RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE 1
La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2
La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 3
Struttura aziendale di Risk Management DIREZIONE STRATEGICA Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Uffici di Staff Ufficio uno Ufficio due Risk Management Ufficio quattro 4
Struttura aziendale di Risk Management Unità Risk Management Analisi e Valutazione Riduzione/Eliminazione Gestione del rischio Programmazione Formazione Reattivo e Proattivo Gruppo Coordinamento Gestione Rischio Programmazione Coordinamento Proattivo Comitato Valutazione Sinistri Trasferimento del rischio Gestione del contenzioso Reattivo 5
Come fare Visione sistemica Organizzazione complessa Integrazione culturale Diversi stakeholders 6
Come fare Cambiamento Creare empowerment Cultura del rischio Migliorare la consapevolezza Cultura della qualità Coltivare la responsabilità 7
Fasi del processo di risk management aziendale Principi HRM Identificazione e Valutazione dei rischi Misurazione e reporting dei rischi Mitigazione e trasferimento dei rischi Struttura di governo Allocazione risorse Valutazione dei rischi top-down Valutazione dei rischi bottom-up Key Risk Indicators Performance vs standards Soluzione dei problemi Sicurezza del paziente HRM framework Politiche del rischio Sistemi incentivanti Audit interni Valutazioni dei rischi da terze parti: Dashboard reporting: Direttori UO Direzione Generale Gestione dei pazienti Gestione legale Educazione e training Enti regolatori esterni Consulenti esterni Pazienti Pubblicazione report Trasferimento assicurativo dei rischi 8
Funzioni di risk management aziendale Coordinamento del Gruppo Coordinamento Gestione Rischio (GCGR) Diffusione e sviluppo della cultura della sicurezza in tutti i livelli dell'azienda Identificazione, valutazione, analisi, trattamento e riduzione dei rischi, con particolare riguardo alla gestione del rischio clinico Implementazione a livello aziendale dei metodi proattivi e reattivi di gestione del rischio Analisi intensiva degli eventi avversi (Root Cause Analysis) Consulenza e supporto decisionale alle iniziative di gestione del rischio a livello delle Unità Operative aziendali e degli altri uffici di staff Definizione dei progetti annuali e pluriennali per la gestione del rischio (Piano annuale di risk management ) Relazione di fine anno a consuntivo delle attività svolte Pianificazione e collaborazione alla realizzazione degli eventi di formazione e aggiornamento del personale 9
Funzioni di risk management aziendale Redazione e conservazione di tutti i documenti aziendali riguardanti la gestione del rischio. Implementazione a livello aziendale delle raccomandazioni istituzionali regionali, nazionali ed internazionali Partecipazione al Comitato Valutazione Sinistri (CVS) Partecipazione agli eventi di aggiornamento professionale sulla gestione del rischio, organizzati dalla Regione Lombardia, dal Ministero della Salute e da associazioni e società scientifiche del settore Collaborazione con gli attori istituzionali territoriali per le iniziative finalizzate allo sviluppo della cultura della sicurezza e alla riduzione del rischio Collaborazione con Università nazionali ed estere per iniziative formative in tema di gestione del rischio Il Risk Manager aziendale, infine, rappresenta l'interfaccia aziendale per la gestione del rischio nei confronti degli interlocutori esterni all'azienda. 10
Riferimenti nazionali ed internazionali 11
Cultura della sicurezza Le origini più recenti 12
Maggio 1993 13
Novembre 1999 14
1991-2004 Revisione di 30121 cartelle in 51 ospedali dello stato di New York (1984). Gli eventi avversi in ambito ospedaliero hanno un incidenza compresa fra il 3,2 e il 4,2% e il 27,6% di questi sono dovuti a negligenza. Il 13,6% degli eventi avversi esita in decesso Il 50% degli eventi avversi si è verificato a causa di errori di trattamento e si sarebbe potuto prevenire. 44.000 persone muoiono ogni anno per errori medici (stima ottenuta proiettando i tassi indicati ai 33.6 milioni di ricovero/anno negli USA). Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I.- N Engl J Med. 324:370-376, 1991. Qual Saf Health Care 2004;13:145-151 15
43458 42297 44000 16516 motor vehicle accidents AIDS 1 breast cancer medical error Centers for Diseases Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Births and Deaths: Preliminary data for 1998. National Vital Statistics reports. 47(25):6, 1999. 16
Perché è stato importante il rapporto To err is human? Non solo perché ha portato alla ribalta il tema dell errore in medicina, un fenomeno apparentemente invisibile e nascosto nelle organizzazioni. Ma anche e soprattutto perchè ha posto il problema secondo una nuova e più promettente prospettiva di analisi dell errore in medicina. 17
Il rapporto IOM : Supera una concezione dell errore umano centrata sulla ricerca delle responsabilità individuali e derivanti da fattori quali negligenza, superficialità dell operatore, inosservanza di regole o protocolli, dimenticanze o disattenzioni, demotivazione, fino all incompetenza professionale. Propone un approccio integrato, cognitivo ed organizzativo, all analisi degli errori, con l obiettivo di comprendere I processi mentali che ne sono alla base (cognitivo) Le disfunzioni del sistema che li favoriscono (organizzativo) 18
Quality Che cos è? Dimensioni della qualità 1. EFFICACIA 2. SICUREZZA per IL PAZIENTE 3. TEMPESTIVITA / ACCESSIBILITA 4. CENTRALITA del PAZIENTE 19
Quality Patient Safety Che cos è? Sicurezza del paziente Dimensione della qualità dell assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l identificazione, l analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti. 20
Quality Patient Safety Risk management Che cos è? Hospital (Clinical) Risk Management Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti. 21
la Gestione del rischio la Sicurezza del paziente la Sicurezza dipende del da tutti. paziente Ogni operatore ha la responsabilità di gestire il rischio per migliorare l assistenza. la Cultura della sicurezza la cultura della responsabilità 22
Dall errore umano a quello organizzativo 23
Approccio alla gestione del rischio Nel caso di incidente tre strategie a confronto. Technical approach Human approach System approach Modello ingegneristico Modello basato sulla persona Modello basato sui sistemi organizzativi 24
Approccio alla gestione del rischio La strategia Technical approach Identificazione dell errore Identificazione del fattore umano Identificazione del fattore tecnico Provvedimenti Chi è stato? Ricerca delle responsabilità Cultura della colpa Punizione dei colpevoli Teoria della mela bacata Rimozione dei responsabili Rimozione dell errore 25
Approccio alla gestione del rischio I limiti Technical approach Giudizio orientato sulle persone Colpevolizzazione delle persone Mancanza della ricerca delle cause Difesa dell organizzazione Chi è stato? Ricerca delle responsabilità Cultura della colpa Conservazione dell organizzazione Assenza di cambiamento Persistenza delle cause Probabilità di ripetizione dell errore 26
Approccio alla gestione del rischio Human approach La strategia Inaffidabilità dell essere umano Analisi del comportamento Perché è successo? Ricerca delle cause umane Cultura del comportamento umano Psicologia cognitiva Analisi dei tipi di errore umano Comprensione e spiegazione dei modi di errore 27
Approccio alla gestione del rischio Analisi del comportamento umano PARDIA (Ladkin, 2001) Human approach P = PERCEZIONE A = ATTENZIONE R = RAGIONAMENTO Perché è successo? Ricerca delle cause umane Cultura del comportamento umano D = DECISIONE I = INTENZIONE A = AZIONE 28
Sistema Organizzativo Complesso aperto ed eterogeneo Relazione fra individuo e sistema Parte visibile UTENTE OPERATORE Parte non visibile 29
Approccio alla gestione del rischio System approach Teoria degli errori latenti (Norman, 1988) 30
Approccio alla gestione del rischio System approach La Teoria dell errore latente (Organizational Theory) si fonda sulla constatazione che l attore che compie in pratica l errore è soltanto l anello finale di una catena d errori che si concretizzano in un incidente solo in determinate circostanze sfavorevoli. Sono distinti e riconoscibili, gli errori attivi commessi dall individuo che opera in prima linea e gli errori latenti, commessi da chi ha progettato il sistema organizzativo. Il legame tra i due tipi d errore non è solo ipotetico, ma è reale e molto forte, soprattutto quando si considera la mancanza o il deficit di formazione del personale o la totale estraneità del personale operativo al processo decisionale organizzativo di sistemi ad alta complessità. 31
Approccio alla gestione del rischio System approach Si pone inoltre l accento sulla distinzione tra errori umani che possono essere studiati dal punto di vista cognitivo e le violazioni che, invece, devono essere considerate all interno dell ambiente organizzativo, culturale e manageriale nel quale prendono forma. Il modello degli errori latenti sostiene, infatti, che in tutti i sistemi organizzativi complessi, sono riconoscibili ad ogni livello errori che non si traducono necessariamente in incidenti evidenti perché sono normalmente annullati da sistemi di difesa insiti nel livello. Gli incidenti sono quindi il frutto di una traiettoria delle opportunità che attraversa diversi livelli del sistema, in ognuno dei quali sono fallite le misure di difesa (Norman, 1988). 32
Approccio alla gestione del rischio System approach Teoria degli errori latenti (Reason, 1994) Se accade la sfortunata coincidenza del fallimento delle difese in tutti i livelli di complessità, allora si genera l opportunità reale che l errore commesso dall ultimo operatore della catena si traduca in un incidente. 33
Approccio alla gestione del rischio System approach Teoria degli errori latenti (Reason, 1994) Errori latenti Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. 34
I METODI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO IN OSPEDALE 35
Come fare Difficoltà e problemi Risorse e opportunità 36
Difficoltà e problemi Dimensioni dell Azienda Un ospedale - Più ospedali Strutture territoriali Tipologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria Risorse disponibili Limitazione delle risorse 37
Difficoltà e problemi Scetticismo degli operatori Aspettative Resistenza al cambiamento Cultura individuo, gruppo, società Visione burocratica Qualità, rischio e normativa 38
Difficoltà e problemi Cultura della colpa Nascondere gli errori per paura di sanzioni 39
Difficoltà e problemi Pressione produttiva Visione influenzata dalla produzione Strumentalizzazione Deresponsabilizzazione 40
Risorse e opportunità Direzione Strategica Forte sostegno della direzione strategica Esperienza Conoscenza delle dinamiche aziendali 41
Risorse e opportunità Fare gruppo Collaborare con le altre funzioni aziendali Qualità Formazione Legale - Ingegneria CIO Farmacia Prevenzione/Protezione Creare sinergie Partecipare e rendere partecipi 42
Risorse e opportunità Preparazione HRM Formazione manageriale sul rischio sanitario Credibilità Autorevolezza 43
Risorse e opportunità Operare sul campo Contatto diretto nelle unità operative Garantire il supporto Assicurare presenza e ascolto Gratificare Sostenere i sostenitori 44
Due approcci per la gestione del rischio clinico PROATTIVO REATTIVO Ha lo scopo di identificare le criticità prima che si verifichi l evento. E basato sull analisi dei processi che costituiscono le attività. HFMEA Healthcare Failure Mode and Effect Analysis CREA Critical Risk Error Analysis Prima EVENTO Ha lo scopo di identificare le cause degli errori che hanno contribuito alla genesi dell evento. INCIDENT REPORTING Scheda di segnalazione RCA Root Cause Analysis WBA Why-Because Analysis Dopo 45
Due approcci per la gestione del rischio clinico ANALISI di PROCESSO Descrizione e valutazione sistematica della sequenza di attività di un processo, nella loro successione logico-temporale, identificando eventuali scostamenti rispetto al modello di riferimento. EVENTO ANALISI REATTIVA Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. Prima Dopo 46
La scheda di segnalazione Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi, allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento. 47
La scheda di segnalazione Incident Reporting Le segnalazioni obbligatorie. I sistemi obbligatori, per legge o norme specifiche, individuano autorità deputate a investigare sui casi e che possono valutare fino ad assumere azioni particolari e comminare sanzioni. Il focus di questi sistemi è su eventi particolarmente rilevanti, di solito con esiti gravi fino ai casi di morte. Le segnalazioni obbligatorie. Farmacovigilanza Dispositivi e presidi medico-chirurgici Eventi sentinella 48
La scheda di segnalazione Incident Reporting La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistemico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. L istituzione dell IR garantisce due funzioni: da una parte la sua esistenza offre una misura dell affidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna); dall altra fornisce informazioni a coloro che operano per il miglioramento dell organizzazione, in particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza interna). 49
Qualche definizione ERRORE Atto (omissivo o commissivo) ad esito diverso da quanto voluto o pianificato. Quando gli eventi avversi sono dovuti ad errori umani (commissivi od omissivi) si parla di eventi avversi prevedibili. DANNO Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore). RISCHIO R = P x D Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l esito atteso del processo. E misurato in termini di probabilità e conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D). 50
Probabilità dell evento Può succedere molte volte ogni anno Può succedere parecchie volte ogni anno 2 anni Può succedere qualche volta ogni 2 5 anni Può succedere qualche volta ogni 5 30 anni 51
Gravità del danno 52
Matrice di rischio 53
Livello di rischio e Azioni correttive 1,2 3,4,6 5,8,9,12 10,15,16,20 54
Qualche definizione Eventi Si definiscono i seguenti tre tipi di eventi: 1. ACCIDENT 2. INCIDENT 3. NEAR MISS 55
ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno Il medico ERRORE con EVENTO e DANNO Il paziente = ACCIDENT L infermiere Esempio Prescrizione / Somministrazione errate evento Shock 56
INCIDENT evento indesiderato non produttivo di danno Il medico ERRORE con EVENTO ma senza DANNO EVENTO = INCIDENT Il paziente = L infermiere Prescrizione / Somministrazione errate Esempio evento Senza danno 57
NEAR MISS (quasi evento) errore che non si è tradotto in evento per l intervento di un elemento di protezione Il medico Errore = NEAR MISS Il paziente L infermiere QUASI EVENTO Esempio Prescrizione / Somministrazione errate NO evento 58
HAZARD (Pericolo) situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato Il medico = HAZARD EVENTO? Il paziente L infermiere Esempio Qualunque situazione e/o condizione che potrebbe causare un evento indesiderato (struttura, personale, comunicazione, etc.) 59
Pro-memoria Errore Evento Danno SI SI SI ACCIDENT SI SI NO INCIDENT SI NO NO NEAR MISS Attenzione! Se ACCIDENT con danno grave o gravissimo (decesso del paziente) EVENTO SENTINELLA 60
L iceberg degli errori ACCIDENT evidente sommerso INCIDENT NEAR MISS HAZARD 61
GRAZIE PER L ATTENZIONE 62