Manuale di Aritmologia Corso avanzato AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it aeffe@aeffetraining.it Tel. 320/8331205 1
AEFFE per l Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un agevole lettura. E naturalmente, se puoi usa carta riciclata. Grazie! 2
AEFFE AggiornaMenti InFormazione in qualche punto dell universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti (Milan Kundera, l insostenibile leggerezza dell essere ) Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e la messa in atto di un modello organizzativo immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità. INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l associazione infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente l AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di 3
denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente scientificità e creatività. 4
Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l AEFFE. I servizi offerti dall AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano) IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve 5
lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto (Franco Braga, la ruota del vasaio ) Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul campo. Questo modello formativo e di apprendimento AEFFE nell arco degli anni si è rivelato estremamente apprezzato 6
per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall infanzia sino all età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere ingenui comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una nuova realtà, la quale spinge alla revisione, conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell apprendimento, investendo oltre l area e 7
cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi il coinvolgimento oltre della memoria semantica di quella emotiva. Il risultato è sicuramente più efficace e duraturo per un forte fenomeno di ancoraggio. 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria duttilità dei formatori di adattare tattiche e tecniche formative diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, passando con disinvoltura da un modello associazionista (presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo 8
tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l accento sull importanza della creatività da intendersi una come particolare forma di pensiero che originalità fluidità, implica e che rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già definite e codificate di apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore divergente porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel 9
discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell introduzione, riassume metaforicamente il concetto di formazione per i professionisti dell area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare nuova forma alle proprie conoscenze. 10
Elaborare un manuale come questo è un operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all indirizzo e- mail dell Associazione, aeffe@aeffetraining.it Il TUO aiuto è fondamentale per renderti un servizio sempre più qualificato. Grazie. 11
SOMMARIO Introduzione 2 Cenni di anatomia e fisiologia 6 Il cuore e i vasi 6 Le proprietà delle cellule cardiache 15 Eccitabilità 15 Contrattilità 17 Automatismo 18 Conduzione 19 Refrattarietà 20 L innervazione del cuore 22 Eccitazione e morfologia dell ECG 23 Il sistema di conduzione 28 La funzione segnapassi 29 Elettrofisiologia cardiaca 31 Il triangolo di Einthoven 33 Le derivazioni bipolari 34 Le derivazioni unipolari 40 Derivazioni unipolari precordiali 41 Derivazioni unipolari degli arti 44 L asse elettrico cardiaco 47 L elettrocardiogramma: nomenclatura 52 Onde, segmenti e complessi dell ECG 54 Componenti elementari dell ECG 57 Onda P 57 Segmento PR 58 Intervallo PR 58 Complesso QRS 59 Tipi di complessi ventricolari 60 Segmento ST 60 Onda T 61 Intervallo QT 62 Onda U 63 La frequenza cardiaca 64 Il monitoraggio elettrocardiografico 67 ARITMOLOGIA corso base 1
Defibrillazione 72 Defibrillatori bifasici 73 Pacing transcutaneo 76 Cardioversione elettrica in urgenza 78 Generalità sulle aritmie 83 Classificazione delle aritmie 83 Alterazioni della formazione dell impulso 87 Alterazioni della conduzione dell impulso 88 Blocchi di conduzione 89 Rientro dell impulso 89 Un algoritmo per identificare le aritmie 93 Ritmo sinusale 94 Tachicardia sinusale 95 Bradicardia sinusale 96 Aritmia sinusale 96 Fibrillazione atriale 98 F. A. a bassa risposta ventricolare 99 Flutter atriale 100 Blocco atrioventricolare di I 101 Blocco atrioventricolare di II Mobitz 1 102 Blocco atrioventricolare di II Mobitz 2 103 Blocco di III (blocco AV completo) 104 Ritmo idioventricolare 106 Ritmo giunzionale 107 Ritmo giunzionale Onde P 108 Fibrillazione ventricolare 109 Asistolia 110 Tachicardia ventricolare 111 Tachicardia ventricolare polimorfa 112 Flutter ventricolare 113 Torsione di punta 114 Proviamo l algoritmo 116 2
Bradiaritmie e blocchi di conduzione 117 Blocchi di branca 118 Blocco di branca destra 120 Blocco di branca sinistra 122 Arresto sinusale 124 Blocco senoatriale (BSA) 126 Wolff Parkinson White 128 Altri ritmi 130 Pacemaker 130 Tipologia di pacemaker 131 Stimolatore VVI 131 Stimolatore AAI 132 Stimolatore DDD 132 Stimolatori R 133 Stimolatori antitachicardia 133 Extrasistole 134 Complessi prematuri atriali 140 Complessi prematuri giunzionali 140 Complessi prematuri ventricolari 141 Battiti ectopici ventricolari 142 Pausa compensatoria 145 Wandering Atrial Pacemaker 146 La sindrome di Brugada 148 L ECG nell iperpotassiemia 149 L ECG nell ipopotassiemia 150 ECG e livelli di calcemia 151 Il sovraccarico ventricolare 151 Ipertrofia atriale 152 Ipertrofia ventricolare 152 Le sindromi coronariche acute 153 Segni e sintomi 157 Markers di danno miocardico 160 Algoritmo iniziale di valutazione 161 Correlazione anatomo osservazionale 162 3
Modificazioni ECG nell IMA 163 ECG nell IMA 164 Domande di autovalutazione 166 Risposte 11 Bibliografia 3 Sitografia 4 ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF 6 4
INTRODUZIONE In Medicina, in questi ultimi anni, si sono andate affermando nuove metodiche diagnostiche che, tuttavia, non hanno assolutamente sminuito l importanza dell elettrocardiogramma, un semplicissimo esame strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella diagnostica cardiologica. La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al 1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa invenzione ricevette il premio Nobel. 2
Ancora oggi, l elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni sulla salute del cuore. La conoscenza dell elettrocardiogramma riveste una importanza fondamentale e la capacità di interpretazione dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva, UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano in unità operative non intensive. Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l infermiere ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato normale da uno patologico (e a volte pericoloso). Il problema dell interpretazione riguarda anche i medici, che non sempre sono in grado di fare una valida analisi del tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione e, quindi, un grave differimento dell intervento, anche in situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale. 3
Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni aritmiche del tracciato elettrocardiografico. 4
PARTE III 115
PROVIAMO L ALGORITMO Complessi QRS? Morfologia dei QRS? Origine dell impulso? Onde P? Rapporto P-QRS? Intervallo P-R? Ritmo di base? Frequenza ventricolare? Frequenza atriale? Regolarità RR? Interpretazione finale? 116
BRADIARITMIE E BLOCCHI DI CONDUZIONE Blocchi di conduzione o Blocco seno-atriale o Blocchi di branca destra o sinistra Sindrome da pre-eccitazione (WPW) 117
BLOCCHI DI BRANCA Frequenza: normale QRS: largo-->bbd: RSR in V1-V2; BBS: RR in D1-aVL- V5-V6 Ritmo: regolare Attività atriale: presente (onde P, onde F, onde f) Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atriale Rapporto A-V: 1:1 - PR normale (se ritmo sinusale) Figura 17 Aspetto elettrocardiografico dei BBD e BBS 118
Figura 18 Blocco di branca destra Figura 19 Blocco di branca sinistra 119
Blocco di branca destra Per comprendere meglio il BBD risulta utile ricordare cosa succede nella sequenza di attivazione ventricolare. Nel primo momento dell attivazione ventricolare, che è costituito dall attivazione del setto, non c è nessun problema e tutto resta invariato. Questo perché il fronte dell impulso elettrico può essere trasmesso a partire dal lato sinistro del setto, mediante la branca sinistra, che è integra. Dopo l attivazione del setto, si avrà l attivazione della massa ventricolare sinistra. Tuttavia, è impossibile che si verifichi simultaneamente l attivazione del ventricolo destro, a causa del blocco della branca destra. Quando l attivazione ventricolare sinistra è ancora in corso, l impulso proveniente da sinistra e viaggiante attraverso le cellule miocardiche comuni, va ad attivare il ventricolo destro (invasione a ritroso del miocardio ventricolare destro da parte dell impulso proveniente da sinistra), generando la particolare morfologia del QRS in V 1: 120
una prima onda positiva, r, dovuta all attivazione settale che procede da sinistra a destra; un onda negativa, S, più o meno profonda, dovuta all inizio dell attivazione ventricolare sinistra (l impulso si allontana dall elettrodo posto in V 1 ); una seconda onda positiva, R 1, dovuta all impulso che viene dal ventricolo sinistro ad attivare il ventricolo destro, avvicinandosi all elettrodo. Figura 20 Blocco di branca destra 121
Blocco di branca sinistra Nel caso del BBS la fase iniziale dell attivazione settale non può avvenire, come di norma, a sinistra del setto interventricolare, poiché la presenza del blocco della branca sinistra impedisce l attivazione di questo lato del setto. Pertanto, l impulso si impegna lungo la branca destra, attivando il setto da destra a sinistra. Ecco perché nella maggior parte dei casi di BBS, manca in V 1 l onda iniziale r, che esprime l attivazione settale da sinistra a destra. Per lo stesso motivo, di solito è assente la piccola onda q normalmente presente in V 6. Dopo l attivazione del setto, l impulso giunge nel ventricolo destro attraverso la branca destra. A questo punto, oltre ad attivare il ventricolo destro, l impulso si dirige anche verso sinistra, attraverso la muscolatura ventricolare comune, per eccitare il ventricolo sinistro, rimasto orfano della sua branca. 122
Data la contemporaneità tra l attivazione ventricolare destra ed il viaggio dell impulso elettrico verso sinistra, è quest ultimo ad essere più rappresentato elettrocardiograficamente, perché con esso viene eccitata, sebbene lentamente, la più robusta muscolatura ventricolare sinistra, che sviluppa maggiore forza elettrica di quella destra. Pertanto, in questa fase, avremo una successione di impulsi che puntano verso sinistra e che danno la caratteristica morfologia del QRS in questo disturbo di conduzione. Figura 21 Blocco di branca sinistra 123
ARRESTO SINUSALE E caratterizzato dalla presenza di una pausa, più o meno prolungata, che interrompe un ritmo sinusale normale. L intervallo P-P che delimita la pausa non è un multiplo dell intervallo P-P di base. Talvolta, la ripresa dell attività elettrica avviene con un battito di scappamento atriale, giunzionale o ventricolare. Può essere molto difficile differenziare un arresto sinusale (espressione di un deficit acuto dell automatismo sinusale) da una pausa dovuta ad un blocco seno-atriale. Il contesto clinico può aiutare nella distinzione: nel tracciato sottostante, l arresto è subentrato dopo manovra vagale ed è durato circa dieci secondi. 124
Breve periodo di asistolia (pochi secondi) QRS: assente (durante la pausa sistolica) Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: assente Frequenza atriale: == Rapporto A-V: == Altre caratteristiche: può emergere un battito di sfuggita dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è preceduto dall onda P (giunzionale o ventricolare) e comunque, quando il ritmo di ripresa è sinusale la frequenza è diversa dal ritmo precedente l arresto sinusale, in quanto subentra un nuovo centro segnapassi. 125
BLOCCO SENOATRIALE (BSA) Può trattarsi di un prolungamento del tempo di conduzione tra nodo del seno ed atrio (BSA I ), oppure di una interruzione intermittente della conduzione seno atriale (BSA II ) o, infine, di una interruzione totale della conduzione seno atriale (BSA III ). Nel BSA il segnapassi (nodo SA) si arresta per almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attività Onde P morfologicamente identiche, prima e dopo il BSA. L impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del ciclo normale. Esistono diversi gradi di BSA (I-II-III grado) o BSA I grado: se il passaggio dell impulso è solo rallentato e mai bloccato (ECG completamente normale) 126
o BSA II grado - 1: se il passaggio dell impulso è progressivamente rallentato sino a un suo blocco periodico (all ECG si osserveranno intervalli PP che si accorciano e una pausa più breve del doppio del ciclo più corto) o BSA II grado-2: se il passaggio dell impulso è periodicamente bloccato (all ECG si osserverà un ritmo sinusale regolare interrotto da una pausa multiplo del ciclo sinusale) o BSA III grado: se l impulso viene bloccato costantemente (all ECG non saranno rilevabili P sinusali). 127
WOLFF PARKINSON WHITE Sindrome da eccitazione o Wolff Parkinson White In alcuni pazienti, oltre al normale sistema di conduzione atrio-ventricolare, esistono altre vie capaci di garantire un collegamento rapido tra atrio e ventricolo. Queste vengono chiamate VIE DI PREECCITAZIONE A-V O VIE ACCESSORIE Queste vie vengono suddivise in: o Vie atrio-ventricolari (fascio di Kent) o Vie atrio-nodali (fascio di James) o Vie atrio-fascicolari (fascio di Mahaim) Sul tracciato ECG, questa stimolazione prematura dei ventricoli si manifesta con un accorciamento dell intervallo PR, che risulta inferiore a 0,12 sec. Se è il fascio di Kent a trasmettere l impulso al miocardio del setto ventricolare sul tracciato compaiono le onde Delta. 128
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ALTRI RITMI PACEMAKER Presenza di spike che precede immediatamente il complesso ventricolare e/o atriale indotto dal PM o stimolazione ventricolare: spike-qrs largo o stimolazione atriale: spike-onda P-QRS o stimolazione sequenziale: spike-onda P-QRS largo 130
TIPOLOGIA DI PACEMAKER Per la denominazione degli stimolatori cardiaci vengono utilizzate cinque lettere, il cui significato segue lo schema spiegato di seguito. Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato durante il periodo refrattario dell'onda R), D=I+T Tipo di programmazione: M multiprogrammabile, R adattabile sulla base dei dati raccolti dal sensore di attività Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione antiaritmica, S defibrillazione, D=P+S Stimolatore VVI Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia nella fibrillazione atriale. Poiché stimola direttamente i ventricoli, si 131
ottiene un'onda atriale retrograda con contrazione atriale su valvola AV chiusa. Questo può portare, nel 20% dei pazienti, a una sindrome da stimolatore con ipotensione riflessa e stato vertiginoso per aumento brusco della pressione nell'atrio. Stimolatore AAI Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione AV intatta. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale intermittente. La stimolazione avviene se la frequenza minima attesa non è soddisfatta. L'attività propria del seno inibisce lo stimolatore. Il vantaggio è che permette di conservare la sincronia AV, con un miglioramento, rispetto a VVI del 20%, della portata cardiaca. Stimolatore DDD In un paziente con blocco AV lo stimolatore a doppia camera sequenziale permette di intervenire in caso di defaillance sinusale e/o nodale. Miglioramento della portata cardiaca. 132
Stimolatori R VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale. DDI- R nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV. Questi permettono un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i giorni. La frequenza viene parametrata, per esempio, all'intervallo QT, alla frequenza respiratoria, all'attività muscolare (misurando l'impedenza), alla temperatura, al tasso di ossigeno e altro. Stimolatori antitachicardia Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti con rischio di morte improvvisa, in particolar modo la fibrillazione ventricolare. Agiscono per defibrillazione, cioè un'elettrostimolazione di frequenza superiore a quella del pacemaker ectopico 133
EXTRASISTOLE Si definisce extrasistole un battito prematuro, cioè anticipato. Nella quasi totalità delle extrasistoli l impulso responsabile è ectopico, cioè nasce al di fuori dal nodo del seno: negli atri, nella giunzione atrio-ventricolare (costituita dal nodo A-V e dal fascio di His) o nei ventricoli. L extrasistole atriale è caratterizzata da un onda P prematura seguita, nella maggior parte dei casi, da un QRS normale. L onda P extrasistolica è spesso differente da quella sinusale, poiché l impulso prematuro nasce quasi sempre al di fuori dal nodo del seno. La progressione negli atri del processo di attivazione è, quindi, diverso dal normale, e ciò è riflesso dalle caratteristiche morfologiche dell onda P prematura. 134
Extrasistole atriale. L origine del complesso prematuro è rappresentata dall asterisco. L impulso ectopico attraversa il nodo A V, il fascio di His e le branche, e si diffonde nei ventricoli normalmente. Il QRS extrasistolico (complesso di destra nell ECG reale) è quindi uguale a quello sinusale (complesso di sinistra) mentre la P extrasistolica differisce da quella sinusale. 135
A volte la P extrasistolica non è seguita da un complesso QRS, se l impulso atriale anticipato incontra il sistema di conduzione atrio ventricolare in stato di refrattarietà, per cui non riesce a raggiungere i ventricoli. Extrasistole atriale non condotta ai ventricoli. L impulso prematuro (asterisco) si arresta nel nodo A V e non attiva i ventricoli. L extrasistole atriale corrisponde alla P prematura (freccia) non seguita da un complesso QRS. 136
Altre volte l impulso prematuro riesce trasmettersi ai ventricoli, ma trova una branca refrattaria, cioè incapace di condurre, per cui la diffusione intraventricolare dell impulso è anormale e il QRS dell extrasistole differisce significativamente da quello del battito sinusale. Questo fenomeno prende il nome di conduzione aberrante. Extrasistole atriale a conduzione aberrante. L impulso atriale prematuro (asterisco) attraversa il nodo AV e il fascio di His, ma trova una branca refrattaria e viene condotto solo dall altra branca. L attivazione raggiunge un ventricolo in modo normale, e da qui si diffonde successivamente all altro ventricolo. Il complesso QRS extrasistolico, perciò, è largo e con aspetto da blocco di branca. 137
L extrasistole giunzionale si presenta come un QRS prematuro non preceduto da onda P. In questo tipo di extrasistole l impulso nasce dalla giunzione A V, generalmente dal fascio di His, e si comunica ai ventricoli, mentre gli atri possono essere attivati successivamente o simultaneamente. L impulso prematuro nasce nel fascio di His e si propaga ai ventricoli attraverso le branche. Il complesso prematuro non è preceduto da onda P ed è rappresentato da un QRS identico a quello sinusale. Le extrasistoli atriali e quelle giunzionali vengono chiamate anche extrasistoli sopraventricolari; il carattere comune delle aritmie sopraventricolari è l aspetto dei complessi QRS, generalmente identico a quello dei battiti sinusali. Ciò dipende dal fatto che sia gli impulsi sinusali che quelli atriali e giunzionali si propagano nei 138
ventricoli tramite il fascio di His e le branche per cui, salvo alcune eccezioni, la diffusione del processo di attivazione nei ventricoli è normale. Nelle extrasistoli ventricolari, invece, il QRS prematuro è indipendente dall onda P. Questo QRS è largo, e differisce sensibilmente da quelli del ritmo sinusale perché l attivazione dovuta all impulso ectopico ventricolare non si diffonde nei ventricoli attraverso le branche e le loro diramazioni. La larghezza del QRS nell extrasistole ventricolare esprime l aumento del tempo necessario per ottenere la depolarizzazione ventricolare quando l impulso non segue le normali vie di conduzione. Extrasistole ventricolare. L impulso prematuro (asterisco) nasce in un ventricolo e si diffonde anche all altro ventricolo senza attraversare il sistema di conduzione. Il complesso extrasistolico è largo e completamente diverso da quello sinusale. 139
COMPLESSI PREMATURI ATRIALI Frequenza: vedi ritmo di base QRS: normale / assente, se P non condotta Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: P ectopica o prematura Frequenza atriale: == Rapporto A-V: 1:1 - PR differente dai battiti sinusali Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T normale COMPLESSI PREMATURI GIUNZIONALI Frequenza: vedi ritmo di base QRS: normale (stretto) Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: assente / oppure P pre o post QRS Frequenza atriale: == 140
Rapporto A-V: 1:1 - PR spesso corto Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T normale COMPLESSI PREMATURI VENTRICOLARI Frequenza: vedi ritmo di base QRS: largo (>0 12 ), prematuro Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: generalmente non identificabile Frequenza atriale: == Rapporto A-V: == Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T anomala 141
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (Battiti prematuri ventricolari; contrazioni premature ventricolari) I BEV, battiti prematuri dovuti a un focus elettrico anomalo nel ventricolo, possono causare sintomi o essere del tutto silenti e possono avere o no significato prognostico. Sebbene i BEV fossero una volta considerati sempre patologici, studi eseguiti mediante registrazioni ECG-24h hanno documentato la loro presenza in persone apparentemente normali. A meno che non siano estremamente frequenti, i BEV isolati causano poche alterazioni emodinamiche e sono solitamente asintomatici. I BEV sintomatici sono comunemente percepiti come un battito mancante, sebbene ciò sia probabilmente più in rapporto al successivo battito sinusale, più forte, che al BEV stesso. Non c'è evidenza che i BEV, quale che sia la loro frequenza, abbiano un significato prognostico in assenza di una 142
cardiopatia di base. Tuttavia, i BEV hanno valore prognostico quando complicano la stenosi aortica, lo scompenso cardiaco e il decorso post-ima tardivo (> 2 giorni). I BEV che complicano la fase acuta dell'ima erano considerati premonitori di FV. Tuttavia, i BEV con fenomeno R-su-T che si verificano quasi esclusivamente entro le prime 6 h di un IMA sono correlati alla FV solo cronologicamente; non sono predittivi, né è rilevabile un nesso di causalità. Monomorfe/polimorfe bigeminismo: 1b sin.: 1 BEV trigeminismo: 2b sin.: 1 BEV quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEV coppie: 2 BEV consecutivi Fenomeno R su T BEV dx o sx 143
Quando un BEV è molto precoce e cade sulla T del complesso che lo precede, potrebbe innescare una pericolosa aritmia (tachicardia ventricolare o, addirittura, fibrillazione ventricolare). Questa evenienza, detta "R su T", va quindi individuata e seguita con attenzione. Nonostante la morfologia rsr' in V1, per niente suggestiva di ectopia, questi QRS sono senza dubbio di origine ventricolare; infatti, quando i complessi ectopici cadono dopo l'onda P sinusale, essi danno origine a battiti di fusione con variabile morfologia, a seconda del diverso contributo che di volta in volta il focus ectopico ventricolare ed il nodo del seno offrono all'attivazione dei ventricoli. 144
PAUSA COMPENSATORIA E l incremento dell intervallo tra un battito prematuro ventricolare e la successiva depolarizzazione ventricolare di origine sinusale, tale da compensare l intervallo più breve tra il precedente QRS sinusale e il battito prematuro ventricolare, così che l intervallo totale tra il QRS precedente il BEV e il successivo è esattamente il doppio dell intervallo R-R. 145
WANDERING ATRIAL PACEMAKER Il segnapassi atriale migrante (o pacemaker atriale migrante o WAP) è caratterizzato da una aritmia sinusale durante la quale si osserva l emergenza, quando il ciclo sinusale rallenta, di altre pacemakers, normalmente latenti e localizzati sempre nell ambito del nodo del seno o nell ambito atriale, o nell ambito della giunzione AV. Ne deriva, oltre alle variazioni di ciclo tipiche dell aritmia sinusale, anche una ciclica variazione della morfologia dell onda P e, spesso, una variazione di durata dell intervallo P- R. Di solito, il wandering pacemaker è un fenomeno privo di qualsiasi significato patologico ed insorge spesso nei giovani e, particolarmente, in atleti ben allenati. Ritmo variabile (regolare o irregolare) Diversa morfologia dell onda p 146
Detto segnapassi migrante per il continuo spostamento dell attività segnapassi da un focolaio all altro Anche gli intervalli pq sono variabili 147
DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE 1. Il ventricolo destro pompa sangue nella circolazione periferica? Vero o falso? 2. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta? a) Il sistema di conduzione è costituito da cellule specializzate b) Il sistema di conduzione è interconnesso con il tessuto miocardico c) Il sistema di conduzione è visibile al microscopio senza colorazioni particolari d) Le vie di conduzione internodali trasmettono l impulso tra nodo SA e nodo AV 3. Il potenziale elettrico a riposo dei miociti è: a) da +70 a +90 mv b) da +100 a +120 mv c) approssimativamente zero d) da -70 a -90 mv e) da -100 a -120 mv 166
BIBLIOGRAFIA 1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare l'ecg. Milano : McGraw Hill, 1995. 2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996. 3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione. Torino : Centro Scientifico Editore, 2006. 5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007. 6. Gai, Valerio. Medicina d'urgenza. Pratica e progresso. Torino : C. G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001. 7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005. 3
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