BACLOFEN I.T. NEL TRATTAMENTO DELLA

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1 BACLOFEN I.T. NEL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA SEVERA PIETRO MARANO UO di Riabilitazione, Casa di Cura Villa dei Gerani, Catania Insegnamento di Neurologia e Riabilitazione Neurologica, C.d.S. in Fisioterapia, Università G. D Annunzio di Chieti-Pescara

2 SPASTICITA SINDROME NEUROLOGICA CONSEGUENTE A LESIONI DEI TRATTI MOTORI DISCENDENTI

3 DEFINIZIONE INCREMENTO VELOCITA - DIPENDENTE DEI RIFLESSI TONICI DI ESTENSIONE ( TONO MUSCOLARE)

4 PATOGENESI ASSENZA DI IMPULSI DISCENDENTI CHE STIMOLANO IL RILASCIO DI GABA I CUI RECETTORI SONO SITUATI NELLE LAMINE I- II-III-IV-X DEL CORNO DORSALE DEL M.S.

5 QUADRO CLINICO >TONO MUSCOLARE >RIFLESSI TENDINEI PROFONDI >RIFLESSI CUTANEI DOLORE CLONO ASTENIA DISTONIA CONTRATTURA

6 La SPASTICITA è un SINTOMO causato da molteplici patologie ed ha origine SPINALE CEREBRALE

7 Le patologie più frequenti che causano spasticità di origine spinale sono: Trauma vertebro- midollare Patologia midollare( tumori) Sclerosi multipla Malattie congenite( SLA )

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9 Le patologie più frequenti che causano spasticità di origine cerebrale sono: Trauma cerebrale Patologia cerebrale( tumori, traumi...) Paralisi cerebrale daipossia Ictus

10 SCALE DI VALUTAZIONE

11 SCALA DI ASHWORTH Utilizzata per determinare e misurare cambiamenti nel tono e nella rigidità muscolare 1 Nessun aumento 2 Aumento lieve a seguito di movimenti passivi 3 Aumento marcato ma i segmenti coinvolti possono essere flessi 4 Aumento significativo e i movimenti passivi sono difficili 5 Rigidità

12 SCALA DEGLI SPASMI Utilizzata per determinare i cambiamenti della attività spastica 0 Nessuno spasmo 1 Nessuno spasmo spontaneo, se non a seguito di energica stimolazione 2 Spasmi spontanei occasionali e indotti con facilità spasmi / ora 4 > 10 spasmi / ora

13 Conseguenze della spasticità severa: una visione d insieme Conseguenze cliniche e funzionali per il paziente Impatto sui costi indiretti dell assistenza Costi per la famiglia e per la società

14 Conseguenze cliniche della spasticità severa Dolore Perdita di funzionalità Vescica neurologica Disturbi del sonno Difficoltà nei movimenti Contratture Difficoltà di deambulazione Peggioramento della qualità della vita

15 ... MA I TRATTAMENTI CONVENZIONALI SPESSO NON RISOLVONO I DISAGI DEL PAZIENTE...

16 Trattamenti convenzionali Terapia fisica Farmaci orali antispastici Procedure ortopediche Blocchi nervosi Tossina botulinica Chirurgia neuroablativa

17 TRATTAMENTI LIMITI Farmaci orali antispastici Blocchi nervosi Provocano effetti collaterali inaccettabili ai dosaggi terapeutici necessari Possono danneggiare le funzioni sensoriali o motorie Procedure ortopediche Spesso forniscono solo un sollievo temporaneo Procedure neuroablative Determinano alterazioni irreversibili e spesso inefficaci

18 COSA POSSIAMO FARE IN ALTERNATIVA AI TRATTAMENTI CONVENZIONALI?

19 Un approccio multidisciplinare per la gestione della spasticità con la terapia ITB garantisce migliori risultati Medici specialisti per la spasticità Paziente Infermieri Selezione dei pazienti Terapia di mantenimento Test Impianto Medici di riferimento Assistenti familiari Specialisti della riabilitazione

20 QUANDO BISOGNA INDIRIZZARE UN PAZIENTE ALLA VALUTAZIONE PER LA TERAPIA ITB?

21 INDICAZIONI GENERALI PER LA TERAPIA ITB

22 AZIONE BACLOFEN Agonista del GABA ha un azione Inibitoria pre e post sinaptica che determina la soppressione dei riflessi Mono-Poli sinaptici

23 IL BACLOFEN INIBISCE L ASSUNZIONE DI CA++ CHE A SUA VOLTA IMPEDISCE IL RILASCIO DI NEUROTRASMETTITORI ECCITATORI CHE SVOLGONO UN RUOLO MPORTANTE NELLA SPASTICITA

24 Il Baclofen è un farmaco idrofilo ed ha quindi difficoltà a superare la barriera ematoencefalica Si richiedono dosi orali di farmaco molto elevate per ottenere risultati efficaci ( mg / die ) Effetti collaterali intollerabili a livello del SNC dovuti ad elevate concentrazioni di farmaco nel plasma ( ng / ml )

25 CONFRONTO FRA LE CONCENTRAZIONI DI BACLOFEN PRESENTI NEL PLASMA E NEL FLUIDO CEREBROSPINALE UTILIZZANDO LA VIA ORALE LA VIA INTRATECALE

26 BACLOFEN IlBACLOFEN INTRATECALE è più efficace del Baclofen orale grazie a: una maggiore concentrazione del farmaco nel liquido cerebrospinale del midollo spinale a parità di dose una diminuzione della concentrazione del Baclofen intratecale nei centri cervicali e cerebrali che comporta una riduzione degli effetti collaterali sistemici ( la concentrazione di farmaco a livello caudale è 4 volte quella a livello craniale )

27 Con l infusione intratecale le dosi terapeutiche efficaci risultano essere volte inferiori rispetto alla somministrazione per os con conseguente assenza di effetti collaterali

28 SOMMINISTRAZIONE ORALE DI 60 mg / die 400 BACLOFEN ng / ml PLASMA CSF Penn R., Kroin J. Intrathecal Baclofen in the long term management of severe spasticity. Neurosurgery ( 2 ):

29 INFUSIONE INTRATECALE CRONICA DI 200 mcg / die 400 BACLOFEN ng / ml PLASMA CSF Penn R., Kroin J. Intrathecal Baclofen in the long term management of severe spasticity. Neurosurgery ( 2 ):

30 Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 1: criteri di inclusione La spasticità è: Il paziente è: La famiglia è: Gli obiettivi sono: Severa Impedisce le cure e la funzionalità Causa complicazioni > 4 anni Clinicamente stabile Motivata Impegnata Espliciti Collettivi Realistici

31 Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 2: criteri di esclusione Infezioni Storia di allergie o ipersensibilità specifiche Mancata risposta al test di screening Disturbi psicotici

32 2 Categorie di pazienti Pazienti allettati in carrozzina Pazienti con residua possibilità di movimento

33 Criteri di selezione dei pazienti per la terapia ITB Fase 3: test Il paziente risponde bene al bolo intratecale da o 100 mcg di Baclofen? Se il paziente risponde: procederecon con l impianto. Se il paziente non risponde: non è candidato all impianto

34 PROCEDURA DI SCREENING

35 Dose iniziale: bolo intratecale da 25 mcg Incrementi: ove necessario, aumentare la dose di 25 mcg una volta ogni 24 ore Dose massima: 100 mcg

36 RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA 1 GIORNO Bolo: 25 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA NESSUNA RISPOSTA 2 GIORNO 24 ore dopo il 1 bolo di screening Bolo: 50 mcg NESSUNA RISPOSTA 3 GIORNO 24 ore dopo il 2 bolo di screening Bolo: 75 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA NESSUNA RISPOSTA 4 GIORNO 24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg RISPOSTA POSITIVA IMPIANTO POMPA SOSPENSIONE DELLO SCREENING NON IDONEO ALL IMPIANTO

37 EFFETTO DEL BOLO DI SCREENING

38 L effetto del bolo di screening va valutato tenendo presente la cinetica del Baclofen intratecale: Iniziodell effetto: da30 a 60 minuti dopoilbolo Piccodella dellarisposta risposta: 4 ore dopoil bolo Duratadell effetto: 4-8 ore L inizio, il picco della risposta e la durata dell effetto possono variare da individuo a individuo, a seconda del dosaggio e della gravità della patologia

39 Dopo la somministrazione del bolo di screening si valutano: Diminuzione della rigidità Diminuzione degli spasmi

40 RISPOSTA CLINICA POSITIVA a seguito DEL TEST INTRATECALE Diminuzione media della rigidità di 2 punti nella scala di Ashworth Diminuzione media di 2 punti nella scala degli spasmi Durata della risposta positiva tra 4 e 8 ore

41 SOVRADOSAGGIO ASTENIA DEBOLEZZA ARIFLESSIA IPOTONIA DEPRESSIONE RESPIRATORIA CONVULSIONI DECESSO Antidoto: fisostigmina e.v.

42 CONTROMISURE SOVRADOSAGGIO Drenaggio ml liquor attraverso una puntura lombare Fisostigmina ev. ( inverte la depressione respiratoria )

43 SOSPENSIONE SPASTICITA DI RIMBALZO IPERATTIVITA MOTORIA CEFALEA DISORIENTAMENTO INSONNIA ALLUCINAZIONI CONVULSIONI FEBBRE

44 VANTAGGI METODO EFFICACE A LUNGO TERMINE TITOLABILE RIDUZIONE OSPEDALIZZAZIONE DIMINUZIONE COMPLICAZIONI DIMINUZIONE COSTI SANITARI

45 TECNICA IMPIANTO POMPA

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66 Epsn1621.jpg CHI NON SA ASCOLTARE

67 CHI NON SA DI MUSICA

68 CHI NON SA D ARTE

69 NON PUO SVOLGERE UN EFFICACE RELAZIONE D AIUTO

70 Grazie per la Vostra Cortese Attenzione