La consulenza genetica

La specificità della diagnosi genetica Cerchi concentrici

La consulenza genetica La consulenza genetica è un atto medico consistente nel processo comunicativo riguardante i problemi legati alla presenza di una malattia genetica o di un rischio genetico in una famiglia

Cosa dire e perchè Quale Informazione La diagnosi medica e le sue implicazioni in termini di prognosi e possibile trattamento Con quale scopo Aiutare il consultando a comprendere le problematiche mediche legate alla diagnosi, al decorso ed alla terapia della malattia La modalità di trasmissione della malattia ed il rischio di svilupparla o trasmetterla Scelte ed opzioni possibili per la gestione del rischio Aiutare il consultando a comprendere l entità della componente genetica della malattia ed il rischio di ricorrenza nei familiari Aiutare il consultando a comprendere le alternative esistenti per gestire il rischio di ricorrenza Aiutare il consultando a scegliere un percorso che sia appropriato al suo rischio ed alle scelte di gestione dello stesso effettuate sulla base delle personali credenze etiche e religiose

La rete della comunicazione Associazioni di pazienti Famiglia Consulente Genetico Specialisti del SSN Laboratori di Genetica

Fasi della consulenza genetica 1. Diagnosi 2. Valutazione del rischio 3. Comunicazione al consultando 4. Discussioni delle possibili opzioni 5. Offerta di un contatto e di un supporto a lungo termine

Diagnosi Ovviamente la fase più cruciale della procedura Se la diagnosi è sbagliata tutte le informazioni successive possono essere sbagliate con conseguenze anche tragiche

La Diagnosi in Genetica Medica In alcuni casi il paziente si rivolge direttamente al genetista medico. Ciò avviene quando la percezione della componente genetica della malattia è prevalente sulla componente d organo (ad es. neonati con malformazioni multiple). Nella maggioranza delle patologie, incluse quelle ereditarie, accade invece che la componente d organo sia percepita maggiormente ( se ho un problema sulla cute vado dal dermatologo, se cammino male vado dal neurologo ecc ) ed il paziente arriva al genetista medico già con una diagnosi di uno specialista (neurologo, ortopedico, dermatologo ecc.)

Differenze tra pratica clinica in altre specialità e pratica clinica in Genetica Medica Gran parte della pratica clinica è fondata sulla esperienza personale del medico su grandi serie di pazienti La maggior parte delle malattie mendeliane è così rara che è difficile per un medico, accumulare nella sua vita un adeguato numero di osservazioni La maggior parte dei genetisti medici si occupa di un numero limitato di patologie, cercando di concentrare i pazienti con una particolare malattia Alcuni genetisti medici si occupano di dismorfologia (malformazioni congenite, contiguità con la pediatria)

Cosa fare? Nel caso si debba fare la diagnosi si procede: Raccolta delle notizie anamnestiche : costruzione dell albero genealogico Esame obiettivo Richiesta di indagini Nel caso ci sia già una diagnosi si procede Costruzione dell albero genealogico

Glossario Rischio di ricorrenza = Il rischio che una malattia genetica presente in un membro di una famiglia si presenti in un altro membro della famiglia. Rischio teorico di ricorrenza = rischio di ricorrenza calcolato sulla base delle leggi di Mendel, eventualmente corretto con l analisi Bayesiana (malattie monogeniche) Rischio empirico di ricorrenza = rischio di ricorrenza calcolato in base ad osservazioni sperimentali sulla frequenza della malattia tra i consanguinei di individui affetti (malattie multifattoriali)

Cosa comunicare La natura della trasmissione genetica Il rischio di ricorrenza

Far comprendere i meccanismi di trasmissione della malattia La comprensione dei meccanismi di trasmissione ereditaria, anche usando schemi e disegni, è un passaggio essenziale della consulenza genetica

Come comunicare il rischio? Il rischio per essere compreso dal consultando deve essere: Quantificato Descritto qualitativamente

Quantificato Nel dare numeri e percentuali di rischio, controllare che il messaggio sia stato ben compreso. Dire la stessa cosa in differenti maniere (per esempio: 25%, una volta su 4, un quarto ecc) ERRORI IN AGGUATO : Ad esempio un rischio di 1 a 3 può essere percepito come : Un rischio molto piccolo (1 e 3 sono numeri piccoli ) Un rischio tre volte superiore Un rischio che riguarda il terzo figlio!!! Ricordare continuamente che il rischio si applica ad ogni individuo indipendentemente per ogni figlio. ERRORI IN AGGUATO : Ad esempio un rischio del 50% può essere percepito come: se ho avuto già un figlio ammalato, il secondo sarà sano Per non dare giudizi impliciti, cercare di alternare percentuali di malattia con percentuali di non-malattia Ad esempio dopo aver chiarito che il rischio di ammalarsi è del 25%, dire anche che il rischio di essere sani è del 75%

Descritto qualitativamente La qualità del rischio è importante come la sua quantità Compresi nei loro calcoli, i genetisti a volte dimenticano che un rischio del 10% di una lieve anomalia è, per il paziente, inferiore al rischio dello 0.1 % di una grave, disabilitante malattia Quando si danno i numeri, ricordarsi che chi vi ascolta è orientato fondamentalmente a capire quanto rischiano di soffrire (che è una miscela di probabilità e gravità della malattia) La malattia, la sua gravità e le possibili terapie vanno chiaramente descritte

Discussione delle possibili opzioni Se c è una opinione comune e generalmente accettata sulla consulenza genetica è che la comunicazione delle possibili opzioni debba essere NON-COERCITIVA E SENZA ALCUN TENTATIVO DI INDIRIZZARE IL CONSULTANDO VERSO UNA SPECIFICA ALTERNATIVA

Discussione delle possibili opzioni Non deve essere emesso, da parte del consulente, alcun giudizio di merito sulla scelta che consultando sta operando, anche se essa potesse sembrare mettere a rischio il suo benessere Rifiutarsi di rispondere alla domanda Lei che farebbe al mio posto? Discutere invece, nella maniera più asettica possibile, delle conseguenze di ciascuna delle scelte

Conclusione della consulenza La consulenza genetica si conclude sempre con una relazione che dovrà essere inviata al consultando Oltre a ciò deve essere disponibilità per altri incontri per ulteriori chiarimenti

Il nostro schema di relazione finale

L albero genealogico

Cosa fare? Nel caso si debba fare la diagnosi si procede: Raccolta delle notizie anamnestiche : costruzione dell albero genealogico Esame obiettivo Richiesta di indagini e consulenza di altri specialisti Nel caso ci sia già una diagnosi si procede Costruzione dell albero genealogico

Perché? Una accurata anamnesi familiare è il metodo migliore per identificare malattie genetiche o suscettibilità L analisi dell albero genealogico rimane il più potente test genetico per identificare individui a rischio, quando i test di laboratorio non sono disponibili L analisi dell albero genealogico è la prima step per formulare strategie di testing genetico, laddove essi siano disponibili L albero genealogico è un potente strumento che aiuta la comprensione del risultato di un test genetico ed i suoi impatti nel nucleo familiare

L albero genealogico Convenzionalmente i dati raccolti si riassumono graficamente in un albero genealogico. Esiste una nomenclatura ufficiale dei simboli da usare (Bennett et al. Recommendations for standardized human pedigree nomenclature, Am J Hum et; 56: 745-752, 1995).

Dati da raccogliere per ogni membro della famiglia (minimo) Dati Generali Nome Identificativo Data nascita o età Informazioni Cliniche Diagnosi (possono essere più di una) ed età alla diagnosi Se morto, causa di morte ed età Informazioni genotipiche Eventuali geni analizzati e risultati

Simboli degli individui

Simboli delle relazioni

Simboli delle analisi genetiche

Software per disegnare pedigree COPE (COllaborative Pedigree drawing Environment) CYRILLIC FTM (Family Tree Maker) FTREE GGT (Graphical GenoTyping package) (see also, MAPCOMP) KINDRED MAPCHART (Windows software for the graphical presentation of linkage maps and QTLs) PED (PEdigree Drawing software) PEDIGRAPH PEDIGREE/DRAW PEDIGREE-VISUALIZER PEDPLOT PEDRAW/WPEDRAW (Pedigree Drawing/ Window Pedigree Drawing (MS-Window and X-Window version of PEDRAW)) PROGENY (Progeny Software, LLC)

Software (libero) per disegnare pedigree Madeline 2.0 PDE Cranefoot Haplopainter Kinship package in R PedigreeQuery

Qualche consiglio pratico Nella maggioranza dei casi è meglio graficizzare solo la patologia principale per la quale il soggetto è venuto a consulenza. Altre patologie possono essere indicate nella documentazione allegata ma non nel disegno dell albero Identificare un componente della famiglia che possa risultare essere buon interlocutore per raccogliere informazioni. Può non essere il paziente stesso. L'ideale sarebbe intervistare un individuo di mezza età, di discreta cultura e con un atteggiamento collaborativo (atteggiamento che può essere stimolato da una precisa informazione sugli scopi dell'anamnesi familiare).

Altri consigli pratici Le persone spesso ricordano meglio i dati sulla salute dei loro parenti quando queste informazioni vengono loro richieste individuo per individuo. Vanno evitate quindi domande tipo "esiste qualche malattia nella sua famiglia?". Prestare estrema attenzione ad aborti e morti nei primi anni di vita. Le persone tendono a scotomizzare. Non esagerare. Fermarsi (nella maggioranza dei casi) ai nonni in altezza ed ai cugini primi in larghezza. Attenzione ai tabù. Alcune malattie (soprattutto mentali), matrimoni tra consanguinei e problemi di paternità sono argomenti da affrontare con l'adeguata delicatezza ma la cui conoscenza può risultare in alcuni casi indispensabile.

Ancora consigli pratici Ricordarsi che l accuratezza delle informazioni ottenute è direttamente proporzionale al grado di parentela Ricordare al paziente che la costruzione dell albero esiterà in un documento che sarà utile per lui, e che lo seguirà in altri contatti con medici Ricordarsi sempre della natura strettamente personale delle informazioni che vengono date e della tensione che questo può aggiungere alla conversazione

Un possibile modo