Congresso Nazionale Congiunto SIMMESN e SIMGePeD Mala7e gene8co- metaboliche tra tecnologia e assistenza 27-29 OBobre 2011, Bologna Il medico del centro clinico di riferimento: il livello di sicurezza di qualità complessiva abesa dal laboratorio nella ges8one del neonato a rischio Rossella Parini UOS Mala(e Metaboliche Rare, Fondazione MBBM, A.O. San Gerardo, Monza.
A.ese del medico del Centro di Informazione alla famiglia In gravidanza Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab partecipa a controlli qualità nazionali e internazionali Cut- off simile in vari lab Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Riferimento Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Valori rif individua= secondo linee guida Falsi posi=vi 0.7-1% Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e standardizzate
Only 30% of European centers have a specific program for parents informa=on (Hoffmann G, SSIEM Geneva Sept 2011)
Esempio di informazione Alle famiglie su screening in gravidanza e alla nascita (UK Na=onal screening commi.ee)
A.ese del medico del Centro di Informazione alla famiglia In gravidanza Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab partecipa a controlli qualità nazionali e internazionali Cut- off simile in vari lab Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Riferimento Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Valori rif individua= secondo linee guida Falsi posi=vi 0.7-1% Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e standardizzate Informazione ai neonatologi
L equipe neonatologica deve sapere: Come preparare i campioni Età di vita al test (36 ore) Diversa età e più controlli nei prematuri Quali informazioni dare sul DBS ( exanguinotrasfusione, nutrizione parenterale, farmaci, condizioni materne..) Come avviene trasporto Come chiamare il consulente clinico del lab se necessario Quali saranno le procedure di richiamo Definizione neona= a basso ed alto rischio Solo il 30 % dei centri europei hanno un programma di training dei professionis= (Hoffmann G, SSIEM Geneva Sept 2011)
A.ese del medico del Centro di Informazione alla famiglia In gravidanza Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab partecipa a controlli qualità nazionali e internazionali Cut- off simile in vari lab Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Riferimento Discutere con il lab le procedure di richiamo Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Valori rif individua= secondo linee guida Falsi posi=vi 0.7-1% Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e standardizzate Informazione ai neonatologi Brochure per i neonatologi
Laboratorio, neonatologo, pediatra del centro di rif Insieme decidono i percorsi per basso rischio: Richiamo in neonatologia per prelievo e ritorno del bambino a casa alto rischio: Richiamo per indirizzare dire.amente al centro di riferimento o alla NICU. Decisione da prendere localmente valutando collegialmente la situazione
Informazione alla famiglia In gravidanza Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab partecipa a controlli qualità nazionali e internazionali Cut- off simile in vari lab A.ese del medico del Centro di Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Modalità del consenso Riferimento Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Valori rif individua= secondo linee guida Falsi posi=vi 0.7-1% Discutere con il lab le procedure di richiamo Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Protocollo peri- mortem Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e standardizzate Informazione ai neonatologi Brochure per i neonatologi
Protocollo peri- mortem SANGUE Sangue in EDTA 4-5 ml da centrifugare: conservare il plasma a - 20 C Siero da conservare a - 20 C Guthrie card 3 cartoncini globuli rossi separare e congelare immediatamente URINE Campione di urine da conservare a - 20 C Biopsie Cutanea sterile, in soluzione fisiologica o in terreno idoneo (inviare in lab per coltura fibroblasti) se possibile ev biopsie fegato e muscolo
Lo screening posi=vo non è la diagnosi
Informazione alla famiglia In gravidanza A.ese del medico del Centro di Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab è collegato con la stru.ura anali=ca di Il lab partecipa a approfondimento controlli qualità nazionali e Valori rif internazionali Metodi anali=ci individua= Cut- off condivisi simile con secondo linee in vari lab altri lab..ecc.. guida Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Modalità del consenso Riferimento Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Falsi posi=vi 0.7-1% Discutere con il lab le procedure di richiamo Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Protocollo peri- mortem Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e standardizzate Informazione ai neonatologi Brochure per i neonatologi Da parte del clinico comunicazione eventuali segni clinici Discussione dei risulta= e condivisione
Discussione dei casi complessi Il neonatologo/pediatra centro di riferimento comunica i segni clinici e i sospei Il lab condivide i risulta= anche nel caso di dubbio Unico modo efficiente per raggiungere il corre.o risultato con casi rari, con presentazione clinica o feno=po biochimico a=pico.
Informazione alla famiglia In gravidanza A.ese del medico del Centro di Il lab partecipa al Proficiency tes=ng Il lab è collegato con la stru.ura anali=ca di Il lab partecipa a approfondimento controlli qualità nazionali e Valori rif internazionali Metodi anali=ci individua= Cut- off condivisi simile con secondo linee in vari lab altri lab guida Stabilisce le situazioni di basso e alto rischio da richiamare Riferimento Discutere con il lab le procedure di richiamo Bacino d utenza almeno 35.000 na=/anno Organizzazione trasporto DBS Screening neonatale Archivio ele.ronico risulta= Falsi posi=vi 0.7-1% Processa rapidamente i campioni Il lab è cer=ficato ISO 9000 Protocollo peri- mortem Lavora 6/7 giorni Procedure retest e recall rapide e Database standardizzate follow- up long term Informazione ai neonatologi Brochure per i neonatologi Da parte del clinico comunicazione eventuali segni clinici Discussione dei risulta= e condivisione
Network laboratori e centri clinici per l analisi del follow up long term
Long- term follow up data I da= a lungo termine dei pazien= screena= sono essenziali per comprendere bene la storia naturale e l effe.o dello screening I da= o.enu= devono essere raccol= con accuratezza e possibilmente inseri= in un ampio database di dimensioni nazionali o meglio europee. Only 20% of European centers have a specific program for long term data monitoring (Hoffmann G, SSIEM Geneva Sept 2011
Forme lievi di malaie note Citrullinemia Deficit MCAD e altri difei della beta- ossidazione Alcune acidosi organiche Conoscere l evoluzione a lungo termine è u=le per comprendere: quanto lo screening può essere proteivo quanto può essere rilassato il tra.amento Necessario raccogliere i da= nazionali e possibilmente sovranazionali in un unico data- base
gruppo FAO FAO FAO FAO FAO malattia Fenilchetonuria Iperfenilalaninemia benigna Deficit della biosintesi del cofattore biopterina Deficit della rigenerazione del cofattore biopterina Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena media Acidemia glutarica tipoi Acidemia Isovalerica Malattia delle urine allo sciroppo d acero Tirosinemia tipo I Deficit del trasporto della carnitina Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena lunga Deficit della proteina trifunzionale Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena molto lunga FAO FAO FAO FAO FAO Acidemia Metilmalonica (Cbl C,D) Acidemia Argininosuccinica Citrullinemia Omocistinuria (CBS deficiency) Argininemia Citrullinemia tipo II Iper-metioninemia Tirosinemia tipo II Tirosinemia tipo III Deficit di Carnitina palmitoil-transferasi (L) Deficit di Carnitina palmitoil-transferasi II Acidemia glutarica tipo II Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena corta Deficit Carnitina/acil-carnitina translocasi 3-Idrossi 3-metil glutarico aciduria Deficit del 3-Metil crotonil-coa carbossialsi Deficit del Beta-chetotiolasi Acidemia Metilmalonica (A,B) Acidemia Metilmalonica (Mut) Acidemia Propionica Deficit Multiplo delle carbossilasi Deficit del 2-Metil butiril-coa deidrogenasi Aciduria 3-Metil glutaconica Defict del Isobutiril-CoA deidrogenasi Aciduria Malonica Iperglicinemia non chetotica Deficit del piruvato carbossilasi FAO Deficit del Dienoil reduttasi FAO Deficit del 3-OH acyl-coa deidrogenasi a catena media/corta FAO Deficit del chetoacil -CoA deidrogenasi a catena media Aciduria 2-Metil 3-idrossi butirrico Encefalopatia Etilmalonica
Condizioni molto frequen= in soggei asintoma=ci Short chain acylcoa deidrogenasi (Wilcken 2010) 2 me=l bu=rril CoA deidrogenasi (Fingerhut et al 2009) Isobu=rril CoA deidrogenasi def (Wilcken 2010) Challenge : Spiegare ai genitori che è iden=ficato con lo screening ma non è una malaia verosimilmente per lo meno, questo è quello che pensiamo ora..
Condizioni non ben definite 3me8l crotonil CoA carbossilasi Rara acidosi organica (prima dello screening) La più comune acidosi organica dopo lo screening maggior parte asintoma=ci, meno del 10% ha sintomi ma non ben correla= a dife.o enzima=co (Stadler et al Hum Mut 2006, Dantas et al Hum Mut 2005, Wilcken 2008)
Short chain acyl CoA dehydrogenase e 3 methyl crotonyl glycinuria A much more troubling problem, however, is our lack of defini=ve informa=on about the natural history of several disorders. Although short- chain acyl- CoA dehydrogenase deficiency has been reported in associa=on with clinical problems, the overwhelming majority of affected infants iden=fied by screening have been asymptoma=c. The same has been true for 3- methylcrotonyl- CoA carboxylase deficiency. Levy Genet Med 2010
Condizioni non ben definite Deficit di me8lglutaconil CoA idratasi Condizione verosimilmente benigna (Ly et al 2003) Associata a leucoencefalopasa dell adulto (Wortmann et al, 2010) Importante la raccolta dei da= a lungo termine per conoscere la storia naturale della mala(a
Conclusioni Importante definire bene le procedure prima dello screening e cercare di renderle il più uniformi possibile. Molta a.enzione al dopo lo screening: Rapporto stre.o del lab screening con lab anali=co e con clinico specialista Definire procedure raccolta da= pazien= screena= sia a breve che a lungo termine a livello nazionale