QUESTA E IL TERZO NUMERO DELLA NEWSLETTER AITEB, BIMESTRALE DI INFORMAZIONE SULLA TOSSINA BOTULINICA E DINTORNI, CHE VIENE INVIATA A TUTTI I SOCI AITEB, PER GARANTIRE UNA INFORMAZIONE E FORMAZIONE CONTINUA. LA SEGRETERIA AITEB SARA LIETA DI RICEVERE CONTRIBUTI DA TUTTI COLORO CHE VORRANNO INVIARLI. Facciamo il punto sui media Ad un anno circa dalla nascita di Aiteb è possibile iniziare a tracciare una prima analisi delle attività che l associazione ha svolto nel mercato dei media e dell informazione. Come sapete una delle motivazioni principali per le quali si è sentita la necessita di creare la nostra associazione è proprio quella della cattiva stampa di cui ha sempre goduto in Italia un farmaco così importante come la tossina botulinica. A discapito delle ragioni scientifiche che avrebbero dovuto farla considerare uno strumento tra i più preziosi che la ricerca ha fornito, non solo in campo estetico, al lavoro del medico, si sono privilegiati da sempre aspetti di critica sociale ed ironie che in Italia sembravano essere l unico taglio che la stampa intendeva dare alla trattazione dell argomento. E allora la parola Botox (che fatica far comprendere alle redazioni che si tratta del nome commerciale di un farmaco e che non si può utilizzarlo come sinonimo del botulino tout court) è diventata lo spunto per prese in giro, critiche feroci, a volte addirittura insulti nei confronti di chi ne faccia uso. Il tutto favorito da qualche collega che, per interessi propri e con poco amore per le verità scientifiche che 20 anni di ricerca hanno reso incontrovertibili, ha deciso di cavalcare e fornire strumenti a questa vera e propria campagna di delegittimazione. Fin dalla sua nascita, pur nelle difficoltà date dalla situazione in essere e dai mezzi a disposizione, l associazione ha deciso di combattere questa battaglia contestando direttamente le opinioni diffuse a mezzo stampa palesemente sbagliate, sfatando i falsi miti anche i più duri a morire e cercando di rendere di dominio pubblico invece tutti gli aspetti positivi che un farmaco sicuro e ben sperimentato può avere. Oltre ad una capillare azione di informazione di base attraverso l invio della nostra cartella stampa alle redazioni di quotidiani e periodici che si occupano solitamente dell argomento, Abbiamo anche risposto colpo su colpo ogni volta che si parlava di un nuovo, miracoloso, ritrovato che avrebbe messo in pensione la terapia a base di botulino e abbiamo cercato di spiegare la differenza con lo specifico della legislazione e del mercato italiano quando, qualche scandalo proveniente da paesi esteri consentiva ai nostri giornalisti di generalizzare e attribuire all Italia le stesse carenze. 1
La nostra strategia nei confronti della stampa si è concentrata sull ottenere alcuni importanti pezzi su testate di grande diffusione e forte autorevolezza sul nostro target di riferimento e possiamo dire con orgoglio che per la prima volta a memoria d uomo (almeno così ci pare) siamo riusciti a far pubblicare da testate solitamente ostili articoli positivi nei confronti del botulino. E i primi risultati dell azione di capillare informazione a tutti i media italiani sono stati resi visibili da un aumento significativo di articoli positivi nei confronti della tossina. E quando diciamo positivi, intendiamo articoli che non necessariamente citano Aiteb ma che hanno un approccio equilibrato e scientificamente corretto all utilizzo del botulino. Lo scopo principale del lavorare con la stampa è duplice, da un lato ottenere un giusto e corretto rilievo per le enormi potenzialità della tossina in ambito estetico e, dall altro, rendere Aiteb una fonte scientificamente attendibile cui i giornalisti possano rivolgersi con sicurezza. Anche per questo abbiamo organizzato gli eventi di cui avete già avuto notizia che, sotto il cappello Aiteb ospita la Scienza hanno consentito un incontro tra alcuni dei principali esponenti scientifici internazionali esperti di tossina ed i media italiani (nell apposita sezione del sito, nella pare riservata agli associati, potete prendere visione dei video che raccontano il nostro incontro con detti esperti, ve lo consigliamo perché utile molto a titolo di aggiornamento professionale). Inoltre, per raggiungere anche il consumatore finale abbiamo attivato canali di social network con i quali diffondere informazioni in maniera diretta. La nostra pagina di Facebook (https://www.facebook.com/aiteb.associazione) ci sta dando molte soddisfazioni e vi invitiamo, se già non lo avete fatto, a collegarvi facendo mi piace, commentando e condividendo i nostri post in modo che possa crescere sempre di più con il contributo di tutti noi. Per il 2014 la strategia nei confronti dei media vedrà rinforzarsi ulteriormente i nostri sforzi per un giusto trattamento mediatico della tossina nel nostro Paese. Grazie all apporto di un nuovo partner che si occuperà specificatamente dell ufficio stampa, siamo certi che otterremo risultati ancora più brillanti sia in termini di numero che di qualità delle uscite (ed i primi risultati si stanno già vedendo in questi giorni). Per cui a leggerci presto, sia qui che sui principali media italiani. 2
RISULTATI DEL 1 SONDAGGIO AITEB Cari Amici e Associati, chi di voi frequenta le rubriche di estetica e i forum sul web avrà osservato il notevole fermento generato periodicamente da dichiarazioni poco responsabili o poco controllate riguardanti l'uso di tossina botulinica su pazienti minorenni. E' già successo in passato e succederà nuovamente nel futuro. Aiteb vuole prendere una seria e definitiva posizione su tale argomento. A causa di tali dichiarazioni, si sostiene che la cosidetta "Botoxmania" ha ormai raggiunto le teen-agers e che il 15% circa delle pazienti che si sottopongono oggi al botulino appartiene a questo gruppo di età (quindi in buona parte minorenni, dal momento che i teen-agers vanno dai 13 ai 19 anni). Questa è una solenne corbelleria, purtroppo però può fare molto danno perché questa è la classica notizia che viene raccoltae sfruttata dai detrattori della tossina a danno del farmaco ma anche, in ultima analisi, dei medici che lo iniettano. In particolare, essi potrebbero facilmente essere accusati di intossicazione di minore...! Abbiamo valutato la classica smentita da postare sul sito, ma sappiamo ormai che le smentite poco interessano i media, che difficilmente le riportano. Ciò che interessa loro sono i numeri!!! Questi infatti danno loro l'occasione per scrivere articoli, e questo è proprio ciò che vogliamo. Poiché noi come AITEB rappresentiamo un corpus significativo di medici iniettori di tossina, un report su dati concreti derivati dal nostro lavoro quotidiano ha grande valore statistico, può chiudere la bocca a chi cerca di farsi pubblicità rilasciando la prima cretinata ad effetto che gli viene in mente, e può portare AITEB sulla carta stampata come portavoce ufficiale di notizie sulla tossina in campo estetico. Per questo abbiamo effettuato il sondaggio, di cui vi riportiamo i risultati. Ricorreremo presto in futuro allo stesso strumento per chiedervi anche dati clinici sulle aree da voi più frequentemente trattate, sulle eventuali complicanze, ecc. Anche questi sono infatti dati che interessano la stampa e che potremo utilizzare sempre per ricordare il nostro ruolo e acquisire sempre maggiore autorevolezza. Cari saluti a tutti, Il CD AITEB. 3
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Primo annuncio 1 Congresso AITEB Torino - 14 novembre 2014 Villa Sassi Programma Preliminare Le Zampe di Gallina: la nuova autorizzazione - Le tossine a confronto - L interazione con il SNC - Botulino e Depressione - Filler e Botulino - Sinergie con le procedure mediche e chirurgiche - Face to Face : La Glabella difficile - La Fronte difficile - Il 3 inferiore Media e Botulino - Il percepito del botulino fra la gente - Gli effetti collaterali, prevenirli e curarli Il Congresso sarà gratuito per i Soci AITEB in regola con la quota 2014 Per i non Soci, la partecipazione avrà un costo di 250,00 Scopri i vantaggi Iscriviti ad AITEB o rinnova la tua adesione ENTRO E NON OLTRE IL 31 MARZO 2014 Vai su www.aiteb.it o telefona alla Segreteria Aiteb tel. 342 1218985 Sig.ra Cristina Rossi 7
8 Corsi AITEB Calendario Corso 2 livello 29 marzo Padova: docenti (Benci e Zerbinati) tutor (Siliprandi e Dalla Costa) 7 giugno Milano: docenti (Fundarò + Zerbinati) tutor (Cavallini e Signorini) 27 settembre Roma: docenti (Sito + Signorini) tutor (Cirillo e Trocchi) Corso 1 livello 26 settembre Roma: Sito + Signorini
ANATOMIA DEI MUSCOLI MIMICI DEL VOLTO PARTE 1 di Salvatore Piero Fundarò Tre volte all anno organizzo presso il Dipartimento di Anatomia Umana dell Università di Malta un Advanced Training Camp - Anatomy Lab dove, con il contributo dei medici partecipanti (Fig. 1), si ragiona e analizza come l approfondimento anatomico possa ottimizzare l efficacia dei trattamenti di medicina estetica. Da questa esperienza ne è scaturito l approccio Anatomologico. (Per maggiori informazioni www.meducational.com.it) L Anatomologica è un vero e proprio metodo di lavoro che si basa sullo studio dell anatomia dell aging del volto effettuata grazie alla dissezione su cadavere. In modo particolare la possibilità di verificare direttamente l anatomia dei muscoli mimici può migliorare notevolmente la sua conoscenza che diviene tridimensionale e maggiormente consapevole. Ciò non può far altro che migliorare la tecnica d inoculo. Nel mio caso questa esperienza maltese mi ha portato a definire una personale tecnica d inoculo che ho definito MOD (abbreviazione di Modulare) Il nostro Presidente mi ha invitato a scrivere alcuni articoli per le nostre newsletters che approfondissero alcune considerazioni anatomiche sui muscoli mimici. Inizio quindi con il primo articolo che tratta dell anatomia normale dei muscoli mimici del terzo superiore al quale seguiranno altri inerenti l innervazione, la distribuzione delle placche motorie e il trattamento con tossina botulinica. ANATOMIA DEI MUSCOLI MIMICI DEL TERZO SUPERIORE DEL VOLTO I muscoli del volto sono essenziali nella comunicazione non verbale, per esprimere gli stati d animo, le emozioni, le opinioni e più in generale per interagire con gli altri. Sono suddividibili in tre gruppi (Fig. 2): 1. Gruppo periorbitale: m. frontale, m. corrugatore del sopracciglio, m. depressore del sopracciglio, m. procero, m. orbicolare dell occhio, che hanno azione sfinteriale perioculare 2. Gruppo periorale: m. elevatore del labbro superiore, m. elevatore dell angolo della bocca (canino), m. elevatore del labbro superiore e dell ala del naso, m. zigomatico maggiore e minore, m. orbicolare della bocca, m. risorio, m. depressore dell angolo della bocca, m. depressore del labbro e m.mentalis, che hanno azione sfinteriale della bocca 3. Gruppo nasale; m. nasale, m. dilatatore del naso, m. depressore del setto. E caratteristica comune a tutti i muscoli mimici di avere sempre un origine fissa (ossea o aponevrotica) ed un inserzione mobile dermica, a differenza dei muscoli scheletrici che hanno sempre un origine ed un inserzione ossea. Tutti i muscoli mimici sono ricoperti dalla fascia superficiale, lo SMAS (Sistema muscolo aponevrotico superficiale), costituendo con esso il complesso SMAS- Muscolo Mimico. Anche il nervo faciale si trova al di sotto dell0 SMAS ed innerva i muscoli mimici più superficiali penetrandoli dalla faccia posteriore, mentre i muscoli più profondi sono innervati dalla loro faccia superficiale. Descriviamo ora l anatomia dei muscoli mimici del terzo superiore e la loro azione. MUSCOLO FRONTALE (Frontalis) Fa parte del muscolo occipito-frontale costituendone il ventre muscolare anteriore. E collocato in regione frontale al di sotto dei compartimenti adiposi superficiali. Origina dal margine anteriore dell aponevrosi epicranica non avendo quindi un origine ossea bensì aponevrotica. Le sua fibre si dirigono verticalmente verso il basso inserendosi a livello del derma della cute del sopracciglio e interdigitandosi con il muscolo orbicolare dell occhio e il corrugatore del sopracciglio. Nella parte inferiore del muscolo, a livello del margine mediale, le fibre possono interdigitarsi con quelle del muscolo controlaterale, mentre prossimalmente esse si divergono lasciando a livello della parte centrale superiore della fronte un area priva di fibre. Azione: la funzione principale del muscolo frontale è l elevazione delle sopracciglia. Se il frontale si contrae nella sua interezza l elevazione interessa la parte mediale e centrale (testa e corpo) del sopracciglio, se invece si contrae solo la porzione laterale si eleverà solo la parete centrale e viceversa, se si contrae la parte mediale, l elevazione è ad appannaggio della testa sopraccigliare. Si noti che il frontale non ha inserzioni con la porzione più laterale del sopracciglio (coda). Per questo motivo tale segmento sopraccigliare ha una maggior tendenza alla ptosi rispetto alle altre porzioni. Il muscolo frontale, sollevando il sopracciglio, partecipa alla cosi detta bilancia fronto-orbitale, costituita dai muscoli depressori del sopracciglio (orbicolare dell occhio, corrugatore e depressore del sopracciglio) e dal muscolo elevatore, appunto il frontale. Le modificazioni della forza contrattile di questi due gruppi muscolari antagonisti determina l effetto liftante del sopracciglio tipico del trattamento con BoNT-A. E evidente che se si eccede nella paralisi del muscolo frontale si rischia di determinare una discesa del sopracciglio. 9
La contrazione del muscolo frontale determina inoltre la formazione delle rughe orizzontali della fronte, che sono appunto l oggetto del trattamento con tossina botulinica (BoNT-A). Se il frontale è ipercinetico esso determinerà una formazione delle rughe maggiormente accentuata e meritevole di trattamento. E necessario prestare attenzione alla causa che determina l ipercinesia frontale: in alcuni pazienti è determinata dal fatto che essi contraggono il frontale nel tentativo di ovviare ad un eccesiva ptosi sopraccigliare e della cute palpebrale. In questi pazienti il trattamento del muscolo frontale dovrà essere prudente per evitare di accentuare la ptosi cutanea con conseguente peggioramento estetico. MUSCOLO ORBICOLARE DELL OCCHIO (Orbicularis Oculi) E un muscolo collocato al di sotto della cute, appiattito, sottile e di tipo sfinteriale, posto attorno alla cavità orbitaria che si estende anche in regione temporale anteriore, malare ed infraorbitaria. Esso è costituito da due porzioni: porzione orbitale e porzione palpebrale; quest'ultima è suddivisa inoltre nella porzione pre-settale e porzione pre-tarsale. Le fibre della porzione orbitale si estendono a formare un anello ellittico quasi completo, intorno all orbita interdigitandosi con quelle dei muscoli frontale, corrugatore e procero (1) La porzione orbitale origina dalla rima orbitale mediale ed in particolare dalla rima orbitale supero-mediale, dal processo mascellare dell osso frontale, dal legamento palpebrale mediale, dal processo frontale della mascella e alla rima orbitale infero-mediale. Le fibre dall origine mediale si diramano orientandosi a ferro di cavallo. La porzione pre-settale è collocata più internamente alla porzione orbitale e ricopre il setto orbitale, mentre la porzione pretarsale riveste il tarso delle palpebre. Le fibre pre-settali e pre-tarsali originano dal tendine cantale mediale e si inseriscono al rafe palpebrale laterale Azione: la contrazione della parte orbitale è volontaria e determina la chiusura delle palpebre e l avvicinamento dei tessuti perioculari, in modo particolare del sopracciglio, a protezione del bulbo oculare. La sua contrazione durante l atto del sorriso contribuisce, in sinergia con i muscoli zigomatici, alla formazione delle zampe di gallina. La porzione pre-settale e pre-tarsale contraendosi determina la chiusura delle palpebre volontaria e l ammiccamento involontario, essenziale per proteggere l occhio dalla luce e per umettare la cornea. La massima chiusura palpebrale è garantita dalla contrazione contemporanea di tutte tre le parti del muscolo orbicolare. MUSCOLO CORRUGATORE DEL SOPRACCIGLIO (Corrugatore Supercilii) Il muscolo corrugatore del sopracciglio è costituito da due capi. Il capo trasverso origina dall osso frontale in prossimità della rima orbitaria supero-mediale, le sue fibre si dirigono supero-medialmente interdigitandosi e attraversando il muscolo orbicolare e frontale ed in fine si inseriscono al derma della parte mediale del sopracciglio (2). L estensione laterale del capo trasverso è estremamente variabile e non ben chiara e definita ( 3,4). Janis ha calcolato in 25 dissezioni anatomiche un estensione laterale del corrugatore di 43.3 + 2.9 mm dal nasion (5) Il capo obliquo è più piccolo e non descritto da tutti gli anatomisti. E costituito da fibre muscolari che decorrono parallelamente a quelle del muscolo depressore del sopracciglio che si inseriscono al derma della parte più mediale dal sopracciglio. Azione: la contrazione del capo trasverso determina l adduzione delle sopracciglia, avvicinandole medialmente, l appiattimento della parte mediana del sopracciglio e la formazione delle rughe verticali della glabella (Fig 4). La parte obliqua determina l abbassamento della porzione mediale del sopracciglio e la formazione delle rughe oblique medialmente alla testa del sopracciglio. Poiché il corrugatore si inserisce spesso fino a lambire il confine tra il corpo e la coda del sopracciglio, quando si contrae determina per trascinamento l abbassamento anche della cute esterna alla linea temporale. In questo modo contribuisce significativamente alla ptosi della coda del sopracciglio e della cute della palpebra superiore esterna(6). MUSCOLO PROCERO (Procerus) Il muscolo procero ha forma piramidale appiattita e origina dal periostio della porzione inferiore delle ossa nasali, dal pericondrio della parte superiore delle cartilagini triangolari e dall'aponevrosi centrale del muscolo nasale. Le fibre muscolari si dirigono superiormente e, superficializzandosi, si inseriscono al derma della cute tra le due sopracciglia. Si distinguono pertanto un origine ossea profonda e un inserzione dermica superficiale. 10
Solitamente è considerato essere un muscolo unico ma in realtà è costituito da due muscoli appaiati tra loro e uniti inferiormente da una sottile aponevrosi. Salendo le fibre di ciascun procero divergono e nella parte prossimale sono evidentemente separate. Azione: contraendosi contribuisce all abbassamento della testa del sopracciglio e alla formazione delle rughe orizzontali alla radice del naso. Raramente si è in grado di contrarlo singolarmente, mentre di solito agisce in sinergia con gli altri muscoli depressori mediali del sopracciglio. MUSCOLO DEPRESSORE DEL SOPRACCIGLIO (Depressor Supercili) E un piccolo muscolo che ha la sua origine a livello del processo nasale del osso frontale, 7-10 mm sopra il ligamento cantale interno. Le sua fibre si dirigono superiormente e si inseriscono al derma della testa del sopracciglio. Alcuni anatomisti lo descrivono costituito da fibre derivanti dalla parte supero-mediale del muscolo orbicolare dell occhio che si inseriscono a livello del derma sopraccigliare mediale (7). Azione. Abbassa la testa del sopracciglio. Bobliografia 1. Petrus GM, Lewis D, Maas CS. Anatomic considerations for treatment with botulinum toxin. Facial Plast Surg Clin North Am 2007;15: 1-9 2. Knize, D. M. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg 1996;97: 1321 3. Park, J. I., Hoagland, T. M., and Park, M. S. Anatomy of the corrugator supercilii muscle. Arch Facial Plast Surg 2003;5:412-17 4. Isse, N. G., and Elahi, M. M. The corrugator supercilii musclerevisited. Aesthetic Surg J 2001;21:209 5. Janis EJ, et Al. Anatomy of corrugator supercilii muscle: Part I. Corrugator topography. Plast Reconstr Surg 2007;120: 1647 6. Knize DM. Anatomic concepts for brow lift procedures. Plast Reconstr Surg 2009;124: 2118 7. Bentisianov B, Blitzer A. Facial anatomy. Clin Dermatol 2004;22:3-13 11
GENNAIO-FEBBRAIO 2014 Clinica Città Giardino: La nostra sede Aiteb nel triveneto di Guido Dalla Costa La Clinica Città Giardino di Padova è una bellissima e nuova struttura privata iniaugurata nel 2009 e dedicata prevalentemente alla Chirurgia e Medicina Estetica. Accanto a questa attività principale: la Dermatologia, la Chirurgia Maxillo-Facciale, l Ortopedia, la Ginecologia e la Dietologia. L autorizzazione per la Day Surgery, oltre che la chirurgia ambulatoriale, permette l esecuzione di tutta la chirurgia estetica, molti interventi di chirurgia plastica, maxilllo-facciale, ortopedica e ginecologica. Nel settore della medicina estetica sono eseguite tutte le prestazioni attinenti a questa branca: la completa piastra laser accanto a dispositivi biomedici quali la luce pulsata, gli infrarossi, la cavitazione, consentono di soddisfare ogni esigenza medica del paziente. Oltre a queste prestazioni i pazienti possono richiedere trattamenti di filler, di sostanze biostimolanti, di medicina rigenerativa (PRP), di peeling e di botulino. La struttura è dotata, oltre all ambulatorio chirurgico, di due sale operatorie con collegamento audio e video con la sottostante sala convegni. Ciò perché Clinica Cittàgiardino ritiene che l eccellenza nell attività medica e chirurgica quotidiana possa essere perseguita solo attraverso una costante opera di aggiornamento e di ricerca. Per tale motivo Clinica Cittàgiardino promuove e sviluppa con il contributo attivo dei suoi Specialisti una costante attività scientifica e divulgativa attraverso il Laboratorio di Esperienze in Medicina e Chirurgia Estetica. Attraverso tale iniziativa si promuovono e si organizzano riunioni e incontri periodici fra diversi Specialisti che confrontano le proprie esperienze. Il coinvolgimento di eminenti clinici e ricercatori in ambito nazionale ed internazionale consente la presentazione delle più innovative esperienze cliniche e di ricerca, la diffusione delle innovazioni metodologiche e tecniche ed un costante dibattito scientifico. E proprio per quest ottica di laboratorio di esperienze, di confronto diretto e franco, di scambio interattivo d informazioni e di divulgazione scientifica, che Aiteb ha individuato nella Clinica Cittàgiardino il luogo culturalmente e logisticamente ideale quale sede nel nord-est per i suoi corsi di formazione. I corsi Aiteb, infatti, non solo si propongono di formare secondo le conoscenze più aggiornate quanti desiderino dedicarsi alla terapia con farmaci a base di tossina botulinica, ma anche mirano al miglioramento del livello qualitativo degli associati. Nella certezza che ciò sia strategicamente essenziale per offrire ai pazienti, minimizzando le complicazioni, i risultati più corretti e naturali e inoltre per valorizzare l immagine della tossina botulinica così da troppo tempo fatta segno di accuse scientificamente prive di fondamento. La struttura logistica della Clinica risulta ottimale per le esigenze di Aiteb, infatti consente di sviluppare la parte teorica attraverso un continuo dibattito fra docenti e allievi. Inoltre permette di valorizzare la parte pratica in modo interattivo con il docente grazie alla diretta audio-video con la sala operatoria, nonché la presenza di più sale permette ai discenti di eseguire contemporaneamente, sotto la guida di un tutor personale, il trattamento di un loro paziente. Queste tre fasi di apprendimento consentono una formazione a trecentosessanta gradi di coloro che hanno deciso di dedicarsi alla terapia con il botulino, e rivestono un ruolo fondamentale soprattutto per quanto attiene al trattamento delle aree più delicate e indaginose dei 2/3 inferiori del volto. 12
Stage di Medicina Estetica e Chirurgia Plastica Estetica - Torino Novembre 2014 A cura di Giuseppe Sito e Giovanni Montesarchio Alla fine dello scorso mese di Novembre vi è stato a Torino il 20esimo appuntamento degli stage di Medicina Estetica e Chirurgia Plastica Estetica, che hanno visto, anche quest anno, un susseguirsi di relazioni di interesse scientifico notevole nella oramai insostituibile cornice di Villa Sassi. Oramai più che maggiorenne questo appuntamento ha visto circa 50 relazioni con expert meeting e videosessioni di notevole interesse per i partecipanti, che sempre in numero maggiore hanno preso parte all evento, dando vita a quel confronto aperto e costruttivo che fin dal primo incontro caratterizza gli Stage. La filosofia degli stage che vede sempre più interagire i maggiori esperti del settore e i partecipanti, non è mutata nel tempo e anche quest anno il confronto tra l eccellente schiera dei relatori che hanno voluto condividere le loro esperienze con i partecipanti attraverso una sempre più corposa casistica e con l ausilio delle migliori tecnologie volte a semplificare la descrizione di nuove tecniche e/o approcci differenti nella medicina estetica del volto e del corpo anche per i non ancora esperti del settore, è stato l elemento vincente degli incontri. Anche quest anno numerosi discenti hanno potuto partecipare alle sessioni ristrette, non più di due/tre per lezione, con i manichini anatomici grazie alle quali, hanno potuto praticare iniezioni di filler, tossina botulinica, rivitalizzanti usufruendo di un volto, simile nelle forme e nella consistenza ad uno umano sotto la guida di un Docente che ha potuto quindi chiarire loro eventuali dubbi ed incertezze circa le principali metodiche. Anche la varietà degli argomenti trattati ha reso possibile il successo!! In questo ultimo appuntamento si è posta attenzione ai nuovi materiali iniettivi mettendo in evidenza i pro e i contro di ciascuno di essi, l utilizzo dei fili biostimolanti, innovazioni tecnologiche mediante l utilizzo di apparecchiature laser di nuova generazione e non da ultimo una intera sessione dedicata alla chirurgia plastica ed una alla medicina rigenerativa, argomento sempre più attuale e dalle grandi prospettive. La location complice anche un cielo sereno che ci ha accompagnato nei 2 giorni di lavori, è stata vincente!l organizzazione impeccabile, il catering ed i servizi offerti hanno, anche quest anno, reso agevole lo svolgimento del convegno sia fornendo il materiale e l assistenza necessaria ai relatori sia intervenendo attivamente nel soddisfare le richieste dei partecipanti. Ricordando una frase di Johann Gottlieb Fichte: La perfezione non è essere perfetti, ma tendere continuamente ad essa. Il prossimo appuntamento, che si preannuncia sempre più ricco, è a Napoli il 10-11 Maggio 2014. 13
by Guido Dalla Costa Anticorpi neutralizzanti il botulino Un recentissimo case report (S.Torres, M.Hamilton, E.Sanches, P.Starovatova, E.Gubanova, T.Reshetnikova. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2014:7, 11-7.) permette di ricordare un argomento un po dibattuto per i pochi dati disponibili sull argomento soprattutto quando il botulino è utilizzato in campo estetico. La pubblicazione riferisce di 5 pazienti trattati in media cinque volte ciascuno (2-11) per 2,7 anni (1-7 aa) con dosaggi medi progressivamente aumentati per far fronte alla minore durata dell effetto dovuto alla resistenza al farmaco nel trattamento dell iperidrosi e/o del terzo superiore del volto. La resistenza è comparsa dopo 1-3 trattamenti manifestandosi con una riduzione della durata dell effetto che ha determinato sedute più ravvicinate nel tempo e dosi crescenti di farmaco fino alla sospensione del trattamento o per inefficacia o per durate troppo esigue. In taluni casi si sono alternate le tre specialità farmacologiche autorizzate sul mercato senza però riscontrare un beneficio sostanziale o durevole. In tutti i pazienti è stato riscontrato un titolo di anticorpi neutralizzanti fortemente positivi. Gli autori ricordano che la tossina botulinica di tipo A è costituita da un complesso neurotossico di 150 KD che costituisce il core attivo A questo si lega un complesso di proteine che non hanno azione tossica, tutte queste proteine complessanti possono indurre una risposta immune con formazione di anticorpi detti anticorpi non neutralizzanti. Solo il core attivo può indurre la formazione di anticorpi neutralizzanti, che possono far fallire la terapia con botulino. La maggior parte dei pazienti che sviluppano anticorpi neutralizzanti sono quelli trattati da molti anni, con dosi elevate di farmaco e molto di frequente. Secondo la letteratura l incidenza di resistenza oscilla fra lo 0,3 e il 6 % fra i pazienti trattati per patologie, mentre attualmente non vi sono dati sulla prevalenza di non respoders in estetica. Gli autori sottolineano come i fattori che possono favorire la comparsa degli anticorpi siano il carico proteico per singola dose (e a questo proposito non è ben chiaro il ruolo immunogenico delle proteine accessorie nel favorire o meno la resistenza), la frequenza ravvicinata dei trattamenti con eventuali ritocchi dopo 2-3 settimane e la dose (elevata) iniettata ad ogni trattamento, mentre dosaggi bassi -come quelli usati in estetica- dovrebbero indurre una minore resistenza. Non solo tutti questi tre fattori interpolandosi fra loro possono favorire la comparsa di resistenza. Fra l altro la risposta immune varia da persona a persona e non è noto il titolo di anticorpi neutralizzanti utile per provocare resistenza al botulino, che può essere parziale o completa. Gli autori infine suggeriscono di usare le dosi minime efficaci di farmaco e di attendere almeno tre mesi prima di ripetere il trattamento se non il maggior tempo possibile. A commento si può rilevare che i casi riportati dagli autori hanno manifestato la comparsa di resistenza dopo 1-3 trattamenti e non dopo anni e molteplici trattamenti; non solo, in un caso la mancata risposta al trattamento si è avuta al primo trattamento e poi, cambiando il farmaco, si è ottenuta una durata di soli 45 gg al secondo trattamento. Il chè farebbe sospettare una particolare sensibilità di questi pazienti o la presenza di anticorpi naturali contro il botulino. Inoltre le dosi utilizzate non sono state poi molto basse: oscillando per il terzo superiore del viso fra 120-160 U Dysport e 35-150 U Vistabex nei primi trattamenti e fra 80-190-250 U Dysport e 53 U Vistabex nei trattamenti finali. 14
Botulino: ricostituzione con lidocaina e adrenalina In una recente pubblicazione (Botulinum toxin type A reconstituted in lidocaine with epinephrine for facial rejuvenation: results of a participant satisfaction survey. Kim A, Jung J, Pak A. Cutis. 2013 Jul;Suppl:13-8) gli autori pongono in evidenza i vantaggi della ricostituzione del botulino (BTX- A) utilizzando lidocaina all 1 % e adrenalina 1:100.000. A tal proposito 181 pazienti sono stati invitati a completare un sondaggio riguardo la loro soddisfazione dopo 3-6 mesi dal trattamento. Gli autori hanno pensato che l'aggiunta di lidocaina potesse determinare un immediato effetto paralizzante dei muscoli iniettati, mentre l'aggiunta di epinefrina avrebbe potuto minimizzare la diffusione ai muscoli adiacenti. I partecipanti sono stati trattati con dosi variabili (10-60 U) nelle zone della fronte e della glabella, degli orbicolari dell'occhio e della bocca. Il 58 % (91/157) dei partecipanti ha riferito di essere più che soddisfatto; l'85,7 % (78/91) di questi ha riferito che la formulazione è stata superiore grazie ai suoi risultati immediati. Il 35,7 % (56/157) è stato indifferente e il 6,4 % (10/157) non è stato soddisfatto dalla formulazione modificata. L'iniezione di BTX-A ricostituita nell'1% di lidocaina con epinefrina 1:100.000 non ha determinato ad un aumento degli effetti avversi e neppure una diminuzione della potenza farmacologica, mentre ha fornito un feedback immediato al medico e una maggiore soddisfazione ai partecipanti che in precedenza erano stati trattati con BTX-A ricostituita in soluzione salina. Pertanto la ricostituzione con lidocaina ed epinefrina può aumentare la durata e l'efficacia di questo farmaco molto usato. Non solo Estetica...Curiosità Botulino e Nevralgia intrattabile del trigemino Sono stati riportati dei dati (Shehata HS, El-Tamawy MS, Shalaby NM, Ramzy G.Botulinum toxintype A: could it be an effective treatment option in intractable trigeminal neuralgia? J Headache Pain 2013 Nov 19;14(1):92) secondo i quali la tossina botulinica di tipo A può avere degli effetti analgesici indipendentemente dagli effetti sul muscolo, ma agendo sui mediatori dell infiammazione neurogena e controllando il rilascio del neurotrasmettitore dalle terminazione sensoriali e autonomiche coinvolte in molte sensazioni dolorose come la nevralgia del trigemino intrattabile. Uno studio randomizzato, in singolo cieco e controllato con placebo ha coinvolto 20 pazienti egiziani. I pazienti hanno subito una unica iniezione sottocutanea di botulino tipo A dove origina il dolore. Principalmente si è misurata la riduzione del dolore (in base al punteggio VAS su 10 cm), la frequenza dei attacchi dalla data di somministrazione del farmaco fino a 12 settimane. Secondariamente si è misurata la Qol e la quantità di farmaci assunti durante i 3 mesi di osservazione. Risultati: la riduzione del dolore a 3 mesi era significativo (p inf. a 0.0001) nel gruppo trattato con botulino, così come vi è stata una riduzione del punteggio VAS di 6,5 punti rispetto ai 0,3 del placebo, nonchè un aumento del Qol e una riduzione dell assunzione di farmaci. 15
Trattamento dell epiblefaron con Botulino L epiblefaron è una anomalia dello sviluppo per cui si forma una piega cutanea parallela al bordo palpebrale che sospinge le ciglia all interno contro il globo oculare. Se il problema non si risolve spontaneamente bisogna intervenire chirurgicamente. Alcuni autori propongono il trattamento dell epiblefaron della palpebra inferiore e contatto corneale delle ciglia con l iniezione di tossina botulinica di tipo A (Chen CY, Nav.Castaneda A. Successul treatment of lowe eyelid epiblepharon by injection of botulinum toxin A in patients under two years of age. Nepal J Ophthalmol. 2013 Jul;5(10):177-81.). Lo studio prospettico non randomizzato ha coinvolto 14 palpebre di 7 pazienti ispanici (5 femmine e 2 maschi), dai 4 ai 14 mesi (8,4 mesi) di età. Per eseguire la valutazione clinica si è utilizzata la scale proposta da Khwarg e Lee (1997). Sono stati iniettati nella regione mediale pre-tarsale del muscolo orbicolare della palpebra inferiore una singola dose di 12,5 U di Dysport. La valutazione è stata eseguita prima del trattamento e dopo 1,4,12 e 24 settimane dall iniezione del farmaco. E stao ritenuto particolarmente significativo un p inferiore a 0,05 e ogni occhio è stato valutato indipendentemente. Risultati: dopo la prima settimana si è avuto un miglioramento dell altezza della piega cutanea che si è mantenuta per 24 settimane (p inf, a 0,05), nonché della sintomatologia clinica poiché le ciglia non toccavano pià la cornea. Dalla tossina botulinica speranze per il trattamento del cancro alla prostata Il botulino, conosciuto per la sua azione antirughe, è sotto osservazione anche per i suoi effetti sul cancro e sui sintomi della prostata ingrossata. Diversi studi hanno mostrato che, quando la ghiandola della prostata viene trattata con iniezioni di botulino, le cellule tumorali riducono la propria attività, e anche un recente trial clinico dell Università del Texas sta indagando in questa direzione. Sono stati selezionati pazienti che presentano un tumore localizzato della prostata, tutte persone in lista per subire un intervento di prostatectomia; alcuni giorni prima della rimozione della ghiandola con intervento chirurgico, però, ai pazienti viene iniettata tossina botulinica in metà della prostata (l altra metà viene trattata con soluzione salina) e successivamente si procede ad esaminare l organo rimosso e misurare gli effetti della tossina botulinica. I primi risultati dello studio, concluso a metà novembre su tre pazienti, sono promettenti: nella parte di prostata trattata con il botulino le cellule tumorali mostrano un attività sensibilmente ridotta. Occorre continuare a indagare in questa direzione, ma ricercatori pensano che effetti analoghi potrebbero essere sperimentati su altri tipi di cancro, così come per i problemi che derivano dalla prostata ingrossata (iperplasia prostatica). Tossine dello scorpione: antidoto alla paralisi provocata dal botulino Le tossine botuliniche sono le tossine più potenti conosciute e proprio per la loro potenza, la durata d azione -che varia a seconda dei sottotipi- e la facilità di produzione sono state classificate come agenti ad alto rischio nel bio-terrorismo. Pertanto nell ottica di trovare un farmaco che possa contrastare gli effetti del botulino si è pensato ad una sostanza che potesse indurre il blocco dei canali del potassio e quindi, in ultima analisi, provocare l inversione della paralisi neuromuscolare. Per ottenere questo effetto sono stati utilizzati dei peptidi estratti dal veleno degli scorpioni che svolgono un azione altamente potente nel bloccare i canali del potassio. Si riporta la sintesi, l uso e l attività della caribdotossina peptide di 37 aminoacidi-, nonché dell iberiotossina e margatossina sul diaframma del topo dopo blocco con tossina botulinica di tipo A. (Lower CA, Adler M, Borrell A, Janda KD. Scorpion toxin for reversal of BoNT-induced paralysis. Bioorg Med Chem Lett. 2013 Dec. 15;23(24):6743-6.). 16
...tanto per riderci sopra 17