CITTÀ DI GRUGLIASCO MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Spett.le Comune di Grugliasco (TO) MODELLO DI ISTANZA MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER INSERIMENTO ELENCO PROFESSIONISTI DEL COMUNE DI GRUGLIASCO PARTE I Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: I) le proprie generalità: cod. fiscale data di nascita luogo di nascita residenza in Via Comune Prov. CAP anno conseguimento abilitazione, matr., Cassa Prev. ordine/albo iscrizione Provincia, data in qualità di: (indicare solo l'opzione che interessa) legale rappresentante procuratore legale altro (specificare) dati identificativi dell'impresa: dell'impresa partita IVA n. con sede legale in Via 1
Comune di Prov. CAP n. tel. n fax posta elettronica certificata codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP) n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL presso la sede di PAT C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale (n. complessivo di addetti) II) III) di voler presentare la propria candidatura per la procedura di cui trattasi specificando gli incarichi di interesse, di cui all'art. 1 dell' Avviso: a) Perizie asseverate di stima terreni/immobili b) Certificazione energetica edifici c) Auditing energetico edifici comunali d) Rilascio di CPI (Certificato Prevenzione Incendi) e) Aggiornamento rilievi f) Accatastamenti/frazionamenti g) Procedure espropriative h) progettazione edilizia su beni sottoposti a vincolo ex. D.lgs. 42/2004 di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino di uno Stato appartenente all'unione Europea (indicare quale) di essere residente in Italia (per gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani) IV) di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007) se dovuto l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui: alla L. 575/1965 s.m.i. ("Disposizioni antimafia") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e/o l'incapacità a 2
contrattare con la Pubblica Amministrazione; V) che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa) di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e di avervi ottemperato VI) VII) di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008 (se dovuto) che l'impresa è iscritta presso la Camera di Commercio di: ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: per la seguente attività: numero di iscrizione data di iscrizione n. registro ditte durata della ditta (data termine) forma giuridica generalità dei seguenti soggetti: - titolari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - direttori tecnici (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio unico (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): 3
- socio di maggioranza (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - amministratori con poteri di rappresentanza (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci accomandatari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data dell'avviso (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano assumere le funzioni di rappresentanza (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): Dichiara per i soggetti sopraelencati l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui alla L. 575/1965 e all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (eventuale) i soggetti sopraelencati hanno altresì riportato le seguenti condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione (indicare i nominativi dei soggetti e le condanne riportate) VIII) di possedere i seguenti requisiti: abilitazione professionale idonea allo svolgimento dell'incarico per il quale si presenta candidatura; esperienza nel settore oggetto dell'incarico per il quale si presenta candidatura, come risulta dal curriculum vitae allegato, riportante l'oggetto dei servizi prestati, la ragione sociale e l'indirizzo dei committenti, pubblici o privati; i periodi di svolgimento dei servizi; gli importi (Iva esclusa); in quale forma giuridica i servizi sono stati eseguiti (es. impresa singola; mandatario/mandante di un raggruppamento temporaneo - esplicitando anche la relativa quota di partecipazione; subappaltatore; altro). 4
IX) che si autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente procedura ed ai sensi dell'art. 79 comma 5-bis del D.Lgs. 163/2006 al seguente n di fax (da indicare) o indirizzo di posta elettronica certificata (da indicare) X) di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le disposizioni contenute nell'avviso, di ritenerlo del tutto congruo in relazione alla natura della procedura, di comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad esso connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione; XI) XII) di impegnarsi a rispettare gli obblighi connessi alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge n. 136/2010 e s.m.i. di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici. Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità Luogo e data Il dichiarante (timbro e firma) 5