Corso di aggiornamento ECM Medico competente e qualità della Sorveglianza Sanitaria: I protocolli sanitari Rischio Lavoro in altezza Dr. Pietro Carmine Pennacchio - Medico del lavoro, Medico autorizzato, Consigliere ASMECO Venerdì 13 giugno 2014 Ospedale SS. Anna e Sebastiano - Caserta ASMECO -19 Dicembre 2013
Definizione di lavoro in altezza (quota) TITOLO IV - CAPO II - NORME PER LA PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI SUL LAVORO NELLE COSTRUZIONI E NEI LAVORI IN QUOTA D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 107 attività lavorativa che espone il lavoratore al rischio di caduta da una quota posta ad altezza superiore a 2 m rispetto ad un piano stabile. TIPI DI ATTREZZATURE Scale, piattaforme, impalcati (ponteggi), passerelle Sistemi di accesso e posizionamento mediante funi
PERCHE' FARE LA SORVEGLIANZA SANITARIA?
La vera questione è: In presenza di una condizione che, come medici, riteniamo rischiosa per il Lavoratore, possiamo far finta di niente perché la Legge non prevede esplicitamente la S.S.? SI, se riteniamo che il nostro agire non apporti nulla NO, se c'è la possibilità che il nostro intervento possa ridurre/evitare un effetto dannoso Visitare solo chi già è in S.S.? NO alle disparità!!
1 UNA STRAGE (Dati INAIL 2008 2012) Lesioni prevalenti: Fratture (77%) Sedi prevalenti: Cranio (53,2%)
2 Gli infortuni e il nuovo ruolo del Medico competente L'obbligo di prevenire danni acuti a se stesso e a terzi (INFORTUNI) Controlli alcol (no regole in a!)/sostanze stupefacenti Idoneità per i lavoratori che lavorano su impianti elettrici in tensione (Decreto Min. Lav. 4 febbraio 2011) Requisiti psico-fisici addetto servizi di controllo attività di intrattenimento e di spettacolo in luoghi aperti al pubblico (Decreto 15 giugno 2012 "Modifica al decreto 6 ottobre 2009") CEM
3 Riferimenti legislativi e/o scientifici Art. 2087 del Codice Civile: L'imprenditore è tenuto ad adottare nell'esercizio dell'impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l'esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l'integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro Interpretazione espansiva dell art. 2087 e il concetto di massima sicurezza tecnologicamente fattibile. La Cassazione afferma: in questi termini, va quindi condiviso il canone interpretativo suggerito dalla sentenza n. 5048/1988, laddove si è affermato che l art. 2087, per le sue caratteristiche di norma aperta, vale a supplire alle lacune di una normativa che non può prevedere ogni fattore di rischio, ed ha una funzione, sussidiaria rispetto a quest ultima, di adeguamento di essa al caso concreto (Cass., sent. n. 4012 del 20 aprile 1998)
4 Riferimenti legislativi e/o scientifici D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 41 (Sorveglianza sanitaria), co. 1 lett. a): la sorveglianza sanitaria è effettuata dal medico competente nei casi previsti dalla normativa vigente D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 41 (Sorveglianza sanitaria), co. 2 lett. a): visita medica preventiva intesa a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro
5 Riferimenti legislativi e/o scientifici D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 15 (Misure generali di tutela), co. 1 lett. a): la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 15 (Misure generali di tutela), co. 1 lett. l): il controllo sanitario dei Lavoratori
6 Riferimenti legislativi e/o scientifici D. Lgs. 81/08 e s.m.i., art. 18 (Obblighi del Datore di lavoro e del dirigente), co. 1 lett. c: nell affidare i compiti ai lavoratori (il D.L.) deve tener conto delle loro capacità e condizioni in rapporto alla loro salute e sicurezza 7 Provvedimento 16 marzo 2006 - Intesa in materia di individuazione delle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l'incolumità o la salute dei terzi, ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, ai sensi dell'articolo 15 della legge 30 marzo 2001, n. 125
8 Rif. legislativi e/o scientifici: Linee guida Linee guida per la esecuzione dei lavori temporanei in quota con l impiego di sistemi di accesso e posizionamento mediante funi, Ministero del lavoro, Ministero della salute, ISPESL, 2003: Elementi fondamentali di riduzione del rischio di caduta dall alto l idoneità psicofisica del Lavoratore Linee guida regionali per la sorveglianza in edilizia, Regione Lombardia, 19.6.2012: Lo scopo è valutare la idoneità psicofisica del soggetto alla mansione specifica, alla luce dei rischi, compreso quello infortunistico Linee guida per la sorveglianza sanitaria degli addetti ai lavori temporanei in quota con impiego di sistemi di accesso e posizionamento mediante funi, Coordinamento tecnico interregionale della prevenzione nei luoghi di lavoro, 2007 Linee guida per l utilizzo di scale portatili nei cantieri temporanei e mobili, Regione Lombardia, 5.3.2014
9 Riferimenti scientifici La profilassi medica degli infortuni professionali, SUVA, aprile 2010: Una revisione sistematica di K.T. Palmer et al. (Occup Environ Med doi: 10.1136/oem.2007.037440) ha dimostrato che è presente un certo aumento del rischio di infortunio, con odds ratio da 1,5 a 2, in lavoratori affetti da diabete, epilessia, malattie psichiche, ipoacusia e che assumevano farmaci sedativi Il pericolo di caduta viene presunto quando non è possibile ottenere una sicurezza completa con ringhiere, protezioni laterali o imbracature di sicurezza. Un aumento del rischio infortunio professionale è soprattutto presente quando il lavoratore soffre di disturbi della coscienza o dell equilibrio
Riferimenti legislativi e/o scientifici La profilassi medica degli infortuni professionali, SUVA, aprile 2010: Una revisione sistematica di K.T. Palmer et al. (Occup Environ Med doi: 10.1136/oem.2007.037440) Analizzati 36 pubblicazioni. La qualità generale è stato valutato come eccellente per solo due studi. Più comunemente indagati sono stati problemi di udito (15 studi), salute mentale (11 studi) e di visione (10 studi). QUINDI: Valutiamo i risultati con un certo senso critico! Pochi studi validi Ma le condizioni di lavoro quali erano?
10 11 Rischio residuo legalizzato e Rischio residuo non eliminabile Art. 111 comma 5 I dispositivi contro le cadute devono evitare o arrestare le cadute e prevenire, per quanto possibile, eventuali lesioni dei lavoratori. Art. 111 comma 3 Si può utilizzare una scala a pioli se l'uso di attrezzature PIU' SICURE non è giustificato a causa di: breve durata di impiego! Caratteristiche esistenti dei siti che non possono essere modificate! Art. 113-Le scale devono avere, a partire da m.2,5, gabbia metallica... Cordino di posizionamento => 2 m. (Linee guida Lombardia)...e poi, rimane sempre il rischio in corrispondenza dei varchi di accesso o nei punti di manovra in prossimità dei parapetti
Abbiamo stabilito che la sorveglianza sanitaria è legittima (!!) Principio di precauzione Ma quando farla?
ATTENZIONE! Rischio infortunistico = visita medica sempre! NO Ricordiamoci che, nella gerarchia delle MISURE preventive, NO la sorveglianza sanitaria si colloca verso la fine o risulta non necessaria... ma chi decide? Il medico. Allora, la nomina del MC dovrebbe esserci a prescindere dai rischi! in presenza di rischio generico Sorveglianza ipotizzabile se: - rischio dotato di specificità di mansione - rischio residuo non altrimenti evitabile
Prima di proseguire, però... Ricordiamoci che nel capo II non è indicata la Sorveglianza sanitaria! (indicazione a non medicalizzare il problema) Corrette misure di prevenzione e protezione evitano i danni più gravi da caduta: in un cantiere sano, un lavoratore che perde l'equilibrio non può perdere la vita! FORSE! Insomma, la visita medica SI ma non come ALIBI per nascondere le vere carenze del cantiere! Le vere responsabilità vanno ricercate altrove, rispetto all'atto medico (!!!)
MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE La visita non in sostituzione ma a completamento di...
Non in sostituzione ma a completamento di.. Evitare il rischio: Posizionarsi a meno di 2 metri Rischio residuo assente. No sorveglianza sanitaria
Non in sostituzione ma a completamento di.. Rischio residuo presente. Sorveglianza sanitaria SI
Non in sostituzione ma a completamento di..
Non in sostituzione ma a completamento di..
Non in sostituzione ma a completamento di.. Sei a metà strada
Non in sostituzione ma a completamento di..
La prevenzione sanitaria: quando le misure indicate non eliminano completamente il rischio
La valutazione globale del Medico competente: Lavoro + Lavoratore + IDONEITA'? NO! IDONEITA'? + SI!
DANNI ATTESI CONDIZIONI DI IPERSUSCETTIBILITA'
Possibili effetti sulla salute Rischi di caduta dall alto: traumatismi (possibili lesioni di diversa gravità fino alle invalidità permanenti o alla morte) Rischi da sospensione: patologie da stasi del circolo ematico degli arti inferiori per sospensione cosciente, compromissione delle funzioni vitali in caso di sospensione con perdita di coscienza (patologia da imbracatura) Rischi ambientali: traumatismi da caduta di oggetti, scivolosità dei supporti, cedimenti strutturali, crollo di parti, esposizione a scariche elettriche, punture o morsi di animali I danni traumatici possono essere causati o aggravati dai rischi concorrenti (scarsa aderenza delle calzature, abbagliamento degli occhi, rapido raffreddamento o congelamento, riduzione di visibilità o del campo visivo, colpo di sole o di calore, insorgenza di vertigini e/o disturbi dell equilibrio)
Condizioni di ipersuscettibilità (Linee guida Lombardia e altri riferimenti) Tutte le gravi insufficienze d organo, comunque determinate; La grave obesità (BMI > 40); Uso di farmaci psicoattivi; Le alterazioni del senso dell equilibrio e le turbe della coordinazione motoria, l epilessia e le alterazioni dello stato di coscienza (di natura organica e/o psichica);
Condizioni di ipersuscettibilità (Linee guida Lombardia e altri riferimenti) Gli episodi sincopali; le aritmie cardiache; le coronaropatie, le valvulopatie rilevanti emodinamicamente; le forme gravi di ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia farmacologica; Il diabete in mediocre compenso o con storia di crisi ipoglicemiche ripetute; Le forme gravi di reumoartropatie e di osteoartrosi;
Condizioni di ipersuscettibilità (Linee guida Lombardia e altri riferimenti) I deficit visivi gravi non correggibili; Minori Lavoratrici in gravidanza e fino a 7 mesi dopo il parto; Assunzione di alcol.
Quali accertamenti eseguire? ASMECO -19 Dicembre 2013 Il lavoro in altezza Caserta, 13 giugno 2014
FACCIAMO PRIMA ALCUNE CONSIDERAZIONI Necessaria (rischio residuo con elevata gravità di danno non altrimenti evitabile). Non medicalizziamo troppo (se il cantiere è malato...curare prima il cantiere) Esami in funzione dei rischi specifici (audiometria, spirometria?) Esami a basso rischio per il Lavoratore (prelievo?) Indirizzi scientifici più avanzati (pochi studi) Pensare al Medico del lavoro come ad uno specialista (valutazione neurologica, del senso dell'equilibrio, del visus...) Senso critico nella scelta degli esami (Slow medicine) Valutare le controindicazioni alla mansione specifica Valutare i requisiti psicofisici (?) Prevenire l'insorgenza di malattie professionali o lavoro-correlate (?) o, nel caso specifico, infortuni (?)
Protocollo sanitario? (FUNI) Linee guida per la sorveglianza sanitaria degli addetti ai lavori temporanei in quota con impiego di sistemi di accesso e posizionamento mediante funi, Coordinamento tecnico interregionale della prevenzione nei luoghi di lavoro Visita medica con questionari (annuale) Determinazione acuità visiva (triennale) ECG basale (triennale), dinamico (per soggetti ad elevato rischio) Esame spirometrico (triennale) EEG (prima visita. Da ripetere nei sintomatici) Esami di laboratorio (emocromo, transaminasi, ggt, colest, trigl, glicemia, creatinina, fibrinogeno, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina, es, urine) (annuale) Valutazione ORL con es. audiometrico e prove vestibolari (triennale)
Protocollo sanitario? (SCALE) Linee guida per l utilizzo di scale portatili nei cantieri temporanei e mobili, Regione Lombardia (marzo 2014) Visita medica con questionari Determinazione acuità visiva ECG basale Esame spirometrico Esami di laboratorio (emocromo, transaminasi, ggt, colest, trigl, glicemia, creatinina, es, urine) Audiometria ACCERTAMENTI PREVENTIVI Valutazione del senso dell'equilibrio con esame clinico del M.C. http://www.sanita.regione.lombardia.it/shared/ccurl/696/607/decreto%20n.%201819%20del%2 005%2003%202014%20- %20Linee%20guida%20per%20l'utilizzo%20di%20scale%20portatili%20nei%20cantieri%20te mporanei%20e%20mobili.pdf
Protocollo sanitario? Linee guida per l utilizzo di scale portatili nei cantieri temporanei e mobili, Regione Lombardia (marzo 2014) ACCERTAMENTI PERIODICI Visita medica (annuale o biennale) esami di laboratorio come sopra ed esami strumentali sulla base della valutazione del rischio e dell'età del lavoratore (di norma triennale/quinquennale), quali la determinazione dell'acuità visiva per lontano, con tavola optometrica, ECG, Spirometria, esame audiometrico, valutazione del senso dell'equilibrio. Quali le basi scientifiche della PERIODICITA'?
Protocollo sanitario? Linee guida per l utilizzo di scale portatili nei cantieri temporanei e mobili, Regione Lombardia (marzo 2014) TRE ASPETTI IMPORTANTI (le nostre debolezze!!) Negli accertamenti di primo livello gli strumenti principe della sorveglianza sanitaria sono: l anamnesi e la visita medica Per la rilevazione/registrazione dell esame obiettivo non si propone uno schema obbligato, affidandone la conduzione alla professionalità del Medico Competente in funzione del caso specifico in esame (almeno l'esame obiettivo lo sappiamo fare!) Esami di II livello: visita cardiologica con eventuale ECG dinamico ed ecocardio nei soggetti a elevato rischio coronarico; visita neurologica con EEG in caso di sintomi neurologici; un esame otovestibolare in presenza di disturbi dell equilibrio.
Ma... - hanno senso i questionari per il singolo? - si può fare un confronto con la Medicina dello sport? - tutti questi esami sono veramente appropriati?
Un possibile punto di partenza Arrampicata sportiva Contenuti della visita medico sportiva D.M. del 18 febbraio 1982 con norme integrative del D.M.28/2/1983 "Norme per la tutela della attività sportiva agonistica e non agonistica" Visita medica * Esame completo delle urine ECG a riposo e dopo sforzo Spirometria * La visita comprende: anamnesi; es. obiettivo con particolare riguardo agli organi ed apparati specificatamente impegnati nello sport praticato; esame dell'acuità visiva; determinazione di peso e statura; percezione della voce sussurrata a 4 mt. Quindi: Attività ad alto impegno fisico ma NO prelievi NO visite special. ASMECO -19 Dicembre 2013 Il lavoro in altezza Caserta, 13 giugno 2014
Un possibile punto di partenza: Non prescrivere esami non appropriati
Un possibile punto di partenza
Protocollo sanitario base! Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (annuale) Valutazione alcoldipendenza (annuale) (modello Emilia Romagna) ECG sulla base di sintomi e/o fattori di rischio Esame audiometrico/valutazione senso dell'udito... quindi la VISITA MEDICA deve essere una VISITA SPECIALISTICA DI MEDICINA DEL LAVORO e non una visita medica generica
Protocollo sanitario Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (annuale) Chi la esegue? Il Medico competente nominato (preferibilmente Medico del Lavoro) Delegare l'esecuzione della visita ad altri medici è un reato previsto dal D. Lgs. 81/08, dal Codice penale e dal Codice deontologico Io guardo le tue carte, esprimo il giudizio e metto la firma! Io faccio la visita!
Delegare l'esecuzione della visita ad altri medici è un reato previsto dal D. Lgs. 81/08, dal Codice penale e dal Codice deontologico ASMECO -19 Dicembre 2013 Il lavoro in altezza Caserta, 13 giugno 2014
Protocollo sanitario Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (annuale) Cosa contiene? mirata al rischio significa valutazione: dello stato di salute generale, dell'equilibrio, dell'acuità visiva da lontano, neurologica, cardiovacolare, osteoarticolare... Riservare test o visite specialistiche (test vestibolari, vista ORL, visita cardiologica o neurologica ) a casi selezionati dal medico competente sulla scorta di una accurata anamnesi fisiologica, patologica, lavorativa ed eventualmente sportiva e di test obiettivi elementari (Romberg, prova delle braccia tese e prova dell' indicazione, marcia a stella di Babinski-Weil ). (Programmi di sorveglianza sanitaria Orientamenti degli SPSAL Azienda USL Modena Anno di pubblicazione: 2001)
Protocollo sanitario ECG (> 45 anni) (triennale) (?) ELETTROCARDIOGRAMMA (?)
ESAME AUDIOMETRICO (?) Esame audiometrico o valutazione della voce sussurrata a 4 metri durante la visita medica??? Qui non stiamo parlando di rischio rumore. Dunque, interessa sapere solo se il Lavoratore è capace di avvertire un pericolo o sentire i colleghi.
ESAME SPIROMETRICO (?) Esame spirometrico:???? Rispetto a chi pratica l'arrampicata, si spera che al Lavoratore che svolge lavori in altezza non sia richiesto il medesimo impegno cardio respiratorio! Quindi, può anche non aggiungere nulla rispetto ad una buona anamnesi e ad un buon esame obiettivo.
ESAMI EMATOCHIMICI (?) Esami ematochimici (emo, cre, ast, alt, ggt, glicemia, colest.,...): NO! Non stiamo parlando di rischio chimico Per lo sforzo fisico... ma in nessun protocollo di visita per sport agonistico è previsto il prelievo!! Una glicemia estemporanea può essere normale anche in un diabetico E' opinione di questo gruppo SPSAL che tale pratica (dosaggio glicemia) possa comportare ricadute di ingiustificata selezione e che per lo screening preventivo e periodico generalizzato l'anamnesi sia sufficiente senza ricorrere alla glicemia per la maggior parte dei lavori; All'osservazione sulla scarsa affidabilità della anamnesi in un lavoratore in assunzione, condivisibile per alcuni casi, è possibile obiettare che un lavoratore informato è tenuto a collaborare responsabilmente comunque assumendosi responsabilità in merito alla veridicità delle proprie affermazioni, che vanno registrate in cartella. (Programmi di sorveglianza sanitaria Orientamenti degli SPSAL Azienda USL Modena Anno di pubblicazione: 2001)
e per finire, PROVIAMO A FARE DELLE IPOTESI DI PROTOCOLLO IN TRE DIVERSI CONTESTI
IMPRESA DI PULIZIA Lavoro di poco oltre i 2 m + uso di scale + occasionale Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (senso dell equilibrio, visus, capacità motorie, attività cardiovascolare, condizioni neuropsichiche, eventuali malattie croniche invalidanti, assunzione di alcolici, assunzione di farmaci psicoattivi) (annuale) Valutazione alcoldipendenza (annuale) (mod. Emilia R.) ECG sulla base di sintomi e/o fattori di rischio Accertamenti di secondo livello, in presenza di sintomi/segni di sospetta patologia: visita ORL con esame otovestibolare, visita neurologica con eventuale EEG, visita cardiologica con eventuale ecg dinamico, visita diabetologica, eventuale relazione dello specialista che lo ha in cura, ecc.
IMPRESA EDILE Lavoro anche molto oltre i 2 m + uso di scale + no funi Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (senso dell equilibrio, visus, capacità motorie, attività cardiovascolare, condizioni neuropsichiche, eventuali malattie croniche invalidanti, assunzione di alcolici, assunzione di farmaci psicoattivi) (annuale) Valutazione alcoldipendenza (annuale) (modello Emilia Romagna) ECG (triennale) Esame audiometrico (in base al livello di rischio rumore) Accertamenti di secondo livello, in presenza di sintomi/segni di sospetta patologia: visita ORL con esame otovestibolare, visita neurologica con eventuale EEG, visita cardiologica con eventuale ecg dinamico, visita diabetologica, eventuale relazione dello specialista che lo ha in cura, ecc.
LAVORI SU SCARPATE NATURALI Lavoro anche molto oltre i 2 m + sospensione a funi Visita specialistica di Medicina del Lavoro mirata al rischio (senso dell equilibrio, visus, capacità motorie, attività cardiovascolare, condizioni neuropsichiche, eventuali malattie croniche invalidanti, assunzione di alcolici, assunzione di farmaci psicoattivi) (annuale) Valutazione alcoldipendenza (annuale) (modello Emilia Romagna) ECG (triennale) Esame audiometrico (in base al livello di rischio rumore) Esame spirometrico (triennale) Esami di laboratorio (emocromo, transaminasi, ggt, colest, trigl, glicemia, creatinina, es. urine) Accertamenti di secondo livello, in presenza di sintomi/segni di sospetta patologia: visita ORL con esame otovestibolare, visita neurologica con eventuale EEG, visita cardiologica con eventuale ecg dinamico, visita diabetologica, eventuale relazione dello specialista che lo ha in cura, ecc. ASMECO -19 Dicembre 2013 Grazie per l'attenzione!