Allegato a paragrafo 2.4. L analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera

COMMISSIONE REGIONALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE STRUTTURE OPERATORIE (D.A. n. 6289 del 23 Settembre 2005) Allegato a paragrafo 2.4 L analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera B) Gli eventi sentinella

COMMISSIONE REGIONALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE STRUTTURE OPERATORIE (D.A. n. 6289 del 23 Settembre 2005) D R A F T Analisi degli eventi sentinella relativi agli episodi di ricovero chirurgici registrati nella Regione Siciliana negli anni 2003-2004 Gennaio 2006

Premessa Gli incidenti nella pratica clinica stanno diventando sempre più oggetto di riflessione e dibattito, non solo per le conseguenze negative sulla salute dei pazienti ma anche per le ripercussioni sulla vita dei professionisti. Un alto numero di incidenti, può generare conseguenze rilevanti in termini di mortalità, invalidità, insoddisfazione dei cittadini, contenziosi legali e costi aggiuntivi. Le ricerche scientifiche dimostrano che l'incidente è dovuto ad un insieme di con-cause, legate per lo più a disfunzioni organizzative o ''debolezze di sistema'', ed è provato che la vulnerabilità dell'organizzazione può favorire il verificarsi di errori od omissioni da parte dei singoli professionisti. La commissione regionale per la sicurezza del paziente nell'ambito delle strutture operatorie, coerentemente con le indicazioni emerse dalla letteratura scientifica internazionale, ha scelto di affrontare il problema attraverso un approccio di sistema, con l'intento di superare la consueta visione colpevolizzante e di attribuzione della responsabilità;.tale scelta è motivata dalla consapevolezza che soltanto attraverso questo tipo di approccio è possibile trasformare l'incidente in una occasione di apprendimento organizzativo ed in tale visione si inserisce l analisi degli eventi sentinella e delle complicazioni verificatisi presso le strutture sanitarie della Regione Siciliana Gli eventi sentinella infatti rappresentano un indicatore a soglia di allarme zero, per cui il solo verificarsi di un caso è già sufficiente per dar luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori riducibili o eliminabili. Nell ambito dei casi chirurgici ricoverati presso i Presidi Ospedalieri Siciliani per gli anni 2003 e 2004 sono stati presi in considerazione, in assenza di uno specifico data base, una serie di eventi verificatisi nel biennio, in particolare collegati a possibili complicanze o significativi per probabili reinterventi, desumibili dalle Schede di Dimissione Ospedaliera, il 2

cui file è stato fornito alla Commissione dall Assessorato Regionale per la Sanità Servizio 2 Gestione fondo sanitario - che pur risentendo di una forte variabilità collegata a possibili errori di compilazione, rappresenta una fonte di dati uniforme per tutta la Regione. Il criterio di utilizzare la somma dei dati biennali è stato scelto al fine di determinare un dato medio che annullasse la variabilità collegata ad un solo anno al fine di poter determinare, in assenza di parametri definiti, uno standard regionale con il quale le strutture potranno confrontarsi al fine di valutare se le eventuali misure intraprese si trasformino in azioni di miglioramento. Nell analisi di che trattasi sono stati presi in considerazione complicanze ed eventi sentinella collegati a pratiche chirurgiche ed in particolare: - Controllo post-operatorio di emorragia dell ano; - Corpo estraneo lasciato accidentalmente; - Ematoma complicante; - Emorragia complicante un intervento; - Emorragia dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia; - Emorragia non classificata complicante; - Pneumotorace iatrogeno; - Reazione acuta a sostanza estranea; - Revisione di interventi vascolari; - Riapertura di laparotomia; - Riapertura di pregressa craniotomia; - Shock post-operatorio; Le condizioni sopra considerate sono state scelte dalla Commissione Regionale fra quelle proposte nell ambito delle attività di controllo degli eventi oltre che dal Ministero della Salute ( Rilascio accidentale di corpo estraneo) e dall Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali ( progetto indicatori 2002 emorragia o ematoma post-operatorio,) anche da importanti organismi internazionali quali la Joint Commission (presenza di corpi estranei nel campo chirurgico), l Università della California (emorragia post-operatoria), il National Quality Measures Clearinghouse (complicazioni chirurgiche quali ematoma, emorragia, riapertura di laparotomia, deiscenza della ferita operatoria..). 3

In primo luogo occorre evidenziare come, negli anni 2003 e 2004, su un totale di 759.931 casi chirurgici 5.059 (0.67%) hanno presentato almeno una delle condizioni sopra riportate, per complessivi 5.683 eventi sentinella rilevati (0,75%). Dei 5683 eventi registrati 1.253, pari al 22 %, si sono verificati presso strutture sanitarie private e 4.430, pari al 78%, presso strutture pubbliche; il dato appare coerente rispetto ai ricoveri registrati per DRG chirurgici. In particolare come si può evidenziare dalle sottostanti tabelle relative al rapporto fra tipologia di struttura, ricoveri e al n di eventi sentinella, i dati appaiono sovrapponibili per le strutture private e per gli ospedali di II livello, una leggera differenza si nota per le Aziende di terzo livello che a fronte del 36% di ricoveri chirurgici registrano il 32% di eventi sentinella e per gli ospedali di rete che a fronte del 27% di casi chirurgici registrano il 31% di eventi sentinella o complicanze. Tipologia di ospedale Eventi sentinella anni 2003-2004 N % sul totale ARNAS-AOU-III LIVELLO 1819 32% II LIVELLO 838 15% OSPEDALI DI RETE 1773 31% CASE DI CURA PRIVATE 1252 22% Tipologia di ospedale N di ricoveri chirurgici anni 2003-2004 N % sul totale ARNAS-AOU-III LIVELLO 268.834 36% II LIVELLO 112.924 15% OSPEDALI DI RETE 199.356 27% CASE DI CURA PRIVATE 162.875 22% In sede di analisi generale è inoltre da rilevare che a fronte di una media regionale dello 0,75% delle complicanze e/o degli eventi sentinella presi in considerazione alcune 4

strutture sanitarie superano tale media rispetto ai ricoveri totali, più precisamente le strutture riportate nella tabella successiva: STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov. Pubblico/Privato C.O.T.(CURE ORTOPEDICHE TRAUMATOLOGICHE) 7,40% ME Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 6,83% PA Privato OSPEDALE "G.DI MARIA" 6,40% SR Pubblico OSPEDALE MAGGIORE 6,34% RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE 5,48% CL Pubblico CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 1,97% PA Privato ISCAS MORGAGNI NORD SRL 1,86% CT Privato AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 1,81% CT Pubblico I.S.M.E.T.T. 1,78% PA Pubblico OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 1,72% RG Pubblico ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS 1,62% EN Pubblico OSPEDALE "B. NAGAR" 1,55% TP Pubblico AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 1,52% CT Pubblico OSPEDALE S.STEFANO 1,47% CL Pubblico CASA DI CURA MACCHIARELLA S.P.A. 1,28% PA Privato AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 1,23% ME Pubblico OSPEDALE REGINA MARGHERITA COMISO 1,11% RG Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 0,85% CT Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,79% PA Pubblico AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 0,79% ME Pubblico NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 0,78% PA Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 0,77% CL Pubblico CASA DI CURA CANDELA SPA 0,76% PA Privato E da evidenziarsi altresì che la maggiore incidenza di eventi registrati non segue né l andamento dei ricoveri, infatti ai primi posti della tabella sopra considerata vi sono strutture che non effettuano un numero di ricoveri in ambito chirurgico tali da collocarle nelle prime posizioni della graduatoria regionale (vedi tabella successiva), né l indice di case mix che indica la complessità dei casi trattati. A tal proposito le prime sette strutture della precedente tabella, di cui 4 private e 3 pubbliche, si collocano come numero di ricoveri di area chirurgica registrati rispettivamente al 84, 29, 39, 19, 34, 104 e 41 posto. 5

Numero Totale di Ricoveri Chirurgici Anni 2003-2004 STRUTTURA N Prov Pubblico/Privato AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 53.055 CT ARNAS - AOU - III Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 40.979 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 38.039 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 25.951 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIARA VILLA SOFIA CTO 24.251 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 23.579 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 19.634 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 19.394 SR II Livello AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 16.457 RG II Livello AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 16.357 ME ARNAS - AOU - III Livello A.O. "V. CERVELLO" 16.355 PA II Livello AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 15.754 CL ARNAS - AOU - III Livello A.O. S.ANTONIO ABATE 14.376 TP II Livello CASA DI CURA G.B.MORGAGNI 12.169 CT Casa di cura privata AZ.OSPEDALIERA S.GIOVANNI DI DIO 11.893 AG II Livello AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 11.293 CT II Livello P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 10.204 ME Ospedale di rete PRESIDIO OSPEDALIERO MILAZZO 10.178 ME Ospedale di rete OSPEDALE MAGGIORE 10.082 RG Ospedale di rete OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI 10.003 PA Ospedale di rete AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 9.942 CT ARNAS - AOU - III Livello A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 9.282 AG Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 8.549 ME II Livello AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 8.436 EN II Livello OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 8.434 RG Ospedale di rete P.O. " BARONE ROMEO" PATTI 8.153 ME Ospedale di rete PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 7.422 CT Ospedale di rete CASA DI CURA CANDELA SPA 7.063 PA Casa di cura privata CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 6.693 PA Casa di cura privata OSPEDALE REGINA MARGHERITA COMISO 6.591 RG Ospedale di rete Tale dato è ulteriormente confermato dal confronto con l indice di case mix infatti le medesime strutture relativamente alla complessità dei casi chirurgici trattati si collocano rispettivamente alla 16, 33, 120, 88, 63, 46 e 2 posizione nell ambito regionale (tabella successiva). 6

Indice di Case Mix relativo ai ricoveri chirurgici anni 2003-2004 STRUTTURA Case Mix Prov Pubblico/Privato I.S.M.E.T.T. 6,008 PA ARNAS - AOU - III Livello ISCAS MORGAGNI NORD SRL 3,604 CT Casa di cura privata CASA DI CURA VILLA MARIA ELEONORA 3,249 PA Casa di cura privata C. DI CURA "VILLA AZZURRA" 1,948 SR Casa di cura privata ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS 1,823 EN Ospedale di rete CASA DI CURA TORINA 1,664 PA Casa di cura privata ISTITUTO OONCOLOGICO DEL MEDITERRANEO 1,652 CT Casa di cura privata CASA DI CURA VILLA SALUS S.A.S. 1,618 ME Casa di cura privata AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 1,590 CT ARNAS - AOU - III Livello P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 1,590 ME Ospedale di rete A.O. "V. CERVELLO" 1,511 PA II Livello C.O.T.(CURE ORTOPEDICHE TRAUMATOLOGICHE) 1,502 ME Casa di cura privata CASA DI CURA LA MADDALENA S.P.A. 1,475 PA Casa di cura privata I.O.M.I. F.SCALABRINO GANZIRRI 1,463 ME Casa di cura privata A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 1,453 PA ARNAS - AOU - III Livello NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 1,433 PA Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 1,392 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 1,347 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 1,346 CT ARNAS - AOU - III Livello GECAS SRL CASA DI CURA MUSUMECI 1,334 CT Casa di cura privata CASA DI CURE COSENTINO S.R.L. 1,327 PA Casa di cura privata OSPEDALE "F.LLI PARLAPIANO" 1,325 AG Ospedale di rete OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI 1,316 PA Ospedale di rete AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 1,309 CT ARNAS - AOU - III Livello A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 1,303 AG Ospedale di rete 7

ANALISI DEI SINGOLI INDICATORI Passiamo ora ad analizzare i singoli eventi o complicanze in relazione al numero complessivo dei ricoveri: 1. CONTROLLO POST-OPERATORIO DI EMORRAGIA DELL ANO Tale condizione, individuata nell ambito della classificazione ICD-9-CM dal codice di procedura 4995, costituisce complicanza nei casi in cui l emorragia sia conseguente ad un atto chirurgico, la media regionale si attesta sullo 0,006% e rappresenta un dato di modesta entità: Le dieci strutture sanitarie ove si sono percentualmente verificati, in relazione al numero di DRG chirurgici, il maggior numero di casi sono: CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 0,064% CASA DI CURA S. VITO SRL 0,056% CASA DI CURA CARMONA ARCOBALENO 0,053% PRES.OSPED. M.SS.ADDOLORATA 0,047% OSPEDALE "FERRO-CAPRA-BRANCIFORTE" 0,038% CASA DI CURA MACCHIARELLA S.P.A. 0,032% AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 0,032% P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 0,029% CASA DI CURA RUSSO MATER DEI 0,027% CASA DI CURA S.CAMILLO 0,026% Nel complesso è da rilevare che per l indicatore di che trattasi il 24,5%.dei casi sono avvenuti presso case di cura private ( 22,5% di DRG chirurgici) e il 75,5 dei casi presso strutture pubbliche ( 77,5% di DRG chirurgici). In relazione all esiguo numero di eventi appare interessante evidenziare anche il numero complessivo degli stessi che sono così suddivisi: AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 12 AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 8 AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 4 P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 3 CASA DI CURA CARMONA ARCOBALENO 2 PRES.OSPED. M.SS.ADDOLORATA 2 CASA DI CURA MACCHIARELLA S.P.A. 2 AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 2 AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 2 8

CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 1 CASA DI CURA S. VITO SRL 1 OSPEDALE "FERRO-CAPRA-BRANCIFORTE" 1 CASA DI CURA RUSSO MATER DEI 1 CASA DI CURA S.CAMILLO 1 CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 1 CASA DI CURA SANTA LUCIA GLEF 1 CLINICA DEL MEDITERRANEO S.R.L. 1 OSPEDALE GENERALE DI ZONA 1 AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 1 CASA DI CURA G.B.MORGAGNI 1 9

2. CORPO ESTRANEO LASCIATO ACCIDENTALMENTE Tale condizione, individuata nell ambito della classificazione ICD-9-CM con il codice di diagnosi 9984, è configurata come evento sentinella al punto 4 del protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute, ed evidenzia oltre ad inadeguatezze del processo organizzativo delle attività di sala operatoria anche problemi di relazione e comunicazione all interno dell equipe. Presso le strutture sanitarie siciliane nell ambito dei DRG classificati chirurgici sono stati segnalati complessivamente un numero di eventi collegati al rilascio accidentale di corpi estranei pari a 30 che costituiscono lo 0,004 % del totale dei casi chirurgici. Tali eventi costituiscono lo 0,52% degli eventi sentinella totali. Trattandosi di un evento sentinella, inserito nel protocollo ministeriale, a soglia di allarme zero appare interessante effettuare una classificazione in base al totale degli eventi, anche se in ogni caso tale dato è sicuramente fortemente condizionato dal numero di interventi, dalla complessità oltre che dalle condizioni di urgenza in cui gli stessi vengono eseguiti; le 20 aziende, di cui 16 pubbliche e 4 private, che hanno segnalato eventi sono: STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 5 CT Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 5 PA Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 3 CT Pubblico CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 1 CT Privato OSPEDALE S.STEFANO 1 CL Pubblico OSPEDALE "F.LLI PARLAPIANO" 1 AG Pubblico CENTRO CATANESE MEDICINA E CHIR. 1 CT Privato CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 1 TP Privato OSPEDALE CIVICO - PARTINICO 1 PA Pubblico P.O.ABELE AJELLO 1 TP Pubblico P.O. S. GIOVANNI DI DIO E S. ISODORO 1 CT Pubblico CASA DI CURE ORESTANO S.R.L. 1 PA Privato P. O. SAN BIAGIO MARSALA 1 TP Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 1 CT Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 1 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 1 CL Pubblico A.O. "V. CERVELLO" 1 PA Pubblico AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 1 ME Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 1 PA Pubblico AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 1 CT Pubblico N.B. I dati possono contenere un bias di rilevazione; infatti la segnalazione di corpo estraneo spesso viene fatta da un ente secondo rispetto a quello dove si è verificato l evento. Si tratta quindi di un dato che può costituire evento a distanza, su cui si rende necessario un approfondimento che può derivare solo dall esame delle relative cartelle cliniche. 10

3. EMATOMA COMPLICANTE UN INTERVENTO L ematoma può rappresentare un possibile evento complicante un intervento chirurgico, può essere sia superficiale che profondo e talora può determinare una condizione fortemente invalidante per i pazienti. Tale condizione è individuata nell ambito della Classificazione ICD-9-CM dal codice di diagnosi 99812. Nell ambito dei DRG classificati chirurgici sono stati registrati complessivamente un numero di eventi collegati alla presenza di ematomi complicanti pari a 837 che costituiscono lo 0,11 % del totale dei casi chirurgici. Nell ambito complessivo degli eventi sentinella segnalati gli ematomi complicanti rappresentano il 14,7 %. Le venti strutture, di cui 11 pubbliche 9 private, maggior numero di ematomi complicanti sono: STRUTTURA ove sono presenti in percentuale il N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov. Pubblico/Privato C.O.T.(CURE ORTOPEDICHE TRAUMATOLOGICHE) 7,40 ME Privato OSPEDALE S.STEFANO 0,74 CL Pubblico ISCAS MORGAGNI NORD SRL 0,31 CT Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 0,25 PA Privato CASA DI CURA CANDELA SPA 0,24 PA Privato AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 0,21 ME Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 0,21 PA Pubblico P.O. S. AGATA MILITELLO 0,21 ME Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,20 PA Pubblico NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 0,20 PA Pubblico GECAS SRL CASA DI CURA MUSUMECI 0,16 CT Privato OSPEDALE PUBBLICO S. CIMINO 0,16 PA Pubblico CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 0,15 TP Pubblico CASA DI CURE COSENTINO S.R.L. 0,15 PA Pubblico AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 0,14 CT Pubblico CASA DI CURA VILLA DEI GERANI 0,14 TP Privato AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 0,13 CT Pubblico CASA DI CURA ARGENTO 0,13 CT Privato CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 0,13 CT Privato ISTITUTO OONCOLOGICO DEL MEDITERRANEO 0,12 CT Privato Colpisce il dato della casa di cura COT (Cure Ortopediche Traumatologiche ) di Messina, che peraltro registra il maggior numero in assoluto di segnalazioni (192), dove l ematoma costituisce il 100% delle complicanze riportate. A tal proposito occorre evidenziare che l elevata incidenza di tale complicanza presso la casa di cura di che trattasi potrebbe costituire o un indice di particolare pericolosità della struttura o la evidenziazione di una pratica tesa a valorizzare in maniera impropria il corrispettivo DRG. 11

4. EMORRAGIA COMPLICANTE UN INTERVENTO Tale evenienza classificata nell ambito ICD-9-CM dal codice di diagnosi 99811 rappresenta una delle più temibili complicanze degli interventi chirurgici; complessivamente nelle schede di dimissione ospedaliera analizzate sono presenti 1026 campi che riportano questa condizione e costituiscono rispetto agli eventi sentinella considerati (5683) il 29% del totale, mentre in relazione ai DRG chirurgici (759931) costituiscono complicazione nello 0,22%% dei casi. Le venti strutture, di cui 10 pubbliche e 10 private, ove sono presenti in percentuale rispetto ai ricoveri chirurgici il maggior numero di casi di emorragia intervento sono: STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov complicante un Pubblico/Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 3,41 PA Privato CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 1,52 CT Privato ISCAS MORGAGNI NORD SRL 1,29 CT Privato OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 1,26 RG Pubblico CASA DI CURA MACCHIARELLA S.P.A. 1,20 PA Privato CASA DI CURA TORINA 0,71 PA Privato AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 0,58 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 0,56 CL Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 0,51 CT Pubblico OSPEDALE S.STEFANO 0,45 CL Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 0,41 ME Pubblico CASA DI CURA DI STEFANO VELONA 0,39 CT Privato CASA DI CURA LANTERI VILLA FIORITA 0,39 CT Privato NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 0,39 PA Pubblico CASA DI CURA CANDELA SPA 0,38 PA Privato CENTRO CATANESE MEDICINA E CHIR. 0,37 CT Privato GECAS SRL CASA DI CURA MUSUMECI 0,37 CT Privato P. O. SAN BIAGIO MARSALA 0,35 TP Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,33 PA Pubblico OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI 0,27 PA Pubblico Le dieci strutture, ove complessivamente insistono il 61% dei casi da ricollegarsi a tale evento sentinella sono : STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 228 PA Privato AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 150 CT Privato A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 136 CT Privato OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 106 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 88 PA Privato AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 88 PA Privato CASA DI CURA MACCHIARELLA S.P.A. 75 CT Pubblico ISCAS MORGAGNI NORD SRL 66 CL Pubblico 12

AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 39 CT Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 38 CL Pubblico Si segnala in particolare il dato della Casa di cura Noto Pasqualino ove si sono registrati 228 segnalazioni di emorragie complicanti un intervento che costituiscono il 13,8% dei casi totali.dell evento considerato; anche per questa casa di cura vale quanto evidenziato in precedenza per altre strutture, l incidenza di tale condizione morbosa potrebbe rappresentare o un indicatore di particolare pericolosità della struttura o la evidenziazione di una pratica tesa a valorizzare in maniera impropria il corrispettivo DRG. 13

5. CONTROLLO DI EMORRAGIA DOPO TONSILLECTOMIA E ADENOIDECTOMIA L'emorragia rappresenta una delle più temibili complicanze dopo adenotonsillectomia, il suo controllo è specificamente individuato nell ambito della classificazione ICD-9-CM dal codice di procedura 287. Si distingue l'emorragia primaria, che occorre entro le prime 24 ore dopo l'intervento, da quella secondaria, che usualmente si manifesta entro 2 settimane, più spesso tra la quinta e la decima giornata postoperatoria. L'emorragia primaria e secondaria possono talvolta richiedere un ulteriore intervento chirurgico, soprattutto nei bambini, nei quali una significativa proporzione del volume circolante può essere persa. Pertanto tale evento sentinella rappresenta un indice significativo per la valutazione della clinical competence e della efficacia delle pratiche chirurgiche adottate; infatti in relazione ai DRG chirurgici (759931) costituiscono complicazione nello 0,23% dei casi. In relazione al numero complessivo degli eventi sentinella considerati (5683) i casi segnalati rappresentano il 31,5% del totale. Le venti strutture, di cui 17 pubbliche e 3 private, ove sono presenti in relazione al numero complessivo di DRG chirurgici il maggior numero di casi di emorragia complicante un intervento sono: STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov. Pubblico/ Privato OSPEDALE "G.DI MARIA" 6,35 SR Pubblico OSPEDALE MAGGIORE 5,77 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE 5,30 CL Pubblico ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS 1,62 EN Pubblico AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 1,10 CT Pubblico OSPEDALE REGINA MARGHERITA COMISO 1,02 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 0,89 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 0,24 EN Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 0,22 CT Pubblico CASA DI CURA S.CAMILLO 0,18 ME Privato PRES.OSPED. PATERNO 0,16 CT Pubblico P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 0,14 ME Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 0,12 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 0,06 ME Pubblico CASA DI CURA G.B.MORGAGNI 0,04 CT Privato AZ.OSPEDALIERA S.GIOVANNI DI DIO 0,03 AG Pubblico 14

AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 0,03 SR Pubblico CASA DI CURA CARMONA ARCOBALENO 0,03 ME Privato OSPEDALE "CHIELLO" 0,03 EN Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 0,02 ME Pubblico Le dieci strutture, ove complessivamente insistono il 96% dei casi da ricollegarsi a tale evento sentinella sono : STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato OSPEDALE MAGGIORE 582 RG Pubblico OSPEDALE "G.DI MARIA" 328 SR Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE 327 CL Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 231 CT Pubblico AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 124 CT Pubblico OSPEDALE REGINA MARGHERITA COMISO 67 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 20 EN Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 16 CT Pubblico P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 14 ME Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 12 CT Pubblico Si segnalano altresì i dati ove tale complicanza costituisce la più rappresentativa fra quelle verificatisi nella struttura, in particolare si evidenziano i dati dei Presidi Ospedalieri Di Maria di Avola (99,09%), Maggiore di Modica (91,08%), Regina Margherita di Comiso (91,78%) e delle Aziende Ospedaliere Vittorio Emanuele di Gela (96,75%), Gravina di Caltagirone (72,09%) e Garibaldi di Catania (49,25%). 15

6. EMORRAGIA O EMATOMA COMPLICANTE UN INTERVENTO NON CLASSIFICATA ALTROVE NEI DRG CHIRURGICI Tale evento, individuato nell ambito della classificazione ICD-9-CM dal codice di diagnosi 9981, costituisce, in relazione ai DRG chirurgici (759931), complicazione in un numero esiguo di casi 60 che rappresentano lo 0,008% del totale dei casi chirurgici; gli stessi rappresentano 1,1% rispetto al totale degli eventi sentinella e/o complicanze registrate. Le strutture, di cui 2 pubbliche e 3 private, ove sono presenti di casi di emorragia non classificata complicante sono: STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 47 ME Pubblico I.O.M.I. F.SCALABRINO GANZIRRI 8 ME Privato CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 2 PA Privato CASA DI CURA "REGINA PACIS" 2 CL Privato AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 1 EN Pubblico E da rilevarsi che tale complicanza costituisce in percentuale la più rappresentativa fra quelle verificatisi presso lo IOMI Scalabrino di Messina (57,14%) e l azienda ospedaliera Piemonte di Messina (44,76%). 16

7. PNEUMOTORACE IATROGENO Viene definito iatrogeno lo pneumotorace prodottosi accidentalmente in corso di manovre invasive mediche o prodotto volontariamente dal medico per procedure terapeutiche o diagnostiche. Per cui di questa forma differenziamo due tipi: Pnx iatrogeno volontario Pnx iatrogeno accidentale La forma volontaria comprende le forme terapeutiche, oggi rare, che un tempo venivano eseguite in corso di malattia tubercolare cavitaria per produrre con il collasso parenchimale l elisione della cavità; e le forme diagnostiche, che si producevano per meglio studiare i profili pleurici viscerali o parietali, anche queste ormai abbandonate per l avvento di altre procedure strumentali, La forma accidentale è la conseguenza non voluta di una manovra medica invasiva per errore del sanitario. Spesso si presenta in corso di incannulamento venoso centrale della vena succlavia o della vena giugulare interna per puntura pleurica. Altre volte non avviene per errore medico ma come conseguenza nota e possibile della manovra medica, come nel caso della esecuzione di agoaspirato transtoracico di massa polmonare per accertamento diagnostico di natura. Rari ma possibili le forme conseguenti al lesioni tracheali o esofagee in corso di intubazioni difficili per procedure di anestesia o rianimatorie. Lo pneumotorace iatrogeno è classificato nella versione italiana della ICD-9-CM con il codice diagnostico 512.1. Tale evento sentinella, in relazione ai DRG chirurgici (759931) costituisce complicazione nello 0,01% dei casi; mentre rappresenta il 1,55% rispetto al totale degli eventi sentinella considerati (5683). Le strutture, di cui 23 pubbliche e 5 private, ove sono presenti in percentuale il maggior numero di complicanze collegate a pneumotorace iatrogeno sono: 17

STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Provincia Pubblico/ Privato I.S.M.E.T.T. 0,24 PA Pubblico ISCAS MORGAGNI NORD SRL 0,20 CT Privato ISTITUTO OONCOLOGICO DEL MEDITERRANEO 0,12 CT Privato AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 0,08 EN Pubblico C. DI CURA "VILLA AZZURRA" 0,07 SR Privato CASA DI CURA VILLA SALUS S.A.S. 0,07 ME Privato P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 0,06 ME Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 0,06 ME Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 0,04 CL Pubblico NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 0,03 PA Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 0,03 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 0,03 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 0,03 CT Pubblico CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 0,03 AG Privato P.O. VITTORIO EMANUELE III 0,02 TP Pubblico OSPEDALE E MUSCATELLO 0,02 SR Pubblico A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 0,02 AG Pubblico P.O.ABELE AJELLO 0,02 TP Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA VITTORIO EMANUELE 0,02 CL Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,01 PA Pubblico PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 0,01 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 0,01 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 0,01 SR Pubblico OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI 0,01 PA Pubblico AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 0,01 CT Pubblico AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 0,01 CT Pubblico A.O. "V. CERVELLO" 0,01 PA Pubblico AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 0,01 ME Pubblico Interessante appare il dato relativamente al numero complessivo di casi che, anche in considerazione della tipologia di interventi effettuata, si registrano in prevalenza presso case di cura e/o ospedali ove sono attive Unità Operative di Cardiochirurgia e Chirurgia Toracica ed in particolare: STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato ISCAS MORGAGNI NORD SRL 10 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 9 ME Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 7 EN Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 7 CT Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 7 CT Pubblico P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 6 ME Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 6 CL Pubblico A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 6 PA Pubblico AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 5 CT Pubblico AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 3 CT Pubblico I.S.M.E.T.T. 2 PA Pubblico A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 2 AG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 2 RG Pubblico AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 2 SR Pubblico 18

8. REAZIONE ACUTA A SOSTANZA ESTRANEA In genere in tale evento sentinella rientrano le reazioni acute all immissione accidentale di sostanze estranee durante un intervento; tale indicatore risente di una certa genericità poiché si tratta di sostanze non specificamente classificate. La reazione acuta a sostanza estranea lasciata accidentalmente durante un intervento è classificata nella versione italiana della ICD-9-CM con il codice diagnostico 998.7. STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato AZIENDA OSPEDALIARA VILLA SOFIA CTO 7 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 2 PA ARNAS - AOU - III Livello A.O. "V. CERVELLO" 1 PA II Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 1 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 1 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 1 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I ENNA 1 EN II Livello PRES. OSPED. S. MARTA S.VENERA 1 CT Ospedale di rete E da evidenziare che, rispetto al complesso di eventi e complicanze considerate, i casi di reazione acuta a sostanza estranea costituiscono lo 0,28% e che vengono segnalati in larga parte presso l Azienda Ospedaliera Villa Sofia; in ogni caso, poiché fra questi eventi potrebbero essere registrate anche le reazioni avverse ad anestetici potrebbe essere opportuno un approfondimento mediante la complessiva revisione delle relative cartelle cliniche. 19

9. REVISIONE DI INTERVENTI VASCOLARI Le lesioni vascolari postoperatorie immediate e tardive rappresentano una delle più temute complicanze degli interventi chirurgici; in particolare nella chirurgia vascolare ed in relazione alle diverse pratiche chirurgiche, lacerazioni si registrano frequentemente a carico dei vasi addominali fra i quali l aorta, la vena cava inferiore, l arteria iliaca comune e la vena iliaca comune. Tali lesioni comportano spesso la revisione degli interventi chirurgici che costituiscono un evento sentinella di indubbio valore. L evenienza di che trattasi nell ambito della classificazione delle procedure chirurgiche è registrata con i codici 39.4, 39.41, 39.42, 39.43 e 39.49 STRUTTURA N Prov. Pubblico/Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 208 PA Casa di cura privata AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 66 ME ARNAS - AOU - III Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 49 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 45 PA ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE MAGGIORE 42 RG Ospedale di rete OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 39 RG Ospedale di rete PRESIDIO OSPEDALIERO MILAZZO 30 ME Ospedale di rete AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 20 CT ARNAS - AOU - III Livello P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 19 ME Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 17 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 11 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 11 ME II Livello P.O. " BARONE ROMEO" PATTI 9 ME Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 8 RG II Livello AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 5 CL ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 5 CT ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE CIVILE BARONE LOMBARDO 5 AG Ospedale di rete AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 4 CT II Livello I.S.M.E.T.T. 4 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO 3 ME ARNAS - AOU - III Livello ISCAS MORGAGNI NORD SRL 3 CT Casa di cura privata OSPEDALE "B. NAGAR" 3 TP Ospedale di rete P. O. SAN BIAGIO MARSALA 3 TP Ospedale di rete 20

STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov Pubblico/Privato CASA DI CURA NOTO PASQUALINO S.R.L. 3,11 PA Casa di cura privata OSPEDALE "B. NAGAR" 1,55 TP Ospedale di rete I.S.M.E.T.T. 0,47 PA ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE R. GUZZARDI VITTORIA 0,46 RG Ospedale di rete OSPEDALE MAGGIORE 0,42 RG Ospedale di rete AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 0,34 ME ARNAS - AOU - III Livello PRESIDIO OSPEDALIERO MILAZZO 0,29 ME Ospedale di rete P.O. "SAN VINCENZO" TAORMINA 0,19 ME Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA PIEMONTE 0,13 ME II Livello OSPEDALE CIVILE BARONE LOMBARDO 0,12 AG Ospedale di rete A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,12 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 0,12 PA ARNAS - AOU - III Livello P.O. " BARONE ROMEO" PATTI 0,11 ME Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CT 0,07 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA VILLA DEI GERANI 0,07 TP Casa di cura privata Appare rilevante in particolare il dato relativo alla Casa di cura Noto Pasqualino sia in termini assoluti con 208 casi registrati che rispetto al numero complessivo di ricoveri effettuati dalla clinica ove l evento di che trattasi si è presentato nel 3,11% dei casi costituendo peraltro il 45,51% di tutti gli eventi registrati nella medesima clinica. Altrettanto rilevanti in termini assoluti appaiono i dati relativi alle Aziende Ospedaliere Universitarie di Messina (66 casi), ARNAS Civico di Palermo (49 casi) e Policlinico Universitario di Palermo (45 casi). 21

10. RIAPERTURA DI LAPAROTOMIA RECENTE La riapertura di una laparotomia rappresenta spesso una condizione di necessità a cui ricorrere a seguito di complicanze fra le quali possiamo annoverare condizioni di sanguinamento; l evenienza di che trattasi nell ambito della classificazione delle procedure chirurgiche nella versione italiana della ICD-9-CM è individuata con il codice 54.12. STRUTTURA N Prov. Pubblico/Privato AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 28 PA ARNAS - AOU - III Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 25 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 23 CT ARNAS - AOU - III Livello AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 21 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 17 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA LA MADDALENA S.P.A. 13 PA Casa di cura privata AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 12 CT II Livello AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 11 RG II Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 9 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 9 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA CANDELA SPA 8 PA Casa di cura privata CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 6 TP Casa di cura privata I.S.M.E.T.T. 6 PA ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE G. F. INGRASSIA 6 PA Ospedale di rete STRUTTURA N. evento sentinella / totale eventi sentinella (%) Prov Pubblico/Privato CASA DI CURA IGEA S.N.C. 100,00 PA Casa di cura privata CASA DI CURA VALSALVA AURORA 100,00 CT Casa di cura privata CASA DI CURA LA MADDALENA S.P.A. 81,25 PA Casa di cura privata OSPEDALE DEI BIANCHI V. EMANUELE 80,00 PA Ospedale di rete CASTIGLIONE PRESTIANNI 50,00 CT Ospedale di rete OSPEDALE "CHIELLO" 50,00 EN Ospedale di rete CASA DI CURA "TRIOLO ZANCLA" S.A.S 50,00 PA Casa di cura privata CASA DI CURA CAPPELLANI S.R.L. 50,00 ME Casa di cura privata CASA DI CURA LUCINA 50,00 CT Casa di cura privata OSP.REGINA MARGHERITA 50,00 PA Ospedale di rete I.S.M.E.T.T. 40,00 PA ARNAS-AOU-III Livello CASA DI CURA "REGINA PACIS" 40,00 CL Casa di cura privata CLINICA DEL MEDITERRANEO S.R.L. 37,50 RG Casa di cura privata AZIENDA OSPEDALIERA "CIVILE M.P.AREZZO" 35,48 RG II Livello NUOVA CLINICA VILLA RIZZO 33,33 SR Casa di cura privata CASA DI CURE ORESTANO S.R.L. 33,33 PA Casa di cura privata ISTITUTO OONCOLOGICO DEL MEDITERRANEO 33,33 CT Casa di cura privata CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 31,58 TP Casa di cura privata P.O.ABELE AJELLO 30,77 TP Ospedale di rete 22

STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov. Pubblico/Privato I.S.M.E.T.T. 0,71 PA ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE DEI BIANCHI V. EMANUELE 0,38 PA Ospedale di rete CASA DI CURA LA MADDALENA S.P.A. 0,26 PA Casa di cura privata NUOVO OSPEDALE DI CEFALU' 0,16 PA Ospedale di rete CASA DI CURA SANT'ANNA SRL. 0,15 TP Casa di cura privata OSP.REGINA MARGHERITA 0,13 PA Ospedale di rete ISTITUTO OONCOLOGICO DEL MEDITERRANEO 0,12 CT Casa di cura privata OSPEDALE G. F. INGRASSIA 0,11 PA Ospedale di rete CASA DI CURA CANDELA SPA 0,11 PA Casa di cura privata CASA DI CURA DI STEFANO VELONA 0,11 CT Casa di cura privata CASA DI CURA IGEA S.N.C. 0,11 PA Casa di cura privata AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 0,11 CT II Livello PRES.OSPED. M.SS.ADDOLORATA 0,09 CT Ospedale di rete AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 0,09 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA "REGINA PACIS" 0,09 CL Casa di cura privata AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 0,09 CT ARNAS - AOU - III Livello OSPEDALE "CARLO BASILOTTA" 0,08 EN Ospedale di rete P.O.ABELE AJELLO 0,08 TP Ospedale di rete NUOVA CLINICA VILLA RIZZO 0,08 SR Casa di cura privata CASA DI CURA SERENA S.R.L. 0,08 PA Casa di cura privata OSPEDALE PUBBLICO S. CIMINO 0,08 PA Ospedale di rete PRES.OSPED. PATERNO 0,08 CT Ospedale di rete Relativamente all evento di che trattasi sono da sottolineare da un punto di vista complessivo i dati relativi ad alcune fra le più importanti aziende ospedaliere siciliane Policlinico di Palermo (28 casi), Civico di Palermo (25 casi), Garibaldi di Catania (23 casi), Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino di Catania (21 casi), Cannizzaro di Catania (17 casi ); questi dati potrebbero essere indicativi di una maggiore complessità degli interventi eseguiti. 23

11. RIAPERTURA DI PREGRESSA CRANIOTOMIA Anche la riapertura di pregressa craniotomia è individuata da un apposito codice (01.23) nell ambito della classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche. Tale evento sentinella che, anche in relazione alla tipologia dell intervento, è limitato a pochi casi e a strutture ove insistono prevalentemente Unità Operative di Neurochirurgia sia pubbliche che private e costituisce complicazione nello 0,01% dei DRG chirurgici (759931) e rappresenta lo 1,33% rispetto al totale degli eventi sentinella considerati. Le dieci strutture, di cui 8 pubbliche e 2 private, ove sono presenti in percentuale il maggior numero di casi di riapertura di pregressa craniotomia sono: STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov Pubblico/Privato C. DI CURA "VILLA AZZURRA" 0,15 SR Casa di cura privata AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 0,07 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIARA VILLA SOFIA CTO 0,07 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 0,05 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 0,05 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 0,03 CL ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 0,03 CT ARNAS - AOU - III Livello ISTITUTO ORTOPEDICO VILLA SALUS 0,02 SR Casa di cura privata A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 0,02 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 0,00 PA ARNAS - AOU - III Livello Pur nei limiti rappresentati dai numeri si può evidenziare che presso la Casa di Cura Villa Azzurra, rispetto al totale dei ricoveri, tale evento si presenta in percentuale doppia rispetto alle strutture pubbliche, rappresentate esclusivamente da aziende di II livello. STRUTTURA N Provincia Pubblico/Privato AZIENDA OSPEDALIARA VILLA SOFIA CTO 17 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 17 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 13 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 9 ME ARNAS - AOU - III Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 8 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 5 CL ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 3 CT ARNAS - AOU - III Livello C. DI CURA "VILLA AZZURRA" 2 SR Casa di cura privata AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 1 PA ARNAS - AOU - III Livello ISTITUTO ORTOPEDICO VILLA SALUS 1 SR Casa di cura privata 24

E da rilevarsi altresì, come evidenziato nella tabella seguente, che rispetto agli eventi registrati la riapertura di pregressa craniotomia costituisce il 33% del totale presso la Casa di Cura Villa Azzurra e il 27% presso l Azienda Ospedaliera Villa Sofia. STRUTTURA N. evento sentinella / totale eventi sentinella (%) Prov. Pubblico/Privato C. DI CURA "VILLA AZZURRA" 33,33 SR Casa di cura privata AZIENDA OSPEDALIARA VILLA SOFIA CTO 27,42 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CT 16,19 CT ARNAS - AOU - III Livello ISTITUTO ORTOPEDICO VILLA SALUS 14,29 SR Casa di cura privata AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI CATANIA 6,38 CT ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSP. UNIV. DI MESSINA 5,81 ME ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 4,10 CL ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA OSPEDALIERA GARIBALDI 2,77 CT ARNAS - AOU - III Livello A.R.N.A.S CIVICO-DI CRISTINA-M. ASCOLI 2,47 PA ARNAS - AOU - III Livello AZIENDA POLICLINICO UNIV. DI PALERMO 0,45 PA ARNAS - AOU - III Livello 25

12. SHOCK POST OPERATORIO, NON CLASSIFICATO ALTROVE Lo shock post operatorio non classificato altrove, individuato nell ambito della classificazione ICD-9- CM dal codice 998.0, rappresenta una delle più temibili complicazioni conseguenti a procedure e/o interventi chirurgici; per tale ragione infatti è necessario un continuo monitoraggio del paziente anche nella fase di discharge. Tale evento sentinella, in relazione ai DRG chirurgici (759931) costituisce complicazione nello 0,02% dei casi e rappresenta il 2,46% rispetto al totale degli eventi sentinella considerati. Le venticinque strutture, di cui 18 pubbliche e 7 private, ove sono presenti in percentuale il maggior numero di casi di shock post operatorio sono: STRUTTURA N. eventi sentinella /totale casi chirurgici (%) Prov Pubblico/Privato OSPEDALE CUTRONI ZODDA BARCELLONA P.G. 0,41 ME Ospedale di rete OSPEDALE S.STEFANO 0,17 CL Ospedale di rete OSPEDALE "F.LLI PARLAPIANO" 0,09 AG Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CATANIA 0,06 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA LATTERI S.R.L. 0,06 PA Casa di cura privata CENTRO CATANESE DI ONCOLOGIA S.R.L. 0,05 CT Casa di cura privata OSPEDALE CIVICO - PARTINICO 0,05 PA Ospedale di rete AZ. OSP. "GRAVINA" CALTAGIRONE 0,04 CT II Livello OSPEDALE "TRIGONA" 0,04 SR Ospedale di rete P.O.ABELE AJELLO 0,04 TP Ospedale di rete OSPEDALE CIVILE V.EMANUELE II 0,04 TP Ospedale di rete OSPEDALE G. F. INGRASSIA 0,04 PA Ospedale di rete CASA DI CURA VILLA DEI GERANI 0,03 TP Casa di cura privata AZ.OSP. V.EMANUELE FERRAROTTO S.BAMBINO 0,03 CT ARNAS - AOU - III Livello CASA DI CURA ARGENTO 0,03 CT Casa di cura privata A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 0,03 AG Ospedale di rete A.O. "V. CERVELLO" 0,03 PA II Livello OSPEDALE REGINA MARGHERITA COMISO 0,03 RG Ospedale di rete P.O.M.RAIMONDI 0,03 CL Ospedale di rete OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI 0,03 PA Ospedale di rete OSPEDALE MAGGIORE 0,03 RG Ospedale di rete NUOVA CLINICA VILLA RIZZO 0,03 SR Casa di cura privata CENTRO CATANESE MEDICINA E CHIR. 0,03 CT Casa di cura privata CASA DI CURA CARMONA ARCOBALENO 0,03 ME Casa di cura privata OSPEDALE PUBBLICO S. CIMINO 0,03 PA Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA 0,03 CL ARNAS - AOU - III Livello 26

Colpiscono in particolare i dati dei Presidii Ospedalieri Cutroni Zodda di Barcellona (ME) e dell Ospedale Santo Stefano di Mazzarino (CL) che rispetto alla media regionale dello 0,02% registrano rispettivamente un dato superiore di venti volte (0,41%) e di otto volte (0,17%). In particolare il Presidio Ospedaliero Cutroni Zodda presenta tale complicanza anche come numero assoluto (14 casi) che lo colloca al terzo posto dopo aziende Ospedaliere quali le Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele di Catania (18 casi) e Cannizzaro (15 casi) che per casistica presentano rispettivamente un numero di ricoveri di 16 e di 7 volte superiore. E da rilevarsi altresì che, in termini percentuali, fra i primi dieci presidi ospedalieri sono presenti solo due Aziende ospedaliere (Cannizzaro di Catania e Gravina di Caltagirone) mentre gli altri sono classificati come ospedali di rete o case di cura private. Peraltro, come evidenziato nella tabella seguente, rispetto al totale degli eventi sentinella e/o delle complicanze registrate nelle singole strutture presso Il Presidio Ospedaliero Cutroni Zodda il 93,33% delle segnalazioni è rappresentato proprio dallo shock postoperatorio. STRUTTURA N. evento sentinella / totale eventi sentinella (%) Prov. Pubblico/Privato OSPEDALE CUTRONI ZODDA BARCELLONA P.G. 93,33 ME Ospedale di rete OSPEDALE "TRIGONA" 66,67 SR Ospedale di rete OSPEDALE "F.LLI PARLAPIANO" 50,00 AG Ospedale di rete OSPEDALE CIVILE V.EMANUELE II 33,33 TP Ospedale di rete P.O. S. GIOVANNI DI DIO E S. ISODORO 25,00 CT Ospedale di rete CENTRO CATANESE DI ONCOLOGIA S.R.L. 20,00 CT Casa di cura privata OSPEDALE CIVICO - PARTINICO 18,18 PA Ospedale di rete P.O.ABELE AJELLO 15,38 TP Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO - CT 14,29 CT ARNAS - AOU - III Livello A.O. "V. CERVELLO" 14,29 PA II Livello P.O.M.RAIMONDI 14,29 CL Ospedale di rete A.O."OSPEDALI CIVILI RIUNITI"SCIACCA 11,54 AG Ospedale di rete OSPEDALE S.STEFANO 11,54 CL Ospedale di rete NUOVA CLINICA VILLA RIZZO 11,11 SR Casa di cura privata A.O. S.ANTONIO ABATE 10,00 TP II Livello CASA DI CURA VILLA DEI GERANI 10,00 TP Casa di cura privata OSPEDALE G. F. INGRASSIA 9,09 PA Ospedale di rete CASA DI CURA CARMONA ARCOBALENO 9,09 ME Casa di cura privata OSPEDALE PUBBLICO S. CIMINO 8,33 PA Ospedale di rete AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I 8,00 SR II Livello 27

CONCLUSIONI La JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ricorda che a sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof. Gli eventi sentinella sono dunque evenienze che si manifestano in modo assolutamente inatteso, ma che costituiscono momenti rivelatori di gravi criticità del sistema; in tale logica anche le complicanze, pur non rappresentando un evento inatteso, specie quando determinate da deficit organizzativi sono altrettanto rivelatrice di criticità del sistema, pertanto indipendentemente da come vengano catalogati, sia gli eventi sentinella che le complicanze possono costituire un indicatore di gap di sistema di notevole portata. Pertanto gli eventi e le complicanze oggetto della presente nota, anche laddove non sia stata ravvisata una specifica responsabilità professionale, possono esprimere rilevanti criticità in alcuni processi organizzativi e assistenziali del sistema sanitario regionale, fra i quali possiamo ricordare la difficoltà di alcune strutture, prive di terapie intensive o di aree di osservazione a gestire le condizioni critiche del post-operatorio quali lo shock emorragico e le reazioni acute a sostanze estranee. Sarà necessario pertanto, in una logica di gestione di tali eventi, definire alcuni criteri per la segnalazione degli stessi mediante la realizzazione di specifici indicatori, quali quelli ricavati per l analisi sopra effettuata dalle Schede di dimissione ospedaliera. In generale, la disponibilità di indicatori di eventi potenzialmente avversi rilevabili attraverso la SDO presenta il vantaggio di un elevata applicabilità sia a livello locale (singolo presidio o azienda) che a livello regionale, il limite è essenzialmente rappresentato dalla regolarità del flusso delle SDO e pertanto dalla disponibilità in tempi ragionevoli oltre che, in primo luogo, dalla corretta compilazione delle stesse. Possiamo affermare che il metodo impiegato per la rilevazione degli eventi, in assenza di un analisi dei singoli casi ove maggiore appare il livello di rischio anche mediante una 28

revisione sistematica delle cartelle cliniche, non si dimostra affidabile in maniera assoluta ma solo indicativo di una condizione di maggiore rischio in ragione della elevata sensibilità ma delle scarsa specificità. Pertanto l utilizzo delle SDO quale metodo per l analisi degli eventi avversi non potrà che presentare un elevato numero di falsi positivi; tale caratteristica in ogni caso, tenuto conto della logica con cui lo strumento SDO è stato utilizzato, non è del tutto negativa. Infatti, in relazione alla necessità dell organizzazione sanitaria di individuare il maggior numero possibile di casi sospetti e/o di eventi avversi, è preferibile correre il rischio di classificare come eventi avversi anche eventi assistenziali classificabili come semplici complicanze. Il sistema di analisi, mediante i dati riportati nelle SDO, degli eventi sentinella e delle complicanze sopra indicate ha nel complesso determinato, pur con i limiti già evidenziati, un risultato tale da confermare la potenzialità dello strumento se supportato da ulteriori momenti di verifica e da un esame dei casi sospetti attraverso la revisione critica di ulteriore documentazione sanitaria ( cartelle cliniche, registro operatorio) e la definizione in maniera più precisa di criteri in grado di migliorare la specificità dell utilizzo dello strumento SDO, quale base per un analisi degli eventi avversi. E in particolare da rilevarsi che alcuni degli eventi considerati risentono del data base utilizzato per l analisi, in particolare per l evento sentinella shock post-operatorio si può notare che nelle strutture pubbliche a fronte del 78% dei ricoveri tale evento incide come complicanza per il 92% (120 casi su 130); su tale dato, che è impossibile valutare dall archivio SDO a disposizione, potrebbero incidere possibili trasferimenti di pazienti critici alle UU. OO. di Rianimazione di ospedali pubblici di pazienti provenienti da strutture private. Colpisce altresì il dato che l evento emorragia dopo adenotonsillectomia incida in modo singolare nei Presidi Ospedalieri pubblici per oltre il 90% del totale rappresentando per alcune strutture l unica tipologia di evento sentinella registrato. Di contro eventi definiti come ematoma complicante un intervento ed emorragia complicante un intervento presentano un incidenza nelle strutture private rispettivamente con valori del 38,9% e il 35,%, a fronte del 22% di ricoveri erogati. 29