INDICE DELLE RELAZIONI

INDICE DELLE RELAZIONI Epatite A Epatite A negli omosessuali: dati SEIEVA pag. 1 Epidemia di Epatite A tra gli omosessuali a Roma pag. 9 Dati epidemiologici relativi a casi di epatite A e tra gli omosessuali a Firenze pag. 14 Dati epidemiologici relativi a casi di epatite A tra gli omosessuali in Emilia Romagna pag. 15 Epatite B e C Studio sull immunogenicità a lungo termine del vaccino anti epatite B in una coorte di ragazzi nati nel 1992 pag. 17 Aggiornamento sull epidemiologia dell epatite B e C pag. 20 Quali iniziative per ridurre il rischio e migliorare la sorveglianza pag. 28 Aggiornamento sul Sistema Informativo SEIEVA pag. 30 Studio nazionale sullo screening per HBsAg nelle partorienti pag. 33 Epatite E Epidemiologia dell Epatite E: dati SEIEVA pag. 36 Epatite E in Italia: solo patologia da importazione? pag. 39 Diffusione dell Epatite E nell ambiente pag. 43 Conclusioni del workshop SEIEVA pag. 44

EPATITE A NEGLI OMOSESSUALI. DATI SEIEVA Ornella Zuccaro CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma La sorveglianza epidemiologica attraverso il SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta) prevede, all interno della scheda epidemiologica, la rilevazione di comportamenti sessuali dei casi di epatite acuta virale. Questo ha consentito di verificare che negli anni si sono verificati molti casi di epatite A negli omosessuali. La presente relazione ha lo scopo di descrivere l andamento di questo fenomeno negli ultimi anni ed i fattori di rischio prevalenti negli omosessuali, confrontandoli con quelli rilevati negli eterosessuali. Per questa analisi sono stati prese in considerazione le notifiche di epatite A pervenute al SEIEVA nel periodo tra il 2002 ed il 2009. Sono stati esclusi i casi notificati in soggetti minorenni. Dal 2002 ad oggi sono stati notificati 4.805 casi di epatite A acuta, di cui 4.159 (87%) in soggetti eterosessuali e 646 (13%) in soggetti omo/bisessuali (fig. 1). Casi notificati di Epatite A in Italia tra gli eterosessuali e gli omosessuali di età > 18 anni (Anni 2002-2009). 13% 87% Eterosessuali Omosessuali Fig. 1 Sul totale dei casi notificati il rapporto M : F è di 2,6 : 1, peraltro corrispondente a quello osservato nella categoria degli eterosessuali. Tale rapporto è invece di 6,5 : 1 nella categoria degli omosessuali. Prendendo in esame la distribuzione dei casi per fasce d età (fig. 2), si evidenzia un maggior numero di casi per la fascia d età 25-34 anni e 35-55 anni rispettivamente per gli eterosessuali e per gli omosessuali. Pag. 1

% casi N casi Distribuzione per fasce d'età dei casi notificati di Epatite A in soggetti eterosessuali ed omosessuali di età maggiore di 18 anni (Anni 2002-2009). 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 893 1.538 1.426 Eterosessuali 229 79 240 310 Omosessuali 13 18-24 25-34 35-55 56+ Categoria Fig. 2 Andamento nel tempo dei casi notificati di Epatite A in Italia in soggetti omosessuali di età maggiore di 18 anni (anni 2002-2009). 50,00 21,61 20,66 12,96 14,51 11,05 11,15 10,49 6,39 0,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anni Fig. 3 La curva relativa alla percentuale di omosessuali tra i casi di Epatite A registrati dal 2002 ad oggi in Italia (fig. 3) presenta un andamento pressoché stabile fino Pag. 2

al 2007 (intorno al 10-11%), mentre negli anni 2008 e 2009 la percentuale di omosessuali si è attestata su valori superiori al 20%. Esaminando la distribuzione dei casi tra gli omosessuali dal 2002 al 2009 per Regione (fig. 4), si osserva come una percentuale maggiore di casi abbia interessato l Emilia Romagna, la Toscana ed il Lazio. Le altre Regioni nelle quali si presentano delle percentuali intorno al 20% (Provincia Autonoma di Bolzano, Lombardia, Valle d Aosta, Basilicata) non verranno analizzate nel dettaglio, in quanto notificano solo pochi casi di epatite A ogni anno o partecipano in massa alla sorveglianza solo dal 2008-2009 (come nel caso della Lombardia). Se si osservano le curve relative ai casi notificati tra gli omosessuali in ciascuna delle suddette Regioni (Emilia Romagna, Toscana, Lazio), che descrivono l andamento dell infezione dal 2002 ad oggi, emerge quanto segue: In Emilia Romagna (fig. 5) la curva presenta un picco nel 2003 ed un picco ancora più elevato negli anni 2008-2009. In Toscana (fig. 6) si osserva una curva in ascesa dal 2002 al 2006, un lieve decremento nel 2007 e poi un picco nel 2008, per poi decrescere nuovamente nel 2009. Nel Lazio (fig. 7) la percentuale degli omosessuali tra i casi notificati di epatite A è risultata, già dal 2005, più alta di quella rilevata a livello nazionale. Dopo un calo negli anni 2006-2007 si è osservato un picco epidemico nel 2008, che sembra proseguire anche nel 2009. Va ricordato che il dato relativo al 2009 è poco stabile, in quanto è molto parziale, soprattutto in quelle Regioni, come il Lazio, che non inseriscono le schede direttamente online in tutte le ASL. Pag. 3

Regione Distribuzione per Regione dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Italia (anni 2002-2009). Sardegna Sicilia 6,67 10,00 Calabria 0,00 Basilicata 26,32 Puglia Campania Abruzzo 0,00 3,23 4,32 Lazio 29,58 Marche Umbria 4,55 9,17 Toscana Emilia Romagna 19,17 17,64 Liguria Friuli Venezia Giulia Veneto Provincia Autonoma di Trento Provincia Autonoma di Bolzano Lombardia Valle d'aosta Piemonte 8,60 13,43 11,14 17,86 22,45 21,36 21,05 10,79 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 % casi Fig. 4 Pag. 4

% casi % casi Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Emilia Romagna (anni 2002-2009). 30,00 25,00 26,47 20,00 15,00 10,00 10,53 21,47 16,85 13,21 8,62 10,00 20,00 5,00 0,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno Fig. 5 Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Toscana (anni 2002-2009). 35,00 30,00 32,31 25,00 23,40 20,00 21,74 20,37 15,00 10,00 9,63 10,00 11,00 5,00 0,00 4,62 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno Fig. 6 Pag. 5

% casi Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali nel Lazio (anni 2002-2009). 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 33,71 27,94 27,47 27,11 25,42 26,67 9,43 11,11 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno Fig. 7 Pag. 6

Frutti di mare Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 1.251 (32,0) 243 (38,9) 1.494 (32,9) SI 2.661 (68,0) 381 (61,1) 3.042 (67,1) Totale 3.912 624 4.536 Acqua pozzo/sorgente Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 3.452 (91,4) 568 (90,6) 4.020 (91,2) SI 327 (8,6) 59 (9,4) 386 (8,8) Totale 3.779 627 4.406 Viaggi Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 2.244 (57,9) 288 (45,8) 2.532 (56,2) SI 1.634 (42,1) 341 (54,2) 1.975 (43,8) Totale 3.878 629 4.507 Rapporti occasionali Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 2.731 (78,4) 311 (48,9) 3.042 (73,8) SI 753 (21,6) 325 (51,1) 1.078 (26,2) Totale 3.484 636 4.120 Uso del condom Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) Sempre 439 (60,3) 229 (71,8) 668 (63,8) Occasionalmente/Mai 289 (39,7) 90 (28,2) 379 (36,2) Totale 728 319 1.047 Contatto con bambino frequentante nido/materna Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 3.239 (88,8) 577 (93,4) 3.816 (89,5) SI 408 (11,2) 41 (6,6) 449 (10,5) Totale 3.647 618 4.265 Contatto con soggetto itterico nelle 6 settimane precedenti l insorgenza della malattia Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO 3.179 (91,9) 512 (88,3) 3.691 (91,3) SI 282 (8,1) 68 (11,7) 350 (8,7) Totale 3.461 580 4.041 Tab. 1 Dall analisi dei dati riportati nella tabella 1, relativa ai fattori di rischio per Epatite A, presenti sulla scheda epidemiologica del SEIEVA, in soggetti eterosessuali ed omosessuali, emerge come negli omosessuali rispetto agli eterosessuali siano rilevanti, nel determinismo dell infezione, oltre ai fattori di rischio noti (viaggi in zone ad elevata-media endemia, consumo di frutti di mare, contatto con soggetto itterico, etc.), anche i fattori di rischio per la trasmissione feco-orale del virus relativi ad abitudini e pratiche nel corso di rapporti sessuali tra omosessuali maschi. Pag. 7

Da quanto esposto potremmo trarre le seguenti conclusioni: - negli ultimi anni sono stati notificati numerosi casi di epatite A negli omosessuali; - si sono verificate vere e proprie epidemie che hanno colpito le comunità omosessuali in diverse Regioni italiane; - queste epidemie e l eccesso di casi negli omosessuali potrebbero essere spiegate da particolari pratiche nel corso di rapporti sessuali tra omosessuali maschi (es. rapporto oro-anali, digito-anali nell ambito di rapporti occasionali). Pag. 8

EPIDEMIA DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI A ROMA Enrico Girardi, Paola Scognamiglio Istituto Nazionale Malattie Infettive L.Spallanzani IRCCS-Roma Nell istituto Nazionale per le Malattie Infettive, L. Spallanzani, nel secondo semestre del 2008 sono stati diagnosticati un numero di casi (60) pari a 6 volte il numero dei casi diagnosticati nello stesso periodo del 2007, con un picco fra luglio ed agosto. Nel 90% dei casi si trattava di maschi di cui la metà riferiva rapporti sessuali con maschi ed in un terzo dei casi era presente infezione da HIV. Sulla base di queste osservazioni abbiamo condotto due studi: A) Studio retrospettivo su tutti i casi di epatite acuta A in adulti diagnosticati presso il nostro Istituto dal 01/01/2002 al 31/12/2008 finalizzato a valutare la prevalenza di infezione da HIV nonché la proporzione di pazienti con epatite A che vengono sottoposti al test HIV B) Analisi filogenetica dei casi verificatisi dopo 01/07/2008. Nel corso dell ultimo anno sono stati diagnosticati 99 casi di epatite acuta A, con un rapporto maschi/femmine pari a 6. Per questi casi è in corso la caratterizzazione epidemiologica, clinica e molecolare. A) ALTA PREVALENZA DI INFEZIONE DA HIV IN PAZIENTI MASCHI CON EPATITE ACUTA A NELL AREA METROPOLITANA DI ROMA NEL PERIODO 2002-2008. Premesse/Obiettivi Negli ultimo dieci anni sono stati descritti in Europa diversi episodi epidemici di epatite A in maschi omosessuali. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che il rischio di trasmissione sessuale di HAV è correlato alla promiscuità sessuale, che costituisce un rischio di trasmissione per HIV. Mentre la prevalenza di pregressa infezione da HAV nei soggetti con infezione da HIV è stata largamente documentata, non ci sono dati riguardo la prevalenza di HIV in pazienti con epatite acuta A e a tutt oggi l epatite A non viene considerata una patologia indicativa per effettuare il test HIV di routine. Metodi Abbiamo identificato retrospettivamente tutti i casi adulti di epatite acuta A diagnosticati nel nostro Istituto dal 01/01/2002 al 31/12/2008. Le caratteristiche socio-demografiche e i fattori di rischio (ingestione acqua e cibo potenzialmente inquinati, viaggi all estero a, tossicodipendenza, rapporti sessuali, contatti con casi di epatite) sono stati raccolti dalle cartelle cliniche e dal questionario usato per l indagine epidemiologica effettuata dal Servizio di Igiene e Sanità Pubblica. Dal registro di laboratorio sono stati estratti i dati relativi al test HIV. La sierologia HIV al momento dell epatite acuta A è stata classificata così di seguito: HIV negativo se il test è stato effettuato 30 giorni prima o dopo la diagnosi di epatite; HIV positivo se effettuato in qualunque periodo prima la diagnosi di epatite o entro 30 giorni dopo; tutti gli altri casi sono stati considerati non testati. Nel caso di più test effettuati, abbiamo il primo test positivo o il test HIV negativo più vicino alla data diagnosi di epatite. Risultati Dal 2002 al 2008 abbiamo identificato 473 casi epatite acuta A in adulti, di cui 368 pari al 77.2% in maschi. Questi casi rappresentano il 59.8% di tutti i casi di Pag. 9

età compresa dai 25 ai 64 anni notificati nella provincia di Roma. Il rapporto maschi/femmine in ogni anno di studio, eccetto nel 2006, era superiore a 2 (da 2.3 in 2007 a 7.5 in 2008). Tra le donne la sierologia HIV era disponibile in 15 casi su 105 e solo in un caso era positiva. Tra i maschi la sierologia HIV sierologia era disponibile in 203 casi su 368 (55.2%) and in 56 casi era positiva (in 43 casi l infezione da HIV era già nota). A distanza di tempo dopo l epatite A, sono state registrati ulteriori 9 casi di infezione da HIV. La prevalenza globale di HIV, come stima minima, era pari al 15.2% variando negli anni dal 6.4% al 24%. In tabella è mostrata la distribuzione della sierologia HIV (positiva; negativa; non nota) per caratteristiche dei pazienti. La prevalenza di infezione da HIV precedentemente non nota (undiagnosed HIV infection) è risultata pari al 3.5% (13/368) e la prevalenza dei casi non testati per HIV è risultata pari al 44.8% (165/368). Discussione Nel periodo 2002-2008, ad eccezione del 2006, abbiamo riscontrato un alta prevalenza di infezione da HIV tra i maschi affetti da epatite acuta A, con maggiore frequenza in coloro che riferivano rapporti sessuali con maschi. La prevalenza di infezione da HIV precedentemente non nota è risultata molto al di sopra del threshold (0.1%) che rende costo-efficace il test HIV di routine. La proporzione di casi non testati, sebbene sia diminuita nel tempo, è maggiore in coloro che non riferiscono rapporti omosessuali, tuttavia la prevalenza di HIV risultava comunque elevata (maggiore del 5%). Questo dato suggerisce una mancata opportunità di identificare infezioni non note di HIV. Conclusioni I nostri dati suggeriscono che in un area con un rapporto maschi/femmine superiore a 2 tutti i maschi adulti affetti da epatite acuta A dovrebbero essere sottoposti a test HIV di routine. Pag. 10

Tabella 1 HIV pos HIV neg Non Noto Totale P a N (%) N (%) N (%) N (%) Anno <0.01 2002 16 (21.1) 20 (26.3) 40 (52.6) 76 (100) 2003 4 (8.3) 20 (41.7) 24 (50) 48 (100) 2004 9 (16.7) 20 (37.0) 25 (46.3) 54 (100) 2005 3 (6.4) 21 (44.7) 23 (48.9) 47 (100) 2006 0 5 (21.7) 18 (78.3) 23 (100) 2007 6 (13.3) 25 (55.6) 14 (31.1) 45 (100) 2008 18 (24.0) 36 (48.0) 21 (28.0) 75 (100) Paese d origine 0.85 Italia 51 (15.5) 130 (39.5) 148 (45.0) 329 (00) Altro 5 (12.8) 17 (43.6) 17 (43.6) 39 (100) Rapporti omosessuali (12 mesi precedenti) No 7 (5.6) 42 (33.9) 75 (60.5) 124 (100) <0.01 Sì 33 (28.7) 52 (45.2) 30 (26.1) 115 (100) Non noto b 16 (12.4) 53 (41.1) 60 (46.5) 129 (100) Frutti mare crudi/acqua pozzo (6 settimane precedenti) No 15 (17.2) 30 (34.5) 42 (48.3) 87 (100) 0.64 Sì 23 (14.1) 72 (44.2) 68 (41.7) 163 (100) Non noto b 18 (15.3) 45 (38.1) 55 (46.6) 118 (100) Viaggio in zona endemica c (6 settimane precedenti) No 33 (15.5) 92 (43.2) 88 (41.3) 213 (100) 0.17 Sì 4 (9.5) 12 (28.6) 26 (61.9) 42 (100) Non noto b 19 (16.8) 43 (38.1) 51 (45.1) 113 (100) Contatto di paziente itterico (6 settimane precedenti) No 31 (13.5) 92 (40.0) 107 (46.5) 230 (100) 0.72 Sì 5 (20.0) 11 (44.0) 9 (36.0) 25 (100) Non noto b 20 (17.7) 44 (38.9) 49 (43.4) 113 (100) Tossicodipenza ev (6 mesi precedenti) No 36 (14.1) 105 (41.0) 115 (44.9) 256 (100) 0.35 Sì 1 (25.0) 3 (75.0) 0 4 (100) Non noto b 19 (17.6) 39 (36.1) 50 (46.3) 108 (100) Totale 56 (15.2) 147 (39.9) 165 (44.8) 368 (100) Pag. 11

a Analisi eseguita usando il chi-square test b sono inclusi sia gli individui per i quali non è disponibile il questionario sia coloro che non rispondono alla domanda c classificati secondo i Centers for Disease Control and Prevention(CDC). B) OUTBREAK MONOFILETICO DI LUNGA DURATA FRA MASCHI OMOSESSUALI AFFETTI DA INFEZIONE DA HIV Per i casi di epatite acuta A verificatisi a partire da luglio 2008, abbiamo effettuato una analisi filogenetica, usando il metodo Neighbor-Joining, basato sulla porzione di genoma di HAV VP1-2A junction (nt 2920-3144 in reference strain GBM/WT -GenBanK Accession number: X75215-). Risultati Ad oggi, fra i casi di epatite A diagnosticati dal 01/07/2008 e 30/04/2009, abbiamo sequenziato gli isolati virali di HAV in 35 pazienti (30 maschi). L analisi filogenetica mostra un ampio cluster monofiletico (genotipo 1A) in 28 individui di cui 26 maschi. Tra i maschi, il 73% riferiva rapporti sessuali con maschi. Delle 2 donne, una era un contatto stretto di un caso di epatite acuta A e l altra riportava solo consumo di frutti di mare crudi. Fra questi 28 pazienti, 12 maschi (42.8%), tutti omosessuali tranne 2 con rischio non identificato per HAV, erano HIV positivi; in particolare un paziente presentava infezione acuta da HIV nel corso dell epatite acuta A Gli altri 7 isolati virali (4 maschi) non sono risultati filogeneticamente correlate con il cluster: 6 appartenevano al genotipo 1A and 1 al genotipo 1B (donna proveniente dalla Siria). Nessuno di questi pazienti riferiva rapporti omosessuali e solo 1 donna riportava uso endovenoso di droga e risultata infetta da HIV. Conclusioni I nostri risultati mostrano un ampio cluster monofiletico di lunga durata (> 8 mesi) fra i casi di epatite A diagnosticati a Roma a partire da luglio 2008 che probabilmente è ancora in corso e che interessa una larga proporzione di pazienti con infezione da HIV. L interazione fra infezione da HIV e infezione da HAV è poco studiata, pertanto è necessario studiare i favori favorenti la circolazione di HAV fra le persone affette da HIV, quali i comportamenti ad alto rischio nonché una elevata escrezione fecale. Pag. 12

GEAS GROUP (GRUPPO EPATITI ACUTE SPALLANZANI) Dipartimento di Epidemiologia Giuseppe Ippolito, Enrico Girardi, Paola Scognamiglio. Dipartimento di Virologia Maria Rosaria Capobianchi, Maria Rosaria Sciarrone, Licia Bordi, Patrizia La Scala. Dipartimento Clinico Andrea Antinori, Giorgio Antonucci, Angela Corpolongo, Piero Ghirga, Susanna Grisetti, Pasquale Narciso, Pasquale Noto, Giuseppina Nurra, Nicola Petrosillo, Alessia Rianda. Direzione sanitaria Annamaria Casalanguida, Annamaria Ciufoli SERVIZIO DI IGIENE E SANITÀ PUBBLICA, ASL ROMA D. Claudio Gnesivo, Maria Rosaria Loffredo Pag. 13

DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI A CASI DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI A FIRENZE Francesca Vichi U.O. Malattie Infettive, Ospedale S.M. Annunziata Firenze L epatite A è una malattia a trasmissione oro-fecale con problematiche di sanità pubblica in alcune aree del paese dove si verificano delle epidemie cicliche. In questo studio viene descritta un epidemia di epatite da HAV osservata in soggetti omosessuali dell area fiorentina. Dal febbraio all agosto 2008 presso l unità operativa di Malattie Infettive di Firenze sono state riscontrate 34 epatiti acute da HAV delle quali 28 in omosessuali. Cercando di identificare la sorgente di infezione ed i fattori di rischio associati alla diffusione dell epatite in questo gruppo abbiamo condotto un indagine epidemiologica attraverso intervista diretta e compilazione di un questionario inerenti comportamenti sessuali e frequentazioni sia ambientali che interpersonali. E stato raccolto materiale per effettuare la genotipizzazione virale per lo studio filogenetico e si è dimostrata la circolazione dello stesso ceppo di virus HAV 1A tra le persone infettate. L 60% dei pazienti ha riferito la frequentazione della stessa gay sauna e di darkrooms nei due mesi precedenti l epatite acuta. Oltre l 80 % ha riferito di aver avuto rapporti sessuali non protetti sia di gruppo che con partner occasionali. Il 40% dei pazienti era co-infetto con il virus dell HIV ed il 20% ha evidenziato esami positivi per una sifilide in atto non trattata mentre il 30% dei soggetti HAV positivi ha mostrato esami compatibili con pregressa infezione luetica. Il numero di casi di co-infezioni da malattie sessualmente trasmissibili in questa coorte ha indotto a considerare come il livello di attenzione rivolto all utilizzo del profilattico sia ad oggi decisamente abbassato in una categoria ad alto rischio quale quella degli omosessuali. Occorre pertanto enfatizzare le campagne di sanità pubblica al fine di rivalorizzare il safe sex diretto alla prevenzione dell HIV e anche delle altre MTS. Nessuno dei nostri casi era stato vaccinato per l epatite A: gli omosessuali devono essere inseriti tra coloro ai quali viene proposta la vaccinazione dell HAV. Pag. 14

DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI A CASI DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI IN EMILIA ROMAGNA Bianca Maria Borrini, Andrea Mattivi, Erika Massimiliani, Claudio Gualanduzzi, Laura Moschella Servizio sanità pubblica - Direzione sanità e politiche sociali - Regione Emilia- Romagna Nell ambito del contesto europeo, caratterizzato da numerose segnalazioni di aumento dell incidenza di infezione da HAV e da presenza di clusters negli omosessuali maschi, sono stati valutati i dati regionali relativi alle notifiche di epatite A (flusso informativo delle malattie infettive) e al sistema di sorveglianza SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta). Entrambi i sistemi sono attivi da numerosi anni con la copertura del 100% del territorio regionale; il Servizio Sanità Pubblica effettua controlli di completezza e di qualità su entrambi i flussi e provvede all archiviazione sul programma specifico dell Istituto Superiore di Sanità. L analisi dei dati è stata effettuata sul periodo 1999-2008. Trend temporali dell epatite A in Emilia-Romagna Il tasso di incidenza totale dell epatite A in Emilia-Romagna non ha mai superato nel periodo 1987-2008 il valore di 5.2 casi per 100.000 abitanti (valore raggiunto solo negli anni 1997 e 2003), in coincidenza con una maggiore diffusione della malattia anche a livello nazionale. Per tutto il periodo l incidenza media è del 3.2 per 100.000 Negli ultimi 5 anni l incidenza è risultata stabilmente più bassa, con una media di 2.2 casi per 100.000 abitanti. L incidenza specifica per classi di età risulta più elevata nelle fasce di età 25-44 anni e 0-14 anni. Il sesso maschile viene colpito con una proporzione, in media, di 2:1 rispetto al sesso femminile. Trend temporale negli omosessuali maschi Nel sistema informativo SEIEVA il fattore di rischio esperienze omosessuali è rilevata attraverso la risposta alla domanda: Durante lo scorso anno quanti partners maschi/femmine ha avuto?. La definizione di maschio MSM avviene quindi seguendo la seguente classificazione: Maschi HAV+ N = 620 (67,0 % del totale di casi HAV+ 1999/08) Partners maschili Nessun partner N = 73 Almeno 1 partner M N = 93 Dato mancante N = 454 MSM Sì se Maschio & Almeno 1 partner M N = 93 No altrimenti N = 527 L andamento temporale dei casi in maschi che hanno dichiarato esperienze con partners maschili (N = 93) non mostra aumento nel periodo 1999-2008, in linea con l andamento nel totale dei maschi. Pag. 15

La caratterizzazione socio-demografica evidenzia la fascia di età 25-44 anni come quella più colpita; i titoli di studio più rappresentati sono la scuola media superiore (35.5%) e la scuola media inferiore (24.7%). Considerazioni La variabile numero di partners maschili in un anno, oltre che essere una domanda che risente fortemente della desiderabilità sociale della risposta, è affetta da un alta quota di dati mancanti (N=454, 73% dei maschi HAV+). Esiste quindi un potenziale bias, e la generalizzabilità dei risultati è limitata. Non è evidente un aumento dei casi di HAV+, né per i casi nei maschi in generale, né nei i MSM. Dalla valutazione degli altri fattori di rischio per HAV (assunzione di farmaci, consumo di frutti di mare, consumo di acqua di pozzo e notte trascorsa fuori casa), emerge che il 91.4% dei soggetti MSM presenta contemporaneamente almeno 1 altro fattore di rischio importante. Solo il 8.6% ha come unico fattore di rischio esperienze sessuali con uomini. Pag. 16

STUDIO SULL IMMUNOGENICITA A LUNGO TERMINE DEL VACCINO ANTI EPATITE B IN UNA COORTE DI RAGAZZI NATI NEL 1992 Enea Spada, Luisa Romanò CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Istituto di Virologia, Università di Milano Dall inizio dell obbligo vaccinale (1991) per tutti i nuovi nati e i dodicenni, in Italia sono stati vaccinati oltre 15 milioni di bambini con notevoli risultati in termini di sicurezza ed efficacia. Il tasso di copertura vaccinale è mediamente del 94% con alcune differenze regionali: le regioni del Sud hanno una copertura inferiore rispetto alle regioni del Nord. In base ai dati SEIEVA, l incidenza dell epatite acuta B x 100.000 è scesa da 5 casi nel 1991 a 1,6 casi nel 2008 e nella fascia di età 15-24 aa, da 12 casi nel 1991 a 0,45 casi nel 2008. Ci si attende che nel 2009 (a distanza di 18 anni dall inizio di questo programma vaccinale), saranno teoricamente immunizzati contro l epatite B gli italiani di età compresa tra 0 e 28 anni; tale fascia di età comprende adolescenti e giovani adulti che, a causa dell inizio dell attività sessuale, sono a maggior rischio di infezione ed hanno, inoltre, una più elevata probabilità di divenire portatori cronici. I vaccini anti-epatite B attualmente in uso sono altamente immunogenici e in grado di conferire protezione a lungo termine. Rimangono tuttavia alcune questioni aperte sulla necessità o meno di somministrare dosi booster per mantenere nel tempo l immunità. Diversi studi hanno evidenziato che gli anticorpi anti-hbs persistono per un lungo periodo di tempo; in aggiunta, si ritiene che la memoria immunologica per HBsAg sia in grado di conferire protezione sia contro l epatite acuta sia verso lo sviluppo dello stato di portatore cronico, anche dopo la scomparsa degli anticorpi. Nel 2003 fu condotto uno studio multicentrico, poi pubblicato nel 2005 su Lancet (Zanetti AR et al. Lancet 2005; 366: 1379 84) che indagava questa questione a più di dieci anni dalla somministrazione del ciclo vaccinale primario negli bambini e negli adolescenti. Le conclusioni di quello studio, condotto su 1212 bambini e 446 reclute vaccinati rispettivamente da bambini e adolescenti indicavano che a più di 10 anni di distanza dalla somministrazione del ciclo vaccinale primario, permane una forte memoria immunologica per cui non sembra necessaria la somministrazione di booster. In particolare in quello studio furono trovate concentrazioni protettive ( 10 miu/ml) di anti-hbs nel 64% dei bambini e nel 89% delle reclute. Solo un bambino e 4 reclute risultarono anti-hbc positivi, ma HBsAg e HBV DNA negativi. Le medie geometriche dei titoli anticorpali (GMT) erano maggiori nelle reclute che nei bambini. Il 97% dei bambini e il 96% delle reclute che mostrarono titoli anticorpali non protettivi, in seguito alla somministrazione di una dose booster mostrarono una risposta di tipo anamnestico. I bambini e le reclte che non mostrarono una risposta anamnestica al booster, dopo due ulteriori dosi di vaccino presentarono titoli anticorpali di anti-hbs 10 miu/ml. (Tabella 1) Pag. 17

Tabella 1. Studio multicentrico condotto nel 2003 su 1212 bambini e 446 reclute vaccinati rispettivamente da bambini e adolescenti più di 10 anni prima (Zanetti AR et al. Lancet 2005) Bambini Reclute Anti-HBs 10 miu/ml 64% 89% Anti-HBc+, HBsAg-, HBV DNA- 1 4 GMT anti-hbs miu/ml 32.1 234.8 Anti-HBs 10 miu/ml dopo 1 booster Anti-HBs 10 miu/ml dopo 3 dosi (ciclo completo) 97% (332/342) 96% (46/48) 100% (8/8) 100% (2/2) Nello studio del 2003, si sottolineava comunque la necessità di una osservazione più prolungata per verificare se la vaccinazione possa conferire una protezione life-long o se siano necessari booster dopo 10 anni o comunque più tardi nel corso della vita. Nello studio del 2003 furono trovate concentrazioni protettive ( 10 miu/ml) di anti-hbs nel 64% Lo studio attuale condotto nel 2009, che ripercorre quello condotto nel 2003 e ne costituisce in pratica una continuazione, reclutando però solo i bambini che avevano partecipato al primo studio, tende a dare una risposta proprio a quest ultimo punto. In particolare, esso si propone di richiamare, a circa 17 anni di distanza dalla vaccinazione anti-epatite B, tutti o parte dei 1200 ragazzi, appartenenti alla coorte di nascita 1991-92, che completarono il ciclo vaccinale primario nel 1992-93, già valutati nello studio condotto nel 2003. Gli obiettivi specifici dello studio sono i seguenti 1. valutare l efficacia della vaccinazione anti-epatite B a circa 17 anni di distanza dalla sua somministrazione in bambini vaccinati nel primo anno di vita; 2. valutare la persistenza a lungo termine dell immunità umorale (anti-hbs) in coorti di neonati vaccinati nei primi anni 90 e, sulla base dei risultati ottenuti, stabilire la necessità e la tempistica per effettuare eventuali richiami vaccinali; 3. studiare, in soggetti che si sono infettati nonostante la vaccinazione, l emergenza di mutanti virali ( escape mutant ) del gene S e delle regioni pre-s1 e pre-s2 del genoma di HBV. Ci si attende un adesione di almeno il 50% della coorte iniziale. Il reclutamento sarà operato in 10 ASL che hanno già partecipato al primo studio( 4 al nord, 3 al sud e 3 nelle isole). Dopo consenso informato firmato dai genitori e assenso dei ragazzi, ad ogni soggetto arruolato verrà effettuato un prelievo di sangue e verrà somministrato un questionario anonimo per la raccolta di dati anamnestici. Pag. 18

Su tutti i campioni di sangue raccolti verrà eseguito il dosaggio degli anticorpi anti-hbs utilizzando test immunoenzimatici (EIA). Per evidenziare l eventuale presenza di infezione da HBV in soggetti vaccinati, su tutti i campioni verrà inoltre eseguita la ricerca di marcatori di infezione anti-hbc e, in caso di positività, HBsAg utilizzando test EIA. I campioni che risulteranno positivi per anti-hbc e/o HBsAg, verranno sottoposti alla ricerca dell HBV DNA mediante test molecolare di amplificazione genica (PCR). In particolare, verranno eseguite nested-pcr utilizzando primers delle regioni pre-s, S e Core del genoma di HBV. Gli amplificati così ottenuti saranno quindi sequenziati e sottoposti ad analisi per evidenziare la presenza di mutazioni nucleotidiche e/o aminoacidiche eventualmente presenti nelle regioni amplificate. Infine, a tutti i soggetti con un titolo anticorpale di anti-hbs <10 miu/ml, verrà proposta una dose di vaccino di richiamo. A coloro che aderiranno, verrà effettuato un ulteriore prelievo ematico a 15 3 giorni dalla somministrazione della dose booster di vaccino per valutare, mediante titolazione di anti-hbs, se tali individui avranno sviluppato una risposta anticorpale di tipo anamnestico o di tipo primario. I soggetti che presenteranno una risposta di tipo booster con rapido incremento del titolo anti-hbs saranno considerati protetti; ai soggetti con assenza di risposta anamnestica, verrà proposta la somministrazione di ulteriori due dosi vaccinali in modo da effettuare un ciclo completo (2 e 3 dose rispettivamente a 1 e 6 mesi di distanza dalla prima). A distanza di 1 mese dalla seconda dose di vaccino verrà effettuato un prelievo di sangue il cui risultato, comunque, non influirà sull effettuazione della terza dose vaccinale. Infine, un ultimo prelievo ematico verrà effettuato 1-3 mesi dopo la somministrazione della terza dose di vaccino. Risultati preliminari: Nel 2009 sono stati raccolti campioni di siero appartenenti a 492 soggetti arruolati nel 2003. Di questi, 353 (71.7%) hanno mostrato un titolo anticorpale di anti-hbs superiore a 10 miu/ml. Nessuno è risultato anti- HBc positivo. Dei 139 soggetti con titolo inferiore a 10 miu/ml, 53 (38.1%) hanno già ricevuto una dose booster di vaccino monovalente anti-epatite B. Ad eccezione di due soggetti, tutti (51/53 o 96.2%) hanno mostrato una risposta anamnestica alla dose booster sviluppando titoli anticorpali al di sopra delle 10 miu/ml (MGT 596.1 miu/ml). Pag. 19

AGGIORNAMENTO SULL EPIDEMIOLOGIA DELL EPATITE B E C Enea Spada CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Epatite acuta C Nelle ultime due decadi, nella maggior parte dei paesi sviluppati, l epidemiologia dell epatite C è cambiata, con un progressivo declino dell incidenza delle nuove infezioni e uno shift nell importanza relativa dei fattori di rischio. Questo cambiamento è da ascriversi a due motivi principali: la riduzione del tasso d infezione tra i tossicodipendenti, grazie ai programmi di prevenzioni quali la distribuzione di siringhe, il counseling e la terapia di mantenimento con metadone; la virtuale scomparsa della trasfusione di sangue ed emoderivati quale modalità di trasmissione dell infezione. Il rischio residuo d infezione da HCV in seguito a trasfusione è oggi talmente basso che può essere misurato solo utilizzando modelli matematici basati sull incidenza dell infezione nei donatori e la lunghezza del periodo finestra per l infezione. Nel periodo 2001-2003 il rischio residuo con il test EIA anti-hcv era di 2.7 per 10 6 donazioni (Velati C et al. Euro Surveill, 2005). Dopo l implementazione del HCV NAT (introdotto nel 2001 e obbligatorio dal giugno 2002) il rischio residuo è sceso a 0.2 per 10 6 donazioni (periodo 2001-2006) (Velati C et al. Transfusion, 2008). Dal 1994 non si è verificato più alcun caso di trasmissione di HCV in seguito alla somministrazione di emoderivati (Prati D. J. Hepatol, 2006). Con l avvento dell HCV NAT, rari casi di trasmissione potrebbero eventualmente verificarsi solo in caso di donatori recentemente infettati con livelli serici di HCV RNA al di sotto dei limiti di rilevamento del NAT. (Kretzschmar E et al. Vox Sang, 2007). Per cui è giustificato affermare che la maggioranza dei casi di epatite acuta C nei riceventi trasfusioni di componenti ematici labili, non sono attribuibili alla trasfusione ma ad infezione nosocomiale (Prati D. J Hepatol, 2006). In questa relazione, come sempre fatto tradizionalmente nel SEIEVA, l epatite C sarà definita anche come epatite NANB, a causa della mancanza di un marcatore di epatite acuta C. Incidenza I tassi d incidenza per 100,000 abitanti, calcolati sulla base delle notifiche al SEIEVA sono in costante calo e nel 2008 hanno raggiunto il minimo storico di 0,4 per 100,000 abitanti (Figura 1). Il calo dell incidenza, a partire dal 1991, è stato particolarmente evidente tra i soggetti di età tra i 15 e i 24 anni, i quali sono tuttavia, insieme ai soggetti di età superiore ai 25 anni, quelli in cui l infezione occorre più frequentemente (Figura 2). Pag. 20

2,5 Figura 1. Tassi di incidenza (x 100.000) dell'epatite acuta C per anno. SEIEVA 1991-2008. 2 1,5 1 0,5 0.4 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Figura 2. Tassi di incidenza (x 100.000) dell'epatite C per età ed anno. SEIEVA 1991-2008. 6 5 4 3 2 0-14 15-24 25 e + 1 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Fattori di rischio I fattori di rischio per l acquisizione dell infezione sono stati valutati per il periodo 2003-2009, in cui al SEIEVA sono stati notificati 901 casi di epatite C. I casi erano per il 65% maschi e per quasi due terzi con un età compresa tra i 25 e i 55 anni e con basso livello di scolarizzazione. Tre quarti dei casi si sono verificati al nord-centro Italia, essendo per il 93% di nazionalità italiana (Tabella 1). Pag. 21

Sesso Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei casi di epatite acuta C SEIEVA 2003-2009 (901 casi) M 65% F 35% Età 14-24 14% 25-34 28% 35-55 34% 56+ 24% Scolarizzazione 0-8 65% 9+ 35% Area Geografica Nord-Centro 75% Sud-Isole 25% Nazionalità Italiana 93% Straniera 7% Utilizzando casi di epatite A, notificati al SEIEVA nello stesso periodo, come gruppo di controllo, è stato possibile stimare l associazione tra i diversi fattori di rischio e l epatite acuta da HCV. L analisi univariata, mostra che tutti i fattori di rischio considerati sono associati con l epatite acuta C, fatta eccezione per le cure odontoiatriche e i rapporti con più di 2 partner sessuali nell ultimo anno. Oltre che un elevato rischio per l uso di droghe e.v., si regista sorprendentemente un rischio elevatissimo per le trasfusioni di sangue (Tabella 2). Tabella 2. Fattori di rischio dell epatite C: OR grezzi. SEIEVA 2003-2009 a Fattori di rischio OR grezzo IC 95% Uso di droghe e.v. 16.9 13.0-22.0 Trasfusioni 20.9 12.1-38.1 Esposizione nosocomiale b 7.0 5.8-8.3 Procedure/trattamenti con 1.6 1.3-1.9 esposizione percutanea c Cure odontoiatriche 1.1 0.9-1.4 Convivente/partner HCV+ 12.2 8.5-17.5 Partner sex > 2 0.6 0.5-0.8 Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) 5.2 3.6-7.8 a: dati fino a novembre 2009. Esclusi soggetti <15 anni b: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi c: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. In realtà, l analisi dei possibili fattori di rischio associati ad epatite acuta C non dovrebbe oggi più considerare le trasfusioni di sangue ed emoderivati, sia in considerazione del ruolo ormai assai marginale nella trasmissione dell infezione, come deriva dai dati del rischio residuo, sia per la stretta connessione con Pag. 22

l ospedalizzazione, gli interventi chirurgici e le procedure invasive in genere (es. tutte le trasfusioni sono fatte in ambiente ospedaliero, in genere per interventi chirurgici o per terapie che comportano procedure invasive) per cui Il rischio legato a trasfusione potrebbe non sarebbe separabile da quello propriamente nosocomiale. Calcolando gli OR aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica, attraverso il modello della regressione logistica (Tabella 3), le trasfusioni vengono escluse dal modello anche nel caso siano introdotte nel modello stesso. I fattori di rischio principali per l epatite NANB dopo aggiustamento sono pertanto l uso di droghe e.v., l avere un convivente o un partner sessuale HCV positivo, le procedure/trattamenti con esposizione percutanea, il non uso del condom nei rapporti occasionali e l esposizione nosocomiale (ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi) anche se quest ultima non raggiunge per poco la significatività statistica. Tabella 3. Fattori di rischio dell epatite C: OR aggiustati a. SEIEVA 2003-2009 b Fattori di rischio OR aggiustati IC 95% Uso di droghe e.v. 39.7 15.9-98.8 Trasfusioni - - Esposizione nosocomiale c 2.4 0.9-6.6 Procedure/trattamenti con 3.0 1.3-6.6 esposizione percutanea d Cure odontoiatriche 0.7 0.3-1.7 Convivente/partner sex HCV+ 6.3 1.1-37.5 Partner sex > 2 0.2 0.1-0.5 Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) 2.5 1.2-5.5 a: aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica (regressione logistica) b: dati fino a novembre 2009. Esclusi soggetti < 15 anni c: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi d: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. Conclusioni L incidenza dell epatite C è in costante declino particolarmente nella fascia di età 15-24 anni, probabilmente per una minor frequenza dell infezione tra i tossicodipendenti. Pur rimanendo l uso di droghe e.v. il principale fattore di rischio, emerge il ruolo della trasmissione in ambiante nosocomiale e quello dei trattamenti con esposizione percutanea. ll dato sulla trasmissione nosocomiale concorda con quello riscontrato in altri paesi sviluppati dell area mediterranea (es. Spagna, Francia). In paesi con relativa più alta prevalenza di HCV potrebbe crearsi una concentrazione significativa di portatori cronici in ambiente ospedaliero (generalmente pazienti anziani), che se associata a non aderenza alle precauzioni universali potrebbe rendere il rischio di trasmissione considerevole (trasmissione da paziente a paziente). Nel modello di regressione logistica, l associazione con l esposizione nosocomiale non risulta statisticamente significativa per pochissimo (OR= 2,4 IC95%= 0,9-6,6) probabilmente per un problema di numerosità del campione. Pag. 23

Di 5.339 casi totali di epatite A (controlli) e C (casi) (4.438 e 901 rispettivamente) è stato possibile utilizzare solo 476 casi per i quali le informazioni erano complete. E necessario uno sforzo maggiore affinché la compilazione dei questionari sia più completa possibile. A partire dal prossimo anno controlleremo più strettamente questo aspetto e manderemo avvisi alle ASL nel caso verificassimo problemi con la completezza nella compilazione dei questionari. La trasfusione di sangue o emoderivati non costituisce più un fattore di rischio per l infezione. Considerati i dubbi sull efficienza della trasmissione sessuale, l elevato rischio riscontrato per la convivenza/sesso con persone HCV + potrebbe ascriversi probabilmente allo scambio di taglienti, spazzolini, uso di droga non dichiarato, ecc. Analogamente, l assenza di rischio per rapporti con partner sessuali multipli e, al contrario, il rischio significativo per il non uso del condom, fa pensare che la trasmissione dell HCV possa essere favorita da infezioni sessualmente trasmesse con lesioni erosive o pratiche sessuali traumatiche. Epatite acuta B Un aggiornamento sull epidemiologia dell epatite acuta B, relativo al periodo 2001-2005 per quanto riguarda i fattori di rischio e al periodo 1991-2005 per quanto riguarda l incidenza, è stato pubblicato lo scorso anno su CID. Le principali risultati di questo aggiornamento furono i seguenti: Incidenza in declino soprattutto nel gruppo 15-24 anni La maggior parte delle infezioni nel gruppo 25 anni Principali fattori di rischio: uso di droghe e.v., convivenza con portatore HBsAG positivo, rapporti sessuali non protetti, trattamenti con esposizione percutanea, esposizione nosocomiale e trasfusioni. Probabile ruolo delle infezioni occulte nel determinismo del rischio trasfusionale. Mancate opportunità di prevenzione, soprattutto in alcuni gruppi a rischio (conviventi di soggetti HBSAg positivi, tossicodipendenti). Evidenziazione del problema costituito dai casi d infezione tra gli stranieri residenti (nel 2004-2005 il 14% dei casi tra stranieri). L analisi attuale valuta l incidenza dell infezione al 2008 e i fattori di rischio per il periodo 2003-2009. Incidenza I tassi di incidenza per 100.000 abitanti dell epatite acuta B, dopo un deciso calo nel 1998 (da 3 a2 per 100.000), stanno decrescendo lentamente e dal 2004 si mantengono sotto i 2 casi per 100.000 abitanti, con range da 1,3 a 1,6 per 100,000 (Figura 3). L incidenza mostra un calo molto modesto, irregolare e lento tra i soggetti di età maggiore di 25 anni, che risultano quelli più interessati dalla malattia, mentre questo calo è più evidente e costante nel gruppo di età 15-24 anni e nel gruppo 0-14 anni (Figura 4). Pag. 24

Figura 3. Tassi di incidenza (x 100.000) dell'epatite acuta B per anno. SEIEVA 1991-2008. 6 5 4 3 2 1 1.6 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Figura 4. Tassi di incidenza (x 100.000) dell'epatite B per età ed anno. SEIEVA 1991-2008. 6 5 4 3 2 1 0-14 15-24 25 e + 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Fattori di rischio I fattori di rischio per l acquisizione dell infezione sono stati valutati per il periodo 2003-2009, in cui al SEIEVA sono stati notificati 3341 casi di epatite acuta B. I casi erano prevalentemente di sesso maschile (76%) e per il 70% di età compresa tra i 25 e i 55 anni. La metà circa dei casi aveva un livello d istruzione superiore. Per quanto riguarda la distribuzione geografica, Il 90% circa dei casi si è verificato nel nord-centro Italia, mentre in riferimento alla distribuzione per nazionalità, 84% dei casi era di nazionalità italiana (Tabella 4). Anche in questo caso, per stimare la forza d associazione con i fattori di rischio i casi di epatite A notificati nello stesso periodo sono stati utilizzati come controlli. Pag. 25

Sesso Tabella 4. Caratteristiche demografiche dei casi di epatite acuta B. SEIEVA 2003-2009. (3341 casi) M 76% F 24% Età 14-24 6% 25-34 31% 35-55 49% 56+ 14% Scolarizzazione 0-8 51% 9+ 49% Area Geografica Nord-Centro 89% Sud-Isole 11% Nazionalità Italiana 84% Straniera 16% In base al calcolo degli OR grezzi, tutti i fattori di rischio considerati, tranne i rapporti sessuali con più di 2 partner nel corso dell anno, risultano associati con l acquisizione dell epatite acuta B, registrandosi le associazioni più forti per le trasfusioni e la convivenza con soggetto HBsAg positivo (Tabella 5). Tabella 5. Fattori di rischio dell epatite acuta B: OR grezzi. SEIEVA 2003-2009 a Fattori di rischio OR grezzo IC 95% Uso di droghe e.v. 2.4 1.8-3.1 Trasfusioni 5.1 2.9-9.3 Esposizione nosocomiale b 2.6 2.3-3.0 Procedure/trattamenti con 2.0 1.8-2.2 esposizione percutanea c Cure odontoiatriche 1.8 1.6-2.0 Convivente HBsAg+ 5.2 4.0-6.8 Partner sex > 2 0.6 0.5-0.8 Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) 1.3 1.2-1.5 a: dati fino a novembre 2009. Esclusi soggetti <15 anni b: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi c: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. L applicazione del modello di regressione logistica per il calcolo degli OR aggiustati (per età, sesso, educazione e area geografica) (Tabella 6), rivela come il ruolo più importante per l acquisizione dell infezione sia svolto oggi dai rapporti sessuali occasionali non protetti, dalle procedure/trattamenti con esposizione percutanea, dall esposizione nosocomiale e dalla convivenza con soggetto HBsAg positivo, anche se per questi due ultimi fattori di rischio l associazione non risulta significativa seppur per pochissimo (probabilmente per Pag. 26

scarsa numerosità, dato che solo il 10% dei casi aveva informazioni coplete da utilizzare nell analisi). Il ruolo delle trasfusioni e dell uso di droga e.v. è invece diventato marginale e la trasfusione di fatto non risulta più, da quest analisi, un fattore di rischio per l epatite acuta B. Tabella 6. Fattori di rischio dell epatite B: OR aggiustati a. SEIEVA 2003-2009 b Fattori di rischio OR aggiustati IC 95% Uso di droghe e.v. 1.2 0.4-3.6 Trasfusioni 0.9 0.06-15.0 Esposizione nosocomiale c 1.5 0.9-2.3 Procedure/trattamenti con 1.8 1.3-2.5 esposizione percutanea d Cure odontoiatriche 1.1 0.8-1.5 Convivente HBsAg+ 1.9 0.9-4.3 Partner sex > 2 0.7 0.5-0.9 Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) 2.8 2.0-3.8 a: aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica (regressione logistica) b: dati fino a novembre 2009. Esclusi soggetti < 15 anni c: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi d: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. Conclusioni L incidenza dell epatite B seppure più bassa che nel passato negli ultimi anni mostra una tendenza alla stabilizzazione, nonostante la vaccinazione. Questo indica che occorrono maggiori sforzi nella direzione di misure di prevenzione non immunitaria soprattutto nelle categorie a rischio e di età maggiore ai 25 anni. Il ruolo dell uso di droghe e.v. è diventato marginale probabilmente come risultato dell impatto della vaccinazione obbligatoria nel gruppo di età più esposto (15-24 anni), dato che al 2009 virtualmente tutti i soggetti fino a 28 anni dovrebbero risultare vaccinati. In base a quest analisi, le trasfusioni non costituiscono più un fattore di rischio per l epatite acuta B. Questo dato, che risulta totalmente innovativo, soprattutto se confrontato con l analisi dei fattori di rischio nel periodo 2001-2005 (OR=8.7 IC95%= 2.7-26), potrebbe ascriversi all implementazione dello HBV NAT che potrebbe aver agevolato l identificazione di donatori con infezione occulta da HBV (OBI). Infatti, il NAT HBV introdotto nel 2004 fu inizialmente implementato in 15 regioni, ma nell aprile del 2006 il Ministero della Salute raccomandò l utilizzazione su scala nazionale. I rapporti sessuali occasionali non protetti, la convivenza con persone HBsAg positive, i trattamenti con esposizione percutanea, e l esposizione nosocomiale sono i fattori di rischio più importanti oggi. Bisogna sottolineare, in fine, in questa analisi la presenza di un problema di numerosità del campione (meno del 10% delle informazioni sono complete) che inficia la significatività di alcune associazioni (esp. nosocomiale e convivenza con HBsAg positivo). Pag. 27

QUALI INIZIATIVE PER RIDURRE IL RISCHIO E MIGLIORARE LA SORVEGLIANZA Mario Cuccia USL 3, Catania La grande ripresa delle malattie sessualmente trasmesse (MTS)sviluppatasi all inizio di questo secolo ha visto il riaffermarsi di vecchie malattie (sifilide,gonorrea, linfogranuloma venereo) o il riposizionamento di malattie (HIV/AIDS) che precedentemente erano caratterizzate da modalità di trasmissione non prevalentemente sessuale. E appunto questo il caso delle epatiti B e C, per la prima, era pienamente riconosciuta una possibilità di trasmissione per via sessuale che però non risultava prevalente rispetto ad altre (trasmissione verticale, trasmissione per via ematica, trasfusioni); per la seconda risulta oggi particolarmente importante per un gruppo di popolazione, gli omosessuali maschi (MSM), di cui non conosciamo a sufficienza alcune caratteristiche negli stili di vita di più o meno recente acquisizione. Tale quadro è ovviamente meglio conosciuto nei sistemi sanitari che prevedono una più attenta sorveglianza delle MTS. In Italia, come è noto, vi sono difficoltà culturali abbastanza radicate che rendono ancora difficile indagare la sfera della sessualità, ma indagini ad hoc, sistemi non rutinari di sorveglianza ovvero solo di recente introdotti (SDO) hanno consentito di osservare anche nel nostro paese il diffondersi delle MTS. Confortante appare la recente istituzione della Società interdisciplinare per lo Studio della Malattie Sessualmente Trasmesse (SIMaST), il cui presidente, Prof. Giampiero Carosi, nell ultimo numero della rivista STI review (settembre 2009), afferma che questione centrale riguarda la fattibilità di un programma di screening congiunto per HIV, HBV ed HCV Emblematico della difficoltà predetta è la tardiva adozione del D.M. 31.03.2008 (G.U.R.I. n. 175 del 28.07.2008) sulla sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da virus HIV in applicazione della Legge n. 135/1990. Già da tempo i rapporti annuali del C.O.A. (vedi quello del 2009) hanno sottolineato come la modalità di trasmissione principale (> 80%) delle nuove diagnosi, stimate in almeno 3.900-4.100 per anno in Italia, è quella sessuale, con una crescente quota di MSM ed una frazione anch essa crescente (2008, circa 30%) di soggetti stranieri. In parallelo all evolversi delle modalità di trasmissione dell infezione da HIV, nei paesi sviluppati anche le epatiti da HBV e HCV hanno visto una modifica delle modalità di trasmissione, con l affermarsi della via sessuale e l emergere di specifici gruppi a rischio (MSM, detenuti, stranieri) con fattori di rischio non del tutto sovrapponibili. PROPOSTE PER IL MIGLIORAMENTO DELLA SORVEGLIANZA 1 Sinergia con il sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV in corso di implementazione a livello regionale in applicazione del citato D.M. 31.03.2008. Ciò per due ragioni: a) soggetti a rischio elevato per confezioni con i virus HAV, HBV, HCV; b) possibilità di sviluppare indagini di epidemiologia molecolare per meglio sorvegliare i genotipi circolanti specie in gruppi di popolazione a rischio elevato. 2 Proposte di modifica della scheda di sorveglianza del SEIEVA: a) previsione di un campo dedicato all eventuale positività per HIV; b) previsione di un campo relativo all uso di droghe non iniettive (ad esempio: popper), in quanto possono costituire un fattore di rischio correlato a rapporti sessuali a rischio; c) aggiungere un campo supplementare per ulteriori dosi di vaccino anti Hbv, in Pag. 28