I Criteri di appropriatezza

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1 I Criteri di appropriatezza Luciana Ballini Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna Criteri di appropriatezza Appropriatezza - definizione: Una procedura/intervento viene definita appropriata quando i benefici ad essa associata superano i rischi di un margine sufficiente da ritenere che valga la pena applicarla, esclusi i costi Criteri di appropriatezza Efficacia La capacità di un dato intervento, procedura, forma assistenziale di migliorare gli esiti di una data condizione per una determinata popolazione Accuratezza La capacità di un test diagnostico di fornire valori corrispondenti a quelli veri + appropriatezza Data una dimostrata efficacia / accuratezza, in quali casi gli effetti e vantaggi sono maggiori dei rischi o dei danni 1

2 Appropriatezza di un trattamento farmacologico la correttezza della diagnosi l indicazione la dose la via di somministrazione la durata della terapia e il programma di revisione le contro-indicazioni le interazioni con altri farmaci Appropriatezza di un test diagnostico la diagnosi/sospetto iniziale la capacità del nuovo test di modificare la diagnosi iniziale o lo stadio della malattia le opzioni terapeutiche disponibili il cambiamento terapeutico conseguente al test il beneficio atteso dal cambiamento terapeutico conseguente al risultato del nuovo test Perché definire l appropriatezza? the unacceptable variations that have grown up in recent years must end A First Class Service - NHS Enormi differenze sono state documentate a qualsiasi livello di aggregazione analizzato (paese, regione, ospedale/servizio, reparto/divisione, singoli professionisti) Non c è accordo sulle cause di questa variabilità L effettivo impatto in termini clinico/epidemiologici della variabilità osservata è spesso incerto 2

3 Come interpretare la variabilità? Alta variabilità bassa qualità Bassa variabilità alta qualità variation is just that neither good nor bad until you evaluate the appropriateness of that variation Giudizio di (in)appropriatezza assegna un valore alla variabilità Come valutare la variabilità? Appropriatezza: una variabile multidimensionale in grado di catturare i diversi elementi che compongono una decisione clinica La Valutazione di Appropriatezza Valutare la appropriatezza della assistenza sanitaria è fondamentale per misurare:»sovra-utilizzo dei servizi sanitari»sotto-utilizzo dei servizi sanitari 3

4 SOVRA - UTILIZZO quando una data procedura è utilizzata per pazienti che non ne hanno necessità o per i quali i benefici di salute attesi dalla procedura non superano i possibili rischi o danni Criteri di appropriatezza SOVRA - UTILIZZO Criteri di appropriatezza utilizzati principalmente in maniera retrospettiva No. Pz con indicazione inappropriata No. Pz sottoposti alla procedura SOTTO - UTILIZZO Criteri di necessità (o raccomandazioni per la pratica clinica) Necessità: criterio + stringente I benefici sono talmente superiori ai rischi che si verificherebbe un danno a non eseguirla 4

5 SOTTO - UTILIZZO Criteri di necessità sono utilizzati principalmente in maniera prospettica No. Pz che non ricevono procedura No. Pz con condizione clinica Progetto PRI-ER FDG-PET in oncologia Attività permanente di ricerca che accompagna lo sviluppo e la diffusione della tecnologia Compito affidato al gruppo di lavoro orientare i professionisti sull uso appropriato della PET supportare le Aziende nella attività di monitoraggio dell appropriatezza d uso fornire informazioni per l organizzazione dei servizi fornire alla Regione uno strumento per la pianificazione dello sviluppo della tecnologia individuare aree di ricerca clinica prioritarie 5

6 Utilizzo dei criteri di appropriatezza Valutazione dell appropriatezza d uso della FDG-PET in oncologia:audit prospettico Modalità di utilizzo della tecnologia (appropriatezza e quesiti) Esaustività degli scenari clinici individuati Quesitidiricerca Monitoraggio permanente.. Valutazione dell appropriatezza d uso della FDG-PET in oncologia: risultati preliminari di un audit prospettico Audit PET RER Obiettivi: stimare l appropriatezza d uso della FDG-PET nelle aziende della Regione Emilia- Romagna definire la variabilità dei quesiti diagnostici legati alla richiesta PET e analizzare le decisioni cliniche assunte a seguito dell'esame Partecipanti Tutti i 6 Servizi PET della Regione Emilia-Romagna Campione 100 pazienti reclutati in maniera consecutiva in ogni centro PET (tot 600 casi) Criteridiinclusione: Pazienti con sospetta / provata patologia oncologica sottoposti a FDG-PET su richiesta di un medico della Regione Emilia-Romagna Periodo di rilevazione: maggio-luglio 2006 ; settembre-novembre

7 Audit PET RER Dati raccolti Dati anagrafici Richiesta dell esame: sede del tumore; quesito diagnostico; indagini diagnostiche eseguite; interventi chirurgici eseguiti; eventuale terapia in atto o appena terminata 2 interviste telefoniche ai medici prescrittori Prima intervista: Quale decisione prevede di assumere in funzione del risultato? Quale decisione avrebbe preso in assenza dell esame? Seconda intervista: Quale decisione è stata presa a seguito dell esito dell esame? Rilevatori: 2 medici specializzandi in disciplina diversa da quella oggetto dello studio Appropriatezza d uso della PET Analisi su 600 pazienti consecutivi dai 6 centri PET 3,1% 17,3% 0,5% 12,0% 56,0% 11,1% APPROPRIATO INCERTO-a INCERTO-b ALTRO INDETERMINATO INAPPROPRIATO L utilizzo della tecnologia in Regione ER HODGKIN-NON HODGKIN 25% Distribuzione per sede del tumore MAMMELLA 6% ALTRO 7% COLON-RETTO 12% POLMONE 25% sospetto diagnostico 0,9% altro 0,2% Tipologia di quesito piano radioterapeutico 1,9% ricerca K primitivo 2,4% follow-up 9,9% stadiazione 15,5% ri-stadiazione 30,8% diagnosi 16,8% valutazione risposta al trattamento 21,8% 7

8 100 L utilizzo della tecnologia in Regione ER Esami precedentemente eseguiti % hanno eseguito almeno un esame % % 29 % % 20 % 10 0 NESSUN ESAME 1 ESAME 2 ESAMI 3 ESAMI >3 ESAMI 7 % Tipologia di quesito per esami eseguiti altro 1 follow-up ri-stadiazione valutazione risposta al trattamento piano radioterapeutico stadiazione ricerca K primitivo diagnosi sospetto diagnostico N di casi 1 ESAME 2 ESAMI 3 ESAMI >3 ESAMI NESSUN ESAME Cambiamento della decisione clinica in seguito all esame PET Trattare Intervento Follow up Biopsia Test Trattare Intervento Follow up Biopsia Test 8

9 Utilizzo dei criteri di appropriatezza Policy making Pianificazione e programmazione dei servizi Servizi PET struttura e organizzazione ChetipodiservizioPET offriree con qualetipologiadiaccesso Come deve essere strutturato / organizzato un servizio PET.. Policy Making e criteri di appropriatezza Servizi PET struttura e organizzazione Implicazioni strutturali Appropriata collocazione della PET in Servizio di Medicina Nucleare Adeguata distribuzione sul territorio di ciclotrone Implicazioni organizzative Interfaccia tra medici nucleari e medici prescrittori di esame PET Programmi locali di formazione e condivisione dei criteri Protocollo operativo per gestione doppio esame TAC e PE Rete di servizi Implicazioni per la ricerca Studi sull effettivo contributo dell esame PET al management dei pazienti oncologici Utilità dei nuovi marcatori tuttora poco studiati Il gruppo di lavoro 7 Medici nucleari 6 Oncologi 2 Pneumologi 3 Internisti 1 Ematologo 2 Direttori Sanitari 4 Metodologi Il network 259 medici per un totale di 590 pet richieste Pessima/Rifiuto 12% Discreta 13% Il network raccoglie conoscenze, metodi e competenze per rispondere alle diverse dimensioni Ottima 75% Ottima Discreta Pessima/Rifiuto 9

10 Utilizzo dei criteri di appropriatezza Policy making Pianificazione e programmazione dei servizi Servizi PET pianificazione dello sviluppo Di quante macchine PET dovrebbe disporre il SSR Che tipo di Azienda Sanitaria dovrebbe disporre di macchina PET.. La pianificazione dello sviluppo della tecnologia Numero di macchine PET - benchmarking N di PET scanner x milione di abitanti: Paese Situazione nel 2005 Previsione entro 1-2 anni Belgio 1,26 - Francia 0,96 1,25 Finlandia 0,96 1,34 Danimarca 0,92 1,29 Olanda 0,75 0,93 1,25 1,56 USA (VHA) 0,83 - Svezia 0,78 1,12 Canada 0,69 0,84 Australia 0,66 0,80 Spagna 0,65 0,93 Israele 0,5 1,00 Inghilterra e Galles 0,22 - Scozia 0,2 0,4-0,6 Range 0,2 1,26 0,4 1,56 [0.78(incidenza Ca polmone)] x 4 = numero esami annui U.K = 1 scanner x mil. ab. Belgio = scanner x mil. ab. Veneto = 1.5 x mil. ab. 10

11 La diffusione della tecnologia in Regione ER pet x mil di ab pet x mil di ab.(2008) L uso della tecnologia in Regione ER esami PET erogati in Emilia Romagna Numero 6000 esamii 5000 volumi totali volumi assistiti RER anno La pianificazione dello sviluppo della tecnologia Distribuzione sul territorio e sviluppo 11

12 L uso della tecnologia in Regione ER Area Vasta Nord Area Vasta Nord piacenza parma reggio emilia modena La pianificazione dello sviluppo della tecnologia Dati di mobilità 45% 40% 35% 30% 25% 20% mobilità attiva mobilità passiva 15% 10% 5% 0% Mobilità attiva 12

13 Mobilità passiva Mobilità passiva per area di residenza assistito 60% 50% 40% 30% 20% 10% Area Vasta Nord Area Vasta Centro Area Vasta Romagna Mobilità passiva Area Vasta Nord 0% 100% % % 70% 60% 50% 40% 30% Area Vasta Nord piacenza parma reggio emilia modena 20% 10% 0% Health Technology Assessment Attività multidisciplinare che valuta in maniera sistematica la performance tecnica, la sicurezza, l efficacia clinica, la costo-efficacia, le ricadute organizzative, le conseguenze sociali, le implicazioni etiche e legali della applicazione di una tecnologia sanitaria Risponde all esigenza di decisori, fornitori, specialisti e pazienti di avere informazioni per supportare decisioni sullo sviluppo, l adozione, l acquisizione e l utilizzo di nuove tecnologie o di significativi cambiamenti di tecnologie già in uso Ponte tra ambito tecnico-scientifico e ambito politico-decisionale Policy Making + criteri di appropriatezza Conclusioni Un piano di adozione risponde a quesiti multi-dimensionali Appropriatezza d uso Ricerca Organizzazione del Servizio Livello di diffusione Localizzazione Accordi di fornitura Criteri di appropriatezza 13