TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE S.C. Medicina di Base e Specilistica S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Principali situazioni cliniche caratterizzate da dolore cronico ARTRITE REUMATOIDE ARTROSI LOMBALGIA OSTEOPOROSI FIBROMIALGIA NEUROPATIE CPRS
Artrite Reumatoide Impegno articolare Laboratorio Per lo più impegno articolare simmetrico, tipica la localizzazione metacarpofalangea e interfalangea prossimale VES e PCR elevate, anemia Fattori reumatoidi presenti nel 50-80% dei casi Presenza di anticorpi anti CCP Complemento (C3, C4, CH50) aumentato o normale Radiologia Osteoporosi iuxta-articolare, erosioni, difetti di allineamento, riduzione della rima articolare, anchilosi (nelle fasi tardive di forme non responsive alla terapia)
Coinvolgimento articolare Articolazione Frequenza (%) Mani Polsi Ginocchia Spalle Caviglie Piedi Gomiti Anche
La patogenesi Normale Artrite Reumatoide Membrana sinoviale Cartilagine Capsula Membrana sinoviale infiammata Panno Liquido sinoviale Tipi cellulari principali: linfociti T macrofagi Tipi cellulari secondari: fibroblasti plasmacellule cellule endoteliali cellule dendritiche Tipi cellulari principali: neutrofili
Pertanto.. L AR è una patologia caratterizzata da dolore e dall infiammazione delle articolazioni: I medici se ne accorgono per il quadro infiammatorio articolare I pazienti soffrono di dolore articolare
Esiti a lungo termine Distruzione dell articolazione Disabilità occupazionale Alterazioni della sfera psicosociale Peggiore qualità di vita e riduzione dell aspettativa di vita Disabilità funzionale Effetti collaterali iatrogeni Comorbidità
Obiettivi Terapeutici Ridurre la tumefazione e il dolore articolari Prevenire la distruzione articolare Migliorare la capacità lavorativa Migliorare la qualità di vita Ridurre la mortalità
Artrosi Alterazione del Turnover cartilagineo Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi è,, quindi, un alterazione dell equilibrio equilibrio omeostatico Catabolismo aumento della degradazione Anabolismo riduzione della sintesi
Epidemiologia Distribuzione delle localizzazioni dell artrosi Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003
Morfologia Articolazione normale e artrosica
Aspetti clinici SINTOMI Dolore articolare ( ( con l attivitl attività, con il riposo) Rigidità mattutina (usualmente < 30 ) Instabilità articolare Impotenza funzionale Dolorabilità alla palpazione Dolore alla mobilizzazione SEGNI Deformità dei capi articolari Limitazione alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione Versamento endo-articolare Disallineamento e/o deformità articolare
Aspetti clinici La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose Il dolore articolare tipico dell artrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvolte Tessuto Osso subcondrale Osteofiti Legamenti Capsule Muscolo Sinovia Meccanismo del dolore Ipertensione della midollare, microfratture Stiramento delle terminazioni nervose nel periostio Stiramento Infiammazione, distensione Spasmo infiammazione
Osteoporosi generalizzate
I numeri dell osteoporosi dopo 60 anni 5 donne su 10 hanno l osteoporosi (2 uomini su 10) 2 donne su 10 si fratturano per Osteoporosi In Italia: 4 milioni di pazienti con Osteoporosi 1 milione di fratture vertebrali 100 mila fratture femorali 1 milione di fratture in altre sedi (?)
Le sedi di frattura più importanti
Effetti delle fratture vertebrali
Lombalgia DOLORE TENSIONE MUSCOLARE E/0 RIGIDITA LOCALIZZATE IN REGIONE LOMBARE (zona fra margine costale e le piega glutei) CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI ARTI INFERIORI (sciatalgia)
Lombalgia EVENTO MOLTO COMUNE PRESENTE IN OLTRE L 80% L DELLA POPOLAZIONE MONDIALE ALMENO UNA VOLTA NELLA VITA
Etiologia del dolore cronico lombare ed agli arti inferiori Spondilolisi/ spondilolistesi Patologia Degenerativa delle Articolazioni Fratture (trauma o osteoporosi) Anomalie Statiche (scoliosi) BACK and LEG PAIN Stenosi del canale Discopatia degenerativa e Ernia discale Molte di queste patologie richiedono un intervento chirugico, che può risultare in una FBSS
Fattori di rischio predittivi per cronicizzazione e disabilità INDIVIDUALI: età,, scarsa forma fisica, obesità,, fumo PSICOSOCIALI: stress, sindromi ansioso- depressive, somatizzazione, rapporti sociali scarsi o non soddisfacenti, sindromi da indennizzo PROFESSIONALI: attività fisiche pesanti, esposizione a vibrazioni, lavoro ripetitivo e poco gratificante, mancanza di adeguati periodi di riposo e recupero dopo il lavoro
Fibromialgia dolore cronico diffuso aumentata reattività:iperalgesia - allodinia fatica rigidità disturbi del sonno.
Nella fibromialgia il dolore è Persistente Percepito nelle strutture profonde Non associato a patologie dei muscoli o delle articolazioni
INSUFFICIENTE FORMA FISICA ALTERAZIONI ORMONALI DOLORE TRAUMI FISICI ASTENIA DEPRESSIONE SONNO NON RIPOSANTE TRAUMI EMOTIVI ATTIVITA FISICA IMPROPRIA/ CATTIVA POSTURA
Fibromialgia - Diagnosi NON VI E ALCUN ESAME DI LABORATORIO O STRUMENTALE IN GRADO DI DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA MALATTIA CRITERI DIAGNOSTICI dolore muscoloscheletrico diffuso presenza dei tender points
MAPPA TENDER POINTS
L INCERTEZZA RIGUARDO LA PATOGENESI SI RIPERCUOTE SULLA TERAPIA NON ESISTE ALCUNA TERAPIA FARMACOLOGICA SPECIFICA PER LA FIBROMIALGIA LA MAGGIOR PARTE DELLE TERAPIE FINORA PROPOSTE NON HA FORNITO RISULTATI DEFINITIVI
Sindrome da fallito intervento chirurgico al rachide - FBSS Dolore lombare con o senza irradiazione agli arti inferiori, che segue uno o più interventi alla schiena, senza documentabile recidiva erniaria
Failed Back Surgery Syndrome - FBSS Dolore lombare con o senza irradiazione radicolare Sindrome della cauda equina Segni neurologici positivi e negativi Ipoareflessia ( rotuleo, achilleo, ecc...) Instabilità della colonna Errata indicazione all intervento chirurgico che ha poi causato la F.B.S.S. Intervento chirurgico inadeguato Cause principali Complicanze delle procedure diagnostiche e terapeutiche
EPIDEMIOLOGIA della FBSS La FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna La FBSS colpisce approssimativamente in pari misura uomini e donne (uomini: 47%-50%) La FBSS interessa pazienti relativamente giovani (età media: 50.0-53.5 anni) Incidenza: (0.005% -) 0,033% FBSS ITALIA LIGURIA PREVALENZA 363.678 9.820 INCIDENZA 19.674 531 Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1 Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1 Gennaio 2008: 59.619.290
NEUROPATIE Polineuropatie periferiche Mononeuropatie algogene Neuropatie lancinanti Radicolopatie Avulsioni di radici o plessi Neuropatia post-herpetica trigeminale glossofaringea occipitale laringea Distrofia simpatico riflessa (CRPS tipo I) Causalgia (CRPS tipo II)
NPH NEVRALGIA POST OST HERPETICA sindrome dolorosa cronica secondaria alle lesioni anatomiche prodotte nel sistema nervoso dalla riattivazione del VZV
NPH 125 CASI / 100.000 ab/anno L incidenza e notevolmente influenzata dall eta 1.12 casi/1000 abitanti nella seconda decade di vita 2.92 casi/1000 abitanti nella terza decade di vita 10 casi/1000 abitanti nella ottava decade di vita
NPH Ganglioradicolite: intensa infiammazione con necrosi emorragica delle cellule nervose ed eventuale distruzione di una parte del ganglio
FATTORI FAVORENTI NPH ETA TUMORI MALIGNI TERAPIE IMMUNO DEPRESSIVE RADIO CHEMIO TERAPIE DIABETE HIV Tutte le patologie e terapie che sopprimono l immunità cellulo mediata
Patogenesi della lesione nervosa da HZ Infezione virale Ganglioradicolite Trasporto assonale del virus Periferia (cute) Centro (corna dorsali midollo) Dolore da attivazione dei nocicettori danno neuroni centrali
Patogenesi della lesione nervosa da HZ Stimoli nocicettivi della ganglioradicolite + stimoli nocicettivi cutanei La ganglioradicolite a livello locale provoca: Evocazione Ipertono simpatico a livello midollare Edema Riduzione flusso nei vasa nervorum compressione della radice Ischemia e riduzione apporto glucidico ischemia Danno delle fibre nervose (in particolare fibre grosso calibro) Danno della fibra nervosa
URENTE, CONTINUO, CRAMPIFORME, PROFONDO A L L O D I N I A DOLORE DA N.P.H. INTERMITTENTE, LANCINANTE. I P E R A L G E S I A
NPH Nonostante un approccio terapeutico multidisciplinare spesso il dolore da NPH persiste a lungo; Il rimedio più efficace rimane la prevenzione che si attua con il precoce trattamento dello zoster acuto: Terapia antivirale Blocco peridurale con anestetico e steroide Entro 72 ore da comparsa eruzione cutanea
COMPLEX REGIONAL PAINAIN SYNDROME Patologia dolorosa complessa Colpisce singoli distretti del corpo: gli arti Insorge in genere dopo traumi (fisici e/o psicologici) Comparsa di iperalgesia e allodinia Comparsa di alterazioni vasomotorie e sudomotorie Comparsa di edema, iper o ipotermia. Se il danno scatenante è a carico di un tronco nervoso si parla di CRPS tipo II. N.B. La diagnosi della CRPS può risultare spesso difficoltosa!!
EPIDEMIOLOGIA della CRPS CRPS ITALIA LIGURIA PREVALENZA 14.428 390 INCIDENZA 3.768 102 Stimare la prevalenza della CRPS è molto complesso in quanto dipende dalla diagnosi, che tutt ora rimane problematica Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1 Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1 Gennaio 2008: 59.619.290
CRPS I
CRPS I - DISTROFIA SIMPATICO-RIFLESSA Si sviluppa in seguito ad un evento causale iniziale, non è limitata al territorio di distribuzione di un singolo nervo periferico ed è apparentemente sproporzionata rispetto all evento scatenante. Successivamente si associano edema, alterazioni della perfusione cutanea, anomalie dell attivit attività sudomotoria nella zona del dolore
CRPS I - DISTROFIA SIMPATICO-RIFLESSA Spesso insorge in seguito ad un trauma lieve che non si associa a lesioni nervose significative. Può essere la conseguenza di una frattura, di una lesione dei tessuti molli o di un immobilizzazione conseguente a patologia viscerale, come un angina o un ictus.
CRPS II - CAUSALGIA Dolore bruciante, allodinia e iperpatia localizzati normalmente alla mano o al piede in seguito ad una lesione parziale di un nervo o di una delle sue branche maggiori Di solito insorge immediatamente dopo la lesione parziale del nervo, ma può manifestarsi anche dopo mesi. I nervi più frequentemente coinvolti sono il mediano, lo sciatico, il tibiale e l ulnare. l E frequente la riduzione della motilità.
CRPS II - CAUSALGIA Possono insorgere atrofia della cute, delle unghie e di altri tessuti molli, alterata crescita dei peli e perdita della mobilità articolare. La riduzione della motilità può manifestarsi con debolezza, tremore e, raramente, distonia. I sintomi e i segni possono essere fluttuanti. Può presentarsi un dolore mantenuto dal sistema simpatico. Può rispondere ad interventi di simpaticolisi