Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/10 Spett. Organismo di Mediazione InMedio sede di Reggio Emilia Via Zacchetti 31 42124 Reggio Emilia inviare per raccomandata con a.r. oppure via fax al numero 0522 0151476, ovvero all indirizzo di posta elettronica certificata inmedio@legalmail.it Il sottoscritto (dati della parte): Legale rappresentante di (solo per le persone giuridiche): Denominazione: P.IVA: indirizzo sede: PEC: Assistito dall'avvocato PARTITA IVA: pec: email (nel caso di più istanti indicare i nominativi nell'apposito modello A) 1
CHIEDE l avvio di una procedura di mediazione Condizione di procedibilità (obbligatoria) Disposta del Giudice come da clausola contrattuale Volontaria condominio diritti reali divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione affitto d'aziende (NB specificare la materia solo se si tratta di mediazione obbligatoria) nei confronti di comodato risarc. danni responsabilità medica e sanitaria risarcimento da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità contratti assicurativi contratti bancari e finzanziari Assistito dall'avvocato (se esistente) PARTITA IVA: pec: email e di inviare all altra parte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai recapiti sopra indicati si chiede di inviare le comunicazioni anche all'avvocato che assiste l'altra parte: (nel caso di più controparti indicare i nominativi nell'apposito modello B) NO SI' Valore della controversia: Sede di InMedio presso cui svolgere la mediazione: Reggio Emilia Modena oggetto della controversia: ragioni della pretesa: 2
segue ragioni della pretesa Allegati alla presente istanza: Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e il Regolamento di Mediazione di InMedio S.r.l., disponibile anche sul sito www.inmedio.it e di accettarne il contenuto. InMedio S.r.l. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori e necessari alla gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, a eventuali suoi assistenti, al case manager, al responsabile, al personale amministrativo di InMedio S.r.l.. I dati e i documenti, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da InMedio. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 e di autorizzare il trattamento dei dati in conformità alla normativa stessa. Luogo data Firma (della parte) Firma (dell'avvocato) Avv. 3
Modello A Utilizzare se le parti ISTANTI sono più di una (MEDESIMO AVVOCATO) Il sottoscritto (dati della parte): Luogo data Firma(della parte) Firma (dell'avvocato) Avv. Il sottoscritto (dati della parte): Luogo data Firma(della parte) Firma (dell'avvocato) Avv. 4
Modello B Utilizzare se le parti CHIAMATE in mediazione sono più di una Assistito dall'avvocato (se esistente) PARTITA IVA: pec: email e di inviare all altra parte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai recapiti sopra indicati si chiede di inviare le comunicazioni anche all'avvocato che assiste l'altra parte: NO SI' 5
GUIDA ALLA COMPILAZIONE PER L'AVVIO DI UNA PROCEDURA PRESSO LA SEDE DI REGGIO EMILIA A. Verificare che il modello che si sta utilizzando sia corrispondente alla sede dell'organismo presso la quale si intende attivare la procedura di mediazione (Reggio Emilia Modena) B. Pagina 1 è dedicata all'inserimento dei dati della parte istante. Inserire tutti i dati a disposizione nei relativi campi. Specificare la tipologia di mediazione (es. condizione di procedibilità, disposta dal Giudice etcc.). Se si tratta di mediazione quale condizione di procedibilità (cd obbligatoria) e solo in questo caso, indicare anche la materia. Ai fini della condizione di procedibilità questi dati sono molto importanti. C. Pagina 2 è dedicata all'inserimento dei dati della parte chiamata in mediazione. Inserire tutti i dati a disposizione nei relativi campi e sottoscrivere l'istanza nell'apposito spazio. L'indicazione precisa dei recapiti della parte chiamata in mediazione è molto importante in quanto l'organismo effettuerà le comunicazioni con le modalità e nei luoghi indicati. E' sempre preferibile, se conosciuto, richiedere l'invio tramite PEC. D. A pagina 2 e 3 indicare sommariamente le ragioni della pretesa. E. Sempre a pagina 2 indicare il valore della controversia. Il valore della controversia si determina secondo le norme del codice di procedura civile. Se si stratta di mediazione quale condizione di procedibilità (cd. obbligatoria), l'indicazione del valore dovrà corrispondere a quello che si esporrebbe nell'eventuale giudizio avanti l'autorità giudiziaria. Anche questo elemento è un dato molto importante ai fini dell'assolvimento della condizione di procedibilità. F. Nel caso le parti istanti siano più di una, utilizzare l'apposito Modello A inserendo tutti i dati a disposizione nei relativi campi e sottoscrivendo nell'apposito spazio (se necessario compilare e stampare più fogli per quante sono le parti istanti) G. Nel caso le parti chiamate in mediazione siano più di una, utilizzare il Modello B inserendo tutti i dati a disposizione nei relativi campi. L'indicazione precisa dei recapiti della parte chiamata in mediazione è molto importante in quanto l'organismo effettuerà le comunicazioni con le modalità e nei luoghi indicati. E' sempre preferibile, se conosciuto, richiedere l'invio tramite PEC. (se necessario compilare e stampare più fogli per quante sono le parti chiamate in mediazione) H. Effettuare il pagamento delle spese di avvio ed inviare copia della ricevuta di pagamento unitamente all istanza. Dette spese ammontano ad 48,80 (Iva inclusa) per le liti di valore fino a 250.000,00 ed 97,60 (Iva inclusa) per le liti di valore superiore ad 250.000,00. Il pagamento può essere effettuato in contanti o bancomat/carta di credito presso la sede, ovvero con bonifico bancario su c/c intestato a InMedio s.r.l. 42124 Via Zacchetti 31-42124 Reggio Emilia, CREDEM Agenzia 9 IBAN: IT 10 U0 30 32 12 81 30 10 00 00 01 20 8. L istanza potrà essere protocollata solo a seguito del pagamento dei costi suindicati. Affinché il bonifico possa essere preso in considerazione, è obbligatorio indicare nella causale: città della sede (Reggio Emilia o Modena) in cui viene depositata l istanza, Cognome e Nome della parte istante (es.: Reggio Rossi Mario). I. Inviare l istanza di mediazione con tutti i relativi allegati con le seguenti modalità alternative: Via PEC:inmedio@legalmail.it Via Fax: 0522 0151476 Raccomandata A.R.: Via Zacchetti 31, 42124 Reggio Emilia Deposito presso la sede: Via Zacchetti 31, 42124 Reggio Emilia L organismo si riserva di protocollare l istanza previa verifica materiale di tutti i dati. A seguire provvederà all invio delle convocazioni delle parti. Per particolari esigenze logistiche o in merito alla tempistica degli incontri, contattare la sede. L. In caso di controversie soggette a termine di prescrizione o decadenza è interesse della parte istante provvedere a comunicare alla parte convocata l avvenuto deposito della domanda di mediazione al fine della produzione degli effetti di cui all art. 5, comma 6, del D. Lgs. n. 28/2010 e successive modifiche, non assumendo l organismo alcuna responsabilità in tal senso 6