NOME COGNOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA RESIDENTE A PROVINCIA C.A.P. VIA N. E-MAIL TEL. CASA CELL. SCADENZA CERTIFICATO MEDICO (obbligatorio) SETTIMANA SCELTA Giornata Mattina Pomeriggio Pre/Post Camp Intera Con pasto Senza pasto Con pasto (8.30-17.00) (8.30-13.30) (13.30-17.00) (7.30-8.30//17.00-18.30) GIUGNO I 12/06-16/06 II 19/06-23/06 III 26/06-30/06 LUGLIO IV 03/07-07/07 V 10/07-14/07 VI 17/07-21/07 VII 24/07-28/07 AGOSTO VIII 31/07-04/08 X 21/08-25/08 Kit + iscrizione 12,00 + 5,00 TOTALE Allergie(specificare).. Problemi particolari da segnalare DATA FIRMA
Formula di acquisizione consenso per il trattamento dei dati sensibili Io sottoscritto genitore di Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art.13 del D.Lgs n.196/2003 e consapevole che il trattamento riguarda dati sensibili di cui all art.4 comma 1 lett. D9, nonché art.26 del D.Lgs. 196/2003, vale a dire dati sensibili relativi a: - abitudini alimentari - condizioni generali di salute - certificati attestanti particolari patologie influenti sulla conoscenza di base del bambino Presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa Firma Leggibile Presta il suo consenso per l effettuazione di riprese video e/o fotografie nell ambito di particolari occasioni quali gite, spettacoli, corsi didattici, ecc che si svolgeranno durante il periodo. Firma Leggibile Prende atto che, nell ambito dell informativa, non è prevista la diffusione dei dati sensibili. Luogo e data Firma Leggibile
AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI O ISTRUZIONI DI PRIMO INTERVENTO Noi sottoscritti. Genitori di.. Nato il..e residente a in via.. Considerata L assoluta necessità di terapia farmacologica o di primo intervento salvavita, da eseguirsi in ambito e orario del Centro Estivo, autorizziamo il responsabile e lo staff coinvolto a provvedere all attuazione del protocollo di intervento formulato e allegato dal Direttore del Distretto Sanitario e solleviamo il personale da ogni responsabilità sanitaria derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica prevista e descritta dal protocollo. Resta inteso che in ogni situazione di dubbio sui sintomi manifestati dal bambino, verrà chiamato il 118. Firma di entrambi i genitori BLU CAMP 2017 CENTRO NATATORIO SEGRATE Via Roma, 37 Segrate (MI) INFOLINE 02.2133075 www.piscinesegrate.it piscinesegrate@sportmanagement.it
Il BLU CAMP è rivolto a ragazzi e ragazze di età compresa tra i 3 ed i 11 anni e si svolgerà interamente all interno del Centro Natatorio di Segrate (MI) e nel campo adiacente al centro natatorio. REGOLE GENERALI - Si raccomanda la massima puntualità sia nell orario di entrata sia nell orario di uscita; per eventuali esigenze di orario differenti rispetto a quanto previsto da programma comunicare con il Coordinatore di BLU CAMP; - E vietato l utilizzo di dispositivi elettronici lucidi (smart phone, console portatili, lettori mp3, etc); - Si raccomanda di comunicare eventuali intolleranze alimentari al momento dell iscrizione; - Per qualsiasi emergenza è possibile contattare il numero di telefono del Centro; - È obbligatorio consegnare una copia del certificato medico di sana costituzione al momento dell iscrizione. Se non fosse disponibile al momento dell iscrizione andrà consegnato il primo giorno della settimana di inizio, la mancata consegna del certificato escluderà i bambini dalle attività del Blu Camp. ABBIGLIAMENTO e ATTREZZATURA CONSIGLIATI - Pantaloncini e t-shirt (felpa in caso di maltempo); - Scarpe sportive con calza di spugna; - Occorrente per l attività in acqua (costume + costume di ricambio per la frequenza della giornata intera, ciabatte, accappatoio, cuffia ed eventuali occhialini); - Ricambio di abbigliamento completo. (mutande, pantaloni, maglietta) - Crema solare e prodotto antizanzare per bambini. NORME DI COMPORTAMENTO Tutti i partecipanti sono tenuti a: - Mantenere un comportamento adeguato e rispettoso nei confronti dei compagni; - Seguire le indicazioni degli accompagnatori responsabili; - Evitare giochi violenti e/o pericolosi; - Utilizzare un linguaggio appropriato. Ogni comportamento scorretto verrà segnalato alla famiglia. La direzione si riserva il diritto, in caso di reiterata infrazione delle norme di comportamento, di escludere i partecipanti dal BLU CAMP. RIMBORSI Non è previsto alcun rimborso per la mancata frequenza dell attività. L eventuale sospensione per ragioni mediche certificate consente di convertire il credito residuo in altre attività da svolgersi presso il Centro (ingressi per la stagione estiva 2017 fino al 31/08). IO SOTTOSCRITTO GENITORE DI DICHIARO DI AVER LETTO, APPROVATO ED ACCETTATO IL REGOLAMENTO DEL BLU CAMP CONTENUTO IN QUESTO FOGLIO. DATA FIRMA
Alla Piscina Comunale di Segrate Via Roma, 37 Segrate ( MI ) OGGETTO: delega per il ritiro di minori dal BLU CAMP ESTIVO. Io sottoscritto genitore di regolarmente iscritto e frequentante il centro estivo BLU CAMP 2017, con la presente DELEGO il/la signor/a C.F. il/la signor/a C.F. il/la signor/a C.F. al ritiro di mio figlio dal servizio, senza che per ciò sia necessario alcun altro preavviso o comunicazione di sorta. Nel contempo sollevo il centro sportivo nel suo complesso da ogni responsabilità conseguente al ritiro del minore da parte del delegato. La presente ha validità fino a revoca del sottoscritto.,.- (luogo) (data) (il genitore) (il genitore) Nell eventualità di genitori separati, con affidamento condiviso del minore, il presente atto deve essere prodotto con firma congiunta dei genitori. In alternativa, il richiedente può sottoscrivere la presente attestazione di responsabilità dichiarando di aver condiviso quanto sopra con l altro genitore. per accettazione: (il delegato) (il delegato) (il delegato) (il genitore)
Privacy Legge 30 giugno 2003 n 196 e s.m.i. tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Informativa per trattamento dati sensibili art. 7 Gentile signore/signora,nome Cognome Gentile signore/signora,nome Cognome Gentile signore/signora,nome Cognome con riferimento all instaurazione e/o all esecuzione del rapporto di adesione alla Piscina Comunale di Segrate e in seguito all entrata in vigore della legge in oggetto. La informiamo di quanto segue: i dati personali e sensibili che La riguardano, da Lei forniti o acquisiti nell ambito dell esercizio della nostra attività, formano oggetto di trattamento, nel rispetto degli obblighi di riservatezza della normativa sopra richiamata; tali dati verranno trattati per provvedere esclusivamente agli adempimenti connessi ai servizi offerti; il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a raccogliere, registrare, organizzare, memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi; I dati potranno essere inoltre comunicati: a soggetti esterni che svolgono specifici incarichi per conto di SPORT MANAGEMENT SPA SSD; ad istituti bancari, per la gestione di pagamenti derivanti dalla fruizione dei servizi offerti; ai soggetti previsti dalla legge. I dati potranno inoltre essere utilizzati : per inviare, anche con l ausilio di strumenti elettronici, comunicazioni relative ai servizi offerti. Il titolare del trattamento dei dati è SPORT MANAGEMENT SPA SSD, cui potranno essere richieste ulteriori informazioni. In relazione ai predetti trattamenti potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 07 della legge n. 196/2003 e s.m.i., tra cui, in particolare, il diritto di conoscere i Suoi dati personali registrati, ottenerne la cancellazione, l aggiornamento, la rettifica o l integrazione, opporsi a trattamenti di dati illegittimi o effettuati per fini di informazioni commerciali, invio di materiale pubblicitario, vendite dirette, comunicazione commerciale interattiva. Fornisco altresì alla Sport Management spa Ssd il consenso di acquisire una mia foto necessaria, per motivi di sicurezza e corretta gestione delle attività, per l accesso al Centro natatorio Sportivo di Segrate Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili: Preso atto della Vostra comunicazione relativa ai dati personali e sensibili a me riferiti, acconsento, a norma della Legge 196/2003 e s.m.i. al loro trattamento DATA FIRMA
LIBERATORIA AI FINI DI UTILIZZO DI IMMAGINI La Sottoscritta/Il Sottoscritto (nome e cognome dell esercente patria potestà) Residente in Via/Piazza Città Provincia Nato/Nata a il In qualità di del minore Con la presente AUTORIZZA La pubblicazione/l utilizzo delle immagini scattate durante il Blu Camp presso la Piscina Comunale di Segrate. Ne vieta altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. L utilizzo delle immagini è da considerarsi effettuato a titolo gratuito senza alcun diritto e/o pretesa a favore dei soggetti autorizzati. Accettato e sottoscritto Data Firma