Pag. 1 di 4 NORMA UNI EN ISO 9001:2008 REG.N.3000/GA1-A GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE Gentile Signora/e,come le è stato detto dal medico Dott., per proseguire nel percorso di diagnosi/cura della sua malattia è indicato eseguire una legatura di varici Le diamo alcune informazioni che l aiuteranno a prendere una decisione consapevole. CHE COS E? E un trattamento che permette di intervenire sulle varici (dilatazione delle vene dell esofago e/o delle stomaco, dovuta ad un aumento del flusso del sangue). Le vene dello stomaco e dell esofago diventano più gonfie, possono rompersi e causare una perdita di sangue (emorragia) che può uscire dalla bocca o dall intestino (feci nerastre) A COSA SERVE? Con la legatura si vuole ottenere la scomparsa delle varici esofago-gastriche in modo da ridurre molto il rischio di una emorragia.
Pag. 2 di 4 COME SI SVOLGE? Il paziente prima della procedura viene sempre sottoposto a sedazione cosciente (quasi mai anestesia generale) per poter tollerare meglio il trattamento. L esame consiste nell introduzione dalla bocca di un endoscopio, del diametro di circa 1 cm e nell uso di particolari dispositivi: verranno usati piccoli elastici che, stringendo alla base le vene dilatate (legatura di varici) ne causeranno la chiusura completa e la successiva scomparsa. Qualora comparisse o fosse presente un sanguinamento in atto, potrebbe essere necessario iniettare all interno delle varici una particolare sostanza (Glubran*) che ferma il sanguinamento. QUALI POSSIBILI DISTURBI DURANTE E/O DOPO IL TRATTAMENTO? Durante il trattamento si potranno avere minime sensazioni dolorose che verranno comunque ben controllate con i farmaci sedativi o antidolorifici. Dopo il trattamento, che ha una durata variabile da 10 a 20 minuti circa, si potrà avere dolore dietro lo sterno che si risolve spontaneamente o che potrà essere controllato con la somministrazione di farmaci antidolorifici. QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE? Raramente durante la procedura si può rompere una varice. Questa è una possibilità pericolosa ma può essere controllata durante la medesima seduta endoscopica anche se significa che dovrà stare in ospedale. Questa manovra provoca delle ulcere (ferite) della mucosa dell esofago. La caduta anticipata delle piccole croste che le ricoprono può essere causa di un nuovo sanguinamento che in rari casi può essere importante e richiedere interventi medici o chirurgici urgenti.
Pag. 3 di 4 Si possono avere effetti indesiderati dai farmaci sedativi utilizzati: i più frequenti includono capogiri e nausea che di solito cessano spontaneamente. Sono spiegati di seguito i rischi più comuni: La sedazione usata può causare rallentamento della respirazione. In rari casi quando la sedazione è molto profonda c è il rischio di inalare il contenuto dello stomaco. Se questo succede dovrà rimanere in ospedale per il trattamento. In relazione alla malattia di base le varici si possono riformare in futuro: abitualmente verrà quindi preparato un programma di controlli che prevede periodiche EGDS (esofagogastroduodenoscopie). Il medico è a vostra disposizione per chiarire le complicanze specifiche del vostro caso PUNTI DI ATTENZIONE/PROBLEMI DI RECUPERO L alimentazione può essere generalmente ripresa entro le prime 24 ore. La procedura di legatura spesso deve essere ripetuta per 2 o 3 volte, ogni due settimane, prima di raggiungere l obiettivo di eliminare completamente le varici, in tale periodo il rischio di emorragia risulta lievemente aumentato. Per tale motivo è prudente che il paziente non si allontani troppo dalla zona di residenza. Per eseguire questa procedura è necessario avere gli esami di laboratorio. VI SONO ALTERNATIVE AL TRATTAMENTO? Le possibili alternative dipendono dalle singole e specifiche situazioni di ogni paziente.
Pag. 4 di 4 Nel suo caso consistono in: QUALI SONO I POSSIBILI ESITI DEL NON TRATTAMENTO? Se decide di non sottoporsi a questo esame/cura La informiamo che: Se le informazioni che ha ricevuto non le sembrano chiare o se ha bisogno di altre informazioni, chieda un ulteriore colloquio di approfondimento con il medico. Può essere utile fare una lista di domande che si desidera porre ai medici e, se crede, farsi accompagnare da un famigliare (o da altra persona di sua fiducia) al colloquio. E un suo diritto chiedere spiegazioni, perché è importante che abbia la consapevolezza di come il trattamento sarà effettuato e di quali conseguenze avrà per Lei. Se pensa di non essere in grado di decidere subito, potrà sempre chiedere che le sia lasciato altro tempo per riflettere. Esprima il suo consenso informato all esecuzione dell esame/terapia in piena coscienza e libertà, sapendo che Lei ha la possibilità di revocare il consenso dato in qualsiasi momento. In caso di rifiuto del trattamento sarà comunque assicurata la continuità dell assistenza personale e delle cure di tipo complementare o palliativo, individuate dal medico,tra quelle disponibili nella nostra Azienda o presso altre strutture. Informativa redatta a cura della U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva che ne cura la revisione periodica almeno ogni tre anni.
Unità Operativa di GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Direttore: Dott.ssa Elisabetta Buscarini PER POTER ESEGUIRE UNA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) LEI DOVRA PORTARE: La richiesta del Medico che ha prescritto l'esame (impegnativa) La documentazione sanitaria riguardante la sua malattia Elettrocardiogramma recente (non deve superare i 6 mesi) qualora sia affetta da malattia cardiaca IL GIORNO PRECEDENTE L ESAME PREPARAZIONE ALLA EGDS CENA LA COLAZIONE E IL PASTO DI MEZZOGIORNO SONO ASSOLUTAMENTE LIBERI Senza latte e derivati, frutta e verdura Esempio di dieta corretta: - un piatto di minestra in brodo - una porzione di carne - acqua o vino DIGIUNO DALLA MEZZANOTTE IL GIORNO DELL ESAME SI DEVE EVITARE DI FUMARE, DI USARE IL ROSSETTO E MAQUILLAGE. SI CONSIGLIA DI INDOSSARE INDUMENTO COMODI. Si può assumere l abituale terapia orale (anti-ipertensivi, terapia cardiologica). I pazienti in terapia con: anticoagulanti (coumadin o sintrom) antiaggreganti (aspirinetta, ticlid, cardioaspirina ecc ) concorderanno con il proprio medico curante le modalità di sospensione del farmaco. A.O. Ospedale Maggiore di Crema: 26013 Crema Largo Ugo Dossena 2 - Tel. (0373) 2801 - fax (0373) 280512 Casella Postale n.144 - Ufficio Postale Crema Centro, 26013 Crema - C.F. e P.I. 01151550199 U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva: Segreteria tel. (0373) 280320 - fax (0373) 280654 - Reparto tel. (0373) 280422 www.hcrema.it - email: gastro.endo@hcrema.it
MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO GENERALE MOGastroEndo09/01 REV.4 20/09/2011 Pag 1 di 1 Dipartimento Medico ETICHETTA BARCODE DEL PAZIENTE xxxx xxx xx xxx x xxxxxx Io sottoscritto nato a il Dichiaro di essere stato esaurientemente informato, attraverso il colloquio con il/ i Dott. circa (scrivere patologia o sospetto diagnostico) e: acconsento non acconsento a sottopormi a (riportare procedura diagnostica o terapeutica-specificare sede e lato dell intervento) e all eventuale (riportare il consenso ad altri interventi connessi a quello principale). In particolare dichiaro di aver letto e compreso le informazioni contenute nella Nota Informativa (riportare codice) che mi è stata consegnata e spiegata chiaramente in tutti i suoi punti : - Descrizione del trattamento proposto - Potenziali benefici e svantaggi - Possibili rischi e complicanze - Possibili alternative - Possibili esiti del non trattamento - Possibili problemi di recupero Eventuali osservazioni Esprimo pertanto, in maniera libera ed esplicita il mio consenso alla realizzazione del trattamento proposto, consapevole che posso revocare il consenso dato in qualsiasi momento. Data,.../.../... Firma del paziente* Firma dei/del genitori/e o di colui che esercita la potestà genitoriale** Timbro e firma leggibile del medico Consenso ottenuto con l ausilio di un interprete/mediatore culturale : SI NO Firma dell interprete/mediatore culturale Avendo compreso quanto spiegato, decido liberamente e consapevolmente di NON ACCONSENTIRE ad essere sottoposto a prestazione sopradescritta, consapevole delle conseguenze derivanti da tale decisione. Firma del paziente Firma del Medico *Nel caso di paziente interdetto la firma deve essere apposta dal tutore; nel caso di paziente inabilitato la firma deve essere del soggetto inabilitato la cui volontà prevale su quella del curatore. **Esprime la volontà in oggetto anche per l altro genitore (a meno di esplicito dissenso di uno dei genitori, nel qual caso dovrà essere coinvolto il Giudice Tutelare). Nelle ipotesi di affidamernto esclusivo l esercizio della patria potestà spetta alla persona e/o genitore al quale il figlio è affidato. Mod.09.01.53.58/837