DIALISI: da sapere A cura di Domenico Santoro, Annamaria Bruzzese e Rossella Siligato UOC Nefrologia e Dialisi Dip. di Medicina Clinica e Sperimentale Azienda Ospedaliera Universitaria G. Martino, Messina LA DIALISI Sommario: 1. COS È LA DIALISI E QUANDO È NECESSARIA? 2. QUALI TECNICHE DIALITICHE SI POSSONO ADOTTARE? 3. COME FUNZIONA L EMODIALISI? 4. COS È UN ACCESSO VASCOLARE E COME PRENDERSENE CURA? 5. COME FUNZIONA LA DIALISI PERITONEALE? 6. UNA DIETA CORRETTA INFLUENZA LA TERAPIA DIALITICA? 1. COS È LA DIALISI E QUANDO È NECESSARIA? La dialisi è un trattamento sostitutivo di alcune delle funzioni svolte dai reni, in particolare: ü depurazione del sangue dai prodotti azotati derivanti del metabolismo proteico e dai farmaci; ü regolazione dell equilibrio idro-elettrolitico (rimozione dei liquidi e di sali minerali in eccesso, che influenzano anche la pressione arteriosa); ü regolazione dell equilibrio acido-base (mantiene il ph del sangue a livelli ottimali). La dialisi non sostituisce, invece, la produzione ormonale di eritropoietina (stimola la produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo) e di vitamina D attiva (favorisce l assorbimento del calcio e il suo deposito a livello osseo), per cui è necessario accompagnare una terapia farmacologica. Il trattamento dialitico è necessario quando si raggiunge il 5 stadio di insufficienza renale cronica (IRC), definito uremia dal nome della sostanza tossica, l urea (prodotto finale del metabolismo delle proteine), che si accumula nel sangue a causa della diminuzione della funzionalità dei reni. Il Volume di Filtrazione Glomerulare (VFG) è inferiore a 15 ml/min e i pazienti possono manifestare sintomi quali edema, nausea, vomito, affaticamento, dovuti sia all accumulo di liquidi e di sostanze tossiche, sia all acidosi. Quando tale di VFG valore scende al disotto di 6-8 ml/min si deve prendere in considerazione l inizio della dialisi. 2. QUALI TECNICHE DIALITICHE SI POSSONO ADOTTARE? Si possono distinguere due tecniche, l emodialisi (HD) e la dialisi peritoneale (PD), che hanno dimostrato uguale efficacia. Il medico indirizzerà il paziente verso la soluzione più adatta alle sue esigenze: PRO CONTRO EMODIALISI Richiede solo 3 sedute settimanali di 4 ore circa Effettuato in presenza di personale sanitario in strutture attrezzate Può essere creato un accesso vascolare ad hoc con minori rischi di complicanze Necessità di rivolgersi ad un centro dialisi per la terapia Necessità di pianificare attentamente viaggi e spostamenti Limitazione all assunzione di liquidi DIALISI PERITONEALE Meno stress per l organismo perché la dialisi è giornaliera Mantenimento di una funzione renale residua più a lungo e di una diuresi Può essere eseguita a casa autonomamente Trattamento flessibile in base alle necessità del paziente Necessità di peritoneo integro Necessità di condizioni igieniche personali e dell ambiente adeguate Presenza di un catetere nell addome che non deve essere bagnato Assorbimento di glucosio presente nella
soluzione dializzante e aumento di peso Rischio di peritonite 3. COME FUNZIONA L EMODIALISI? Mediante l emodialisi, il sangue del paziente viene prelevato da una pompa della macchina di dialisi e fatto passare attraverso un filtro di dialisi in cui verrà depurato. Il meccanismo alla base è la capacità di alcune sostanze, tra cui acqua e molecole quali urea, creatinina, potassio, di poter attraversare una membrana semipermeabile che divide il compartimento ematico da quello dialitico (contenente una soluzione dializzante ricca in sali minerali necessari al paziente). In base alla differenza di concentrazione tra i due compartimenti, elettroliti e scorie in eccesso nel sangue del paziente, passeranno nel liquido di dialisi; altre sostanze come il calcio e il bicarbonato, di cui è ricco il compartimento dialitico, faranno il percorso inverso. La membrana è, invece, impermeabile alle proteine ed alla componente corpuscolata del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine); per evitare che durante la dialisi si attivi la coagulazione, oltre a sviluppare membrane maggiormente biocompatibili, si infonde eparina, un farmaco anticoagulante. Affinché il processo di depurazione sia efficace, sono necessari: ü un ampia superficie di scambio, pertanto il sangue scorre in capillari (tubicini di diametro poco superiore ad un capello), immersi nella soluzione dializzante; ü un flusso ematico intenso (circa 300 ml/min), per far circolare (più volte per ogni seduta dialitica) tutto il sangue attraverso il filtro. Per questo motivo è necessario creare un accesso vascolare specifico per collegare il paziente alla macchina. L emodialisi viene eseguita in ospedale o presso dei centri privati specializzati distribuiti sul territorio, con una cadenza di 3 sedute settimanali, ciascuna (in media) di 4 ore. La seduta dialitica non può essere saltata, pertanto anche in occasione di viaggi, è necessario che il paziente pianifichi il trattamento in un centro vicino alla propria meta. Le complicanze che possono incorrere durante o al termine della seduta sono essenzialmente legate alla sottrazione di liquidi e al riequilibrio degli elettroliti: ü ipotensione arteriosa. Indica una riduzione del volume ematico eccessiva rispetto alle capacità di adattamento del letto vascolare; ü ipertensione arteriosa. Può essere dovuta ad un contenuto eccessivo di sodio nel dialisato o ad un eccessiva disidratazione; ü crampi muscolari. Indicano un ultrafiltrazione eccessiva o troppo rapida; ü iperpiressia. La febbre può essere scatenata da un infezione batterica, specialmente nei portatori di catetere venoso centrale; ü sindrome da squilibrio osmotico. Insorge nella seconda metà della dialisi (solitamente durante le prime sedute) a causa di una troppo rapida rimozione di soluti. Può manifestarsi con cefalea, nausea, vomito, crampi. 4. COS È UN ACCESSO VASCOLARE E COME PRENDERSENE CURA? Una vena dell avambraccio in condizioni fisiologiche non potrebbe né sopperire alle esigenze di flusso dell emodialisi, né sopportare punture ripetute con aghi di dimensioni superiori a quelli usati per i prelievi venosi. In base alle necessità specifiche del paziente si può optare per: ü Fistola artero-venosa (FAV) con vasi nativi ü FAV interna con vasi protesici (o protesi vascolare) ü Catetere venoso centrale. La fistola artero-venosa nativa è una connessione, stabilita chirurgicamente, tra un arteria ed una vena dell arto superiore non dominante (es. avambraccio sinistro per i destrimani o avambraccio destro per i mancini). La vena, ricevendo una grande quantità di sangue
dall arteria, tende ad irrobustirsi fino ad acquisire, al termine del processo di maturazione (2 3 mesi) la resistenza adatta a sopportare le punture degli aghi da dialisi. La fistola nativa è la soluzione preferibile per i pazienti affetti da IRC perché dura di più rispetto agli altri tipi di accesso, ed è meno soggetta a complicazioni come trombosi, emorragie ed infezioni. Ad ogni seduta, vengono inseriti due aghi sulla vena arterializzata: quello più distale preleva il sangue arterioso, mentre l ago prossimale immette nel paziente il sangue già dializzato. La fistola artero-venosa protesica consta di un tubicino ricurvo di materiale sintetico che collega arteria e vena, e può essere utile quando i vasi non sono sufficientemente vicini o le loro estremità sono trombizzate. Il tempo di maturazione della FAV è accorciato a 2 4 settimane e l inserimento degli aghi può avvenire direttamente a livello protesico; tuttavia questa soluzione è più sovente soggetta alle complicanze ricordate in precedenza. Per preservare il più possibile la FAV, bisogna evitare il bagno o la doccia fino alla rimarginazione completa della ferita. Successivamente si può usare il braccio sede della FAV per svolgere le normali attività quotidiane (lavarsi, vestirsi, lavorare...), a patto che si seguano alcune norme: ü Usare l accesso solo per l emodialisi (non eseguirvi prelievi o terapie endovenose) ü Non misurare la pressione arteriosa sul braccio interessato ü Eseguire una corretta igiene della zona e idratare quotidianamente il braccio mediante creme idratanti ed emollienti ü Non usare abiti con maniche troppo strette ü Non stringere eccessivamente il cinturino dell orologio da polso ü Non dormire su quel braccio ü Non sollevare oggetti pesanti con quell arto ü Se si svolgono attività che possono comportare il rischio di ferire il braccio, indossare un abbigliamento protettivo (es. indumenti a maniche lunghe) ü Controllare quotidianamente che vi sia flusso nell accesso: una vibrazione (thrill) caratterizza il flusso normale a livello della FAV. Qualora questo cambi o sia assente, farlo presente al medico. Il catetere venoso centrale (CVC), così definito perché può essere inserito in una delle grandi vene centrali (giugulare, succlavia o femorale), è solitamente una soluzione temporanea indicata nei pazienti in attesa del confezionamento e della maturazione di una FAV, o nei casi di insufficienza renale acuta (IRA) che necessitano solo momentaneamente del trattamento dialitico. È un tubicino con un estremità libera che può essere raccordata all occorrenza alle linee ematiche per la dialisi e richiusa al termine. Viene inserito in anestesia locale dal nefrologo e deve essere tenuto protetto da una medicazione. Sono stati sviluppati anche dei cateteri a permanenza per quei pazienti che non hanno le condizioni necessarie per la creazione di una FAV. Si differenziano perché vengono inseriti nel sottocute per circa 3 4 cm e sono dotati di una cuffia in materiale sintetico che aderisce al tessuto in maniera tale da mantenere il catetere in sede e ridurre l ingresso di germi. Rispetto agli altri due tipi di accesso venoso, il catetere ha più probabilità di occludersi per trombosi, di causare infezioni (in quest ultimo caso può essere necessaria la rimozione del catetere), sanguinamenti (acuiti dalla necessità di somministrare eparina anche al termine della seduta dialitica per evitare la trombosi del catetere). 5. COME FUNZIONA LA DIALISI PERITONEALE? La dialisi peritoneale utilizza come filtro il peritoneo, la membrana di rivestimento della cavità addominale. La soluzione dializzante viene immessa nell addome del paziente tramite un catetere peritoneale, collocato in anestesia locale lateralmente all ombelico. Questa tecnica dialitica può essere utilizzata a condizione che il paziente: non abbia aderenze fibrotiche peritoneali per interventi chirurgici precedenti; non abbia ernie addominali; non sia affetto da malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) o da diverticolite. Il meccanismo alla base della depurazione del sangue è lo stesso dell emodialisi; il contatto tra membrana e liquido di dialisi varia tra le 4 e le 6 ore, ma per essere efficace, è necessario operare
dai 4 ai 6 scambi (rimozione del liquido presente e immissione di nuovo dialisato) in una stessa giornata. In particolare distinguiamo: ü Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) ü Dialisi peritoneale automatizzata (APD) e a ciclo continuo (CCPD) Per comprendere quale tecnica sia più adatta alla permeabilità del peritoneo del paziente, si esegue il Peritoneal Equilibration Test (PET), che durante le sedute dialitiche calcola il rapporto tra la quantità di scorie (solitamente urea e creatinina) nel sangue del paziente e nel liquido di dialisi e il rapporto tra la concentrazione di glucosio presente nella soluzione dialitica già usata e la sua concentrazione iniziale. La CAPD è caratterizzata da 3-4 scambi durante il giorno, più un eventuale scambio notturno, e il paziente può essere autonomo nella gestione del processo. La sua cavità addominale deve contenere sempre almeno due litri di soluzione dialitica; collegando al catetere una sacca vuota, si drena il liquido che ha esaurito la sua capacità di depurazione e, successivamente, si collega una sacca con nuova soluzione. La durata dell operazione è di circa 30-40 minuti. Se è necessario lo scambio notturno, occorre utilizzare una macchina automatizzata chiamata cycler. La APD è una forma automatizzata di dialisi peritoneale, in cui il cycler esegue gli scambi durante il riposo notturno; ciò implica la necessità di rimanere collegati alla macchina dalle 8 alle 10 ore. Qualora la dialisi notturna non sia sufficiente, si possono effettuare scambi supplementari diurni (anche manuali come nella CAPD). Tra le complicanze si devono ricordare: ü Assorbimento di glucosio e infiammazione peritoneale. La soluzione dializzante contiene glucosio per attirare osmoticamente l acqua dai capillari peritoneali; questo comporta sia un assorbimento di calorie che un effetto infiammatorio sul peritoneo. Per ovviare a questi inconvenienti sono state sviluppate anche soluzioni con icodestrina o miscele di aminoacidi. ü Ernia. Il posizionamento del catetere indebolisce la muscolatura addominale, che viene stressata anche dal peso del liquido dialitico presente in addome; ciò può comportare la formazione di un ernia ombelicale o vicina al sito di incisione. ü Peritonite. La complicanza più temibile è l infezione del peritoneo, pertanto l area attorno al catetere necessita di un accurata igiene. 6. UNA DIETA CORRETTA INFLUENZA LA TERAPIA DIALITICA? La dieta e l assunzione di liquidi condizionano il successo della dialisi e, in generale, il trattamento dell insufficienza renale cronica. I fluidi corporei possono aumentare tra le sedute di dialisi, causando edema, aumento di peso, ipertensione, dispnea. Inoltre, raggiungere il peso secco (il peso del paziente al termine della seduta di dialisi) è più difficile se si sono accumulati troppi liquidi; per questi motivi è importante: ü mantenere bassa l introduzione di liquidi (secondo consiglio del medico in base alle esigenze del paziente), ricordando che l acqua è contenuta non solo nelle bevande, ma anche in molti alimenti; ü limitare l uso del sale da cucina, sfavorevole per i pazienti perché stimola la sete e causa ritenzione idrica. Per insaporire i cibi possono essere utilizzate erbe aromatiche o spezie, mentre i sostituti del sale devono essere evitati in quanto contenenti potassio.
Tra gli elettroliti a cui bisogna fare particolare attenzione nell alimentazione, si ricordano il potassio e il fosforo: la quantità in eccesso normalmente viene escreta con le urine, ma nei pazienti con IRC la loro eliminazione è ridotta. Un eccesso di potassio può essere pericoloso per la sua interferenza con l attività cardiaca, poiché causa aritmie e nei casi più gravi l arresto cardiaco. Si trova soprattutto in latte, cioccolato, frutta e verdura, anche se alcune tipologie specifiche ne contengono quantità maggiori (es. banane, kiwi, meloni, prugne, frutta secca, patate, spinaci, pomodori, ecc.). Il medico prescrive anche appositi farmaci chelanti, che impediscono l assorbimento intestinale del potassio e favoriscono la sua eliminazione con le feci. Un eccesso di fosforo stimola la secrezione del paratormone (PTH), un ormone che induce il rilascio di calcio dalle ossa e le indebolisce; inoltre causa un aumento del livello di calcio nel sangue, definito ipercalcemia. Se si tratta di un disturbo lieve può rimanere asintomatica; in altri casi si può manifestare con nausea e vomito, perdita dell appetito (inappetenza), sete eccessiva (polidipsia), necessità frequente di urinare (poliuria), stitichezza, dolori addominali, debolezza muscolare, dolori a muscoli e articolazioni, confusione, sonnolenza e affaticamento. Il fosforo, pertanto, è da mantenere sotto controllo anche farmacologico, mediante chelanti, oltre che con la dieta: latte e latticini, noci, legumi, bevande gassate a base di cola, sono esempi di alimenti ricchi di questo minerale. Infine, apporto calorico e proteico devono essere rimodulati nel paziente dializzato, per far fronte alle nuove esigenze nutrizionali indotte, da un lato, dallo stato di uremia che accelera il catabolismo proteico e dall altro, dalla perdita di parte dei nutrienti durante il processo dialitico. Particolare attenzione si deve porre anche nella qualità delle proteine ingerite (valore nutrizionale): carne, pesce, uova sono delle ottime fonti. Bibliografia Società Italiana di Nefrologia (www.sin-italy.org ) National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthtopics.html) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (www.niddk.nih.gov) National Kidney Foundation (www.kidney.org) Mayo Clinic (www.mayoclinic.org)