Il governo delle liste di attesa in Emilia-Romagna Roberto Grilli Area di Programma Governo Clinico Agenzia Sanitaria Regionale Regione Emilia-Romagna Bologna, ITALY Agenzia Sanitaria Regionale 1
Contenuto della presentazione I PRINCIPI GENERALI GLI STRUMENTI ALCUNI RISULTATI
I PRINCIPI GENERALI Promuovere equità trasparenza efficacia clinica appropriatezza clinica
I PRINCIPI GENERALI Azzerare i tempi di attesa non è necessariamente positivo se. È un semplice aumento dei volumi di attività In assenza di interventi su efficacia ed appropriatezza clinica Prescinde dalla rilevanza clinica dell attesa Prescinde da una corretta gestione delle liste
GLI STRUMENTI Linee-guida cliniche Criteri clinici di priorità di accesso I rapporti funzionali tra servizi Il sistema di monitoraggio
Gestione Clinica delle Prestazione Liste di Attesa Indicazioni inappropriate Indicazioni inappropriate Criteri di priorità di accesso S E L E Z I O N E Urgenza
LE LINEE-GUIDA la metodologia Basate su una valutazione critica della qualità e del contenuto clinico delle linee-guida già esistenti Elaborate dalle competenze professionali interessate
LE LINEE-GUIDA il contenuto Esplicitano appropriatezza delle indicazioni e relativi tempi di accesso Corredate da indicatori e strumenti per audit clinico
DENSITOMETRIA OSSEA ENTRO 60 GIORNI (MOC) SECONDO DISPONIBILITA Donne e uomini con sospetta Soggetti in età avanzata a rischio osteoporosi secondaria Soggetti con fattori di rischio Donne in condizioni ginecologiche minori suggestive di ipoestrinismo Donne in terapia ormonale Donne in menopausa da almeno 6 sostitutiva mesi e con fattori di rischio accertati, Soggetti in terapia con farmaci per per decisione terapeutica osteoporosi Soggetti con storia di pregresse fratture
MODULO M1 DENSITOMETRIA OSSEA PAZIENTE DI ETÀ (anni ) SESSO F _ M _ DATA / / A) Medico che ha suggerito l esame: Specialista: Ginecologo _ Cardiologo _ Endocrinologo _ Dentista _ Internista _ Fisiatra _ Ortopedico _ Reumatologo _ Nefrologo _ ALTRO _ Medico di Medicina Generale _ Dimissione ospedaliera _ B) Patologie/fattori di rischio: Amenorrea >2aa _ Ovariectomia bilaterale <45aa _ Immobilità prolungata >2 mesi _ Cortisonici alte dosi (>7.5mg/die prednisone equivalenti) per più di 6 mesi oppure M. di Cushing _ Eparina ad alte dosi (>15.000 UI/die) per più di 6 mesi _ Iperparatiroidismo primitivo _ Insufficienza Renale Cronica _ Trapianto d organo _ Magrezza eccessiva/anoressia _ Malassorbimento/Malattie Infiammatorie Intestinali _ C) È specificato il quesito diagnostico per la richiesta? Sì _ NO _ Primo Esame ALTRO _ Controllo/follow up un esame richiesto come accertamento assieme ad altri sami (senza indicazione specifica e senza segni clinici) _ Mal di schiena Menopausa (insorta da mesi): Precoce (< 45 anni) n terapia ormonale sostitutiva Terapia ormonale sostitutiva controindicata Per decidere se fare terapia ormonale erapia con bifosfonati (da mesi): _ erapia con raloxifene (da mesi): _ erapia con cortisonici sistemici (da mesi): _ erapia cortisonica topica per asma (da mesi): _ rattura atraumatica mplantologia dentaria Trapianto d organo nsufficienza Renale Cronica _ _ _ _ _ _ _ _ Ultima densitometria ossea eseguita da: 1-6 mesi _ 7-12 mesi _ 12-18 mesi _ 18-24 mesi _ > 24 mesi _ Motivo per richiedere il controllo: Consigliato nell' esame precedente _ Terapia ormonale sostitutiva (da mesi) _ Terapia con bifosfonati (da mesi): _ Terapia con raloxifene (da mesi) _ Pregressa densitomeria ossea: T-score: < -2.5 _ tra -2.5 e -1 _ > -1 _ Pregressa densitomeria ossea: Z-score: < -1 _ tra -1 e 0 _ > 0 _ Dolori articolari diffusi Richiesta pressante della paziente _
LE LINEE-GUIDA i risultati Densitometria ossea Eco-color doppler
GLI SCORE CLINICI DI PRIORITA Punteggi assegnati a ciascun paziente sulle base delle caratteristiche cliniche e del tempo già atteso Il peso di ciascuna caratteristica valutato empiricamente Ad elevati punteggi corrispondono minori tempi di accesso
GLI SCORE CLINICI DI PRIORITA i risultati Chirurgia della cataratta Chirurgia generale (in corso di elaborazione)
GLI SCORE CLINICI DI PRIORITA i risultati Weights assigned to the selected variables included in the clinical priority score. Variable Level Weight Visual acuity in the operated eye 8/10 5/10-7/10 2/10-4/10 <2/10 Visual acuity in the controlateral eye Blind Visual function Ability to live/work independently 5/10 2/10-4/10 <2/10 No impairment Mild-moderate impairment Severe impairment Not threatened or no difficulties Not threatened but difficult Threatened but not immediately 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 0 11 17 23 0 7 10 13 0 14 21 0 22 Immediately threatened or unable 3 4 32 43
Relazione tra appropriatezza e priorità Grado di Priorità Indicazione N Media L95%CI U95%CI Appropriata 332 5.9 5.7 6.1 Dubbia 201 4,5 4.1 4.7 Inappropriata 13 2.6 1.3 3.9 Totale 548 5,3 1 10
GLI SCORE CLINICI DI PRIORITA i risultati λ ingresso>λ υscita 91-100 122 180 Media: 144,5 81-90 140 181 Media: 160,6 71-80 157 201 Media: 177,7 61-70 175 221 Media: 193,9 51-60 192 240 Media: 212,3 41-50 210 260 Media: 234,9 31-40 227 277 Media: 251,8 21-30 248 299 Media: 273,7 11-20 272 308 Media: 290,4 1-10 298 313 Media: 303,6 Sco 91-100 111 180 Media: 125,9 re 81-90 129 181 Media: 142,1 71-80 147 184 Media: 158.6 di 61-70 164 193 Media: 173,6 gra 51-60 182 206 Media: 190,7 vità 41-50 200 220 Media: 210,9 31-40 218 238 Media: 226,2 21-30 235 256 Media: 244,3 11-20 257 269 Media: 259,6 1-10 272 280 Media: 278,0 80 180 Media: 114,3 91-100 81-90 95 181 Media: 128,3 70-80 110 184 Media: 142,1 61-70 126 192 Media: 154,8 50-60 142 203 Media: 169,9 41-50 158 216 Media: 187,3 31-40 174 229 Media: 200,7 245 Media: 216,0 21-30 190 11-20 210 250 Media: 230,1 1-10 228 264 Media: 254,6 80 130 180 230 280 330 Tempo atteso λ ingresso=λ υscita λ ingresso<λ υscita
Tempi effettivi di accesso alla chirurgia della cataratta, sulla base del grado di priorità loro attribuito dai medici 100,00 Alta priorità (i.e. >=6) Bassa priorità (i.e. < 6) 80,00 % 60,00 40,00 20,00 0,00 0 13 20 26 34 40 44 49 53 62 67 75 85 91 110 116 127 133 148 154 193 Giorni attesi
Tempi effettivi di accesso alla chirurgia della generale, sulla base del grado di priorità loro attribuito dai medici,5,4 Grado d'urgenza >8,3 >8-troncata 6-8,2 6-8-troncata,1 5-6 5-6-troncata 0,0 <5 % -,1 <5-troncata -100 0 100 200 300 400 500 Attesa
I RAPPORTI TRA SERVIZI Organizzazione dei servizi in reti funzionali Esplicitazione dei livelli assistenziali in relazione ai bisogni dei pazienti Esplicitazione delle modalità e dei tempi di referral
H: Hub s: Spoke Cardiology Health Care Network
waiting time (days) 50 45 40 35 30 25 20 Regional average: 15 days Cardiac Surgery waiting time 15 10 5 0 M A M J J A S O N D month Centro #1 Centro #2 Centro #3 Centro #4 Centro #5 Centro #6
Anno Mediana 1997 30 1998 31 1999 23 2000 21
Anno Mediana 1997 34 1998 22 1999 33 2000 30
Anno Mediana 1997 33 1998 27 1999 28 2000 25
IL SISTEMA DI MONITORAGGIO Focus su prestazioni critiche Rilevazione periodica di un set di indicatori di attività Audit su appropriatezza clinica
IL SISTEMA DI MONITORAGGIO gli indicatori tempi di attesa numero pazienti in lista offerta settimanale indice di performance (% prestazioni erogate entro 30 o 60 giorni)
% 100 90 80 70 60 13 30 23 39 21 36 50 52 40 30 20 10 38 42 non valutabile bassa priorità alta priorità 0 MOC ECO-TSA ECO-AI non appropriato APPROPRIATEZZA ESAMI DI PRIMA DIAGNOSI
MOC: Impatto sui tempi di attesa 90 2,00 48 163 3,00 84 4,00 45 106 CENT RO 5,00 0 100 147 200 300 368 400 attuali senza inappropriato e bassa priorità giorni di attesa
ECO-Doppler: Impatto sui tempi di attesa 35 1,00 19 61 2,00 35 3,00 35 64 4,00 12 29 CENTRO 5,00 0 15 10 20 28 30 40 50 60 70 attuali senza inappropriato giorni di attesa
ULTERIORI AREE DI INDAGINE punto di vista dei cittadini implicazioni economiche ed organizzative dell uso degli strumenti clinici di governo delle liste di attesa