IL CONTROPULSATORE AORTICO F. SCARANO 1
FISIOLOGIA E INDICAZIONI F. SCARANO 2
1958 HARKEN descrisse per la prima volta un metodo per trattare l insufficienza ventricolare sinistra; si basava su un meccanismo cosiddetto aumento diastolico Rimozione di un certo volume di sangue dall arteria femorale durante la sistole e rapida restituzione di questo volume durante la diastole F. SCARANO 3
Il meccanismo su cui, ancora oggi, si basa la contropulsazione aortica è quindi la DISLOCAZIONE di un certo volume di sangue VERSO il pallone durante il suo sgonfiaggio LONTANO dal pallone durante il suo gonfiaggio
MECCANISMO In un momento preciso del ciclo cardiaco il pallone, posizionato in aorta, si riempie di gas elio andando quindi ad occupare uno spazio corrispondente al VOLUME DI INFLAZIONE solitamente 40 ml (range 30-50 ml) F. SCARANO 5
Questa improvvisa occupazione di spazio all interno dell aorta, corrispondente al gonfiaggio del pallone (inflazione) Spostamento di sangue superiormente e inferiormente al pallone F. SCARANO 6
INFLAZIONE. F. SCARANO 7
al contrario, l improvviso sgonfiaggio del pallone (deflazione) comporta uno svuotamento di spazio in aorta brusca caduta di volume (40 cc) in aorta F. SCARANO 8
caduta di VOLUME caduta di PRESSIONE spostamento di sangue nelle aree adiacenti al pallone per normalizzare la pressione all interno dell aorta, dove si è creato un buco F. SCARANO 9
DEFLAZIONE. www.slidetube.it F. SCARANO 10
EMODINAMICA DEL GONFIAGGIO F. SCARANO 11
Il pallone deve gonfiarsi all INIZIO della DIASTOLE quando in aorta si trova il massimo volume di sangue disponibile per la dislocazione tardivamente infatti questo volume disponibile sarebbe minore gran parte è già migrato in periferia F. SCARANO 12
EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO TIMING DI INFLAZIONE (cioè all inizio della diastole) Aumento flusso e pressione coronarici Aumento pressione sistemica aumento perfusione e apporto di ossigeno miocardici potenziamento circoli collaterali coronarici Aumento perfusione agli organi periferici (aumento diuresi, aumento perfusione cerebrale) 13
EMODINAMICA DELLO SGONFIAGGIO F. SCARANO 14
Il pallone deve sgonfiarsi all INIZIO della SISTOLE quando il ventricolo sinistro deve vincere la pressione aortica per pomparvi il sangue F. SCARANO 15
improvviso svuotamento di 40 cc diminuita pressione in aorta ( diminuzione post-carico ) diminuito lavoro del ventricolo sinistro F. SCARANO 16
EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO TIMING DI DEFLAZIONE (cioè all inizio della sistole) Diminuito post-carico diminuita richiesta miocardica di ossigeno aumentata frazione di eiezione Diminuito shunt intracardiaco in caso di DIV o IM F. SCARANO 17
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EFFETTI DEL CORRETTO TIMING DI INFLAZIONE E DEFLAZIONE mm Hg 120 100 C Aumento perfusione coronarica GONFIAGGIO PALLONE D SGONFIAGGIO PALLONE 80 B B A = Ciclo cardiaco completo B = Pressione di fine diastole SENZA IABP C = Pressione sistolica SENZA IABP D = Aumento pressione diastolica CON IABP (gonfiaggio) E = Diminuzione pressione di fine diastole CON IABP (sgonfiaggio) A E Ridotta richiesta di ossigeno 19
OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA CONTROPULSAZIONE Aumentare l apporto di ossigeno al miocardio e ridurne la richiesta Migliorare la gittata cardiaca e la frazione di eiezione Aumentare la pressione di perfusione coronarica e sistemica Diminuire la frequenza cardiaca, la pressione polmonare capillare incuneata e le resistenze vascolari periferiche F. SCARANO 20
INDICAZIONI TERAPEUTICHE F. SCARANO 21
PRINCIPALI CAMPI DI UTILIZZO Insufficienza ventricolare sinistra e shock cardiogeno Ischemia miocardica refrattaria F. SCARANO 22
la contropulsazione aortica ha come INDICAZIONE ELETTIVA una insufficienza ventricolare sinistra causata da uno sbilancio miocardico tra richiesta e apporto di ossigeno F. SCARANO 23
INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SINISTRA APPORTO = O 2 RICHIESTA F. SCARANO 24
EFFETTI della CONTROPULSAZIONE DEFLAZIONE APPORTO = RICHIESTA INFLAZIONE O 2 F. SCARANO 25
può quindi RECUPERARE il miocardio vitale dopo un insulto ischemico anche severo che non abbia determinato la necrosi cellulare F. SCARANO 26
NECROSI DELLA MIOCELLULA CARDIACA concetto tutto o niente concetto del danno graduale le modificazioni funzionali e strutturali dipendono da: durata dell ischemia condizioni emodinamiche e metaboliche durante l ischemia tempo e natura della riperfusione
INDICAZIONI Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare sinistra Complicazioni meccaniche di IMA Angina instabile refrattaria alla terapia medica PTCA fallita con compromissione emodinamica o evidenza di ischemia Supporto per PTCA ad alto rischio Difficoltà di svezzamento dalla CEC Bridge al trapianto cardiaco
Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare sinistra IABP Diminuzione del post-carico Diminuzione del lavoro cardiaco Aumento della frazione di eiezione Aumento perfusione periferica F. SCARANO 29
Complicazioni meccaniche di IMA IABP Diminuzione shunt sinistro destro in caso di DIV Diminuzione rigurgito ematico VS AS in caso di IM acuta Aumento gittata sistolica
Angina instabile refrattaria alla terapia medica o conseguente a PTCA fallita IABP Aumento flusso, pressione e perfusione coronarici diminuzione richiesta miocardica di ossigeno potenziamento dei circoli collaterali coronarici F. SCARANO 31
Difficoltà di svezzamento dalla CEC e bridge al trapianto cardiaco IABP temporanea assistenza ventricolare sinistra F. SCARANO 32
da un punto di vista prettamente emodinamico le indicazioni alla IABP sono Ipotensione arteriosa (sistolica < 90 mmhg o media < 60 mm Hg) o diminuzione di oltre 30 mmhg dei valori basali Aumento pressione polmonare capillare incuneata ( > 16-18 mmhg ) Indice cardiaco < 2 litri/ min/ m 2 F. SCARANO 33
Inoltre, rapportando i valori di INDICE CARDIACO e di PRESSIONE TELEDIASTOLICA del VS si può elaborare un grafico di immediata visualizzazione delle indicazioni alla IABP verso altri trattamenti farmacologici F. SCARANO 34
INTRA-AORTIC BALLOON SHOCK BOX INDICE CARDIACO 4 2,5 NORMALE NECESSITA DI INFUSIONE DI LIQUIDI NECESSITA DI SUPPORTO INOTROPO FARMACOLOGICO NECESSITA DI SUPPORTO MECCANICO (IABP) 0 15 40 F. SCARANO PRESSIONE TELEDIASTOLICA VS
CONTROINDICAZIONI F. SCARANO 36
sono relativamente poche ma ASSOLUTE Insufficienza valvolare aortica severa Dissezione aortica Severe vasculopatie periferiche Aneurismi toraco-addominali Danni cerebrali irreversibili Malattie terminali F. SCARANO 37
Insufficienza valvolare aortica severa IABP peggioramento dell insufficienza a causa dell incremento pressorio in aorta durante la diastole ( gonfiaggio del pallone) F. SCARANO 38
Dissezione aortica IABP Possibile inserzione del catetere nel falso lume con aumento del diametro dello stesso e incremento del danno della parete aortica F. SCARANO 39
Severe vasculopatie periferiche IABP Difficoltà di inserzione del catetere con possibile formazione di emboli sistemici F. SCARANO 40
Aneurismi toraco-addominali IABP Possibile danneggimento di parete aortica già compromessa dalla dilatazione F. SCARANO 41
Danni cerebrali irreversibili e malattie terminali IABP Inutilità della manovra invasiva F. SCARANO 42
COMPLICANZE VASCOLARI CORRELATE AL PALLONE ALTRE F. SCARANO 43
COMPLICANZE VASCOLARI Ischemia dell arto Dissezione aortica Danni a carico dell arteria di inserzione (rottura o dissezione) Trombosi dell arteria femorale Embolizzazione periferica (trombi o placche aterosclerotiche) F. SCARANO 44
Ischemia dell arto Complicanza più comune (3,5 %) Fattori di rischio Sesso femminile Diabete mellito Malattia vascolare periferica F. SCARANO 45
ISCHEMIA MINORE Diminuzione del polso conseguente al ridotto flusso arterioso ISCHEMIA MAGGIORE Assenza di polso con perdita di sensibilità, pallore e raffreddamento Si risolve con la rimozione del pallone Richiede un intervento chirurgico di riparazione vascolare e/o amputazione
PREVENZIONE DELL ISCHEMIA DELL ARTO Usare sempre il catetere di diametro più piccolo indicato Per l inserzione scegliere sempre l arto che presenta polso migliore F. SCARANO 47
COMPLICANZE CORRELATE AL PALLONE Rottura del pallone Scorretto posizionamento Embolizzazione (gas) F. SCARANO 48
ALTRE COMPLICANZE Sanguinamento Infezioni Trombocitopenia da terapia eparinica Attivazione piastrinica con tromboembolismi F. SCARANO 49
MINORI Ematomi o sanguinamento nel sito di puntura; NON richiedono interventi medicochirurgici SANGUINAMENTI PREVENZIONE Massima attenzione nell introduzione Attento monitoraggio della terapia anticoagulante Impedire il movimento del catetere MAGGIORI Compromissione emodinamica che richiede trasfusioni di sangue o intervento chirurgico 50