Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 1 di 9 DIARREA E TRATTAMENTO OSPEDALIERO DELLA DISIDRATAZIONE DI ORIGINE DIARROICA La diarrea è caratterizzata da un aumento della frequenza e del contenuto acquoso delle evacuazioni. In corso di diarrea le manifestazioni cliniche di disidratazione divengono evidenti quando il bilancio idrico negativo supera il 5% del peso corporeo iniziale. In presenza dei segni clinici di disidratazione si deve decidere se reidratazione per via orale o per via parenterale. INDICAZIONI ALLA TERAPIA IDROELETTROLITICA PARENTERALE effettuare la 1) Presenza di segni di compromissione della circolazione periferica o di shock manifesto 2) Peso corporeo inferiore a 4,5 kg, o età inferiore a 3 mesi 3) Impossibilità di assicurare un adeguato apporto orale di liquidi; a causa di un vomito incoercibile o di qualche anomalia anatomica 4) Arresto della crescita o persistente decremento ponderale, nonostante un certo apporto di liquidi TRATTAMENTO INIZIALE In qualunque bambino che presenti segni di compromissione circolatoria dovrebbe essere prontamente istituita una via di acceso al circolo venoso. Nel bambino con shock imminente il trattamento deve essere iniziato senza ritardo, prima di ottenere i risultati degli esami di laboratorio, per ottenere una rapida espansione del volume circolante. Stato delle revisioni: Rev Data Modifica Redazione Verifica Approvazione 00 12/12/01 Prima emissione
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 2 di 9 SOMMINISTRARE ENTRO 30-60 MINUTI, FINO A 20 ML DI UNA SOLUZIONE ISOTONICA DI UN CRISTALLOIDE O DI UNA SOLUZIONE ISOTONICA ED ISONCOTICA DI UN COLLOIDE Una volta ottenuta la stabilizzazione delle condizioni emodinamiche, il trattamento prosegue con una valutazione delle condizioni cliniche e dei risultati degli esami di laboratorio. VALUTAZIONE IN CINQUE PUNTI PUNTO 1: ESISTE UN DEFICIT DI VOLUME EXTRACELLULARE? L entità della disidratazione dovrebbe essere espressa come percentuale del peso corporeo premorboso, se tale riscontro è conosciuto. Quando non è disponibile un peso recente attendibile, si può far riferimento ad un peso teorico medio per quell età, considerando che il bambino sia nella media come statura e come costituzione fisica. Una stima clinica della gravità della disidratazione, in base alle manifestazioni obiettive è inesatta e soggettiva. PUNTO 2: ESISTE UNA ALTERATA OSMOLARITA DEI LIQUIDI CORPOREI? In base alla concentrazione serica del sodio classifichiamo la disidratazione in : IPOTONICA: sodiemia < 130 meq/l ISOTONICA: sodiemia = 130-150 meq/l IPERTONICA. Sodiemia > 150 meq/l E importante ricordare che il valore della sodiemia non offre, di per sé, alcuna informazione sul bilancio complessivo dei liquidi corporei. La frequenza delle varie forme di disidratazione in corso di diarrea acuta è la seguente: disidratazione isotonica, 80%, disidratazione ipertonica, 15%, disidratazione ipotonica, 5%. PUNTO 3: ESISTE UN ALTERATO EQUILIBRIO ACIDO-BASE?
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 3 di 9 Per rispondere a tale interrogativo è sufficiente eseguire una determinazione dei parametri acido- base di un campione di sangue venoso. L effetto delle perdite di bicarbonati, che si verifica attraverso le evacuazioni diarroiche, è rappresentato dalla acidosi metabolica con normale gap anionico (8-16 meq/l), tipicamente accompagnato da ipercloremia. PUNTO 4: ESISTE UN DISTURBO DEL RICAMBIO DEL POTASSIO? Nei neonati con moderata disidratazione isotonica secondaria a diarrea esiste un deficit potassico compreso tra 8 e 10 meq/kg, in quanto le feci diarroiche contengono quantità non indifferenti di potassio. Dal momento che il potassio è uno ione intracellulare, la diminuzione progressiva delle sue riserve si accompagna ad una diminuzione progressiva del volume del liquidi intracellulare. Pertanto i dati relativi ai deficit di potassio dovrebbero permettere di effettuare una stima della distribuzione della deplezione idrica fra il compartimento extracellulre ed intracellulare. Tuttavia fra le concentrazioni di potassio nel siero e l entità delle riserve corporee di potassio (prevalentemente intracellulari) non esiste sempre una stretta corrispondenza ed inoltre la potassiemia risente delle condizioni acido-base. Generalmente accettato è il concetto secondo il quale una acidosi metabolica può mascherare una netta ipopotassiemia che, se non mascherata, potrebbe essere espressione di una deplezione delle riserve generali di potassio. In ultima analisi, quindi, fuorché in caso di insufficienza renale acuta, la determinazione della potassiemia è di scarsa utilità pratica. In presenza di una disidratazione moderata o grave lo sviluppo di un iperazotemia da causa prerenale è frequente; pertanto, al momento del ricovero ospedaliero, i livelli serici di potassio, se aumentati, permettono di prevedere il possibile sviluppo di una insufficienza renale acuta e la necessità di adottare una certa cautela nella somministrazione di questo ione. PUNTO 5: LA FUNZIONALITA RENALE E NORMALE? I bambini della prima infanzia, affetti da disidratazione di origine diarroica, presentano un oliguria; in questi casi una rapida distinzione fra l iperazotemia da causa prerenale (oliguria fisiologica) e l insufficienza renale acuta è indispensabile. Diagnosi differenziale tra oliguria fisiologica ed insufficienza renale acuta Oliguria fisiologica Insufficienza renale acuta Volume urinario Diminuito Diminuito
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 4 di 9 Densità urinaria > 1020 1010-1020 Sedimento Negativo Cilindri epiteliali o cellule tubulari isolate FE(Na) <1-2% >2-3% E opportuno sottolineare come il valore dell azotemia non costituisce un indice affidabile della funzionalità renale, in quanto parametro influenzato da molteplici fattori; la creatininemia costituisce un indice migliore, ma i sui valori dipendono dall età e dallo sviluppo della massa muscolare. Prima dei 2 anni d età, la creatininemia è normalmente compresa tra 0.3 e 0.5 mg/dl. Dal momento che tra creatininemia e clearance della creatinina esiste un rapporto di proporzionalità inversa, il rilievo di una creatininemia di 0.8mg/dl, in un bambino della prima infanzia, deve indurre a ritenere che la filtrazione glomerulare sia approssimativamente ridotta a circa la metà, rispetto a quella normale. DEFICIT IDROELETTROLITICI TIPICI DELLE VARIE FORME DI DISIDRATAZIONE ACQUA SODIO POTASSIO (ml/kg) (meq/kg) (meq/kg) DISIDRATAZIONE ISOSODIEMICA 100-120 8-10 8-10 IPERSODIEMICA 100-120 2-4 0-4 IPOSODIEMICA 100-120 10-12 8-10 TRATTAMENTO SUCCESSIVO Il successivo trattamento si incentra sulla risposta a 3 interrogativi: 1) Che genere di soluzione deve essere somministrata? 2) Con quale rapidità dovrebbero essere riparati i deficit? 3) Quale deve essere il volume somministrato? 1) CHE GENERE DI SOLUZIONE DEVE ESSERE SOMMINISTRATA? Va definita la composizione della soluzione che deve essere somministrata nelle prime 24 ore di trattamento.
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 5 di 9 La definizione di tale composizione deve tener conto dei valori stimati del deficit idroelettrolitico ed i valori del fabbisogno idroelettrolitico di mantenimento. Si presume che il complessivo fabbisogno di liquidi non debba comprendere i volumi richiesti per la sostituzione delle perdite idroelettrolitiche ancora in corso, associate a diarrea o vomito. Nel tipico lattante con moderata disidratazione isotonica, una volta iniziata la terapia idroeletrolitica parenterale, la risoluzione della diarrea è spesso rapida e le perdite idroelettrolitiche in corso non devono più essere prese in considerazione. LA CLASSICA SOLUZIONE FINALE CONTIENE 50-60 meq/l DI SODIO. Presumendo che il deficit di liquidi corrisponda al 10% del peso corporeo, che le perdite in corso siano minime, e che la rapidità di correzione del deficit sia quella abituale, la scelta del tipo di soluzione può comportare una serie di possibili decisioni, secondo la concentrazione serica del sodio. Il protocollo terapeutico si basa sull impiego del metodo di reintegrazione osmolare ; tale schema decisionale presume anche che la somministrazione iniziale di una soluzione isotonica abbia determinato un espansione del volume dei liquidi corporei, nella misura dell 1-2% del peso corporeo ( 10-20 ml/kg ) SODIEMIA >150 meq/l 130-150 meq/l 120-130 meq/l <120 meq/l CONCENTRAZIONE DI SODIO NELLA SOLUZIONE FINALE 30-40 meq/l 50-60 meq/l 70-80 meq/l 80-100 meq/l NaCl 0.2% in NaCl 0.33% in NaCl 0.45% in NaCl 0.45% in glucosata 5% glucosata 5% glucosata 5% glucosata 5% + Bicarbonato* Na = 34 meq/l Na = 56 meq/l Na = 77 meq/l Na = 100 meq/l *23 meq in 1000 ml di clorosodica allo 0.45% in glucosata al 5% Tre di queste soluzioni sono reperibili in commercio, sotto forma di clorosodica allo 0.2%, allo 0.33% ed allo 0.45%, con glucosata. Non è invece possibile disporre immediatamente
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 6 di 9 di una soluzione contenente 100 meq/l di sodio e, per questa ragione, l appropriata formulazione deve essere generalmente preparata estemporaneamente in due modi: 1) mescolando volumi uguali di soluzione clorosodica allo 0.9% ed allo 0.33% (in glucosata al 5%); in questo modo, si ottiene una concentrazione sodica finale di 105 meq/l in glucosata al 2.5%, 2) aggiungendo 23 ml di soluzione 1M (8.4%) di bicarbonato di sodio a 1000 ml di soluzione clorosodica alla 0.45% in glucosata, in questo modo, la soluzione finale contiene approssimativamente 100mEq/l di sodio, 77mEq/L di cloro e 23 meq/l di bicarbonato. La somministrazione di potassio dovrebbe essere guidata da 3 principi: 1) la somministrazione di potassio dovrebbe essere iniziata soltanto dopo avere accertato la normalità della funzionalità renale ( dopo ripresa della diuresi). 2) la reintegrazione del potassio corporeo dovrebbe essere effettuata gradualmente, in al meno due giorni 3) la rapidità di somministrazione endovenosa del potassio non dovrebbe essere superiore a 4 meq/kg/die, per non superare la capacità di captazione del potassio da parte delle cellule, ed evitare così di produrre una iperpotassiemia. Per quanto riguarda il tipo di soluzione utilizzabile, è necessario prendere in considerazione anche l opportunità di procedere ad una aggiunta di bicarbonato di sodio. Nella maggioranza dei bambini della prima infanzia l istituzione della terapia idroelettrolitica parenterale tende a produrre una spontanea correzione della acidosi metabolica, e l aggiunta di bicarbonato non è quindi necessaria. E necessario istituire un trattamento attivo dell acidosi mediante somministrazione di bicarbonato di sodio se i parametri dell equilibrio acido base raggiungono la gamma dell acidosi grave. Deve essere considerata grave una acidosi metabolica caratterizzata da un ph arterioso inferiore a 7.20 e da una bicarbonatemia inferiore ad 8 meq/l ( u n ph di 7.20 indica l esistenza di una concentrazione idrogenionica superiore del 50%, alla concentrazione idrogenionica presente ad un ph di 7.40 ). Se si reputa necessario arricchire la soluzione finale mediante bicarbonato di sodio, è opportuno procedere ad un appropriato riallineamento della concentrazione del sodio, in rapporto agli anioni. Ad esempio, per ottenere un rapporto quasi fisiologico di 2:1 fra cloroioni e bicarbonatoioni, in una soluzione contenente 50-60 meq/l di sodio, l aggiunta di 17 ml di bicarbonato di sodio all 8.4% ad un litro di soluzione clorosodica allo 0.2% ( contenente 34 meq/l di sodio ), consente di ottenere una soluzione finale contenente circa 51 meq/l di sodio e 34 meq/l di cloro.
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 7 di 9 Come principio generale nel trattamento della acidosi metabolica la dose iniziale di bicarbonato, somministrata per infusione endovenosa relativamente rapida, deve essere quella calcolata per ottenere un aumento di 5 meq/l di bicarbonato di sodio. Dal momento che il volume di distribuzione efficace del bicarbonato di sodio somministrato per via endovenosa corrisponde al 50% del peso corporeo, la posologia è la seguente: 5 meq/l x 0.5/ kg = 2.5 meq/kg 2) CON QUALE RAPIDITA DOVREBBE ESSERE CORRETTO IL DEFICIT? Rapidità di reintegrazione dei deficit come percentuali del deficit comulativo 0-12 ORE 12-24 ORE 24-48 ORE DISIDRATAZIONE ISOSODIEMICA 50% 100% - IPERSODIEMICA 25% 50% 100% IPOSODIEMICA 75% 100% - Il fondamento razionale della maggiore gradualità di trattamento nella disidratazione ipertonica consiste nell opportunità di evitare l indesiderato spostamento di liquidi nelle cellule del sistema nervoso centrale ( intossicazione idrica relativa ), che si verifica quando la riduzione della concentrazione del sodio, nel compartimento extracellulare, si verifica troppo rapidamente. IN GENERE, SI CONSIGLIA DI OTTENERE UNA DIMINUZIONE DELLA SODIEMIA IN RAGIONE DI CIRCA 0.5 meq/ L / ORA, O DI 12-15 meq / L / DIE. 3) QUALE VOLUME DI SOLUZIONE DEVE ESSERE SOMMINISTRATO? Il volume di soluzione destinato ad essere infuso complessivamente deve essere quello sufficiente a reintegrare il deficit idrico, a soddisfare il fabbisogno di mantenimento ed a
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 8 di 9 rimpiazzare le perdite in corso. Questo volume deve essere inoltre aumentato della quota richiesta per ottenere l iniziale espansione del volume circolante. La stima della quota della soluzione richiesta per la correzione del deficit deve tenere conto delle raccomandazioni concernenti la rapidità di correzione. Per il calcolo del volume complessivo dei liquidi destinati ad essere infusi si utilizza questo tipo di scheda a riempimento. COMPONENTE VOLUME (ml) DEFICIT MANTENIMENTO PERDITE IN CORSO SUBTOTALE VOLUME INIZIALE FABBISOGNO RESTANTE Nel bambino di peso inferiore a 10 kg, la componente dell apporto di liquidi destinata alla copertura del fabbisogno di mantenimento è generalmente di 100 ml/kg/die. Questo volume complessivo è ricavato dl computo di una serie di distinte componenti di tale fabbisogno, rappresentate dalle perdite idriche insensibili (circa 30 ml/kg/die), dalle perdite urinarie (60 ml/kg/die) e dalle perdite fecali (10 ml/kg/die). Tale stima, in corso di diarrea, è probabilmente generosa, perché basata sul presupposto che il carico renale di soluti sia immodificato e che la concentrazione urinaria di soluti sia di 300 mosm/kg di acqua. In realtà, invece, in un bambino ricoverato in ospedale sottoposto a terapia idroelettrolitica parenterale, può non sottostare per diversi giorni, all apporto alimentare abiltuale, conservando avidamente il sodio ed il potassio, può presentare un ridotto carico renale di soluti. L effettivo fabbisogno renale di acqua potrebbe perciò corrispondere soltanto ad un quarto o ad un quinto di quello abitualmente dato per concesso (60 ml/kg/die).
Cod.:LG PED dtp 27 Data: 12/12/01 Rev.:00 Pagina 9 di 9 QUALE DOVREBBE ESSERE LA DURATA DELLA TERAPIA IDROELETTROLITICA PARENTERALE? Una volta iniziata la somministrazione parenterale di liquidi, la maggior parte dei bambini della prima infanzia, affetti da disidratazione secondaria a diarrea, presenta una rapida risoluzione della diarrea stessa, in presumibile conseguenza del riposo intestinale. Gli elementi indicanti l efficacia della terapia sono rappresentati da: 1. un costante incremento ponderale, rispetto al peso rilevato al momento del ricovero. 2. Una stabilità ella frequenza cardiaca e respiratoria e della pressione arteriosa e duna scomparsa delle manifestazioni obiettive di disidratazione. 3. Un progressivo decremento della densità urinaria, fino a 1010 o meno, con concomitante aumento del volume urinario. Una densità urinaria di 1010 (o una osmolalità di 300 mosm/kg di acqua), in assenza di danno tubulare renale, indica che il paziente è probabilmente euvolemico ed isosodiemico. 4. Un miglioramento della eventuale acidosi iniziale. 5. Una progressiva riduzione dell iperazotemia. La reintegrazione del normale volume del liquido extracellulare determina un miglioramento della perfusione renale ed un conseguente rapido declino dell azotemia e della creatininemia. Un mancato declino progressivo dell azotemia, durante la reidratazione, può essere un indizio della presenza di una nefropatia intrinseca sottostante. Per valutare l efficacia della terapia, potrebbe essere eseguita una determinazione dell azotemia dopo 24 ore dall inizio del trattamento, quando il valore di questo parametro dovrebbe corrispondere ad almeno la metà di quello iniziale. Dopo 48 ore, è lecito attendersi che il valore della azotemia si sia ridotto per lo meno ad un quarto di quello iniziale. Bibliografia: R.J.KALLEN: Trattamento della disidratazione di origine diarroica, mediante somministrazione parenterale di liquidi, nel bambino della prima infanzia. In LA CLINICA PEDIATRICA DEL NORD AMERICA Volume 24- Numero4