Problematiche mediche conseguenti la mielolesione Spasticità Dolore» muscolo-scheletrico» Viscerale» neuropatico Vescica neurologica Stipsi Insufficienza respiratoria Problemi sessuali Disfunzioni del sistema nervoso autonomico
SPASTICITA? disordine motorio caratterizzato da un incremento velocità-dipendente dei riflessi tonici da stiramento, con riflessi tendinei esagerati, dovuti a un ipereccitabilità anche dei riflessi fasici da stiramento, come parte integrante della Sindrome del Motoneurone Superiore (SMS)
SPASTICITA? Ipertono muscolare che si presenta come una resistenza alla mobilizzazione passiva segmentale in una direzione (es in estensione e non in flessione) La resistenza è più marcata nei gradi estremi di escursione articolare (l allungamento muscolare è maggiore) La resistenza è più marcata per mobilizzazioni più veloci (reclutamento di un maggior numero di fusi neuromuscolari)
SPASTICITA? 1) Riflesso da stiramento esagerato! 2) Manca il controllo inibitorio di vie discendenti 3) Modificazioni plastiche del circuito del riflesso da stiramento
1) riflesso da striramento
Recettori dello stiramento
2) Vie che modulano il riflesso
3) Modificazioni plastiche del riflesso
MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE E DISFUNZIONE MOTORIA NELLA SMS Lesione del motoneurone superiore Iperattività muscolare Debolezza Dinamica: spasmi co-contrazione clono sincinesie muscolari riflesso flessorio Statica: spasticità distonia spastica Accorciamento muscolare da immobilizzazione Ridotta capacità contrattile Ipertono e riduzione del ROM DEFICIT FUNZIONALE Posture anomale
VALUTAZIONE della spasticità
Valutazione clinica Scala di Ashworth Scala degli spasmi Misurazione del ROM articolare attivo e passivo (goniometro, centimetro) Scala del dolore : VAS
Scala di Ashworth 0. Tono muscolare non aumentato 1. Lieve aumento del tono muscolare con il fenomeno presa e rilasciamento o una minima resistenza alla fine della escursione articolare quando le articolazioni sono mobilizzate in flessione o estensione 1+. Lieve aumento del tono con fenomeno di presa seguito da una minina resistenza per tutta la rimanente escursione articolare (meno della metà) 2. Aumento del tono (resistenza) durante tutta la escursione articolare, ma le articolazioni interessate possono essere mobilizzate facilmente 3. Considerevole aumento del tono muscolare, movimenti passivi difficoltosi 4. Articolazioni interessate rigidamente poste in flessione o in estensione
Scala degli spasmi (Penn) 0. nessuno spasmo 1. nessuno spasmo spontaneo, ma si presenta per vigorose stimolazioni sensitive o motorie 2. occasionali spasmi spontanei e spasmi facilmente indotti 3. da uno a dieci spasmi spontanei all ora 4. più di dieci spasmi spontanei all ora
ROM articolare
Dolore : VAS 0 10
Valutazione strumentale Test del tono: studio della soglia del riflesso da stiramento con mobilizzazione isocinetica e registrazione EMG
Kin Com TEST del tono extension EMG flexors 5 /sec 10 /sec 20 /sec 50 /sec 100 /sec 150 /sec The velocity-threshold is 10 /sec The angular-threshold is + 6 at 10 /sec, -14 at 50 /sec.
Valutazione spasticità Riflesso H, tendineo Studio della soglia del riflesso da stiramento
GUIDA AL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA SI Riduzione delle capacità funzionali e/o dolore NO Fattori aggravanti Monitoraggio ed educazione all autogestione autogestione personale NO SI Rimozione/trattamento Pz consapevole con programma di terapia fisica per postura e stazione eretta NO Educazione e fisioterapia Antispastici orali Inefficacia/intolleranza Terapie intratecali o tossina botulinica i.m. Impraticabili, inefficaci, inappropriate Chirurgia
Terapia farmacologica Baclofen (Lioresal): GABA -b agonista Tizanidina (Sirdalud): α 2 agonista Dantrolene (Dantrium): riduce il rilascio di calcio intramuscolare Benzodiazepine (Valium, Rivotril): facilita la trasmissione gabaergica
Baclofen AZIONE GABA-b agonista (recettori del MS) reazioni avverse (dose-dipendenti): depressione respiratoria, sedazione eccessiva, faticabilità, vertigini, convulasioni, confusione mentale, allucinazioni dose giornaliera : 75 mg per os
Benzodiazepine AZIONE Sopprime le afferenze fusali e cutanee Potenzia gli effetti del GABA aumentandone l azione postsinaptica Riduce le influenze discendenti eccitatorie sui riflessi spinali reazioni avverse: sedazione, amnesia, confusione mentale, dipendenza, depressione buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die)
Dantrolene AZIONE inibisce il rilascio del calcio dal reticolo sarcoplasmatico reazioni avverse: sedazione, faticabilità, nausea, vomito, danno epatico dosaggio massimo: 400 mg/die
Tizanidina AZIONE Α 2 agonista: sopprime il rilascio di AA eccitatori nel MS, facilita l effetto della via ceoruleospinale reazioni avverse: sedazione, bradicardia, ipotensione dosaggio massimo: 16 mg/die
Terapia riabilitativa FKT passiva: allungamento muscolare lento (facilita l adattamento dei fusi neuromuscolari) Posture mantenute (eventualmente con ausili: bendaggi, splint, ortesi) Elettrostimolazione dei muscoli antagonisti (attiva l inibizione reciproca) e TENS
Nuovi strumenti terapeutici Marcata spasticità segmentale Marcata spasticità diffusa Tossina botulinica Baclofen intrarachideo
prima dopo 30g dopo 60g 5 /sec Emg1=estensori del carpo Emg2=flessori del carpo Traccia inferiore=resistenza alla mobilizzazione 20 /sec 50 /sec 100 /sec 150 /sec
Dolore nelle lesioni midollari Radicolare Centrale Viscerale Meccanico DIFFICILE DA LOCALIZZARE Osteporosi Artropatico Spasmo muscolare/spasticità
Dolore neuropatico, meccanismo fisiopatologico
Controllo discendente del dolore
Terapia SINTOMATICA CAUSALE Diminuire lo spasmo/spasticità Correggere le alterazioni di postura TENS Stimolazione epidurale Anticonvulsivanti Antidepressivi FKT > prevenire gli effetti dell immobilità su articolazioni, muscoli, tendini
Lesioni del sistema simpatico CAUSALGIA DISTROFIA SIMPATICO RIFLESSA Dolore urente Iperpatia/allodinia Alterazioni distrofiche Cute calda e rossa/fredda e bianca Edema Iperidrosi Atrofia muscolare e rigidità articolare
ischemia Fisiopatologia circolo vizioso DOLORE Aumento attività simpatica efferente vasocostrizione
Terapia Blocco del simpatico Simpaticolitici/calcioantagonisti TENS Steroidi FKT passiva attiva assistita attiva
Misura del dolore Scale di valutazione (Mc Gill-Melzack) VAS
Sistema simpatico toracico Sistema parasimpatico craniale Sistema parasimpatico sacrale
Lesione del sistema nervoso autonomico Sistema simpatico: da D1 a D12 mediatori noradrenergici ed adrenergici Sistema parasimpatico: mediatore acetilcolina craniale:troncoecefalo Sacrale: midollo sacrale
Intestino neurologico: stipsi Vescica neurologica: Incontinente Ritenzionista Dissinergica
Disreflessia autonomica Cefalea Ipertensione Bradicardia Sudorazione Iperpiressia Congestione nasale, eritema, orripilazione, midriasi, dispnea, spasticità muscolare CAUSE: Distensione viscerale (vescica, intestino) Calcolosi uretero-vescicali Processi infiammatori uro-ano-genitali (uretriti, prostatiti, emorroidi, epididimiti) Paraosteoartropatie e fratture Freddo o caldo eccessivo, tromboflebiti, ustioni. Dolore Cambiamenti di postura Ulcere da decubito
Disreflessia autonomica TERAPIA Assumere la posizione seduta Svuotare la vescica, l ampolla rettale Togliere fasce elastiche, vestiti stretti... Indagare eventuali cause scatenanti (ulcre da decubiti, fratture o osteoartropatie, patologie addominali) Somministrare ipotensivi (nifodipina sublinguale)
Valutazioni neurofisiologiche EMG ENG Riflessi H/M Risposta simpatico-cutanea Test neurovegetativi (analisi intervallo R-R e PA) PEM PES
Valutazione della forza muscolare Clinica: scala MRC Strumentale: pesi, ergometri, apparecchi di isocinetica
Aumento della forza al ginocchio a fine programma riabilitativo ginocchio sinistro ginocchio destro aprile 2002 ottobre 2002
Valutazioni neurourologiche Misura del ristagno postminzionale Urodinamica (pressione di riempimento vescicale) EMG sfintere anale ed uretrale Risposta simpatico-cutanea Riflesso bulbo-cavernoso
Complicanze nel mieloleso Piaghe da decubito Trombosi venosa profonda Embolia polmonare Paraosteoartropatie Urologiche Respiratorie Cardiologiche Infettive