante è un nuovo membro o se non ha mai assunto questo farmaco in precedenza, il Partecipante (o il suo medico) devono ottenere l autorizzazione preventiva da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP prima di presentare la prescrizione per il farmaco d interesse. Senza l approvazione preventiva, FIDA Care Complete potrebbe non coprire il farmaco. ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la quantità di questo farmaco che viene coperta per ciascuna prescrizione o entro un determinato periodo di tempo. Prima che ICS Community Care Plus FIDA-MMP fornisca la copertura per il farmaco d interesse è necessario che il Partecipante provi uno (o più) farmaci per il trattamento della sua condizione medica. Il farmaco d interesse potrà essere coperto solo se uno (o più) farmaci non funzionano per il Partecipante. * LA Abbreviazione di altre coperture Farmaco non di Parte D (Not a Part D Drug) Farmaco ad accesso limitato (Limited Access Drug) Il farmaco d interesse non è un farmaco di Parte D coperto da Medicaid. Questa prescrizione potrebbe essere disponibile solo presso determinate farmacie. Per ulteriori informazioni, consultare l Elenco delle farmacie o contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 14

16 ABBREVIAZIONE DESCRIZIONE SPIEGAZIONE GC Copertura nel periodo di interruzione (Gap Coverage) Forniamo la copertura di questo farmaco su prescrizione nel periodo di interruzione della copertura. Per ulteriori informazioni su questo tipo di copertura, consultare il documento Evidenza di copertura (Evidence of Coverage). Nota: l asterisco (*) a fianco di un farmaco indica che il farmaco non è un farmaco di Parte D. Tali farmaci hanno regole diverse per i ricorsi. Un ricorso (appeal) è un modo formale di richiedere la revisione e il cambiamento di una decisione di copertura se si ritiene che sia stato commesso un errore. Per esempio, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o l equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) potrebbe decidere che un farmaco d interesse per il Partecipante non è coperto o non è più coperto da Medicare o Medicaid. Se il Partecipante o il suo medico o altro professionista che effettua la prescrizione non è d accordo con la decisione, è possibile fare ricorso. Per istruzioni su come fare ricorso, contattare il Servizio partecipanti (Participant Services) al numero ICS.2525 oppure la Rete di sostegno ai consumatori (ICAN) al numero Informazioni su come fare ricorso su una decisione sono disponibili anche nel Manuale del Partecipante.? Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, TTY ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 15

17 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen * (Acetaminophen) 4 $0 acetaminophen with codeine (Acetaminophen QL: 2700 in 30 solution with Codeine) acetaminophen with codeine (Vopac) QL: 180 in 30 tablet: 300mg-60mg acetaminophen with codeine (Vopac) QL: 360 in 30 tablet: 300mg-15mg, 300mg-30mg buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) (injectable) butalb/acetaminophen/caffeine tablet (Esgic) PA-HRM, QL: 180 in 30 butalbit/acetamin/caff/codeine (Fioricet with Codeine) PA-HRM, QL: 180 in 30 butalbital/acetaminophen tablet: 50mg-325mg (Tencon) PA-HRM, QL: 180 in 30 butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) PA-HRM, QL: 180 in 30 butorphanol tartrate spray (Butorphanol QL: 5 in 28 Tartrate) BUTRANS 2 $0 QL: 4 in 28 codeine sulfate tablet (Codeine Sulfate) QL: 180 in 30 codeine/butalbital/asa/caffein (Fiorinal w/codeine #3) PA-HRM, QL: 180 in 30 DURAMORPH 2 $0 fentanyl citrate (Actiq) PA, QL: 120 in 30 fentanyl patch td72: 12mcg/hr, (Duragesic) PA, QL: 10 in 30 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr fentanyl patch td72: 100mcg/hr (Duragesic) PA, QL: 20 in 30 hydrocodone/acetaminophen (Hycet) QL: 2700 in 30 solution: /5, /15 hydrocodone/acetaminophen (Hycet) QL: 2700 in 30 solution: /15 hydrocodone/acetaminophen tablet: mg, 5mg-325mg, mg, 10mg-325mg (Norco) QL: 360 in 30 16

18 hydrocodone/acetaminophen tablet: 5mg-300mg, mg, 10mg-300mg (Norco) QL: 390 in 30 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP) hydrocodone/ibuprofen (Ibudone) QL: 150 in 30 hydromorphone hcl liquid (Dilaudid) QL: 1200 in 30 hydromorphone hcl tablet: 2mg, (Dilaudid) QL: 180 in 30 4mg hydromorphone hcl tablet: 8mg (Dilaudid) QL: 240 in 30 hydromorphone hcl syringe, vial (Hydromorphone HCl) hydromorphone hcl/pf vial (Hydromorphone HCl/PF) LAZANDA 2 $0 PA, QL: 30 in 30 levorphanol tartrate (Levo-dromoran) QL: 180 in 30 methadone hcl tablet sol (Diskets) QL: 90 in 30 methadone hcl vial (Methadone HCl) methadone hcl solution (Methadone HCl) QL: 1800 in 30 methadone hcl tablet (Methadose) QL: 360 in 30 morphine sulfate cartridge: 15mg/ (Morphine Sulfate) ml; pen injctr, supp.rect, syringe, vial: 8mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml, 25mg/ml, 50mg/ml morphine sulfate cartridge: 2mg/ (Morphine Sulfate) ml, 4mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml morphine sulfate tablet er: 30mg, (MS Contin) QL: 120 in 30 60mg, 100mg morphine sulfate tablet er: 15mg, (MS Contin) QL: 180 in mg morphine sulfate solution: 100mg/ (MSIR) QL: 200 in 30 5ml morphine sulfate solution: 20mg/ (MSIR) QL: 300 in 30 5ml morphine sulfate solution: 10mg/ (MSIR) QL: 700 in 30 5ml MORPHINE SULFATE tablet QL: 180 in 30 NUCYNTA ER 2 $0 QL: 60 in 30 NUCYNTA 2 $0 QL: 181 in 30 oxycodone hcl oral conc, tablet (Dazidox) QL: 180 in 30 17

19 oxycodone hcl solution (Oxycodone HCl) QL: 1300 in 30 oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet) QL: 180 in 30 tablet: 10mg-650mg oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet) QL: 240 in 30 tablet: 5mg-500mg, mg oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet) QL: 360 in 30 tablet: mg, 5mg-325mg, mg, 10mg-325mg oxycodone hcl/acetaminophen (Oxycodone HCl/ QL: 1800 in 30 solution acetaminophen) oxycodone hcl/aspirin (Endodan) QL: 360 in 30 OXYCONTIN tab er 12h: 80mg 2 $0 QL: 120 in 30 OXYCONTIN tab er 12h: 10mg, 2 $0 QL: 60 in 30 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg oxymorphone hcl tab er 12h: (Opana ER) QL: 120 in 30 30mg, 40mg oxymorphone hcl tab er 12h: 5mg, (Opana ER) QL: 60 in mg, 10mg, 15mg, 20mg oxymorphone hcl tablet (Opana) QL: 180 in 30 tramadol hcl tablet (Ultram) QL: 240 in 30 tramadol hcl/acetaminophen (Ultracet) QL: 240 in 30 Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents aspirin * supp.rect, tab chew, (Aspirin) 4 $0 tablet: 325mg; tablet dr: 81mg, 325mg, 500mg aspirin/calcium carbonate/mag * (Aspirin/calcium 4 $0 Carbonate/mag) CALDOLOR 2 $0 CELEBREX 2 $0 QL: 60 in 30 celecoxib (Celebrex) QL: 60 in 30 choline sal/mag salicylate (Choline Sal/mag Salicylate) diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium gel (gram), tab (Voltaren) er 24h, tablet dr diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) 18

20 fenoprofen calcium (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 2 $0 PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * capsule, drops susp, (Children's Motrin) 4 $0 oral susp: 100mg/5ml; tab chew, tablet: 100mg, 200mg ibuprofen oral susp: 100mg/5ml; (Motrin) tablet: 400mg, 600mg, 800mg indomethacin sodium (Indocin I.v.) PA-HRM indomethacin capsule er (Indocin SR) PA-HRM, QL: 60 in 30 indomethacin capsule: 50mg (Indomethacin) PA-HRM, QL: 120 in 30 indomethacin capsule: 25mg (Indomethacin) PA-HRM, QL: 240 in 30 ketoprofen (Ketoprofen) ketorolac tromethamine tablet, (Toradol) QL: 20 in 30 vial: 30mg/ml ketorolac tromethamine cartridge: (Toradol) QL: 40 in 30 15mg/ml mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Relafen) naproxen sodium tablet: 275mg, (Anaprox) 550mg naproxen (Naprosyn) piroxicam (Feldene) salsalate (Salflex) sulindac (Clinoril) tolmetin sodium (Tolmetin Sodium) VOLTAREN 2 $0 (Topical Gel) 19

21 Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl disp syrin, solution: 4% lidocaine hcl jel (ml), jel/pf app, solution: 2%, 40mg/ml (Xylocaine) (Xylocaine) lidocaine hcl vial: 10mg/ml (Xylocaine) PA BvD (PA for ESRD Only) lidocaine hcl vial: 20mg/ml (Xylocaine) PA BvD (PA for ESRD Only) lidocaine hcl/pf vial: 5mg/ml (Xylocaine-MPF) PA BvD (PA for ESRD Only) lidocaine oint. (g) (Lidocaine) PA BvD (PA for ESRD Only) lidocaine adh. patch (Lidoderm) PA lidocaine/prilocaine (EMLA) PA BvD (PA for ESRD Only) LIDODERM 2 $0 PA Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents acamprosate calcium (Campral) buprenorphine hcl (Subutex) PA, QL: 90 in 30 buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone) PA, QL: 90 in 30 CHANTIX tablet: 0.5mg, 1mg 2 $0 QL: 168 in 84 CHANTIX tab ds pk 2 $0 QL: 53 in 28 (Chantix - first month of therapy) CHANTIX tablet: 1mg 2 $0 QL: 56 in 28 (Chantix - continuing months of therapy) disulfiram (Antabuse) naloxone hcl syringe: 0.4mg/ml; (Naloxone HCl) vial naltrexone hcl (Revia) NICODERM CQ * patch td24: 4 $0 7mg/24hr NICODERM CQ * patch td24: 4 $0 QL: 168 in mg/24hr, 21mg/24hr nicotine * patch td24: 21mg/24hr (Nicoderm Cq) 4 $0 QL: 168 in

22 nicotine * patch td24: 7mg/24hr, (Nicoderm Cq) 4 $0 QL: 180 in mg/24hr nicotine polacrilex * (Nicorette) 4 $0 NICOTROL 2 $0 ZUBSOLV tab subl: mg 2 $0 PA, QL: 60 in 30 ZUBSOLV tab subl: mg, mg 2 $0 PA, QL: 90 in 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam tab er 24h: 1mg, 2mg, (Xanax XR) QL: 60 in 30 3mg alprazolam tab er 24h: 0.5mg; tab (Xanax) QL: 90 in 30 rapdis, tablet chlordiazepoxide hcl (Librium) QL: 120 in 30 clonazepam tab rapdis: 2mg; (Klonopin) QL: 300 in 30 tablet: 2mg clonazepam tab rapdis: 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg; tablet: 0.5mg, 1mg (Klonopin) QL: 90 in 30 clorazepate dipotassium tablet: (Tranxene T-tab) QL: 120 in 30 15mg clorazepate dipotassium tablet: (Tranxene T-tab) QL: 60 in mg, 7.5mg DIASTAT ACUDIAL kit: $ diazepam kit (Diastat) diazepam vial (Diazepam) QL: 10 in 28 diazepam oral conc, solution (Diazepam) QL: 1200 in 30 diazepam tablet (Valium) QL: 120 in 30 estazolam tablet: 2mg (Prosom) PA-HRM, QL: 30 in 30 estazolam tablet: 1mg (Prosom) PA-HRM, QL: 60 in 30 flurazepam hcl capsule: 30mg (Dalmane) PA-HRM, QL: 30 in 30 flurazepam hcl capsule: 15mg (Dalmane) PA-HRM, QL: 60 in 30 lorazepam syringe, vial (Ativan) QL: 2 in 30 lorazepam tablet (Ativan) QL: 90 in 30 21

23 lorazepam oral conc (Lorazepam) QL: 150 in 30 midazolam hcl syrup (Midazolam HCl) QL: 10 in 30 midazolam hcl vial (Midazolam HCl) QL: 2 in 30 midazolam hcl/pf (Midazolam HCl/PF) QL: 2 in 30 ONFI oral susp 2 $0 PA NSO, QL: 480 in 30 ONFI tablet 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 temazepam capsule: 7.5mg (Restoril) PA-HRM, QL: 120 in 30 temazepam capsule: 15mg, 22.5mg, 30mg (Restoril) PA-HRM, QL: 30 in 30 triazolam tablet: 0.125mg (Halcion) PA-HRM, QL: 120 in 30 triazolam tablet: 0.25mg (Halcion) PA-HRM, QL: 60 in 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 2 $0 PA BvD gentamicin in nacl, iso-osm piggyback: 70mg/50ml, 80mg/ 100ml, 80mg/50ml, 90mg/100ml, 100mg/0.1l, 120mg/0.1l (Gentamicin In Nacl, Iso-osm) gentamicin sulfate (Garamycin) gentamicin sulfate/pf (Gentamicin Sulfate/ PF) neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER 2 $0 QL: 224 in 28 tobramycin in 0.225% nacl (Tobi) PA BvD tobramycin sulfate (Nebcin) tobramycin/sodium chloride (Tobramycin/sodium piggyback: 60mg/50ml Chloride) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin vial: 50000unit (Bacitracin) chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) 22

24 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate vial port (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate/d5w (Cleocin Phosphate In D5w) colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M Parenteral) CUBICIN 2 $0 PA BvD (PA for ESRD Only) linezolid (Zyvox) methenamine hippurate (Urex) nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin/ Macrobid) PA-HRM, QL: 120 in 30 (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 cumulative use of nitrofurantoin drugs) SYNERCID 2 $0 trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin hcl capsule (Vancocin HCl) vancomycin hcl vial: 5g, 10g (Vancomycin HCl) PA BvD (PA for ESRD Only) vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/ D5W) VANCOMYCIN HCL 2 $0 XIFAXAN tablet: 200mg 2 $0 PA, QL: 9 in 30 XIFAXAN tablet: 550mg 2 $0 ST, QL: 60 in 30 ZYVOX 2 $0 Cephalosporins cefaclor capsule, susp recon (Ceclor) cefadroxil (Cefadroxil) cefazolin sodium (Ancef) cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/ dextrose, Iso) cefdinir (Omnicef) cefditoren pivoxil tablet: 400mg (Spectracef) cefepime hcl (Maxipime) CEFEPIME 2 $0 23

25 CEFEPIME-DEXTROSE 2 $0 cefotaxime sodium vial: 1g, 2g, (Claforan) 500mg cefoxitin sodium (Mefoxin) cefoxitin sodium/dextrose,iso (Cefoxitin Sodium/ dextrose, Iso) cefpodoxime proxetil (Vantin) cefprozil (Cefzil) ceftazidime pentahydrate vial: 2g, (Fortaz) 6g, 500mg ceftazidime pentahydrate vial: 1g (Fortaz) 2 $0 ceftibuten dihydrate (Cedax) ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/ dextrose, Iso) ceftriaxone sodium (Rocephin) cefuroxime axetil (Ceftin) cefuroxime sodium (Zinacef) cefuroxime sodium/dextrose,iso (Cefuroxime Sodium/dextrose, Iso) cephalexin (Keflex) MEFOXIN froz.piggy 2 $0 SUPRAX tab chew, tablet 2 $0 TAZICEF IN DEXTROSE 2 $0 TEFLARO 2 $0 Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin (Biaxin) DIFICID 2 $0 QL: 20 in 10 ERY-TAB ERYTHROCIN 2 $0 LACTOBIONATE vial port: 500mg erythromycin base tablet, tablet dr (Erythromycin Base) erythromycin ethylsuccinate tablet (Erythromycin Ethylsuccinate) erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-lactam Antibiotics 24

26 aztreonam (Azactam) CAYSTON 2 $0 LA imipenem/cilastatin sodium (Primaxin) INVANZ vial 2 $0 INVANZ vial port 2 $0 meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin capsule, susp recon, (Amoxil) tab chew, tablet amoxicillin/potassium clav (Augmentin) ampicillin sodium vial (Totacillin-N) ampicillin sodium/sulbactam na (Unasyn) vial ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) BICILLIN C-R 2 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose,iso-osm (Nafcillin In 2 $0 Dextrose,iso-osm) nafcillin sodium vial (Unipen) oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/ dextrose, Iso) pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/dextrosewater) froz.piggy: 2mm/50ml, 3mm/50ml penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) penicillin g potassium/d5w (Penicillin G Potassium/D5W) penicillin g procaine syringe: (Penicillin G 1.2mm/2ml Procaine) penicillin v potassium (Veetids 500) piperacillin sodium/tazobactam (Zosyn) Quinolones ciprofloxacin hcl (Cipro) ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) 25

27 ciprofloxacin (Cipro) levofloxacin (Levaquin) levofloxacin/d5w (Levaquin) moxifloxacin hcl (Avelox) nalidixic acid (Nalidixic Acid) ofloxacin tablet: 300mg, 400mg (Floxin) Sulfonamides sulfadiazine (Sulfadiazine) sulfamethoxazole/trimethoprim (Sulfamethoxazole/ trimethoprim) sulfasalazine (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate capsule: (Morgidox) 100mg; tablet: 100mg doxycycline monohydrate capsule: (Adoxa) 50mg doxycycline monohydrate capsule: (Adoxa) 75mg, 100mg, 150mg; susp recon, tablet minocycline hcl capsule, tablet (Dynacin) tetracycline hcl capsule (Ala-tet) TYGACIL 2 $0 26

28 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 2 $0 ADCETRIS 2 $0 PA NSO, QL: 4 in 21 AFINITOR DISPERZ 2 $0 PA NSO, QL: 112 in 28 2 $0 PA NSO, QL: 28 in 28 AFINITOR tablet: 2.5mg, 5mg, 7.5mg AFINITOR tablet: 10mg 2 $0 PA NSO, QL: 56 in 28 ALIMTA 2 $0 anastrozole (Arimidex) ARRANON 2 $0 ARZERRA 2 $0 PA NSO AVASTIN 2 $0 PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ 2 $0 PA NSO bicalutamide (Casodex) bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO 2 $0 PA NSO, QL: 140 in 365 BOSULIF tablet: 100mg 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 BOSULIF tablet: 500mg 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 CAPRELSA tablet: 300mg 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 CAPRELSA tablet: 100mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 carboplatin (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ 2 $0 PA NSO, QL: 112 in 28 cyclophosphamide tablet (Cyclophosphamide) PA BvD, ST cyclophosphamide vial (Cytoxan) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE 2 $0 PA BvD, ST CYRAMZA 2 $0 PA NSO cytarabine (Tarabine Pfs) PA BvD 27

29 cytarabine/pf vial: 2g/20ml (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) PA BvD doxorubicin hcl vial: 10mg (Adriamycin RDF) PA BvD DROXIA 2 $0 ELIGARD syringe: 30mg 2 $0 QL: 1 in 112 ELIGARD syringe: 45mg 2 $0 QL: 1 in 168 ELIGARD syringe: 7.5mg 2 $0 QL: 1 in 28 ELIGARD syringe: 22.5mg 2 $0 QL: 1 in 84 EMCYT 2 $0 epirubicin hcl (Ellence) ERBITUX 2 $0 PA NSO ERIVEDGE 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 ETOPOPHOS 2 $0 etoposide vial (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 FIRMAGON 2 $0 floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine phosphate (Fludara) fluorouracil vial: 500mg/10ml (Fluorouracil) PA BvD flutamide (Flutamide) GAZYVA 2 $0 PA NSO, QL: 40 in 28 gemcitabine hcl (Gemzar) GILOTRIF 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 GLEEVEC tablet: 400mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 GLEEVEC tablet: 100mg 2 $0 PA NSO, QL: 90 in 30 HALAVEN 2 $0 PA NSO, QL: 24 in 28 HERCEPTIN 2 $0 PA NSO HEXALEN 2 $0 28

30 hydroxyurea (Hydrea) ICLUSIG tablet: 45mg 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 ICLUSIG tablet: 15mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 ifosfamide (Ifex) PA BvD ifosfamide/mesna kit: 1g-1g, 3g-1g (Ifex-mesnex) PA BvD IMBRUVICA 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 INLYTA tablet: 1mg 2 $0 PA NSO, QL: 180 in 30 INLYTA tablet: 5mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 ISTODAX 2 $0 PA NSO IXEMPRA 2 $0 JAKAFI 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 JEVTANA 2 $0 KADCYLA 2 $0 PA NSO KEYTRUDA vial: 100mg/4ml 2 $0 PA NSO KYPROLIS 2 $0 PA NSO, QL: 6 in 28 letrozole (Femara) LEUKERAN 2 $0 leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) lomustine (Ceenu) LUPRON DEPOT syringekit: 2 $0 QL: 1 in mg LUPRON DEPOT syringekit: 2 $0 QL: 1 in mg, 7.5mg LUPRON DEPOT syringekit: 2 $0 QL: 1 in mg, 22.5mg LUPRON DEPOT-PED kit 2 $0 QL: 1 in 28 LUPRON DEPOT-PED 2 $0 QL: 1 in 84 syringekit LYNPARZA 2 $0 PA NSO, QL: 480 in 30 LYSODREN 2 $0 29

31 MARQIBO 2 $0 PA NSO, QL: 4 in 28 MATULANE 2 $0 MEGACE ES 2 $0 megestrol acetate (Megestrol Acetate) MEKINIST tablet: 2mg 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 MEKINIST tablet: 0.5mg 2 $0 PA NSO, QL: 90 in 30 melphalan hcl (Alkeran) mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (Methotrexate PA BvD, ST Sodium) methotrexate sodium/pf (Methotrexate PA BvD Sodium/PF) mitomycin (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone hcl (Novantrone) MUSTARGEN 2 $0 NEXAVAR 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 NILANDRON 2 $0 ONCASPAR 2 $0 PA NSO OPDIVO 2 $0 PA NSO oxaliplatin (Eloxatin) paclitaxel (Taxol) PERJETA 2 $0 PA NSO POMALYST 2 $0 PA NSO, QL: 21 in 28 PROLEUKIN 2 $0 PURIXAN 2 $0 REVLIMID 2 $0 LA, PA NSO, QL: 21 in 28 RITUXAN 2 $0 PA NSO SOLTAMOX 2 $0 SPRYCEL tablet: 50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 SPRYCEL tablet: 20mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 30

32 STIVARGA 2 $0 PA NSO, QL: 84 in 28 SUTENT 2 $0 PA NSO, QL: 30 in 30 SYLVANT vial: 100mg 2 $0 PA NSO SYNRIBO 2 $0 PA NSO, QL: 28 in 28 TABLOID 2 $0 TAFINLAR 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 tamoxifen citrate (Nolvadex) TARCEVA tablet: 25mg, 100mg 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 TARCEVA tablet: 150mg 2 $0 PA NSO, QL: 90 in 30 TARGRETIN capsule 2 $0 PA NSO, QL: 420 in 30 TARGRETIN gel (gram) 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 28 TASIGNA 2 $0 PA NSO, QL: 112 in 28 TEMODAR vial 2 $0 PA NSO (vial only) topotecan hcl (Hycamtin) TORISEL 2 $0 PA BvD, QL: 4 in 28 TREANDA vial: 45mg/0.5ml, 2 $0 100mg TRELSTAR syringe: 22.5mg/2ml 2 $0 QL: 1 in 168 TRELSTAR syringe: 3.75mg/2ml 2 $0 QL: 1 in 28 TRELSTAR syringe: 11.25/2ml 2 $0 QL: 1 in 84 tretinoin (Tretinoin) (capsule: 10mg) TREXALL 2 $0 PA BvD, ST TYKERB 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA NSO VELCADE 2 $0 PA NSO vinblastine sulfate (Vinblastine Sulfate) PA BvD vincristine sulfate (Vincristine Sulfate) PA BvD vinorelbine tartrate (Navelbine) 31

33 VOTRIENT 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 XALKORI 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 XTANDI 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 YERVOY 2 $0 PA NSO ZALTRAP 2 $0 PA NSO ZELBORAF 2 $0 PA NSO, QL: 240 in 30 ZOLADEX implant: 3.6mg 2 $0 QL: 1 in 28 ZOLADEX implant: 10.8mg 2 $0 QL: 1 in 84 ZOLINZA 2 $0 ZYDELIG 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 ZYKADIA 2 $0 PA NSO, QL: 140 in 28 ZYTIGA 2 $0 PA NSO, QL: 120 in 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine sulfate syringe: 0.05mg/ (Atropine Sulfate) ml, 0.1mg/ml atropine sulfate vial: 0.4mg/ml (Atropine Sulfate) propantheline bromide (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM 2 $0 ST BANZEL 2 $0 ST carbamazepine (Tegretol) CELONTIN 2 $0 DILANTIN capsule: 30mg 2 $0 divalproex sodium (Depakote ER) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin sodium (Cerebyx) FYCOMPA 2 $0 ST gabapentin (Neurontin) 32

34 GABITRIL tablet: 12mg, 16mg 2 $0 LAMICTAL tb chw dsp: 2mg 2 $0 lamotrigine tab ds pk (Lamictal (blue)) lamotrigine tab er 24, tablet, tb (Lamictal) chw dsp levetiracetam (Keppra) LUMINAL SODIUM 2 $0 QL: 2 in 30 LYRICA capsule 2 $0 QL: 90 in 30 LYRICA solution 2 $0 QL: 900 in 30 oxcarbazepine (Trileptal) OXTELLAR XR 2 $0 ST PEGANONE 2 $0 phenobarbital sodium (Phenobarbital QL: 2 in 30 Sodium) phenobarbital elixir (Phenobarbital) QL: 1500 in 30 phenobarbital tablet: 30mg (Phenobarbital) QL: 200 in 30 phenobarbital tablet: 15mg, (Phenobarbital) QL: 90 in mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg, 100mg phenytoin sodium extended (Dilantin) phenytoin sodium ampul (Phenytoin Sodium) phenytoin (Dilantin) POTIGA tablet: 50mg 2 $0 ST, QL: 270 in 30 POTIGA tablet: 200mg, 300mg, 2 $0 ST, QL: 90 in mg primidone (Mysoline) QUDEXY XR 2 $0 ST SABRIL 2 $0 tiagabine hcl (Gabitril) topiramate (Topamax) TRILEPTAL oral susp 2 $0 TROKENDI XR 2 $0 ST valproic acid (as sodium salt) (Depakene) valproic acid (Depakene) VIMPAT solution 2 $0 ST, QL: 1200 in 30 VIMPAT vial 2 $0 ST, QL: 200 in 5 VIMPAT tablet 2 $0 ST, QL: 60 in 30 zonisamide (Zonegran) 33

35 Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil hcl (Aricept) QL: 30 in 30 EXELON patch td24: 4.6mg/24hr, QL: 30 in mg/24hr galantamine hbr cap24h pel (Razadyne ER) QL: 30 in 30 galantamine hbr solution (Razadyne) QL: 200 in 30 galantamine hbr tablet (Razadyne) QL: 60 in 30 NAMENDA XR cap24 dspk 2 $0 QL: 28 in 28 NAMENDA XR cap spr 24 2 $0 QL: 30 in 30 NAMENDA solution 2 $0 QL: 360 in 30 NAMENDA tab ds pk 2 $0 QL: 49 in 28 NAMENDA tablet 2 $0 QL: 60 in 30 rivastigmine tartrate (Exelon) QL: 60 in 30 Antidepressants Antidepressants amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) PA-HRM amoxapine (Amoxapine) BRINTELLIX 2 $0 ST bupropion hcl (Wellbutrin XL) citalopram hydrobromide solution (Celexa) citalopram hydrobromide tablet (Celexa) QL: 30 in 30 clomipramine hcl (Anafranil) PA-HRM desipramine hcl (Norpramin) doxepin hcl (Doxepin HCl) PA-HRM duloxetine hcl capsule dr: 30mg (Cymbalta) QL: 30 in 30 duloxetine hcl capsule dr: 20mg, (Cymbalta) QL: 60 in 30 60mg EMSAM 2 $0 QL: 30 in 30 escitalopram oxalate (Lexapro) FETZIMA 2 $0 ST fluoxetine hcl (Prozac) FLUOXETINE HCL fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) imipramine hcl (Tofranil) PA-HRM imipramine pamoate (Tofranil-PM) PA-HRM KHEDEZLA 2 $0 ST, QL: 30 in 30 maprotiline hcl (Maprotiline HCl) 34

36 MARPLAN 2 $0 mirtazapine (Remeron) nefazodone hcl (Nefazodone HCl) nortriptyline hcl (Pamelor) olanzapine/fluoxetine hcl (Symbyax) paroxetine hcl (Paxil) PAXIL oral susp 2 $0 perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/ PA-HRM amitriptyline HCl) phenelzine sulfate (Nardil) PRISTIQ ER 2 $0 ST, QL: 30 in 30 protriptyline hcl (Vivactil) sertraline hcl (Zoloft) SILENOR 2 $0 QL: 30 in 30 SURMONTIL 2 $0 PA-HRM tranylcypromine sulfate (Parnate) trazodone hcl (Trazodone HCl) venlafaxine hcl cap er 24h, tab er (Effexor XR) 24: 37.5mg, 75mg, 150mg; tablet VIIBRYD 2 $0 Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous acarbose (Precose) QL: 90 in 30 BYDUREON PEN 2 $0 QL: 4 in 28 BYDUREON 2 $0 QL: 4 in 28 BYETTA pen injctr: 5mcg/ $0 QL: 1.2 in 28 BYETTA pen injctr: 10mcg/ $0 QL: 2.4 in 28 CYCLOSET 2 $0 QL: 180 in 30 INVOKAMET tablet: 50mg- 2 $0 ST, QL: 120 in mg INVOKAMET tablet: mg, 2 $0 ST, QL: 60 in mg, mg INVOKANA tablet: 300mg 2 $0 ST, QL: 30 in 30 INVOKANA tablet: 100mg 2 $0 ST, QL: 60 in 30 JANUMET XR tbmp 24hr: 50mg- 2 $0 QL: 30 in mg, mg JANUMET XR tbmp 24hr: 50-2 $0 QL: 60 in mg JANUMET 2 $0 QL: 60 in 30 35

37 JANUVIA 2 $0 QL: 30 in 30 JARDIANCE 2 $0 ST, QL: 30 in 30 JENTADUETO 2 $0 QL: 60 in 30 KORLYM 2 $0 PA, QL: 112 in 28 metformin hcl tab er 24h: 500mg; (Glucophage) QL: 120 in 30 tablet: 500mg metformin hcl tab er 24, tablet: (Glucophage) QL: 60 in mg metformin hcl tab er 24h: 750mg; (Glucophage) QL: 90 in 30 tablet: 850mg nateglinide (Starlix) QL: 90 in 30 pioglitazone hcl (Actos) QL: 30 in 30 pioglitazone hcl/glimepiride (Duetact) QL: 30 in 30 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met) QL: 90 in 30 PRANDIMET 2 $0 QL: 150 in 30 repaglinide (Prandin) QL: 240 in 30 SYMLINPEN $0 PA, QL: 10.8 in 28 SYMLINPEN 60 2 $0 PA, QL: 6 in 28 TRADJENTA 2 $0 QL: 30 in 30 TRULICITY 2 $0 QL: 4 in 28 VICTOZA 3-PAK 2 $0 PA, QL: 9 in 28 Insulins HUMALOG MIX insuln pen 2 $0 QL: 30 in 28 HUMALOG MIX vial 2 $0 QL: 40 in 28 HUMALOG MIX insuln 2 $0 QL: 30 in 28 pen HUMALOG MIX vial 2 $0 QL: 40 in 28 HUMALOG cartridge 2 $0 QL: 30 in 28 HUMALOG vial 2 $0 QL: 40 in 28 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 2 $0 QL: 30 in 28 HUMULIN $0 QL: 40 in 28 HUMULIN N KWIKPEN 2 $0 QL: 30 in 28 HUMULIN N 2 $0 QL: 40 in 28 HUMULIN R 2 $0 QL: 40 in 28 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 QL: 30 in 28 LANTUS 2 $0 QL: 40 in 28 NOVOLIN cartridge 2 $0 QL: 30 in 28 NOVOLIN vial 2 $0 QL: 40 in 28 36

38 NOVOLIN N cartridge 2 $0 QL: 30 in 28 NOVOLIN N vial 2 $0 QL: 40 in 28 NOVOLIN R cartridge 2 $0 QL: 30 in 28 NOVOLIN R vial 2 $0 QL: 40 in 28 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 QL: 30 in 28 NOVOLOG MIX $0 QL: 30 in 28 FLEXPEN NOVOLOG MIX $0 QL: 40 in 28 NOVOLOG 2 $0 QL: 40 in 28 Sulfonylureas glimepiride tablet: 1mg, 2mg (Amaryl) QL: 30 in 30 glimepiride tablet: 4mg (Amaryl) QL: 60 in 30 glipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg (Glucotrol XL) QL: 30 in 30 glipizide tablet: 10mg (Glucotrol) QL: 120 in 30 glipizide tab er 24: 10mg; tablet: (Glucotrol) QL: 60 in 30 5mg glipizide/metformin hcl tablet: 2.5- (Metaglip) QL: 120 in mg, 5mg-500mg glipizide/metformin hcl tablet: 2.5- (Metaglip) QL: 60 in mg glyburide tablet: 5mg (Micronase) PA-HRM, QL: 120 in 30 glyburide tablet: 2.5mg (Micronase) PA-HRM, QL: 240 in 30 glyburide tablet: 1.25mg (Micronase) PA-HRM, QL: 280 in 30 glyburide,micronized tablet: 6mg (Glynase) PA-HRM, QL: 120 in 30 glyburide,micronized tablet: 3mg (Glynase) PA-HRM, QL: 180 in 30 glyburide,micronized tablet: 1.5mg (Glynase) PA-HRM, QL: 400 in 30 glyburide/metformin hcl tablet: mg, 5mg-500mg (Glucovance) PA-HRM, QL: 120 in 30 glyburide/metformin hcl tablet: mg (Glucovance) PA-HRM, QL: 240 in 30 tolazamide tablet: 250mg (Tolazamide) QL: 120 in 30 tolazamide tablet: 500mg (Tolazamide) QL: 60 in 30 tolbutamide (Tolbutamide) QL: 180 in 30 37

39 Antifungals Antifungals ABELCET 2 $0 PA BvD AMBISOME 2 $0 PA BvD amphotericin b (Amphotericin B) PA BvD CANCIDAS 2 $0 ciclopirox olamine (Loprox) ciclopirox (Penlac) clotrimazole * cream (g): 1%; (Gyne-lotrimin) 4 $0 cream/appl, spray clotrimazole cream (g): 1%; (Mycelex) solution, troche clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) econazole nitrate (Spectazole) fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline) fluconazole (Diflucan) flucytosine (Ancobon) FUNGI-NAIL * tincture 4 $0 griseofulvin, microsize tablet (Grifulvin V) itraconazole (Sporanox) ketoconazole (Kuric) LAMISIL * spray 4 $0 LAMISIL AT * gel (gram) 4 $0 LOTRIMIN ULTRA * 4 $0 miconazole nitrate * cmb pf crm, (Miconazole Nitrate) 4 $0 cream (g), cream/appl, kit: 200mg- 2%; oint. (g), supp.vag: 100mg miconazole nitrate supp.vag: (Monistat 3) 200mg MONISTAT 3 * kit: 200mg-2% 4 $0 NOXAFIL oral susp, tablet dr 2 $0 nystatin (Nystatin) nystatin/triamcin (Mycogen II) terbinafine hcl * cream (g) (Desenex) 4 $0 terbinafine hcl tablet (Lamisil) tolnaftate * (Tinactin) 4 $0 voriconazole (Vfend) Antihistamines Antihistamines 38

40 cetirizine hcl * capsule, solution: (Zyrtec) 4 $0 1mg/ml; tab chew: 5mg, 10mg; tablet: 5mg, 10mg cetirizine hcl/pseudoephedrine * (Zyrtec-D) 4 $0 tab er 12h: 5mg-120mg CHILDREN'S CLARITIN * 4 $0 chlorpheniramine maleate * syrup, (Chlor-trimeton) 4 $0 tablet CLARITIN * 4 $0 clemastine fumarate syrup, tablet: (Clemastine PA-HRM 2.68mg Fumarate) cyproheptadine hcl (Cyproheptadine PA-HRM diphenhydramine hcl * capsule, liquid: 12.5mg/5ml; tablet: 25mg, 50mg HCl) (Benadryl) 4 $0 diphenhydramine hcl vial (Benadryl) doxylamine succinate * tablet: (Unisom) 4 $0 25mg levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) loratadine * solution: 5mg/5ml; (Children's Claritin) 4 $0 tab rapdis: 10mg; tablet: 10mg loratadine/pseudoephedrine * tab er 12h: 5mg-120mg; tab er 24h: 10mg-240mg (Claritin-d 24 Hour) 4 $0 p-epd tan/chlor-tan (P-epd Tan/chlortan) phenylephrine/brompheniramine * (Dimetapp) 4 $0 solution phenylephrine/chlorpheniramine * (Phenylephrine/ 4 $0 tablet chlorpheniramine) phenylephrine/diphenhydramine * (Alahist Lq) 4 $0 liquid: /5 promethazine hcl (Promethazine HCl) PA-HRM pseudoephed/chlorpheniramine * (Pseudoephed/ 4 $0 tablet chlorpheniramine) pseudoephedrine/brompheniramin * liquid: 15-1mg/5ml (Brovex Psb) 4 $0 39

41 pseudoephedrine/triprolidine * tablet (Pseudoephedrine/ triprolidine) 4 $0 ZYRTEC * capsule 4 $0 Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) ABREVA * 4 $0 AVC 2 $0 clindamycin phosphate (Cleocin) metronidazole (Metrogel-vaginal) sod propion/inositol/aa14/urea (Sod Propion/ inositol/aa14/urea) terconazole (Terazol 3) Antimigraine Agents Antimigraine Agents dihydroergotamine mesylate ampul (D.H.E. 45) QL: 30 in 28 dihydroergotamine mesylate spray/ (Migranal) QL: 4 in 28 pump ERGOMAR 2 $0 QL: 40 in 28 naratriptan hcl (Amerge) QL: 18 in 28 rizatriptan benzoate (Maxalt Mlt) QL: 18 in 28 sumatriptan succinate tablet (Imitrex) QL: 18 in 28 sumatriptan succinate pen injctr: (Imitrex) QL: 4 in 28 4mg/0.5ml sumatriptan succinate pen injctr: (Imitrex) QL: 4 in 28 6mg/0.5ml; vial sumatriptan (Imitrex) QL: 12 in 28 zolmitriptan (Zomig) QL: 12 in 28 Antimycobacterials Antimycobacterials CAPASTAT SULFATE 2 $0 dapsone (Dapsone) ethambutol hcl (Myambutol) isoniazid solution, tablet (Isoniazid) PASER 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide (Pyrazinamide) rifabutin (Mycobutin) rifampin (Rifadin) 40

42 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 PA, QL: 188 in 168 TRECATOR 2 $0 Antinausea Agents Antinausea Agents dimenhydrinate * tablet (Dimenhydrinate) 4 $0 dimenhydrinate vial (Dimenhydrinate) dronabinol (Marinol) EMEND capsule: 40mg, 125mg 2 $0 PA BvD, QL: 1 per fill EMEND capsule: 80mg 2 $0 PA BvD, QL: 2 per fill EMEND cap ds pk 2 $0 PA BvD, QL: 3 per fill EMEND vial 2 $0 QL: 2 in 28 granisetron hcl vial (Kytril) granisetron hcl tablet (Kytril) PA BvD granisetron hcl/pf (Kytril) meclizine hcl * tab chew (Bonine) 4 $0 meclizine hcl tablet (Antivert) ondansetron hcl (Zofran) PA BvD ondansetron hcl/pf (Zofran) ondansetron (Zofran Odt) PA BvD prochlorperazine edisylate (Compazine) prochlorperazine maleate (Compazine) promethazine hcl supp.rect, tablet (Promethazine HCl) PA-HRM TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL: 10 in 30 Antiparasite Agents Antiparasite Agents ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone (Mepron) atovaquone/proguanil hcl (Malarone) BILTRICIDE 2 $0 chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) COARTEM 2 $0 DARAPRIM 2 $0 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) ivermectin (Stromectol) mefloquine hcl (Lariam) 41

43 metronidazole (Flagyl) metronidazole/sodium chloride (Metro IV) NEBUPENT 2 $0 PA BvD paromomycin sulfate (Paromomycin Sulfate) PENTAM $0 pentamidine isethionate (Pentamidine Isethionate) PRIMAQUINE 2 $0 QL: 90 in 30 quinine sulfate (Qualaquin) PA, QL: 42 in 7 STROMECTOL 2 $0 Antiparkinsonian Agents Antiparkinsonian Agents amantadine hcl (Amantadine HCl) APOKYN 2 $0 QL: 60 in 30 AZILECT 2 $0 benztropine mesylate tablet (Benztropine PA-HRM Mesylate) bromocriptine mesylate (Parlodel) cabergoline (Cabergoline) carbidopa (Lodosyn) carbidopa/levodopa tablet, tablet (Sinemet ) er carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50) entacapone (Comtan) NEUPRO 2 $0 ST, QL: 30 in 30 pramipexole di-hcl tablet (Mirapex) ropinirole hcl (Requip) selegiline hcl (Eldepryl) trihexyphenidyl hcl Antipsychotic Agents Antipsychotic Agents ABILIFY DISCMELT tab rapdis: (Trihexyphenidyl HCl) PA-HRM 2 $0 QL: 60 in 30 15mg ABILIFY DISCMELT tab rapdis: 2 $0 QL: 90 in 30 10mg ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL: 1 in 28 ABILIFY vial 2 $0 QL: in 28 42

44 ABILIFY tablet: 5mg, 10mg, 2 $0 QL: 30 in 30 15mg, 20mg, 30mg ABILIFY tablet: 2mg 2 $0 QL: 60 in 30 ABILIFY solution 2 $0 QL: 900 in 30 chlorpromazine hcl ampul, tablet (Chlorpromazine HCl) clozapine tablet: 200mg (Clozaril) QL: 135 in 30 clozapine tablet: 100mg (Clozaril) QL: 270 in 30 clozapine tablet: 25mg, 50mg (Clozaril) QL: 90 in 30 clozapine tab rapdis (Fazaclo) ST, QL: 90 in 30 FANAPT tablet 2 $0 ST, QL: 60 in 30 FANAPT tab ds pk 2 $0 ST, QL: 8 in 28 FAZACLO tab rapdis: 200mg 2 $0 ST, QL: 120 in 30 FAZACLO tab rapdis: 150mg 2 $0 ST, QL: 180 in 30 fluphenazine decanoate (Fluphenazine Decanoate) fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) GEODON vial 2 $0 QL: 6 in 28 haloperidol decanoate (Haloperidol Decanoate) haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) haloperidol (Haloperidol) INVEGA SUSTENNA syringe: 2 $0 QL: 0.25 in 28 39mg/0.25 INVEGA SUSTENNA syringe: 2 $0 QL: 0.5 in 28 78mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA syringe: 2 $0 QL: 0.75 in mg/0.75 INVEGA SUSTENNA syringe: 2 $0 QL: 1 in mg/ml INVEGA SUSTENNA syringe: 2 $0 QL: 1.5 in mg/1.5 INVEGA tab er 24: 1.5mg, 3mg, 2 $0 ST, QL: 30 in 30 9mg INVEGA tab er 24: 6mg 2 $0 ST, QL: 60 in 30 LATUDA tablet: 20mg, 40mg, 2 $0 ST, QL: 30 in 30 60mg, 120mg LATUDA tablet: 80mg 2 $0 ST, QL: 60 in 30 loxapine succinate (Loxitane) 43

45 olanzapine tab rapdis: 20mg (Zyprexa Zydis) QL: 31 in 30 olanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, (Zyprexa) QL: 30 in 30 15mg; tablet, vial ORAP 2 $0 perphenazine (Perphenazine) quetiapine fumarate (Seroquel) QL: 90 in 30 RISPERDAL CONSTA 2 $0 QL: 4 in 28 risperidone tab rapdis: 3mg, 4mg (Risperdal M-tab) QL: 120 in 30 risperidone solution (Risperdal) QL: 480 in 30 risperidone tab rapdis: 0.25mg, (Risperdal) QL: 60 in mg, 1mg, 2mg; tablet SAPHRIS 2 $0 ST, QL: 60 in 30 SEROQUEL XR tab er 24h: 2 $0 ST, QL: 30 in mg SEROQUEL XR tab er 24h: 2 $0 ST, QL: 60 in 30 50mg, 150mg, 300mg, 400mg thioridazine hcl tablet (Thioridazine HCl) PA-HRM thiothixene (Navane) trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) VERSACLOZ 2 $0 ST, QL: 540 in 30 ziprasidone hcl (Geodon) QL: 60 in 30 ZYPREXA RELPREVV 2 $0 QL: 2 in 28 Antivirals (Systemic) Antiretrovirals abacavir sulfate (Ziagen) abacavir/lamivudine/zidovudine (Trizivir) APTIVUS capsule 2 $0 APTIVUS solution 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine (Videx EC) EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR HBV solution 2 $0 EPIVIR solution 2 $0 EPZICOM 2 $0 FUZEON 2 $0 44

46 INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 KALETRA 2 $0 lamivudine (Epivir) lamivudine/zidovudine (Combivir) LEXIVA 2 $0 nevirapine (Viramune) NORVIR 2 $0 PREZISTA oral susp, tablet: 2 $0 75mg, 150mg, 600mg, 800mg PREZISTA tablet: 400mg 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR vial 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine (Zerit) STRIBILD 2 $0 SUSTIVA capsule: 50mg, 200mg; 2 $0 tablet TIVICAY 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 VIDEX 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR tab er 24h: 2 $0 100mg VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN solution 2 $0 zidovudine (Retrovir) Antivirals, Miscellaneous foscarnet sodium (Foscavir) PA BvD RELENZA 2 $0 rimantadine hcl (Flumadine) SYNAGIS 2 $0 TAMIFLU capsule: 75mg 2 $0 QL: 42 in 180 TAMIFLU capsule: 45mg 2 $0 QL: 48 in 180 TAMIFLU susp recon 2 $0 QL: 540 in

47 TAMIFLU capsule: 30mg 2 $0 QL: 84 in 180 Hcv Antivirals HARVONI 2 $0 PA, QL: 30 in 30 OLYSIO 2 $0 PA, QL: 28 in 28 SOVALDI 2 $0 PA, QL: 28 in 28 VIEKIRA PAK 2 $0 PA, QL: 112 in 28 Interferons INTRON A vial 2 $0 PA NSO PEGASYS PROCLICK 2 $0 PA PEGASYS 2 $0 PA PEGINTRON REDIPEN 2 $0 PA PEGINTRON 2 $0 PA SYLATRON 4-PACK 2 $0 PA NSO, QL: 4 in 28 SYLATRON 2 $0 PA NSO, QL: 4 in 28 Nucleosides and Nucleotides acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) PA BvD acyclovir (Zovirax) adefovir dipivoxil (Hepsera) BARACLUDE tablet 2 $0 entecavir (Baraclude) famciclovir (Famvir) ganciclovir sodium (Cytovene) PA BvD ribavirin capsule, tablet (Rebetol) TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl (Valtrex) VALCYTE tablet 2 $0 valganciclovir hcl (Valcyte) VIRAZOLE 2 $0 PA BvD Blood Products/modifiers/volume Expanders Anticoagulants CEPROTIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium syringe: 40mg/ (Lovenox) QL: 13.6 in ml enoxaparin sodium syringe: 30mg/ 0.3ml (Lovenox) QL: 18 in 30 46

48 enoxaparin sodium syringe: 60mg/ (Lovenox) QL: 20.4 in ml enoxaparin sodium syringe: 80mg/ (Lovenox) QL: 27.2 in ml, 120mg/.8ml enoxaparin sodium syringe: (Lovenox) QL: 34 in mg/ml enoxaparin sodium syringe: (Lovenox) QL: 36 in mg/ml; vial fondaparinux sodium syringe: (Arixtra) QL: 12 in 30 5mg/0.4ml fondaparinux sodium syringe: (Arixtra) QL: 15 in mg/0.5 fondaparinux sodium syringe: (Arixtra) QL: 18 in mg/0.6 fondaparinux sodium syringe: (Arixtra) QL: 24 in 30 10mg/0.8ml heparin sod,pork in 0.45% nacl (Heparin Sod,pork In 0.45% NaCl) heparin sodium,porcine (Hep-lock) PA BvD (PA for ESRD Only) heparin sodium,porcine/d5w iv (Heparin Sodium, soln: 20k/500ml porcine/d5w) heparin sodium,porcine/ns/pf (Heparin Sodium, porcine/ns/pf) heparin sodium,porcine/pf (Monoject Prefill Advanced) PA BvD (PA for ESRD Only) IPRIVASK 2 $0 PA, QL: 24 in 28 PRADAXA 2 $0 QL: 60 in 30 warfarin sodium (Coumadin) (includes Jantoven) XARELTO 2 $0 Blood Formation Modifiers EPOGEN 2 $0 PA, QL: 12 in 28 GRANIX 2 $0 LEUKINE 2 $0 MIRCERA 2 $0 PA, QL: 0.6 in 28 MOZOBIL 2 $0 NEULASTA syringe 2 $0 NEUMEGA 2 $0 NEUPOGEN 2 $0 47

49 PROCRIT vial: 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 20000/2ml, 20000/ml 2 $0 PA, QL: 12 in 28 PROCRIT vial: 40000/ml 2 $0 PA, QL: 6 in 28 PROMACTA 2 $0 PA, QL: 30 in 30 Hematologic Agents, Miscellaneous aminocaproic acid solution, tablet (Amicar) anagrelide hcl (Agrylin) protamine sulfate (Protamine Sulfate) PA BvD (PA for ESRD Only) tranexamic acid tablet (Lysteda) QL: 30 in 30 tranexamic acid vial (Tranexamic Acid) Platelet-aggregation Inhibitors AGGRENOX 2 $0 QL: 60 in 30 BRILINTA 2 $0 cilostazol (Pletal) clopidogrel bisulfate (Plavix) EFFIENT 2 $0 QL: 30 in 30 pentoxifylline (Trental) Volume Expanders ALBUKED-25 2 $0 ALBUKED-5 2 $0 ALBUMIN (HUMAN) 2 $0 ALBUMINAR-25 2 $0 ALBUMINAR-5 2 $0 ALBURX 2 $0 ALBUTEIN 2 $0 BUMINATE 2 $0 FLEXBUMIN 2 $0 KEDBUMIN 2 $0 PLASBUMIN-25 2 $0 PLASBUMIN-5 2 $0 STERILE DILUENT 2 $0 Caloric Agents Caloric Agents AMINO ACIDS 2 $0 PA BvD AMINOSYN II with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES AMINOSYN II iv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN II iv soln: 15% 2 $0 PA BvD 48

50 AMINOSYN II iv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN II iv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN M 2 $0 PA BvD AMINOSYN with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln: 7% AMINOSYN with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln: 8.5% AMINOSYN iv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN iv soln: 3.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN iv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN iv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-HBC 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PF iv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PF iv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-RF 2 $0 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIX iv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIX iv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX iv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINISOL 2 $0 PA BvD cysteine hcl (Cysteine HCl) PA BvD dextrose * tab chew: 4g (Dextrose) 4 $0 dextrose 10 % and 0.2 % nacl (Dextrose 10 % and dehp fr bg 0.2 % NaCl) dextrose 10 % and 0.45 % nacl (Dextrose 10 % and 0.45 % NaCl) dextrose 10 % in water (Dextrose 10 % in PA BvD Water) dextrose 2.5 % and 0.45 % nacl (Dextrose 2.5 % and 0.45 % NaCl) dextrose 2.5 % in water (Dextrose 2.5 % in PA BvD Water) dextrose 2.5% in half ringers (Dextrose 2.5% In Half Ringers) 49

51 dextrose 20 % in water (Dextrose 20 % in PA BvD Water) dextrose 25 % in water (Dextrose 25 % in PA BvD Water) dextrose 40 % in water (Dextrose 40 % in PA BvD Water) dextrose 5 % and 0.3 % nacl (Dextrose 5 % and 0.3 % NaCl) dextrose 5 % and 0.9 % nacl (Dextrose 5 % and 0.9 % NaCl) dextrose 5 % in water iv soln (Dextrose 5 % in Water) dextrose 5 % in water pggybk prt (Dextrose 5 % in Water) dextrose 5 %-0.2 % nacl (Dextrose 5 %-0.2 % NaCl) dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % NaCl) dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In Ringers) dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%- Lactated Ringers) dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in PA BvD Water) dextrose 60 % in water (Dextrose 60 % in PA BvD Water) dextrose 70 % in water (Dextrose 70 % in PA BvD Water) DEXTROSE with SODIUM CHLORIDE dextrose/dextrin/maltose * (Dextrose/dextrin/ 4 $0 maltose) FREAMINE HBC 2 $0 PA BvD FREAMINE III 2 $0 PA BvD fructose 10 % (Fructose 10 %) PA BvD HEPATAMINE 2 $0 PA BvD HEPATASOL 2 $0 PA BvD INTRALIPID emulsion: 10% 2 $0 PA BvD 50

52 INTRALIPID emulsion: 20%, 2 $0 PA BvD 30% KABIVEN 2 $0 PA BvD LIPOSYN II 2 $0 PA BvD LIPOSYN III emulsion: 10%, 2 $0 PA BvD 20% LIPOSYN III emulsion: 30% 2 $0 PA BvD NEPHRAMINE 2 $0 PA BvD NOVAMINE 2 $0 PA BvD NUTRILIPID 2 $0 PA BvD PERIKABIVEN 2 $0 PA BvD potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride In Lr-d5) PREMASOL iv soln: 10% 2 $0 PA BvD PREMASOL iv soln: 6% 2 $0 PA BvD PROCALAMINE 2 $0 PA BvD PROSOL 2 $0 PA BvD QUICK MIX with LYTES 2 $0 PA BvD TRAVAMULSION 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/DEXTROSE 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 5.5% TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 8.5% TRAVASOL with DEXTROSE iv 2 $0 PA BvD soln: 8.5% TRAVASOL with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES TRAVASOL iv soln. 2 $0 PA BvD TRAVASOL iv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVASOL iv soln: 5.5% 2 $0 PA BvD TRAVASOL iv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD TRAVERT IN NORMAL SALINE 2 $0 PA BvD TRAVERT iv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVERT iv soln: 5% 2 $0 PA BvD TROPHAMINE iv soln: 10% 2 $0 PA BvD TROPHAMINE iv soln: 6% 2 $0 PA BvD Cardiovascular Agents 51

53 Alpha-adrenergic Agents clonidine hcl (Catapres) clonidine hcl/chlorthalidone (Clonidine HCl/ chlorthalidone) clonidine patch tdwk: 0.1mg/24hr, (Catapres-tts 1) QL: 4 in mg/24hr clonidine patch tdwk: 0.3mg/24hr (Catapres-tts 1) QL: 8 in 28 doxazosin mesylate (Cardura) guanfacine hcl (Tenex) PA-HRM midodrine hcl (Proamatine) NORTHERA 2 $0 PA, QL: 180 in 30 phenylephrine hcl * tablet: 10mg (Sudafed Pe) 4 $0 phenylephrine hcl vial (Vazculep) prazosin hcl (Minipress) Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR HCT 2 $0 ST BENICAR 2 $0 ST candesartan cilexetil (Atacand) candesartan/hydrochlorothiazid (Atacand HCT) DIOVAN 2 $0 ST irbesartan (Avapro) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) losartan potassium (Cozaar) losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) telmisartan (Micardis) telmisartan/hydrochlorothiazid (Micardis HCT) TRIBENZOR 2 $0 ST valsartan (Diovan) valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors benazepril hcl (Lotensin) benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT) captopril (Capoten) captopril/hydrochlorothiazide (Capozide) enalapril maleate (Vasotec) enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic) enalaprilat dihydrate (Enalaprilat Dihydrate) fosinopril sodium (Monopril) 52

54 fosinopril/hydrochlorothiazide (Monopril HCT) lisinopril (Zestril) lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) moexipril hcl (Univasc) moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) perindopril erbumine (Aceon) quinapril hcl (Accupril) quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik) Antiarrhythmic Agents amiodarone hcl tablet (Cordarone) disopyramide phosphate (Norpace) flecainide acetate (Tambocor) lidocaine hcl (Lidocaine HCl) lidocaine hcl/d5w/pf iv soln: 2mg/ (Lidocaine HCl/d5w/ ml, 8mg/ml PF) lidocaine hcl/pf syringe (Lidocaine HCl/PF) mexiletine hcl (Mexitil) MULTAQ 2 $0 procainamide hcl vial (Procainamide HCl) PRONESTYL 2 $0 propafenone hcl (Rythmol) quinidine gluconate tablet er (Quinidine Gluconate) quinidine sulfate (Quinidine Sulfate) TIKOSYN 2 $0 Beta-Adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl (Sectral) atenolol (Tenormin) atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) betaxolol hcl (Kerlone) bisoprolol fumarate (Zebeta) bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) BYSTOLIC 2 $0 carvedilol (Coreg) esmolol hcl (Brevibloc) PA BvD labetalol hcl (Trandate) metoprolol succinate (Toprol XL) 53

55 metoprolol tartrate (Lopressor) metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor HCT) nadolol (Corgard) pindolol (Pindolol) propranolol hcl (Propranolol HCl) propranolol/hydrochlorothiazid (Propranolol/ hydrochlorothiazid) sotalol hcl (Betapace) timolol maleate (Timolol Maleate) Calcium-channel Blocking Agents diltiazem hcl (Cardizem CD) verapamil hcl cap24h pct, cap24h (Calan) pel, tablet, tablet er verapamil hcl syringe (Verapamil HCl) Cardiovascular Agents, Miscellaneous ADRENALIN DEMSER 2 $0 digoxin syringe (Digoxin) PA-HRM digoxin tablet (Lanoxin) PA-HRM, QL: 30 in 30 (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day) digoxin tablet (Lanoxin) PA-HRM, QL: 30 in 30 DIGOXIN 2 $0 PA-HRM, QL: 300 in 30 (solution) dobutamine hcl (Dobutamine HCl) PA BvD dobutamine hcl/d5w (Dobutamine HCl/ PA BvD D5W) dopamine hcl (Dopamine HCl) PA BvD dopamine hcl/d5w (Dopamine HCl/ PA BvD D5W) ephedrine sulfate ampul (Ephedrine Sulfate) epinephrine ampul, auto injct: (Adrenaclick) 0.15/0.15 epinephrine auto injct: 0.3mg/0.3; (Adrenaclick) syringe EPIPEN 2-PAK 2 $0 54

56 EPIPEN JR 2-PAK 2 $0 ethanolamine oleate (Ethanolamine Oleate) FIRAZYR 2 $0 hydralazine hcl (Apresoline) hydralazine/hydrochlorothiazid (Hydralazine/ hydrochlorothiazid) LANOXIN tablet: 62.5mcg, 187.5mcg 2 $0 PA-HRM, QL: 30 in 30 (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day) milrinone lactate (Milrinone Lactate) PA BvD milrinone lactate/d5w (Primacor in 5% PA BvD Dextrose) norepinephrine bitartrate (Levophed PA BvD Bitartrate) papaverine hcl (Papaverine HCl) PA RANEXA 2 $0 Dihydropyridines amlodipine besylate (Norvasc) amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) AZOR 2 $0 ST CLEVIPREX 2 $0 EXFORGE HCT ST EXFORGE ST felodipine (Plendil) isradipine (Dynacirc) nicardipine hcl capsule (Nicardipine HCl) nifedipine tab er 24, tablet er (Adalat CC) Diuretics amiloride hcl (Midamor) amiloride/hydrochlorothiazide (Amiloride/ hydrochlorothiazide) bumetanide (Bumex) chlorothiazide sodium (Sodium Diuril) chlorothiazide (Chlorothiazide) chlorthalidone (Chlorthalidone) DYRENIUM 2 $0 55

57 furosemide syringe: 10mg/ml (Furosemide) furosemide solution, syringe: (Lasix) 10mg/ml; tablet, vial hydrochlorothiazide (Microzide) indapamide (Lozol) methyclothiazide (Methyclothiazide) metolazone (Zaroxolyn) torsemide tablet (Demadex) triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) Dyslipidemics amlodipine/atorvastatin (Caduet) atorvastatin calcium (Lipitor) cholestyramine (with sugar) (Questran) cholestyramine/aspartame (Questran Light) colestipol hcl (Colestid) CRESTOR 2 $0 fenofibrate nanocrystallized (Tricor) fenofibrate tablet (Lofibra) fenofibrate,micronized (Antara) fenofibric acid (choline) (Trilipix) fenofibric acid (Fibricor) gemfibrozil (Lopid) inositol/choline/vit b comp * (Inositol/choline/vit 4 $0 B Comp) lovastatin (Mevacor) niacin * capsule er: 500mg; tablet: (Slo-niacin) 4 $0 50mg, 100mg, 500mg; tablet er: 500mg niacin tab er 24h, tablet: 500mg (Niaspan) omega-3 acid ethyl esters (Lovaza) pravastatin sodium (Pravachol) simvastatin (Zocor) QL: 30 in 30 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA 2 $0 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors eplerenone (Inspra) spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide) spironolactone (Aldactone) 56

58 Vasodilators isosorbide dinitrate tablet, tablet er (Isordil) isosorbide mononitrate (Imdur) minoxidil (Minoxidil) NITRO-BID 2 $0 nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.6mg/hr (Nitro-dur) QL: 30 in 30 (includes Minitran) nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur) QL: 60 in 30 (includes Minitran) nitroglycerin vial: 50mg/10ml (Nitroglycerin) nitroglycerin vial: 5mg/ml (Nitroglycerin) nitroglycerin/d5w (Nitroglycerin/D5W) NITROSTAT 2 $0 PROGLYCEM 2 $0 Central Nervous System Agents Central Nervous System Agents AMPYRA 2 $0 PA, QL: 60 in 30 caffeine citrated (Cafcit) caffeine/sodium benzoate (Caffeine/sodium Benzoate) clonidine hcl (Kapvay) dexmethylphenidate hcl tablet (Focalin) QL: 60 in 30 dextroamphetamine sulfate capsule (Dexedrine) QL: 120 in 30 er dextroamphetamine sulfate tablet: (Dexedrine) QL: 180 in 30 5mg, 10mg dextroamphetamine/amphetamine (Adderall XR) QL: 30 in 30 cap er 24h: 5mg, 10mg, 15mg dextroamphetamine/amphetamine cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg; tablet (Adderall) QL: 60 in 30 flumazenil (Romazicon) guanfacine hcl (Intuniv) INTUNIV 2 $0 QL: 30 in 30 lithium carbonate (Eskalith) lithium citrate (Lithium Citrate) methylphenidate hcl cpbp 30-70, cpbp 50-50: 40mg; tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg (Concerta) QL: 30 in 30 57

59 methylphenidate hcl cpbp 50-50: (Concerta) QL: 60 in 30 30mg; tab er 24: 36mg methylphenidate hcl solution (Methylin) QL: 900 in 30 methylphenidate hcl tablet, tablet (Ritalin) QL: 90 in 30 er NUEDEXTA 2 $0 QL: 60 in 30 QUILLIVANT XR 2 $0 riluzole (Rilutek) SAVELLA 2 $0 QL: 60 in 30 STRATTERA 2 $0 XENAZINE 2 $0 PA, QL: 112 in 28 Contraceptives Contraceptives desog-e.estradiol/e.estradiol (Mircette) desogestrel-ethinyl estradiol (Desogen) ELLA 2 $0 ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) ethynodiol d-ethinyl estradiol (Demulen 1/50-28) levonorgestrel * tablet: 1.5mg (Aftera) 4 $0 QL: 6 in 365 levonorgestrel tablet: 0.75mg, (Plan B) 1.5mg levonorgestrel-ethin estradiol (Nordette-28) tablet: , , levonorgestrel-ethin estradiol (Seasonale) QL: 91 in 84 tbdspk 3mo l-norgest-eth estr/ethin estra (Seasonique) QL: 91 in 84 tbdspk 3mo: (84) norelgestromin/ethin.estradiol (Ortho Evra) QL: 3 in 28 noreth-ethinyl estradiol/iron (Femcon Fe) norethindrone ac-eth estradiol (Loestrin) norethindrone (Nor-Q-D) norethindrone-e.estradiol-iron (Loestrin Fe) norethindrone-ethinyl estrad (Modicon) tablet: , , 1mg- 35mcg, 7-9-5, 7x3, norethindrone-mestranol (Ortho-novum) norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) norgestrel-ethinyl estradiol (Ovral-21) NUVARING 2 $0 ST, QL: 1 in 28 58

60 PLAN B ONE-STEP * tablet: 1.5mg Cough And Cold Products Cough And Cold Products benzonatate * (Tessalon) 3 $0 bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/ 3 $0 * liquid: /5 pseudoephed/codein) bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/ 4 $0 * liquid: pseudoephed/codein) brompheniram/phenylephrine/dm (Brompheniram/ 3 $0 * liquid: mg/5 phenylephrine/dm) brompheniram/phenylephrine/dm (Dimetapp) 4 $0 * liquid: /5; solution chlophedianol hcl/guaifenesin * (Vanacof G) 4 $0 chlorcyclizine/codeine * (Chlorcyclizine/ 4 $0 codeine) d-chlorphenira/pse/chlophedian * (Vanacof) 4 $0 dextromethorphan hb/doxylamine (Dextromethorphan 4 $0 * Hb/doxylamine) dextromethorphan hbr * (Adult Robitussin) 4 $0 dextromethorphan hbr/chlor-mal * (Dimetapp Longacting) 4 $0 dextromethorphan polistirex * (Delsym) 4 $0 dextromethorphan/phenylephrine * (Dextromethorphan/ 4 $0 phenylephrine) dextromethorphn/acetaminoph/cp (Child Tylenol Plus 4 $0 * Cough-runny) dm hb/pe/acetaminophen/chlorph (Comtrex Coldcough 4 $0 * Day-night) dm/pe/acetaminophen/doxylamine * (Dm/pe/ acetaminophen/ 4 $0 dm/p-ephed/acetaminoph/doxylam * dm/phenyleph/chlorpheniramine * (Dm/phenyleph/ drops, liquid: /5 chlorpheniramine) d-methorphan hb/acetaminophen * (Child Tylenol Plus Cough-sore) doxylamine) (Vicks Nyquil) 4 $0 3 $0 QL: 6 in $0 4 $0 59

61 d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * (Dimetapp Dm) 4 $0 elixir, liquid, syrup: /5 d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * (Rondec-dm) 3 $0 syrup: /5 d-methorphan hb/p-ephed hcl/cp * (Pediacare Coughcold) 4 $0 d-methorphan hb/prometh hcl * (D-methorphan Hb/ 3 $0 prometh HCl) d-methorphan/acetamin/doxylamn (Vicks Nyquil) 4 $0 * d-methorphan/pe/acetaminophen * (Day Time Cold-flu 4 $0 capsule, liquid, powd pack: Relief) 650; tablet: mg guaifenesin * liquid: 100mg/5ml; (Mucinex) 4 $0 tab er 12h, tablet guaifenesin/codeine phosphate * (M-clear Wc) 3 $0 liquid: /5 guaifenesin/codeine phosphate * (M-clear Wc) 4 $0 liquid: mg/5, /5 guaifenesin/dextromethorphan * (G-zyncof) 4 $0 various dosage and/or strengths are available guaifenesin/dm/pseudoephedrine * (Trispec Pse) 4 $0 liquid: /5, ; solution, syrup, tablet guaifenesin/d-methorphan hb/pe * (Giltuss) 4 $0 liquid: mg guaifenesin/phenylephrine hcl * (Maxiphen) 4 $0 liquid, tablet: 400mg-10mg guaifenesin/pseudoephedrne hcl * (Poly-vent Ir) 4 $0 tablet: 400mg-60mg hydrocodone bit/homatrop me-br * (Hycodan) 3 $0 hydrocodone/chlorphen p-stirex * (Tussionex) 3 $0 NEXAFED * 4 $0 NIGHT TIME COLD-FLU 4 $0 RELIEF * p-ephed hcl/cod/chlorphenir * (P-ephed HCl/cod/ 4 $0 chlorphenir) p-ephed hcl/codeine/guaifen * (Tusnel C) 4 $0 60

62 promethazine hcl/codeine * (Promethazine HCl/ codeine) promethazine/phenyleph/codeine * (Promethazine/ phenyleph/codeine) pseudoephedrine hcl * liquid, (Pseudoephedrine tablet HCl) pyrilamine/pe/dextromethorphan * (Pyrilamine/pe/ dextromethorphan) 3 $0 3 $0 4 $0 4 $0 REZIRA * 3 $0 TUSSI PRES-B * 4 $0 ZONATUSS * 3 $0 Dental And Oral Agents Dental And Oral Agents cevimeline hcl (Evoxac) chlorhexidine gluconate (Peridex) PHOS-FLUR * 4 $0 pilocarpine hcl (Salagen) triamcinolone acetonide (Kenalog In Orabase) Dermatological Agents Dermatological Agents, Other 8-MOP 2 $0 acitretin (Soriatane) acyclovir (Zovirax) QL: 30 in 30 alcohol antiseptic pads (Alcohol Antiseptic Pads) aluminum chloride solution (Drysol) ammonium lactate * lotion: 5%, (Lac-hydrin Five) 4 $0 12% ammonium lactate cream (g), (Lac-hydrin) lotion: 12% ANACAINE 2 $0 benzoyl peroxide * gel (gram): 5%, (Benoxyl 10) 4 $0 10%; lotion BETADINE * aerosol 4 $0 calcipotriene (Dovonex) calcitriol (Vectical) CASTELLANI PAINT MODIFIED * 4 $0 61

63 CONDYLOX gel (gram) 2 $0 FLUOROPLEX 2 $0 fluorouracil (Carac) imiquimod (Aldara) PA NSO, QL: 24 in 30 isotretinoin capsule: 10mg, 20mg, (Accutane) 40mg LACTINOL HX * 4 $0 mafenide acetate (Sulfamylon) methoxsalen, rapid (Oxsoralen-ultra) mineral oil * oil (Mineral Oil) 4 $0 PANRETIN 2 $0 PICATO gel (ea): 0.05% 2 $0 QL: 2 in 56 PICATO gel (ea): 0.015% 2 $0 QL: 3 in 56 podofilox (Condylox) podophyllum resin (Pododerm) potassium hydroxide (Potassium Hydroxide) SANTYL 2 $0 silver nitrate applicator (Silver Nitrate Applicator) VALCHLOR 2 $0 zinc oxide * oint. (g): 20% (Boudreauxs) 4 $0 ZOVIRAX cream (g) 2 $0 QL: 15 in 30 Dermatological Antibacterials bacitracin zinc * (Bacitracin Zinc) 4 $0 clindamycin phosphate gel (gram), (Cleocin T) lotion, med. swab, solution erythromycin base/ethanol (A-T-S) gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) metronidazole (Nydamax) mupirocin calcium (Bactroban) mupirocin (Centany) neomy sulf/polymyxin b sulfate (Neosporin G.U. Irrigant) selenium sulfide suspension (Selenium Sulfide) silver nitrate (Silver Nitrate) silver sulfadiazine (Silvadene) sulfacetamide sodium (Klaron) 62

64 Dermatological Anti-inflammatory Agents alclometasone dipropionate (Aclovate) betamethasone dipropionate (Del-beta) betamethasone valerate (Betamethasone Valerate) betamethasone/propylene glyc (Diprolene AF) clobetasol propionate cream (g), (Temovate) foam, gel (gram), lotion, oint. (g), shampoo, solution clocortolone pivalate (Cloderm) CORDRAN oint. (g) 2 $0 desonide cream (g), oint. (g) (Desowen) desoximetasone (Topicort) ELIDEL 2 $0 PA (PA for Ages < 2) fluocinonide cream (g): 0.05%; gel (Vanos) (gram), oint. (g), solution fluticasone propionate cream (g), (Cutivate) oint. (g) halobetasol propionate (Ultravate) hydrocortisone * cream (g): 0.5%, (Hydrocortisone) 4 $0 1%; lotion: 1%; oint. (g): 0.5%, 1% hydrocortisone * lotion: 1% (Rederm) 3 $0 hydrocortisone acetate * cream (Hydrocortisone 4 $0 (g): 1% Acetate) hydrocortisone acetate/aloe v (Nuzon) hydrocortisone acetate/urea (Carmol HC) hydrocortisone butyrate (Hydrocortisone Butyrate) hydrocortisone valerate (Hydrocortisone Valerate) hydrocortisone cream(gm) (Hydrocortisone) hydrocortisone cream (g): 1%, (Hytone) 2.5%; cream/appl, enema, lotion: 2%, 2.5%; oint. (g): 1%, 2.5% mometasone furoate (Elocon) prednicarbate (Dermatop) PROTOPIC 2 $0 PA (0.03%; PA for Ages < 2) 63

65 PROTOPIC 2 $0 PA (0.1%; PA for Ages < 15) tacrolimus (Protopic) triamcinolone acetonide cream (g), lotion, oint. (g): 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide oint. (g): 0.05% Dermatological Retinoids adapalene cream (g), gel (gram): 0.1% (Triamcinolone Acetonide) (Triderm) (Differin) TAZORAC cream (g) 2 $0 tretinoin microspheres (Retin-a Micro) PA tretinoin cream (g): 0.025%, 0.05%, 0.1%; gel (gram): 0.01%, 0.025% (Retin-A) PA Scabicides and Pediculicides malathion (Ovide) permethrin * liquid (Nix) 4 $0 permethrin cream (g) (Elimite) Devices Devices needles, insulin disposable (Needles, Insulin Disposable) syring w-ndl,disp,insul,0.3 ml (Syring W- ndl,disp,insul,0.3 Ml) syring w-ndl,disp,insul,0.5 ml (Syring W- ndl,disp,insul,0.5 Ml) syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe & Needle,insulin,1 Ml) Enzyme Replacement/modifiers Enzyme Replacement/modifiers ADAGEN 2 $0 ALDURAZYME 2 $0 CEREZYME 2 $0 CIMZIA 2 $0 PA CREON 2 $0 ELAPRASE 2 $0 ELITEK 2 $0 64

66 FABRAZYME 2 $0 KRYSTEXXA 2 $0 KUVAN 2 $0 LINZESS 2 $0 QL: 30 in 30 lipase/protease/amylase (Zenpep) LOTRONEX 2 $0 LUMIZYME 2 $0 MYOZYME 2 $0 NAGLAZYME 2 $0 ORFADIN 2 $0 PULMOZYME 2 $0 PA BvD VIMIZIM 2 $0 PA VPRIV 2 $0 ZAVESCA 2 $0 QL: 90 in 30 ZENPEP 2 $0 Eye, Ear, Nose, Throat Agents Eye, Ear, Nose, Throat Agents, Miscellaneous AKTEN 2 $0 apraclonidine hcl (Iopidine) atropine sulfate drops (Isopto Atropine) azelastine hcl spray/pump (Astelin) QL: 30 in 25 azelastine hcl drops (Optivar) carboxymethylcellulos/glycerin * (Refresh Optive) 4 $0 carboxymethylcellulose sodium * (Refresh Tears) 4 $0 carteolol hcl (Carteolol HCl) cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) CYCLOGYL drops: 0.5% 2 $0 cyclopentolate hcl (Cyclogyl) CYSTARAN 2 $0 dextran 70/hypromellose * drops: (Tears Naturale) 4 $0 0.1%-0.3% dextran 70/hypromellose/pf * (Dextran 70/ 4 $0 hypromellose/pf) epinastine hcl (Elestat) GENTEAL * 4 $0 GENTEAL MILD * 4 $0 GENTEAL MILD TO 4 $0 MODERATE * GENTEAL SEVERE * 4 $0 65

67 glycerin/propylene glycol * (Moisture Eyes) 4 $0 homatropine hbr (Isopto Homatropine) hypromellose * drops: 0.3%, 0.4%, (Genteal Mild To 4 $0 0.5% Moderate) ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent) QL: 15 in 10 ipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent) QL: 30 in 28 ketotifen fumarate * drops: 0.025% (Zaditor) 4 $0 LACRISERT 2 $0 lanolin/min oil/petrolat,wht * (Lanolin/min Oil/ 4 $0 petrolat, Wht) mineral oil/petrolatum,white * (Genteal Pm) 4 $0 oint. (g): 15%-83% naphazoline hcl/antazoline (Naphazoline HCl/ antazoline) olopatadine hcl (Patanase) QL: 30.5 in 30 oxymetazoline hcl * spray: 0.05%; (Afrin) 4 $0 spray/pump PATADAY 2 $0 ST PATANOL 2 $0 ST petrolat,wht/min oil/sod chl * (Petrolat,wht/min 4 $0 Oil/sod Chl) phenylephrine hcl drops: 2.5%, (Mydfrin) 10% polyvinyl alcohol * (Polyvinyl Alcohol) 4 $0 polyvinyl alcohol/povidone * (Polyvinyl Alcohol/ 4 $0 povidone) proparacaine hcl (Ophthetic) proparacaine/fluorescein sod (Proparacaine/ fluorescein Sod) REFRESH CLASSIC * 4 $0 REFRESH LACRI-LUBE * 4 $0 REFRESH LIQUIGEL * 4 $0 REFRESH OPTIVE * 4 $0 sodium chloride * drops, oint. (g), (Sodium Chloride) 4 $0 spray: 0.65% STERILE LUBRICANT * 4 $0 tetracaine hcl (Tetcaine) Eye, Ear, Nose, Throat Anti-infectives Agents 66

68 acetic acid (Vosol) bacitracin (Bacitracin) bacitracin/polymyxin b sulfate (Polycin-b) CIPRODEX 2 $0 ciprofloxacin hcl drops (Ciloxan) COLY-MYCIN S 2 $0 erythromycin base (Ilotycin) gatifloxacin (Zymaxid) gentamicin sulfate (Garamycin) levofloxacin (Quixin) MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neo/polymyx b sulf/dexameth (Maxitrol) neomy sulf/bacitra/polymyxin b (Neo-polycin) neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc (Triple Antibiotic HC) neomycin sulfate/dex na ph (Neomycin Sulfate/ dex Na Ph) neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC) neomycin/polymyxn b/gramicidin (Neosporin) ofloxacin (Floxin) polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) REFRESH OPTIVE ADVANCED 4 $0 * sulfacetamide sodium (Sulfac) sulfacetamide/prednisolone sp (Sulfacetamide/ prednisolone Sp) TOBRADEX ST 2 $0 tobramycin (Tobrex) trifluridine (Viroptic) VIGAMOX 2 $0 ZYLET 2 $0 Eye, Ear, Nose, Throat Anti-inflammatory Agents ALREX 2 $0 bromfenac sodium (Bromfenac Sodium) dexamethasone sod phosphate (Ak-dex) drops diclofenac sodium (Voltaren) DUREZOL 2 $0 67

69 fluorometholone (FML) flurbiprofen sodium (Ocufen) fluticasone propionate (Flonase) QL: 16 in 30 ILEVRO 2 $0 ketorolac tromethamine (Acular) LOTEMAX 2 $0 NASONEX 2 $0 QL: 34 in 28 NEVANAC 2 $0 prednisolone acetate (Omnipred) prednisolone sod phosphate (Prednisol) PROLENSA 2 $0 RESTASIS 2 $0 QL: 60 in 30 Gastrointestinal Agents Antiflatulents simethicone * (Gas-x) 4 $0 Antiulcer Agents And Acid Suppressants CARAFATE oral susp 2 $0 cimetidine * tablet: 200mg (Tagamet Hb) 4 $0 cimetidine hcl (Cimetidine HCl) cimetidine tablet: 200mg, 300mg, (Tagamet) (Rx Product Only) 400mg, 800mg cimetidine tablet: 200mg, 300mg, (Tagamet) 400mg, 800mg esomeprazole sodium (Nexium I.v.) famotidine * tablet: 10mg, 20mg (Pepcid Ac) 4 $0 famotidine in nacl,iso-osm/pf (Famotidine In Nacl,iso-osm/PF) famotidine tablet: 20mg, 40mg (Pepcid) (Rx Product Only) famotidine tablet: 20mg, 40mg (Pepcid) famotidine/pf (Famotidine/PF) lansoprazole * capsule dr: 15mg (Prevacid 24hr) 4 $0 lansoprazole capsule dr: 15mg, 30mg lansoprazole/amoxiciln/clarith (Prevpac) misoprostol (Cytotec) omeprazole * tablet dr (Omeprazole) 4 $0 (Prevacid) (Rx Product Only) omeprazole magnesium * (Omeprazole 4 $0 Magnesium) omeprazole capsule dr (Prilosec) 68

70 omeprazole/sodium bicarbonate * (Zegerid) 3 $0 (Rx Product Only) capsule: 20mg-1.1g pantoprazole sodium (Protonix) PRILOSEC OTC * 4 $0 ranitidine hcl * tablet: 75mg, (Zantac) 4 $0 150mg ranitidine hcl syrup, tablet: 150mg, (Zantac) (Rx Product Only) 300mg; vial ranitidine hcl syrup, tablet: 150mg, (Zantac) 300mg; vial sucralfate tablet (Carafate) Gastrointestinal Agents, Other aluminum hydroxide * oral susp: (Alternagel) 4 $0 320mg/5ml AMITIZA 2 $0 QL: 60 in 30 bismuth subsalicylate * oral susp: (Pepto-bismol Togo) 4 $0 262mg/15ml; tab chew, tablet BUPHENYL tablet 2 $0 calcium carbonate * tab chew: (Tums) 4 $0 200(500)mg, 300mg(750), 400(1000), 400mg, 500(1250) calcium carbonate/mag hydrox * (Mylanta) 4 $0 tab chew: mg calcium carbonate/simethicone * (Calcium Carbonate/ 4 $0 simethicone) calcium carbonate/vitamin d3 * (Calcium Carbonate/ 4 $0 vitamin D3) cromolyn sodium (Gastrocrom) dicyclomine hcl (Bentyl) diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) glycopyrrolate (Robinul) isopropamide/prochlorperazine (Isopropamide/ prochlorperazine) lactulose solution: 10; syrup (Lactulose) lactulose solution: 10g/15ml (Lactulose) loperamide hcl * capsule: 2mg; (Loperamide HCl) 4 $0 liquid, tablet loperamide hcl capsule: 2mg (Loperamide HCl) 69

71 mag carb/al hydrox/alginic ac * (Gaviscon) 4 $0 oral susp: /15 mag hydrox/al hydrox/simeth * (Rulox) 4 $0 oral susp: , ; tab chew MAGNEBIND 300 * 4 $0 magnesium oxide * capsule, tablet (Maox) 4 $0 methscopolamine bromide (Pamine) metoclopramide hcl disp syrin (Metoclopramide HCl) metoclopramide hcl solution, (Reglan) tablet, vial mg trisilicate/alh/nahco3/aa * (Gaviscon) 4 $0 NUTRESTORE 2 $0 RELISTOR syringe: 12mg/0.6ml 2 $0 PA, QL: 28 in 28 sodium bicarbonate * tablet: (Sodium 4 $0 650mg Bicarbonate) ursodiol (Actigall) Laxatives bisacodyl * (Dulcolax) 4 $0 BISACODYL * 4 $0 calcium polycarbophil * (Fibercon) 4 $0 docusate calcium * (Surfak) 4 $0 docusate sodium * capsule: (Colace) 4 $0 100mg; enema, liquid, syrup: 60mg/15ml; tablet docusate sodium/benzocaine * (Docusol Plus) 4 $0 magnesium hydroxide * (Milk Of Magnesia) 4 $0 methylcellulose (with sugar) * (Citrucel) 4 $0 methylcellulose * tablet (Citrucel) 4 $0 MOVIPREP 2 $0 na phos,m-b/na phos,di-ba * (Enema) 4 $0 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl (Golytely) polyethylene glycol 3350 * powd (Gavilyte-N) 4 $0 pack, powder: 17g/dose polyethylene glycol 3350 powder: (Gavilyte-N) 17g/dose psyllium husk (with sugar) * powder: 3.4g/12g (Metamucil) 4 $0 70

72 psyllium husk * powder (Psyllium Husk) 4 $0 psyllium seed * (Metamucil) 4 $0 sennosides * syrup, tablet: 8.6mg (Senokot) 4 $0 sennosides/docusate sodium * (Sennosides/docusate 4 $0 Sodium) sodium chloride/nahco3/kcl/peg (Nulytely with Flavor Packs) Phosphate Binders calcium acetate * tablet: 667mg (Calcium Acetate) 4 $0 calcium acetate capsule, tablet: (Phoslo) 667mg calcium carbonate/mag carb/fa (Calcium Carbonate/ mag Carb/fa) PHOSLYRA 2 $0 RENAGEL 2 $0 RENVELA 2 $0 sodium polystyrene sulfonate oral susp Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary oxybutynin chloride tab er 24, tablet (Sodium Polystyrene Sulfonate) (Ditropan) tolterodine tartrate (Detrol LA) TOVIAZ 2 $0 trospium chloride (Sanctura) Genitourinary Agents, Miscellaneous alfuzosin hcl (Uroxatral) tamsulosin hcl (Flomax) terazosin hcl (Hytrin) Heavy Metal Antagonists Heavy Metal Antagonists deferoxamine mesylate (Desferal) PA BvD DEPEN 2 $0 edetate disodium (Edetate Disodium) EXJADE 2 $0 FERRIPROX 2 $0 sodium thiosulfate (Sodium Thiosulfate) SYPRINE 2 $0 71

73 Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying Androgens ANDRODERM 2 $0 PA, QL: 30 in 30 ANDROGEL gel md pmp: 20.25/ 2 $0 PA, QL: 150 in ANDROGEL gel packet: 1.25g- 2 $0 PA, QL: 150 in , 2.5g-1.62% ANDROGEL gel md pmp: 1.25g(1%); gel packet: 25mg(1%), 50mg(1%) 2 $0 PA, QL: 300 in 30 danazol (Danocrine) fluoxymesterone (Fluoxymesterone) oxandrolone (Oxandrin) testosterone cypionate (Testosterone PA Cypionate) testosterone enanthate (Delatestryl) PA, QL: 5 in 28 testosterone gel packet (Vogelxo) PA, QL: 150 in 30 Estrogens and Antiestrogens COMBIPATCH 2 $0 PA-HRM, QL: 8 in 28 DUAVEE 2 $0 PA-HRM ESTRACE cream/appl 2 $0 estradiol valerate vial: 20mg/ml, (Delestrogen) 40mg/ml estradiol patch tdwk (Climara) PA-HRM, QL: 4 in 28 estradiol tablet (Estrace) PA-HRM estradiol patch tdsw (Vivelle-dot) PA-HRM, QL: 8 in 28 estradiol/norethindrone acet (Activella) PA-HRM tablet: mg, 1mg-0.5mg ESTRASORB 2 $0 PA-HRM, QL: in 28 estropipate (Ogen) PA-HRM FEMRING 2 $0 QL: 1 in 84 MENEST 2 $0 PA-HRM norethindrone ac-eth estradiol (Femhrt) PA-HRM PREMARIN cream/appl, vial 2 $0 PREMARIN tablet 2 $0 PA-HRM 72

74 PREMPHASE 2 $0 PA-HRM PREMPRO 2 $0 PA-HRM raloxifene hcl (Evista) VAGIFEM 2 $0 QL: 18 in 28 VIVELLE-DOT 2 $0 PA-HRM, QL: 8 in 28 Glucocorticoids/mineralocorticoids A-HYDROCORT 2 $0 PA BvD betamet acet/betamet na ph (Celestone) PA BvD cortisone acetate (Cortisone Acetate) PA BvD dexamethasone acetate (Dexamethasone PA BvD Acetate) dexamethasone sod phosphate (Dexamethasone Sod PA BvD Phosphate) dexamethasone (Dexamethasone) PA BvD fludrocortisone acetate (Fludrocortisone Acetate) hydrocortisone sod succinate (Hydrocortisone Sod PA BvD Succinate) hydrocortisone (Cortef) PA BvD methylprednisolone acetate (Depo-medrol) PA BvD methylprednisolone sod succ vial: (A-methapred) PA BvD 500mg, 1000mg methylprednisolone (Medrol) PA BvD prednisolone acetate (Prednisolone PA BvD Acetate) prednisolone sod phosphate (Orapred) PA BvD solution prednisone solution, tablet (Prednisone) PA BvD prednisone tab ds pk (Sterapred Ds) PA BvD SOLU-CORTEF vial: 100mg/2ml 2 $0 PA BvD triamcinolone acetonide (Triamcinolone Acetonide) Pituitary desmopressin acetate tablet, vial (DDAVP) desmopressin acetate solution (Desmopressin QL: 15 in 30 Acetate) desmopressin acetate spray/pump (Desmopressin Acetate) QL: 15 in 30 73

75 GENOTROPIN 2 $0 PA HUMATROPE 2 $0 PA INCRELEX 2 $0 NORDITROPIN FLEXPRO 2 $0 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 2 $0 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 2 $0 PA NUTROPIN 2 $0 PA octreotide acetate (Sandostatin) OMNITROPE 2 $0 PA PREGNYL 2 $0 SAIZEN cartridge, vial: 5mg 2 $0 PA SAIZEN vial: 8.8mg 2 $0 PA SANDOSTATIN LAR 2 $0 SEROSTIM 2 $0 PA SOMATULINE DEPOT 2 $0 QL: 1 in 28 SOMAVERT 2 $0 SUPPRELIN LA 2 $0 QL: 1 in 360 TEV-TROPIN 2 $0 PA vasopressin (Pitressin) Progestins DEPO-PROVERA vial: 400mg/ 2 $0 QL: 10 in 28 ml medroxyprogesterone acet (Medroxyprogestero ne Acet) medroxyprogesterone acetate (Depo-provera) QL: 1 in 84 syringe medroxyprogesterone acetate vial (Depo-provera) QL: 1 in 84 medroxyprogesterone acetate (Provera) tablet norethindrone acetate (Aygestin) progesterone (Progesterone) progesterone,micronized (Prometrium) Thyroid and Antithyroid Agents levothyroxine sodium vial: (Levothyroxine 200mcg, 500mcg Sodium) levothyroxine sodium tablet, vial: (Levoxyl) 100mcg liothyronine sodium tablet (Cytomel) methimazole tablet: 5mg, 10mg (Tapazole) 74

76 propylthiouracil (Propylthiouracil) Immunological Agents Immunological Agents ARCALYST 2 $0 ASTAGRAF XL 2 $0 PA BvD AUBAGIO 2 $0 PA, QL: 28 in 28 azathioprine sodium (Azathioprine PA BvD Sodium) azathioprine (Imuran) PA BvD CARIMUNE NF 2 $0 PA BvD NANOFILTERED CELLCEPT susp recon 2 $0 PA BvD CELLCEPT vial 2 $0 PA BvD cyclosporine (Sandimmune) PA BvD cyclosporine, modified (Neoral) PA BvD ENBREL 2 $0 PA FLEBOGAMMA DIF 2 $0 PA BvD GAMASTAN S-D 2 $0 PA BvD GAMMAGARD LIQUID 2 $0 PA BvD GAMMAPLEX 2 $0 PA BvD GAMUNEX-C 2 $0 PA BvD HUMIRA 2 $0 PA HUMIRA 2 $0 PA (Starter Kit) HYPERRAB S-D 2 $0 HYQVIA 2 $0 PA BvD ILARIS 2 $0 PA IMOGAM RABIES-HT 2 $0 KINERET 2 $0 PA, QL: in 28 leflunomide (Arava) mycophenolate mofetil (Cellcept) PA BvD mycophenolate sodium (Myfortic) PA BvD NULOJIX 2 $0 PA BvD OCTAGAM 2 $0 PA BvD ORENCIA syringe 2 $0 PA, QL: 4 in 28 ORENCIA vial 2 $0 PA PRIVIGEN 2 $0 PA BvD PROGRAF ampul 2 $0 PA BvD 75

77 RAPAMUNE solution, tablet: 2 $0 PA BvD 1mg, 2mg RIDAURA 2 $0 sirolimus (Rapamune) PA BvD tacrolimus (Hecoria) PA BvD TYSABRI 2 $0 LA, PA, QL: 15 in 28 ZORTRESS 2 $0 PA BvD, QL: 120 in 30 Vaccines ACTHIB 2 $0 ADACEL TDAP syringe 2 $0 ADACEL TDAP vial 2 $0 BCG VACCINE (TICE STRAIN) 2 $0 PA BvD BOOSTRIX TDAP 2 $0 CERVARIX 2 $0 COMVAX 2 $0 DAPTACEL DTAP 2 $0 DIPHTHERIA-TETANUS 2 $0 TOXOIDS-PED ENGERIX-B ADULT 2 $0 PA BvD ENGERIX-B PEDIATRIC- 2 $0 PA BvD ADOLESCENT GARDASIL 9 2 $0 GARDASIL 2 $0 HAVRIX syringe: 1440/ml 2 $0 HAVRIX syringe: 720/0.5ml; vial 2 $0 IMOVAX RABIES VACCINE 2 $0 PA BvD INFANRIX DTAP 2 $0 IPOL 2 $0 IXIARO 2 $0 KINRIX 2 $0 MENACTRA 2 $0 MENHIBRIX 2 $0 MENOMUNE-A-C-Y-W $0 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP 2 $0 M-M-R II VACCINE 2 $0 PEDIARIX 2 $0 PEDVAXHIB 2 $0 76

78 PENTACEL ACTHIB 2 $0 COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV 2 $0 COMPONENT PENTACEL 2 $0 PROQUAD 2 $0 RABAVERT 2 $0 PA BvD RECOMBIVAX HB 2 $0 PA BvD ROTARIX 2 $0 ROTATEQ 2 $0 TE ANATOXAL BERNA 2 $0 PA BvD TENIVAC 2 $0 TETANUS DIPHTHERIA 2 $0 TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED 2 $0 PA BvD TRUMENBA 2 $0 TWINRIX syringe 2 $0 TWINRIX vial 2 $0 TYPHIM VI 2 $0 VAQTA 2 $0 VARIVAX VACCINE 2 $0 YF-VAX 2 $0 ZOSTAVAX 2 $0 QL: 1 in 365 Inflammatory Bowel Disease Agents Inflammatory Bowel Disease Agents APRISO 2 $0 ASACOL HD 2 $0 balsalazide disodium (Colazal) budesonide (Entocort EC) DELZICOL 2 $0 DIPENTUM 2 $0 ST Irrigating Solutions Irrigating Solutions acetic acid (Acetic Acid) GLYCINE LACTATED RINGERS 2 $0 mannitol/sorbitol solution (Mannitol/sorbitol Solution) 77

79 ringers solution (Tis-u-sol) sodium chloride irrig solution irrig (Sodium Chloride soln: 0.9% Irrig Solution) sorbitol solution (Sorbitol Solution) urologic solution-g (Urologic Solutiong) 2 $0 water for irrigation,sterile irrig soln: n/a (Water for Irrigation, Sterile) 78

80 Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents alendronate sodium tablet: 5mg, (Fosamax) 10mg, 40mg alendronate sodium solution (Fosamax) QL: 300 in 28 alendronate sodium tablet: 35mg, (Fosamax) QL: 4 in 28 70mg calcitonin,salmon,synthetic (Miacalcin) QL: 3.7 in 28 calcitriol (Rocaltrol) PA BvD (PA for ESRD Only) doxercalciferol (Hectorol) PA BvD (PA for ESRD Only) etidronate disodium (Didronel) FORTEO 2 $0 PA, QL: 2.4 in 28 FORTICAL 2 $0 QL: 3.7 in 28 ibandronate sodium tablet (Boniva) QL: 1 in 28 ibandronate sodium vial (Ibandronate Sodium) PA BvD, QL: 3 in 84 (PA for ESRD Only) MIACALCIN vial 2 $0 PA BvD (PA for ESRD Only) paricalcitol (Zemplar) PA BvD (PA for ESRD Only) PROLIA 2 $0 QL: 1 in 180 risedronate sodium (Actonel) QL: 1 in 28 XGEVA 2 $0 PA, QL: 1.7 in 28 ZEMPLAR vial 2 $0 PA BvD (PA for ESRD Only) zoledronic acid (Zometa) zoledronic acid/mannitol&water infus. btl zoledronic acid/mannitol&water piggyback (Reclast) QL: 100 in 300 (Zoledronic Acid/ mannitol&water) ZOMETA infus. btl 2 $0 Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents ACTEMRA syringe 2 $0 PA, QL: 3.6 in 28 ACTEMRA vial 2 $0 PA, QL: 40 in 30 ACTIMMUNE 2 $0 79

81 allopurinol (Zyloprim) amifostine crystalline (Ethyol) AVODART 2 $0 AVONEX ADMINISTRATION 2 $0 ST PACK AVONEX 2 $0 ST BENLYSTA 2 $0 PA BETASERON 2 $0 ST bethanechol chloride (Urecholine) BOTOX vial: 200unit 2 $0 PA, QL: 1 in 90 BOTOX vial: 100unit 2 $0 PA, QL: 4 in 90 buspirone hcl (Buspar) CERDELGA 2 $0 PA citrate phosphate dextros soln (Citrate Phosphate Dextros Soln) colchicine tablet (Colcrys) colchicine/probenecid (Colchicine/ probenecid) COLCRYS 2 $0 COPAXONE 2 $0 CYSTADANE 2 $0 droperidol (Inapsine) ELMIRON 2 $0 ergoloid mesylates tablet (Ergoloid Mesylates) EXTAVIA 2 $0 ST finasteride (Proscar) fomepizole (Antizol) FUSILEV 2 $0 gauze bandage (Dermacea) GILENYA 2 $0 PA, QL: 28 in 28 GLUCAGEN 2 $0 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 $0 glutethimide (Glutethimide) guanidine hcl (Guanidine HCl) hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) PA-HRM hydroxyzine pamoate (Vistaril) PA-HRM JALYN 2 $0 QL: 30 in 30 LEMTRADA 2 $0 PA, QL: 9.6 in

82 leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) levocarnitine (with sugar) (Carnitor) PA BvD (PA for ESRD Only) levocarnitine tablet (Carnitor) PA BvD (PA for ESRD Only) mesna (Mesnex) MESNEX tablet 2 $0 MESTINON syrup, tablet er 2 $0 mineral oil * (Mineral Oil) 4 $0 OTEZLA 2 $0 PA, QL: 60 in 30 PLEGRIDY PEN pen injctr: 2 $0 ST 125mcg/0.5 PLEGRIDY 2 $0 ST probenecid (Probenecid) PROCYSBI 2 $0 pyridostigmine bromide (Mestinon) REBIF REBIDOSE 2 $0 REBIF 2 $0 REMICADE 2 $0 PA SENSIPAR 2 $0 SIMPONI ARIA 2 $0 PA, QL: 12 in 28 SIMPONI pen injctr: 50mg/0.5ml 2 $0 PA, QL: 0.5 in 28 SIMPONI pen injctr: 100mg/ml 2 $0 PA, QL: 3 in 28 sodium morrhuate (Sodium Morrhuate) SOLIRIS 2 $0 STELARA 2 $0 PA SUSPENDOL-S * 4 $0 SYNAREL 2 $0 TECFIDERA capsule dr: 120mg 2 $0 PA, QL: 14 in 30 TECFIDERA capsule dr: mg, 240mg 2 $0 PA, QL: 60 in 30 THALOMID 2 $0 PA NSO, QL: 60 in 30 TYBOST 2 $0 QL: 30 in 30 ULORIC 2 $0 ST, QL: 30 in 30 XELJANZ 2 $0 PA, QL: 60 in 30 Ophthalmic Agents Antiglaucoma Agents 81

83 acetazolamide sodium Name of Drug (Acetazolamide Sodium) acetazolamide (Acetazolamide) ALPHAGAN P drops: 0.1% 2 $0 AZOPT 2 $0 betaxolol hcl (Betaxolol HCl) brimonidine tartrate (Alphagan P) (drops: 0.15%, 0.20%) COMBIGAN 2 $0 dorzolamide hcl (Trusopt) dorzolamide hcl/timolol maleat (Cosopt) ISOPTO CARPINE drops: 8% 2 $0 latanoprost (Xalatan) levobunolol hcl drops: 0.5% (Betagan) LUMIGAN 2 $0 QL: 2.5 in 25 methazolamide (Neptazane) metipranolol (Optipranolol) PHOSPHOLINE IODIDE 2 $0 pilocarpine hcl (Isopto Carpine) SIMBRINZA 2 $0 timolol maleate (Timoptic) TRAVATAN Z 2 $0 QL: 2.5 in 25 travoprost (benzalkonium) (Travatan) QL: 2.5 in 25 Replacement Preparations Replacement Preparations 0.9 % sodium chloride iv soln (0.9 % Sodium Chloride) ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/bor * (Caltrate 600+d Plus) 4 $0 tab chew calcium carbonate * oral susp, (Caltrate 600) 4 $0 tablet calcium carbonate/vitamin d3 * (Os-cal 500+d) 4 $0 calcium chloride (Calcium Chloride) calcium citrate * tablet (Calcium Citrate) 4 $0 calcium citrate/vitamin d3 * tablet: 200mg-250, 315mg-250 calcium glubionate * calcium gluconate * tablet: 45(500)mg (Citracal-vitamin D) 4 $0 (Calcium 4 $0 Glubionate) (Calcium Gluconate) 4 $0 82

84 calcium gluconate vial (Calcium Gluconate) PA BvD (PA for ESRD Only) calcium lactate * (Calcium Lactate) 4 $0 citric acid/sodium citrate (Bicitra) dex 2.5%-half str lact.ringers (Dex 2.5%-half Str Lact.ringers) DEXTROSE W/ELECTROLYTE 2 $0 A DEXTROSE W/ELECTROLYTE 2 $0 B electrolyte,oral * (Pedialyte) 4 $0 electrolyte-48 solution/d5w (Electrolyte-48 Solution/D5W) electrolyte-48/fructose 10 % (Electrolyte-48/ fructose 10 %) electrolyte-48/fructose 5 % (Electrolyte-48/ fructose 5 %) electrolyte-75 solution/d5w (Electrolyte-75 Solution/D5W) electrolyte-75/fructose 5 % (Electrolyte-75/ fructose 5 %) HYPERLYTE CR 2 $0 HYPERLYTE R 2 $0 IONOSOL B with DEXTROSE 2 $0 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL T-DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE E 2 $0 ISOLYTE H with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE M with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE P with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE S with DEXTROSE 2 $0 ISOLYTE S 2 $0 KELP * 4 $0 KLOR-CON 10 KLOR-CON 8 KLOR-CON KLOR-CON-EF magnesium * tablet: 250mg (Magnesium) 4 $0 83

85 magnesium chloride * tablet er (Magnesium 4 $0 Chloride) magnesium chloride vial (Magnesium Chloride) magnesium gluconate * tablet: (Magonate) 4 $0 27mg(500) magnesium oxide/mag aa chelate * (Magnesium Oxide/ 4 $0 mag Aa Chelate) magnesium sulfate in water (Magnesium Sulfate in Water) magnesium sulfate (Magnesium Sulfate) magnesium sulfate/d5w (Magnesium Sulfate/ D5W) naph,mb-db/k ph,mbdb * (Naph,mb-db/k 4 $0 Ph,mbdb) NORMOSOL-M and DEXTROSE 2 $0 NORMOSOL-R PH $0 NUTRILYTE II 2 $0 NUTRILYTE 2 $0 phosphorus #1 (K-phos Neutral) PLASMA-LYTE $0 PLASMA-LYTE 56 IN 2 $0 DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH $0 PLASMA-LYTE M IN 2 $0 DEXTROSE pot chloride/pot bicarb/cit ac (Pot Chloride/pot Bicarb/cit Ac) potassium acetate (Potassium Acetate) potassium bicarbonate/cit ac (Klor-con-ef) potassium chlorid/d10-0.2%nacl (Potassium Chlorid/ d10-0.2%nacl) potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium Chloride In 0.9%NaCl) potassium chloride in d5w iv soln: 20meq/l, 40meq/l (Potassium Chloride In D5w) 84

86 potassium chloride capsule er, (K-dur) piggyback: 10meq/0.1l, 10meq/ 50ml, 20meq/50ml; syringe, tab er prt, tablet er potassium chloride liquid, packet, (K-sol) piggyback: 30meq/0.1l; tablet sa potassium chloride/d5-0.2%nacl iv (Potassium Chloride/ soln: 20meq/l d5-0.2%nacl) potassium chloride/d5-0.25ns (Potassium Chloride/ D NS) potassium chloride/d5-0.3%nacl (Potassium Chloride/ d5-0.3%nacl) potassium chloride/d5-0.45nacl (Potassium Chloride/ d5-0.45nacl) potassium chloride/d5-0.9%nacl (Potassium Chloride/ d5-0.9%nacl) potassium chloride/d5w (Potassium Chloride/ D5W) potassium chloride-0.45% nacl (Potassium Chloride- 0.45% NaCl) potassium citrate/citric acid (Polycitra-k) potassium gluconate elixir (Potassium Gluconate) potassium phos,m-basic-d-basic (Potassium Phos,mbasic-d-basic) ringers solution (Ringers Solution) sod/pot/k cit/sod cit/cit acid (Polycitra-lc) sodium acetate (Sodium Acetate) sodium bicarbonate (Sodium Bicarbonate) sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride 0.45 %) sodium chloride 3 % (Sodium Chloride 3 %) sodium chloride 5 % (Sodium Chloride 5 %) sodium chloride vial: 2.5meq/ml (Sodium Chloride) sodium chloride vial: 4meq/ml (Sodium Chloride) sodium lactate iv soln (Sodium Lactate) 85

87 sodium phos,m-basic-d-basic (Sodium Phos,mbasic-d-basic) TPN ELECTROLYTES II 2 $0 TRAVERT-ELECTROLYTE 2 $0 NO.1 TRAVERT-ELECTROLYTE 2 $0 NO.2 iv soln: 10% TRAVERT-ELECTROLYTE 2 $0 NO.2 iv soln: 5% TRAVERT-ELECTROLYTE 2 $0 NO.3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.4 2 $0 Respiratory Tract Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 2 $0 QL: 60 in 30 ADVAIR HFA 2 $0 QL: 12 in 28 BREO ELLIPTA 2 $0 QL: 60 in 30 DULERA 2 $0 QL: 13 in 28 FLOVENT DISKUS blst w/dev: 2 $0 QL: 120 in mcg FLOVENT DISKUS blst w/dev: 2 $0 QL: 60 in 30 50mcg, 100mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 12 in mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 21.2 in 28 44mcg FLOVENT HFA aer w/adap: 2 $0 QL: 24 in mcg QVAR 2 $0 QL: 17.4 in 25 Antileukotrienes montelukast sodium (Singulair) zafirlukast (Accolate) Bronchodilators albuterol sulfate solution, vial-neb (Accuneb) PA BvD albuterol sulfate syrup, tab er 12h, (Albuterol Sulfate) tablet ANORO ELLIPTA 2 $0 QL: 60 in 30 ATROVENT HFA 2 $0 QL: 25.8 in 28 86

88 COMBIVENT RESPIMAT 2 $0 QL: 8 in 30 metaproterenol sulfate (Metaproterenol Sulfate) PROAIR HFA 2 $0 QL: 17 in 25 SEREVENT DISKUS 2 $0 QL: 60 in 30 SPIRIVA RESPIMAT 2 $0 QL: 4 in 30 SPIRIVA 2 $0 QL: 30 in 30 terbutaline sulfate (Brethine) theophylline anhydrous solution, tab er 12h, tablet er (Theochron) theophylline/d5w (Theophylline/D5W) TUDORZA PRESSAIR 2 $0 QL: 1 in 28 Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine (Acetadote) PA BvD ARALAST NP 2 $0 cromolyn sodium * spray/pump (Nasalcrom) 4 $0 cromolyn sodium ampul-neb (Intal) PA BvD DALIRESP 2 $0 QL: 30 in 30 ESBRIET 2 $0 PA, QL: 270 in 30 KALYDECO 2 $0 PA, QL: 60 in 30 OFEV 2 $0 PA, QL: 60 in 30 XOLAIR 2 $0 PA, QL: 6 in 28 ZEMAIRA 2 $0 Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants baclofen (Baclofen) carisoprodol tablet: 350mg (Soma) PA-HRM, QL: 120 in 30 chlorzoxazone (Parafon Forte DSC) PA-HRM chlorzoxazone/acetaminophen (Chlorzoxazone/ PA-HRM acetaminophen) cyclobenzaprine hcl tablet: 5mg, 10mg (Fexmid) PA-HRM dantrolene sodium capsule (Dantrium) metaxalone (Skelaxin) PA-HRM methocarbamol tablet (Robaxin) PA-HRM tizanidine hcl (Zanaflex) Sleep Disorder Agents Sleep Disorder Agents 87

89 NUVIGIL 2 $0 PA ROZEREM 2 $0 XYREM 2 $0 LA zaleplon (Sonata) PA-HRM, QL: 60 in 30 (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug) zolpidem tartrate (Ambien) PA-HRM, QL: 30 in 30 (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug) Sympatholytic Adrenergic Blocking Agents Alpha-Adrenergic Blocking Agents PHENTOLAMINE MESYLATE PA Vasodilating Agents Vasodilating Agents ADCIRCA 2 $0 PA, QL: 60 in 30 ADEMPAS 2 $0 PA, QL: 90 in 30 epoprostenol sodium (glycine) (Flolan) PA BvD LETAIRIS 2 $0 PA, QL: 30 in 30 OPSUMIT 2 $0 PA, QL: 30 in 30 ORENITRAM ER 2 $0 PA REMODULIN 2 $0 PA BvD REVATIO vial 2 $0 PA, QL: 37.5 in 1 day sildenafil citrate (Revatio) PA, QL: 90 in 30 TRACLEER 2 $0 LA, PA, QL: 60 in 30 TYVASO ampul-neb: 1.74mg/2.9 2 $0 PA BvD VENTAVIS 2 $0 PA BvD 88

90 Vitamins and Minerals Vitamins and Minerals a/c/e/zinc/sod selenite/copper * ascorbic acid * capsule er, syrup, tab chew: 250mg, 500mg, 1000mg; tablet: 250mg, 500mg, 1000mg; tablet er b complex with vitamin c * capsule, tablet (A/c/e/zinc/sod 4 $0 Selenite/copper) (Ascorbic Acid) 4 $0 (Vita-bee with C) 4 $0 beta-carotene(a) w-c & e/min * (Beta-carotene(a) W- 4 $0 c & E/min) biotin * tablet (Biotin) 4 $0 calcium/multivitamins w-iron * (Calcium/ multivitamins W- iron) 4 $0 cyanocobalamin (vitamin b-12) * drops, tablet: 100mcg, 250mcg, 500mcg, 1000mcg (B-12) 4 $0 cyanocobalamin (vitamin b-12) * (Cyanocobalamin 3 $0 vial (vitamin B-12)) cyanocobalamin/folic acid * tablet: (Cyanocobalamin/ 4 $ mcg folic Acid) ECEE PLUS * 4 $0 ergocalciferol (vitamin d2) * (Drisdol) 3 $0 capsule ergocalciferol (vitamin d2) * drops (Drisdol) 4 $0 fe fumarate/vit c/b12-if/fa * (Fe Fumarate/vit C/ 3 $0 b12-if/fa) ferrous fumarate * tablet: (Ferrous Fumarate) 4 $0 324(106)mg, 325(106)mg ferrous gluconate * (Fergon) 4 $0 ferrous sulfate * drops, liquid, solution, tablet: 325(65)mg; tablet dr (Ferrous Sulfate) 4 $0 folic acid * tablet: 1mg (Folic Acid) 3 $0 folic acid * tablet: 0.4mg, 0.8mg (Folic Acid) 4 $0 FOLIC ACID * 4 $0 89

91 folic acid/multivit-minerals * tab (One-a-day 4 $0 chew: 200mcg Vitacraves) folic acid/vitamin b comp w-c * (Dialyvite 800) 4 $0 tablet: 0.8mg, 400mcg iron polysaccharide complex * (Pic 200) 4 $0 capsule: 150mg iron/multivits,stress formula * (Iron/multivits,stress 4 $0 Formula) LIQUI-E * 4 $0 MEPHYTON * 3 $0 multivit with calcium,iron,min * (Tab A Vite) 4 $0 tablet: 18mg-0.4mg multivit,ther iron,ca,fa & min * (Multivit,ther 4 $0 Iron,ca,fa & Min) multivitamin * liquid, tab chew, (Multivitamin) 4 $0 tablet multivitamin w/iron, minerals * (Multivitamin W/ 4 $0 iron, Minerals) multivitamin with minerals * (Multivitamin with 4 $0 Minerals) multivitamin w-minerals/lutein * (Centrum Silver) 4 $0 multivitamin/ferrous gluconate * (Multivitamin/ 4 $0 ferrous Gluconate) multivitamin/iron/folic acid * (Daily Multi) 4 $0 multivitamins with iron * (Multivitamins with 4 $0 Iron) multivitamins,ther w-minerals * (Multivitamins,ther 4 $0 W-minerals) multivitamins,therapeutic * (Multivitamins,thera 4 $0 peutic) multivit-min/fa/lycopene/lut * (Biocel) 4 $0 tablet: , mcg multivits w-min/ferrous gluc * (Multivits W-min/ 4 $0 ferrous Gluc) multivits,ca,minerals/iron/fa * (Multivits,ca,mineral 4 $0 tablet: 9mg-400mcg s/iron/fa) multivits,stress formula * tablet: n/ a (Multivits,stress Formula) 4 $0 90

92 multivits,stress formula/zinc * (Multivits,stress 4 $0 Formula/zinc) multivits,th w-fe,other min * (Multivits,th W- 4 $0 fe,other Min) mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin * (Mv,ca,min/iron 4 $0 Gluc/fa/biotin) mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k * (Mv-min/iron Fum/ 4 $0 fa/lyco/lutn/k) NASCOBAL * 3 $0 niacinamide * tablet: 500mg (Niacinamide) 4 $0 ped multivit #46/iron sulfate * (Ped Multivit #46/ 4 $0 iron Sulfate) ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride (Ped Mv A,c,d3 #21 W-fluoride) pedi multivits a,c,&d3 no.21 * (Pedi Multivits 4 $0 A,c,&d3 No.21) pedi mv no.67/ferrous fumarate * (Pedi Mv No.67/ 4 $0 ferrous Fumarate) pedi mv no.79/ferrous fumarate * (Pedi Mv No.79/ 4 $0 ferrous Fumarate) pediatric multivit comb no.20 * (Pediatric Multivit 4 $0 Comb No.20) phytonadione * tablet (Phytonadione) 4 $0 pnv with ca,no.72/iron/fa (Pnv with Ca,no.72/ iron/fa) 2 $0 (All Rx Prenatal Vitamins Covered) prenatal vit#96/ferrous fum/fa * (Prenatal Vit#96/ 4 $0 ferrous Fum/fa) prenatal vit/iron fumarate/fa * (Classic Prenatal) 4 $0 tablet: 28mg-0.8mg pyridoxine hcl * vial (Pyridoxine HCl) 3 $0 pyridoxine hcl * tablet: 25mg, (Pyridoxine HCl) 4 $0 50mg, 100mg thiamine hcl * vial (Thiamine HCl) 3 $0 thiamine hcl * tablet: 50mg, (Thiamine HCl) 4 $0 100mg vit a palmitate/vit c/vit d3 * (Vit A Palmitate/vit 4 $0 C/vit D3) vit a,c & e/lutein/minerals * (Ocuvite with Lutein) 4 $0 91

93 vit b comp/c/fa/iron/vit e * (Vit B Comp/c/fa/ 4 $0 iron/vit E) vit b complex 100 cmb #2/herbs * (Vit B Complex $0 Cmb #2/herbs) vit b complex 100 cmb #3/herbs * (Vit B Complex $0 Cmb #3/herbs) vitamin a * capsule: 10000unit, (Vitamin A) 4 $ unit vitamin b complex * capsule, tablet (Vitamin B Complex) 4 $0 92

94 0.9 % sodium chloride MOP a/c/e/zinc/sod selenite/copper * abacavir sulfate abacavir/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY... 42, 43 ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABREVA * acamprosate calcium acarbose acebutolol hcl acetaminophen * acetaminophen with codeine. 16 acetazolamide acetazolamide sodium acetic acid... 67, 77 acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir... 46, 61 acyclovir sodium ADACEL TDAP ADAGEN adapalene ADCETRIS ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADRENALIN ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AFINITOR INDICE AFINITOR DISPERZ AGGRENOX A-HYDROCORT AKTEN ALBENZA ALBUKED ALBUKED ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR ALBUMINAR ALBURX ALBUTEIN albuterol sulfate alclometasone dipropionate.. 63 alcohol antiseptic pads ALDURAZYME alendronate sodium alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA allopurinol ALPHAGAN P alprazolam ALREX aluminum chloride aluminum hydroxide * amantadine hcl AMBISOME amifostine crystalline amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide AMINO ACIDS aminocaproic acid AMINOSYN AMINOSYN II... 48, 49 AMINOSYN II with ELECTROLYTES AMINOSYN M AMINOSYN with ELECTROLYTES AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/benazepril amlodipine/atorvastatin ammonium lactate ammonium lactate * amoxapine amoxicillin amoxicillin/potassium clav amphotericin b ampicillin sodium ampicillin sodium/sulbactam na ampicillin trihydrate AMPYRA ANACAINE anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANORO ELLIPTA APOKYN apraclonidine hcl APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP ARCALYST ARRANON ARZERRA ASACOL HD I-1

95 ascorbic acid * aspirin * aspirin/calcium carbonate/mag * ASTAGRAF XL atenolol atenolol/chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate... 32, 65 ATROVENT HFA AUBAGIO AVASTIN AVC AVODART AVONEX AVONEX ADMINISTRATION PACK azacitidine azathioprine azathioprine sodium azelastine hcl AZILECT azithromycin AZOPT AZOR aztreonam b complex with vitamin c * bacitracin... 22, 67 bacitracin zinc * bacitracin/polymyxin b sulfate baclofen balsalazide disodium BANZEL BARACLUDE BCG VACCINE TICE STRAIN BELEODAQ benazepril hcl benazepril/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benzonatate * benzoyl peroxide * benztropine mesylate beta-carotene(a) w-c & e/min * BETADINE * betamet acet/betamet na ph.. 73 betamethasone dipropionate. 63 betamethasone valerate betamethasone/propylene glyc BETASERON betaxolol hcl... 53, 82 bethanechol chloride BETHKIS bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BILTRICIDE biotin * bisacodyl * BISACODYL * bismuth subsalicylate * bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hctz bleomycin sulfate BLINCYTO BOOSTRIX TDAP BOSULIF BOTOX BREO ELLIPTA BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX bromfenac sodium bromocriptine mesylate bromphenira/pseudoephed/ codein * brompheniram/phenylephrine/ dm * budesonide bumetanide BUMINATE BUPHENYL buprenorphine hcl... 16, 20 buprenorphine hcl/naloxone hcl bupropion hcl buspirone hcl butalb/acetaminophen/caffeine butalbit/acetamin/caff/codeine butalbital/acetaminophen butalbital/aspirin/caffeine butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYDUREON PEN BYETTA BYSTOLIC ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/ bor * cabergoline caffeine citrated caffeine/sodium benzoate calcipotriene calcitonin,salmon,synthetic calcitriol... 61, 79 calcium acetate calcium acetate * calcium carbonate *... 69, 82 calcium carbonate/mag carb/fa calcium carbonate/mag hydrox * calcium carbonate/simethicone * I-2

96 calcium carbonate/vitamin d3 *... 69, 82 calcium chloride calcium citrate * calcium citrate/vitamin d3 *. 82 calcium glubionate * calcium gluconate calcium gluconate * calcium lactate * calcium polycarbophil * calcium/multivitamins w-iron * CALDOLOR CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan/hydrochlorothiazid CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAFATE carbamazepine carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/entacapone carboplatin carboxymethylcellulos/glycerin * carboxymethylcellulose sodium * CARIMUNE NF NANOFILTERED carisoprodol carteolol hcl carvedilol CASTELLANI PAINT MODIFIED * CAYSTON cefaclor cefadroxil cefazolin sodium cefazolin sodium/dextrose,iso 23 cefdinir cefditoren pivoxil CEFEPIME cefepime hcl CEFEPIME-DEXTROSE cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefoxitin sodium/dextrose,iso 24 cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime pentahydrate ceftibuten dihydrate ceftriaxone na/dextrose,iso ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium cefuroxime sodium/dextrose,iso CELEBREX celecoxib CELLCEPT CELONTIN cephalexin CEPROTIN CERDELGA CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl * cetirizine hcl/pseudoephedrine * cevimeline hcl CHANTIX CHILDREN'S CLARITIN *. 39 chlophedianol hcl/guaifenesin * chloramphenicol sod succ chlorcyclizine/codeine * chlordiazepoxide hcl chlorhexidine gluconate chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpheniramine maleate *. 39 chlorpromazine hcl chlorthalidone chlorzoxazone chlorzoxazone/acetaminophen cholestyramine (with sugar). 56 cholestyramine/aspartame choline sal/mag salicylate ciclopirox ciclopirox olamine cilostazol cimetidine cimetidine * cimetidine hcl CIMZIA CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin hcl... 25, 67 ciprofloxacin lactate ciprofloxacin lactate/d5w cisplatin citalopram hydrobromide citrate phosphate dextros soln citric acid/sodium citrate clarithromycin CLARITIN * clemastine fumarate CLEVIPREX clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate... 23, 40, 62 clindamycin phosphate/d5w.. 23 CLINIMIX CLINIMIX E CLINISOL clobetasol propionate I-3

97 clocortolone pivalate clomipramine hcl clonazepam clonidine clonidine hcl... 52, 57 clonidine hcl/chlorthalidone. 52 clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole * clotrimazole/betamethasone dip clozapine COARTEM codeine sulfate codeine/butalbital/asa/caffein 16 colchicine colchicine/probenecid COLCRYS colestipol hcl colistin (colistimethate na) COLY-MYCIN S COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT.. 87 COMETRIQ COMPLERA COMVAX CONDYLOX COPAXONE CORDRAN cortisone acetate CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium... 65, 69, 87 cromolyn sodium * CUBICIN cyanocobalamin (vitamin b-12) * cyanocobalamin/folic acid *. 89 cyclobenzaprine hcl CYCLOGYL cyclopentolate hcl cyclophosphamide CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET cyclosporine cyclosporine, modified cyproheptadine hcl CYRAMZA CYSTADANE CYSTARAN cysteine hcl cytarabine cytarabine/pf dacarbazine dactinomycin DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DTAP DARAPRIM d-chlorphenira/pse/chlophedian * decitabine deferoxamine mesylate DELZICOL DEMSER DEPEN DEPO-PROVERA desipramine hcl desmopressin acetate desog-e.estradiol/e.estradiol. 58 desogestrel-ethinyl estradiol. 58 desonide desoximetasone dex 2.5%-half str lact.ringers 83 dexamethasone dexamethasone acetate dexamethasone sod phosphate... 67, 73 dexmethylphenidate hcl dextran 70/hypromellose * dextran 70/hypromellose/pf * 65 dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine/ amphetamine dextromethorphan hb/ doxylamine * dextromethorphan hbr * dextromethorphan hbr/chlormal * dextromethorphan polistirex * dextromethorphan/ phenylephrine * dextromethorphn/acetaminoph/ cp * dextrose * dextrose 10 % and 0.2 % nacl dextrose 10 % and 0.45 % nacl dextrose 10 % in water dextrose 2.5 % and 0.45 % nacl dextrose 2.5 % in water dextrose 2.5% in half ringers 49 dextrose 20 % in water dextrose 25 % in water dextrose 40 % in water dextrose 5 % and 0.3 % nacl 50 dextrose 5 % and 0.9 % nacl 50 dextrose 5 % in water dextrose 5 %-0.2 % nacl dextrose 5 %-0.45 % nacl dextrose 5% in ringers dextrose 5%-lactated ringers 50 dextrose 50 % in water dextrose 60 % in water dextrose 70 % in water DEXTROSE W/ ELECTROLYTE A I-4

98 DEXTROSE W/ ELECTROLYTE B DEXTROSE with SODIUM CHLORIDE dextrose/dextrin/maltose * DIASTAT ACUDIAL diazepam diclofenac potassium diclofenac sodium... 18, 67 diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflunisal digoxin DIGOXIN dihydroergotamine mesylate. 40 DILANTIN diltiazem hcl dimenhydrinate dimenhydrinate * DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenhydramine hcl * diphenoxylate hcl/atropine DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED disopyramide phosphate disulfiram divalproex sodium dm hb/pe/acetaminophen/ chlorph * dm/pe/acetaminophen/ doxylamine * dm/p-ephed/acetaminoph/ doxylam * dm/phenyleph/ chlorpheniramine * d-methorphan hb/ acetaminophen * d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * d-methorphan hb/p-ephed hcl/ cp * d-methorphan hb/prometh hcl * d-methorphan/acetamin/ doxylamn * d-methorphan/pe/ acetaminophen * dobutamine hcl dobutamine hcl/d5w docusate calcium * docusate sodium * docusate sodium/benzocaine * donepezil hcl dopamine hcl dopamine hcl/d5w dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleat doxazosin mesylate doxepin hcl doxercalciferol doxorubicin hcl doxorubicin hcl peg-liposomal doxycycline hyclate doxycycline monohydrate doxylamine succinate * dronabinol droperidol DROXIA DUAVEE DULERA duloxetine hcl DURAMORPH DUREZOL DYRENIUM ECEE PLUS * econazole nitrate edetate disodium EDURANT EFFIENT ELAPRASE electrolyte,oral * electrolyte-48 solution/d5w electrolyte-48/fructose 10 %. 83 electrolyte-48/fructose 5 % electrolyte-75 solution/d5w electrolyte-75/fructose 5 % ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELITEK ELLA ELMIRON EMCYT EMEND EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril/hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate ENBREL ENGERIX-B ADULT ENGERIX-B PEDIATRIC- ADOLESCENT enoxaparin sodium... 46, 47 entacapone entecavir ephedrine sulfate epinastine hcl epinephrine EPIPEN 2-PAK EPIPEN JR 2-PAK epirubicin hcl EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone I-5

99 EPOGEN epoprostenol sodium (glycine) EPZICOM ERBITUX ergocalciferol (vitamin d2) * 89 ergoloid mesylates ERGOMAR ERIVEDGE ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin base... 24, 67 erythromycin base/ethanol erythromycin ethylsuccinate. 24 erythromycin stearate ESBRIET escitalopram oxalate esmolol hcl esomeprazole sodium estazolam ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acet. 72 ESTRASORB estropipate ethambutol hcl ethanolamine oleate ethinyl estradiol/drospirenone ethosuximide ethynodiol d-ethinyl estradiol 58 etidronate disodium etodolac ETOPOPHOS etoposide EXELON exemestane EXFORGE EXFORGE HCT EXJADE EXTAVIA FABRAZYME famciclovir famotidine famotidine * famotidine in nacl,iso-osm/pf 68 famotidine/pf FANAPT FARESTON FASLODEX FAZACLO fe fumarate/vit c/b12-if/fa *.. 89 felbamate felodipine FEMRING fenofibrate fenofibrate nanocrystallized.. 56 fenofibrate,micronized fenofibric acid fenofibric acid (choline) fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate FERRIPROX ferrous fumarate * ferrous gluconate * ferrous sulfate * FETZIMA finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLECTOR FLEXBUMIN FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA floxuridine fluconazole fluconazole in nacl,iso-osm flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flumazenil fluocinonide fluorometholone FLUOROPLEX fluorouracil... 28, 62 fluoxetine hcl FLUOXETINE HCL fluoxymesterone fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurazepam hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate... 63, 68 fluvoxamine maleate folic acid * FOLIC ACID * folic acid/multivit-minerals * 90 folic acid/vitamin b comp w-c * fomepizole fondaparinux sodium FORTEO FORTICAL foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FREAMINE HBC FREAMINE III fructose 10 % FUNGI-NAIL * furosemide FUSILEV FUZEON FYCOMPA gabapentin GABITRIL galantamine hbr I-6

100 GAMASTAN S-D GAMMAGARD LIQUID GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir sodium GARDASIL GARDASIL gatifloxacin gauze bandage GAZYVA gemcitabine hcl gemfibrozil GENOTROPIN gentamicin in nacl, iso-osm.. 22 gentamicin sulfate... 22, 62, 67 gentamicin sulfate/pf GENTEAL * GENTEAL MILD * GENTEAL MILD TO MODERATE * GENTEAL SEVERE * GEODON GILENYA GILOTRIF GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide/metformin hcl GLUCAGEN GLUCAGON EMERGENCY KIT glutethimide glyburide glyburide,micronized glyburide/metformin hcl glycerin/propylene glycol * GLYCINE glycopyrrolate granisetron hcl granisetron hcl/pf GRANIX griseofulvin, microsize guaifenesin * guaifenesin/codeine phosphate * guaifenesin/dextromethorphan * guaifenesin/dm/ pseudoephedrine * guaifenesin/d-methorphan hb/ pe * guaifenesin/phenylephrine hcl * guaifenesin/pseudoephedrne hcl * guanfacine hcl... 52, 57 guanidine hcl HALAVEN halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heparin sod,pork in 0.45% nacl heparin sodium,porcine heparin sodium,porcine/d5w. 47 heparin sodium,porcine/ns/pf 47 heparin sodium,porcine/pf HEPATAMINE HEPATASOL HERCEPTIN HEXALEN homatropine hbr HUMALOG HUMALOG MIX HUMALOG MIX HUMATROPE HUMIRA HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R hydralazine hcl hydralazine/hydrochlorothiazid hydrochlorothiazide hydrocodone bit/homatrop mebr * hydrocodone/acetaminophen 16, 17 hydrocodone/chlorphen p-stirex * hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone... 63, 73 hydrocortisone * hydrocortisone acetate * hydrocortisone acetate/aloe v 63 hydrocortisone acetate/urea. 63 hydrocortisone butyrate hydrocortisone sod succinate 73 hydrocortisone valerate hydromorphone hcl hydromorphone hcl/pf hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate HYPERLYTE CR HYPERLYTE R HYPERRAB S-D hypromellose * HYQVIA ibandronate sodium ibuprofen ibuprofen * ICLUSIG ifosfamide ifosfamide/mesna ILARIS ILEVRO IMBRUVICA imipenem/cilastatin sodium.. 25 I-7

101 imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOGAM RABIES-HT IMOVAX RABIES VACCINE INCRELEX indapamide indomethacin indomethacin sodium INFANRIX DTAP INLYTA inositol/choline/vit b comp *. 56 INTELENCE INTRALIPID... 50, 51 INTRON A INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE INVOKAMET INVOKANA IONOSOL B with DEXTROSE 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% IONOSOL T-DEXTROSE 5% IPOL ipratropium bromide IPRIVASK irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide iron polysaccharide complex * iron/multivits,stress formula * ISENTRESS ISOLYTE E ISOLYTE H with DEXTROSE ISOLYTE M with DEXTROSE ISOLYTE P with DEXTROSE ISOLYTE S ISOLYTE S with DEXTROSE isoniazid isopropamide/prochlorperazine ISOPTO CARPINE isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isotretinoin isradipine ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA IXIARO JAKAFI JALYN JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE JENTADUETO JEVTANA KABIVEN KADCYLA KALETRA KALYDECO KEDBUMIN KELP * ketoconazole ketoprofen ketorolac tromethamine.. 19, 68 ketotifen fumarate * KEYTRUDA KHEDEZLA KINERET KINRIX KLOR-CON KLOR-CON KLOR-CON KLOR-CON-EF KORLYM KRYSTEXXA KUVAN KYPROLIS labetalol hcl LACRISERT LACTATED RINGERS LACTINOL HX * lactulose LAMICTAL LAMISIL * LAMISIL AT * lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine lanolin/min oil/petrolat,wht * 66 LANOXIN lansoprazole lansoprazole * lansoprazole/amoxiciln/clarith LANTUS LANTUS SOLOSTAR latanoprost LATUDA LAZANDA leflunomide LEMTRADA LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levetiracetam levobunolol hcl I-8

102 levocarnitine levocarnitine (with sugar) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin... 26, 67 levofloxacin/d5w levonorgestrel levonorgestrel * levonorgestrel-ethin estradiol 58 levorphanol tartrate levothyroxine sodium LEXIVA lidocaine lidocaine hcl... 20, 53 lidocaine hcl/d5w/pf lidocaine hcl/pf... 20, 53 lidocaine/prilocaine LIDODERM linezolid LINZESS liothyronine sodium lipase/protease/amylase LIPOSYN II LIPOSYN III LIQUI-E * lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium citrate l-norgest-eth estr/ethin estra. 58 lomustine loperamide hcl loperamide hcl * loratadine * loratadine/pseudoephedrine * lorazepam... 21, 22 losartan potassium losartan/hydrochlorothiazide 52 LOTEMAX LOTRIMIN ULTRA * LOTRONEX lovastatin loxapine succinate LUMIGAN LUMINAL SODIUM LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED LYNPARZA LYRICA LYSODREN mafenide acetate mag carb/al hydrox/alginic ac * mag hydrox/al hydrox/simeth * MAGNEBIND 300 * magnesium * magnesium chloride magnesium chloride * magnesium gluconate * magnesium hydroxide * magnesium oxide * magnesium oxide/mag aa chelate * magnesium sulfate magnesium sulfate in water.. 84 magnesium sulfate/d5w malathion mannitol/sorbitol solution maprotiline hcl MARPLAN MARQIBO MATULANE meclizine hcl meclizine hcl * medroxyprogesterone acet medroxyprogesterone acetate 74 mefenamic acid mefloquine hcl MEFOXIN MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hcl MENACTRA MENEST MENHIBRIX MENOMUNE-A-C-Y-W MENVEO A-C-Y-W-135-DIP MEPHYTON * mercaptopurine meropenem mesna MESNEX MESTINON metaproterenol sulfate metaxalone metformin hcl methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methocarbamol methotrexate sodium methotrexate sodium/pf methoxsalen, rapid methscopolamine bromide methyclothiazide methylcellulose (with sugar) * methylcellulose * methylphenidate hcl... 57, 58 methylprednisolone methylprednisolone acetate.. 73 methylprednisolone sod succ 73 metipranolol metoclopramide hcl metolazone metoprolol succinate metoprolol tartrate I-9

103 metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole... 40, 42, 62 metronidazole/sodium chloride mexiletine hcl mg trisilicate/alh/nahco3/aa * MIACALCIN miconazole nitrate miconazole nitrate * midazolam hcl midazolam hcl/pf midodrine hcl milrinone lactate milrinone lactate/d5w mineral oil *... 62, 81 mineral oil/petrolatum,white * minocycline hcl minoxidil MIRCERA mirtazapine misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II VACCINE moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate MONISTAT 3 * montelukast sodium morphine sulfate MORPHINE SULFATE MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ multivit with calcium,iron,min * multivit,ther iron,ca,fa & min * multivitamin * multivitamin w/iron, minerals * multivitamin with minerals * 90 multivitamin w-minerals/lutein * multivitamin/ferrous gluconate * multivitamin/iron/folic acid * 90 multivitamins with iron * multivitamins,ther w-minerals * multivitamins,therapeutic * multivit-min/fa/lycopene/lut * 90 multivits w-min/ferrous gluc * multivits,ca,minerals/iron/fa * multivits,stress formula * multivits,stress formula/zinc * multivits,th w-fe,other min *. 91 mupirocin mupirocin calcium MUSTARGEN mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin * mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k * mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYOZYME na phos,m-b/na phos,di-ba *. 70 nabumetone nadolol nafcillin in dextrose,iso-osm. 25 nafcillin sodium NAGLAZYME nalidixic acid naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA XR naph,mb-db/k ph,mbdb * naphazoline hcl/antazoline naproxen naproxen sodium naratriptan hcl NASCOBAL * NASONEX NATACYN nateglinide NEBUPENT needles, insulin disposable nefazodone hcl neo/polymyx b sulf/dexameth 67 neomy sulf/bacitra/polymyxin b neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc neomy sulf/polymyxin b sulfate neomycin sulfate neomycin sulfate/dex na ph neomycin/polymyxin b sulf/hc 67 neomycin/polymyxn b/ gramicidin NEPHRAMINE NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine NEXAFED * NEXAVAR niacin niacin * niacinamide * nicardipine hcl NICODERM CQ * nicotine *... 20, 21 I-10

104 nicotine polacrilex * NICOTROL nifedipine NIGHT TIME COLD-FLU RELIEF * NILANDRON NITRO-BID nitrofurantoin macrocrystal.. 23 nitroglycerin nitroglycerin/d5w NITROSTAT NORDITROPIN FLEXPRO. 74 NORDITROPIN NORDIFLEX norelgestromin/ethin.estradiol norepinephrine bitartrate noreth-ethinyl estradiol/iron. 58 norethindrone norethindrone acetate norethindrone ac-eth estradiol... 58, 72 norethindrone-e.estradiol-iron norethindrone-ethinyl estrad 58 norethindrone-mestranol norgestimate-ethinyl estradiol norgestrel-ethinyl estradiol NORMOSOL-M and DEXTROSE NORMOSOL-R PH NORTHERA nortriptyline hcl NORVIR NOVAMINE NOVOLIN NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX NOVOLOG MIX FLEXPEN NOXAFIL NUCYNTA NUCYNTA ER NUEDEXTA NULOJIX NUTRESTORE NUTRILIPID NUTRILYTE NUTRILYTE II NUTROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN NUVARING NUVIGIL nystatin nystatin/triamcin OCTAGAM octreotide acetate OFEV ofloxacin... 26, 67 olanzapine olanzapine/fluoxetine hcl olopatadine hcl OLYSIO omega-3 acid ethyl esters omeprazole omeprazole * omeprazole magnesium * omeprazole/sodium bicarbonate * OMNITROPE ONCASPAR ondansetron ondansetron hcl ondansetron hcl/pf ONFI OPDIVO OPSUMIT ORAP ORENCIA ORENITRAM ER ORFADIN OTEZLA oxacillin sodium oxacillin sodium/dextrose,iso 25 oxaliplatin oxandrolone oxcarbazepine OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxycodone hcl... 17, 18 oxycodone hcl/acetaminophen oxycodone hcl/aspirin OXYCONTIN oxymetazoline hcl * oxymorphone hcl paclitaxel PANRETIN pantoprazole sodium papaverine hcl paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL ped multivit #46/iron sulfate * ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride 91 pedi multivits a,c,&d3 no.21 * pedi mv no.67/ferrous fumarate * pedi mv no.79/ferrous fumarate * PEDIARIX pediatric multivit comb no.20 * PEDVAXHIB peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl 70 PEGANONE I-11

105 PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEGINTRON REDIPEN pen g pot/dextrose-water penicillin g potassium penicillin g potassium/d5w penicillin g procaine penicillin v potassium PENTACEL PENTACEL ACTHIB COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV COMPONENT PENTAM pentamidine isethionate pentoxifylline p-epd tan/chlor-tan p-ephed hcl/cod/chlorphenir * p-ephed hcl/codeine/guaifen * PERIKABIVEN perindopril erbumine PERJETA permethrin permethrin * perphenazine perphenazine/amitriptyline hcl petrolat,wht/min oil/sod chl * 66 phenelzine sulfate phenobarbital phenobarbital sodium PHENTOLAMINE MESYLATE phenylephrine hcl... 52, 66 phenylephrine hcl * phenylephrine/ brompheniramine * phenylephrine/ chlorpheniramine * phenylephrine/diphenhydramine * phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOS-FLUR * PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE phosphorus # phytonadione * PICATO pilocarpine hcl... 61, 82 pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/glimepiride. 36 pioglitazone hcl/metformin hcl piperacillin sodium/tazobactam piroxicam PLAN B ONE-STEP * PLASBUMIN PLASBUMIN PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH PLASMA-LYTE M IN DEXTROSE PLEGRIDY PLEGRIDY PEN pnv with ca,no.72/iron/fa podofilox podophyllum resin polyethylene glycol polyethylene glycol 3350 * polymyxin b sulf/trimethoprim polyvinyl alcohol * polyvinyl alcohol/povidone * 66 POMALYST pot chloride/pot bicarb/cit ac 84 potassium acetate potassium bicarbonate/cit ac 84 potassium chlorid/d10-0.2%nacl potassium chloride potassium chloride in 0.9%nacl potassium chloride in d5w potassium chloride in lr-d potassium chloride/d5-0.2%nacl potassium chloride/d5-0.25ns 85 potassium chloride/d5-0.3%nacl potassium chloride/d5-0.45nacl potassium chloride/d5-0.9%nacl potassium chloride/d5w potassium chloride-0.45% nacl potassium citrate/citric acid. 85 potassium gluconate potassium hydroxide potassium phos,m-basic-d-basic POTIGA PRADAXA pramipexole di-hcl PRANDIMET pravastatin sodium prazosin hcl prednicarbate prednisolone acetate... 68, 73 prednisolone sod phosphate. 68, 73 prednisone PREGNYL PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO I-12

106 prenatal vit#96/ferrous fum/fa * prenatal vit/iron fumarate/fa * PREZISTA PRIFTIN PRILOSEC OTC * PRIMAQUINE primidone PRISTIQ ER PRIVIGEN PROAIR HFA probenecid procainamide hcl PROCALAMINE prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT PROCYSBI progesterone progesterone,micronized PROGLYCEM PROGRAF PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl... 39, 41 promethazine hcl/codeine *.. 61 promethazine/phenyleph/ codeine * PRONESTYL propafenone hcl propantheline bromide proparacaine hcl proparacaine/fluorescein sod 66 propranolol hcl propranolol/hydrochlorothiazid propylthiouracil PROQUAD PROSOL protamine sulfate PROTOPIC... 63, 64 protriptyline hcl pseudoephed/chlorpheniramine * pseudoephedrine hcl * pseudoephedrine/ brompheniramin * pseudoephedrine/triprolidine * psyllium husk (with sugar) *. 70 psyllium husk * psyllium seed * PULMOZYME PURIXAN pyrazinamide pyridostigmine bromide pyridoxine hcl * pyrilamine/pe/ dextromethorphan * QUDEXY XR quetiapine fumarate QUICK MIX with LYTES QUILLIVANT XR quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate QVAR RABAVERT raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl ranitidine hcl * RAPAMUNE REBIF REBIF REBIDOSE RECOMBIVAX HB REFRESH CLASSIC * REFRESH LACRI-LUBE *. 66 REFRESH LIQUIGEL * REFRESH OPTIVE * REFRESH OPTIVE ADVANCED * RELENZA RELISTOR REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR REVATIO REVLIMID REYATAZ REZIRA * ribavirin RIDAURA rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers solution... 78, 85 risedronate sodium RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate ropinirole hcl ROTARIX ROTATEQ ROZEREM SABRIL SAIZEN salsalate SANDOSTATIN LAR SANTYL I-13

107 SAPHRIS SAVELLA selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY sennosides * sennosides/docusate sodium * SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl sildenafil citrate SILENOR silver nitrate silver nitrate applicator silver sulfadiazine SIMBRINZA simethicone * SIMPONI SIMPONI ARIA simvastatin sirolimus SIRTURO sod propion/inositol/aa14/urea sod/pot/k cit/sod cit/cit acid.. 85 sodium acetate sodium bicarbonate sodium bicarbonate * sodium chloride sodium chloride * sodium chloride 0.45 % sodium chloride 3 % sodium chloride 5 % sodium chloride irrig solution sodium chloride/nahco3/kcl/peg sodium lactate sodium morrhuate sodium phos,m-basic-d-basic 86 sodium polystyrene sulfonate 71 sodium thiosulfate SOLIRIS SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorbitol solution sotalol hcl SOVALDI SPIRIVA SPIRIVA RESPIMAT spironolact/hydrochlorothiazid spironolactone SPRYCEL stavudine STELARA STERILE DILUENT STERILE LUBRICANT * STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD STROMECTOL sucralfate sulfacetamide sodium... 62, 67 sulfacetamide/prednisolone sp sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfasalazine sulindac sumatriptan sumatriptan succinate SUPPRELIN LA SUPRAX SURMONTIL SUSPENDOL-S * SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYLATRON 4-PACK SYLVANT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNRIBO SYPRINE syring w-ndl,disp,insul,0.3 ml 64 syring w-ndl,disp,insul,0.5 ml 64 syringe & needle,insulin,1 ml 64 TABLOID tacrolimus... 64, 76 TAFINLAR TAMIFLU... 45, 46 tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TAZICEF IN DEXTROSE TAZORAC TE ANATOXAL BERNA TECFIDERA TEFLARO telmisartan telmisartan/hydrochlorothiazid temazepam TEMODAR TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbinafine hcl * terbutaline sulfate terconazole testosterone testosterone cypionate testosterone enanthate I-14

108 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED tetracaine hcl tetracycline hcl TEV-TROPIN THALOMID theophylline anhydrous theophylline/d5w thiamine hcl * thioridazine hcl thiothixene tiagabine hcl TIKOSYN timolol maleate... 54, 82 TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER TOBRADEX ST tobramycin tobramycin in 0.225% nacl tobramycin sulfate tobramycin/sodium chloride. 22 tolazamide tolbutamide tolmetin sodium tolnaftate * tolterodine tartrate topiramate topotecan hcl TORISEL torsemide TOVIAZ TPN ELECTROLYTES II TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hcl/acetaminophen 18 trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVAMULSION TRAVASOL TRAVASOL W/DEXTROSE TRAVASOL W/ ELECTROLYTES TRAVASOL with DEXTROSE TRAVASOL with ELECTROLYTES TRAVATAN Z TRAVERT TRAVERT IN NORMAL SALINE TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO travoprost (benzalkonium) trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR tretinoin... 31, 64 tretinoin microspheres TREXALL triamcinolone acetonide. 61, 64, 73 triamterene/hydrochlorothiazid triazolam TRIBENZOR trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl TRILEPTAL trimethoprim TRIUMEQ TROKENDI XR TROPHAMINE trospium chloride TRULICITY TRUMENBA TRUVADA TUDORZA PRESSAIR TUSSI PRES-B * TWINRIX TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYVASO TYZEKA ULORIC urologic solution-g ursodiol VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir hcl valproic acid valproic acid (as sodium salt) 33 valsartan valsartan/hydrochlorothiazide VALSTAR vancomycin hcl VANCOMYCIN HCL vancomycin hcl/d5w VAQTA VARIVAX VACCINE VASCEPA vasopressin VECTIBIX VELCADE venlafaxine hcl VENTAVIS I-15

109 verapamil hcl VERSACLOZ VICTOZA 3-PAK VIDEX VIEKIRA PAK VIGAMOX VIIBRYD VIMIZIM VIMPAT vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD vit a palmitate/vit c/vit d3 *.. 91 vit a,c & e/lutein/minerals *.. 91 vit b comp/c/fa/iron/vit e * vit b complex 100 cmb #2/herbs * vit b complex 100 cmb #3/herbs * vitamin a * vitamin b complex * VITEKTA VIVELLE-DOT VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VPRIV warfarin sodium water for irrigation,sterile WELCHOL XALKORI XARELTO XELJANZ XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XTANDI XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP ZAVESCA ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR ZENPEP ZETIA ZIAGEN zidovudine zinc oxide * ziprasidone hcl ZOLADEX zoledronic acid zoledronic acid/ mannitol&water ZOLINZA zolmitriptan zolpidem tartrate ZOMETA ZONATUSS * zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX ZOVIRAX ZUBSOLV ZYDELIG ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYRTEC * ZYTIGA ZYVOX I-16

110 Questo formulario è stato aggiornato in data 03/26/2015. Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero ICS.2525, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito

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