Gli autori concludono Una dose singola di desamentazone riduce le complicanze post-tonsillectomia Trattamento sicuro, efficace ed economico Non esistono in letteratura segnalazioni di eventi avversi per la somministrazione di una dose singola di desamentazone Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007), Issu
Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 144: S1 STATEMENT 7. INTRAOPERATIVE STEROIDS: Clinicians should administer a single, intraoperative dose of intravenous dexamethasone to children undergoing tonsillectomy. Strong recommendation based on randomized controlled trials and systematic reviews of randomized controlled trials with a preponderance of benefit over harm
Evidenza Grado A: prevenzione PONV Trials controllati e randomizzati Molteplici reviews Grado A: riduzione del dolore e del tempo di ripresa dell'alimentazione Trials controllati e randomizzati 1 review
Evidenza Riduzione PONV nelle 24 ore successive alla tonsillectomia Riduzione del tempo per la prima alimentazione Riduzione del dolore; basso score allungamento del tempo libero da dolore Assenza di eventi avversi in tutti gli studi randomizzati Soddisfazione del paziente Diminuzione di ricoveri Bassi costi
Desametazone Dosaggio 0,5 mg/kg ( max 8 mg) range compreso tra 0,15 1,0 mg/kg Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, et al. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA. 2008;300: 2621-2630. Fazel MR, Yegane-Moghaddam A, Forghani Z, et al. The effect of dexamethasone on postoperative vomiting and oral intake after adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71:1235-1238. Bolton CM, Myles PS, Nolan T, et al. Prophylaxis of postopera- tive vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta- analysis. Br J Anaesth. 2006;97:593-604 Linee Guida: Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Sistema nazionale per le linee guida Documento 15
Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy (Cochrane Review). The Cochrane Library (2006), Iss
Background I FANS sono stati usati per il controllo del dolore dopo tonsillectomia in età pediatrica I FANS determinano anti-aggregazione piastrinica e un prolungamento del tempo di sanguinamento I FANS potrebbero quindi determinare un aumento del sanguinamento perioperatorio Il rischio di sanguinamento non è chiaro
Obiettivo Obiettivo primario: Dimostrare gli effetti dei FANS sul sanguinamento da tonsillectomia Obiettivo secondario: Dimostrare se i FANS influenzano l'incidenza di altre complicanze post-operatorie se confrontati con altre forme di analgesia
Criteri di selezione Trials controllati e randomizzati che valutano l'uso di FANS nei pazienti pediatrici Inclusi pazienti sino ai 16 anni di età Sottoposti ad interventi di adenotonsillectomia
Risultati 15 trials 1046 pazienti Trials che confrontano uso dei FANS con altri analgesici o placebo sul sanguinamento che richiede una revisione chirurgica Trials che confrontano uso dei FANS e osservano il sanguinamento che non richiede una revisione chirugica
36 studi eseguiti su adulti (1446) e bambini (1747) dopo l utilizzo di FANS nel postoperatorio di interventi di adenotonsillectomia non si è evidenziato : un incremento del rischio di sanguinamento in generale degli episodi di sanguinamento maggiore di emorragie secondarie di riammissioni o necessità di reinterventi per emorragia né di sanguinamenti trattabili in modo conservativo L. Riggin et al A 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin. Otolaryngol. (2013) 38, 115-129
Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 144: S1 Le linee guida nordamericane considerano i FANS una opzione sicura per il dolore postoperatorio dopo adenotonsillectomia ad esclusione del Ketorolac in quanto questo farmaco comporterebbe un rischio di sanguinamento che va dal 4,4% al 18% dopo tonsillectomia e quindi dovrebbe essere evitato.
TRAMADOLO Il tramadolo per via endovenosa sembra avere un efficacia equivalente alla morfina per il controllo del dolore dopo tonsillectomia e minori effetti collaterali nel bambino.
Paracetamolo Usato in età pediatrica Indicato nel dolore lieve/moderato Non è gastrolesivo Meccanismo Centrale e Periferico Hamunen K, Kontinen V. Systematic review on analgesics given for pain following tonsillectomy in children. Pain 2005; 117: 40-50
Paracetamolo Analgesici per via orale Ampiamente utilizzati L'associazione paracetamolocodeina non offre un miglior controllo del dolore rispetto al solo paracetamolo Sutters KA, Miaskowski C, Holdridge-Zeuner D, et al. A randomized clinical trial ofthe effectiveness of a scheduled oral analgesic dosing regimen for the management of posoprative pain in children folowing tonsillectomy. Pain 2004; 110. 49-55 Moir MS, Bair E, Shinnick P, et al Acetaminophen versus acetaminophen with codeine after pediatric tonsillectomy. Laryngoscope 2000; 110: 1824-1827
CODEINA Il profarmaco codeina viene trasformato nel metabolita attivo morfina tramite l'enzima citocromo P450 (CYP2D6). A causa di variazioni genetiche, circa il 5,5% della popolazione in Europa occidentale presenta un notevole aumento dell'attività dell'enzima CYP2D6. Questi soggetti sono definiti "metabolizzatori ultrarapidi" ed in essi è più probabile che si manifestino effetti indesiderati in seguito alla assunzione di codeina poiché convertono codeina in morfina più velocemente ed in maggiori quantità, il che si traduce in alte concentrazioni di morfina nel sangue che possono causare effetti tossici come la depressione respiratoria.
CODEINA D altro canto una percentuale di circa il 5-10% della popolazione è ascrivibile ai cosidetti poor metabolizers, i quali non essendo in grado di produrre morfina dalla codeina, non ottengono alcun beneficio analgesico e ciò spiega perchè in molti casi l'associazione paracetamolo+codeina non risulta essere più efficace del solo paracetamolo
Confronto Linee Guida
CONCLUSIONI Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Linee Guida documento 15 (2008) Ministero della Salute Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Linee Guida documento 15 (2008) Ministero della Si consiglia l uso routinario di: Paracetamolo 20 mg/kg per os nel preoperatorio 15 mg/kg ogni 4 ore nel post-operatorio. Desametazone 0,5-1 mg/kg fino ad un massimo di 8 mg per la prevenzione del dolore, della nausea e del vomito.
CONCLUSIONI Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Linee Guida documento 15 (2008) Ministero della Salute Si sconsiglia l uso routinario di FANS per il maggior rischio di sanguinamento ma questi farmaci potrebbero essere utilizzati in associazione a paracetamolo o a un oppioide in dose rescue per trattare il breakthrough pain in un quadro di gestione multimodale del dolore postoperatorio. Si raccomanda di non utilizzare farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina) per il rischio sia di sanguinamento che di insorgenza della sindrome di Reye nei bambini. L infiltrazione nel post-operatorio della loggia tonsillare con anestetici locali non è consigliabile.