DOMANDA DI INCLUSIONE NELLE GRADUATORIE D ISTITUTO PER LE SCUOLE IN LINGUA ITALIANA DELLA PROVINCIA DI BOLZANO ANNO SCOLASTICO 2010/2011 Al dirigente scolastico dell Istituto comprensivo / pluricomprensivo o superiore (Denominazione)..... (Indirizzo).. (CAP, località).. NB I richiedenti la classe di concorso A077 Strumento musicale dovranno indirizzare la domanda, anche se comprensiva di altre classi di concorso, all IC Bolzano V- Gries 1 o IC Europa 2 Il/La sottoscritto/a............., nato/a il...... a.........., provincia.........( prov.)...., codice fiscale residente in (via/piazza)...... n......(cap.) (comune)...... (prov.)... tel...cellulare.. e-mail. chiede l inclusione nelle graduatorie di istituto ai sensi della Deliberazione della Giunta provinciale n. 260 del 22 febbraio 2010 per le seguenti classi di concorso: Nota: Per la scuola primaria indicare: EEEE = posti comuni; EEL2 (posti di tedesco seconda lingua); EREL (posti di religione Per le scuole secondarie indicare il codice meccanografico della classe di concorso; per l insegnamento della religione nelle scuole secondarie indicare rispettivamente MREL ( I grado) e SREL (II grado) a tal fine, ai sensi della L.P. n. 17/1993 e del D.P.R n.445/2000 e successive modificazioni e consapevole delle conseguenze penali di false dichiarazioni dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili: 1
Titolo di studio... conseguito in data.. presso.. con il seguente punteggio (voto complessivo) La durata legale del corso di laurea o di diploma è stata di anni... e sono stati sostenuti i seguenti esami richiesti per l ammissione:.... ; (solo per titoli di studio conseguiti in Austria, che vengono equiparati in base agli accordi italo-austriaci) di aver ottenuto la dichiarazione di equipollenza presso l Università italiana di...... per la seguente laurea..; oppure di aver presentato all Università di, in data.., istanza di dichiarazione di equipollenza di titolo di studio conseguito in Austria alla laurea in ; (solo per titoli conseguiti all estero) di essere in possesso della dichiarazione rilasciata in data dal Ministero della Pubblica Istruzione relativa alla equipollenza ai fini dell insegnamento di titolo di studio conseguito all estero alla laurea in....; oppure di aver presentato domanda di equipollenza presso il Ministero della Pubblica Istruzione in data...., ( per strumento musicale) diploma di strumento attinente alla graduatoria conseguito in data... presso.. con il seguente punteggio.. ( per strumento musicale) altro diploma di strumento rilasciato da conservatori statali di musica o da Istituti musicali pareggiati conseguito in data presso... con il seguente punteggio ( per strumento musicale) diploma di perfezionamento conseguito presso l Accademia Nazionale di Santa Cecilia relativa allo strumento cui si riferisce la graduatoria conseguito in data. ( per strumento musicale) diploma di perfezionamento conseguito presso l Accademia Nazionale di Santa Cecilia relativa ad altro strumento conseguito in data. ( per strumento musicale) laurea che dà accesso all esame di abilitazione per l insegnamento di educazione musicale conseguita in data presso ( per strumento musicale) laurea diversa da quella che da accesso all esame di abilitazione conseguita in data. presso.. ( per strumento musicale) diploma di istruzione secondaria di secondo grado conseguito il.. presso..... ( per strumento musicale) superamento delle prove di esame nei concorsi per titoli ed esami nei Conservatori di musica, relativi allo specifico strumento cui si riferisce la graduatoria; abilitazione all insegnamento di educazione musicale nell istruzione secondaria di primo grado conseguita in data.. presso. ( per strumento musicale) superamento delle prove di esame nei concorsi per titoli ed esami nei Conservatori di musica per strumenti diversi da quello cui si riferisce la graduatoria; abilitazione all insegnamento di educazione musicale nell istruzione secondaria di secondo grado conseguita in data.. presso...... Il sottoscritto dichiara di non allegare certificati o attestati di titoli artistico-professionali valutabili di allegare n. certificati o attestati di titoli artistico-professionali valutabili di fare riferimento ai certificati o attestati di titoli artistico-professionali presentati e già valutati in occasione della precedente domanda di inserimento nelle graduatorie di istituto della Provincia di Bolzano per l a.s. 2009/2010 ( punteggio titoli artistici attribuiti a.s. 2009/2010) Abilitazioni o idoneità all insegnamento classe di concorso o posto. conseguita nell anno a seguito di concorso ordinario sessione riservata di esami S.S.I.S, COBASLID o laurea in scienze della formazione primaria o Diploma di didattica della musica corso abilitante biennio di secondo livello per l insegnamento di di educazione musicale o strumento musicale presso.. con voto 2
classe di concorso o posto. conseguita nell anno a seguito di concorso ordinario sessione riservata di esami S.S.I.S, COBASLID o laurea in scienze della formazione primaria o Diploma di didattica della musica Corso abilitante biennio di secondo livello per l insegnamento di di educazione musicale o strumento musicale presso.. con voto Inserimento con riserva titolo di studio da conseguire dopo la scadenza dei termini di presentazione della domanda titolo di studio o abilitazione conseguiti all estero in attesa di certificato di equipollenza titolo di studio o abilitazione conseguiti all estero dopo la scadenza del termine per la presentazione delle domande e con richiesta di equipollenza esami universitari da sostenere a completamento del diploma di laurea corsi di formazione biennali Inglese nella scuola primaria nella sessione estiva 2010 presso la Facoltà di Scienze della Formazione di Bressanone. attestato di bilinguismo per docenti di tedesco II lingua : A B Titoli per il sostegno Diploma di specializzazione per il sostegno anno di conseguimento... presso..... ; Frequenza di una annualità completa del corso di specializzazione sul sostegno Frequenza del corso prescritto dall art. 21, comma 7, lettera b della Deliberazione di Giunta n. 210 del 22/02/2010 per l insegnamento di sostegno con attestato rilasciato in data / / da un Intendenza Scolastica Frequenza di 4 annualità dei corsi previsti dall art. 21, comma 7, lettera b della Deliberazione di Giunta n. 260 del 22/02/2010 con attestato rilasciato da un Intendenza scolastica nei seguenti anni: I corso a.s. / ; II corso a.s. / ; III corso a.s. / ; IV corso a.s. / Inserimento con riserva per il conseguimento del diploma di specializzazione per il sostegno entro il 30 luglio 2010 Il/la sottoscritto/a DICHIARA che alla data di presentazione della presente domanda è in possesso dei seguenti titoli valutabili: Altri titoli di studio di livello pari o superiori a quello utilizzato per l accesso (indicare i titoli, l anno di conseguimento e l istituto o l Università che lo ha rilasciato:.... Diploma o attestato di specializzazione o perfezionamento con esame individuale finale.. anno di conseguimento.... presso...; durata legale del corso.........; Dottorato di ricerca... anno di conseguimento.... presso...; durata legale del corso......; Certificato Bildungswerkstatt rilasciato dall Istituto Pedagogico in lingua tedesca:anno di conseguimento... Attestato della conoscenza delle lingue italiana e tedesca in riferimento a una laurea o a un diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado conseguito in data... 3
corso di didattica delle lingue straniere/seconda lingua di CFU almeno pari a 5, con il superamento del relativo esame non ricompreso nei piani di studio per titoli già valutati: (denominazione) crediti formativi presso certificazioni linguistiche europee attestanti la conoscenza di lingue diverse dalla lingua madre livello conseguito il presso Per i candidati laureati alla Facoltà di Scienze della formazione primaria o abilitati S.S.I.S corsi universitari (massimo 2) attinenti: alla storia locale ore di frequenza presso data. ore di frequenza presso data.. alla legislazione scolastica dell Alto Adige ore di frequenza presso data. ore di frequenza presso data.. Inglese nella scuola elementare: aver superato il relativo esame di lingua nel corso del conseguimento dell idoneità all insegnamento nella scuola elementare e di aver frequentato con successo il corso di formazione biennale Inglese nella scuola primaria presso la Facoltà di Scienze della formazione di Bressanone o presso l Istituto Pedagogico. aver superato il relativo esame di lingua nel corso del conseguimento dell idoneità all insegnamento nella scuola elementare aver frequentato con successo il corso di formazione biennale Inglese nella scuola elementare presso la Facoltà di Scienze della formazione di Bressanone o presso l Istituto Pedagogico. aver frequentato con successo il primo anno del corso di formazione biennale Inglese nella scuola elementare presso la Facoltà di Scienze della formazione di Bressanone o presso l Istituto Pedagogico. essere in possesso di attestato di conoscenza almeno di livello B1 della lingua inglese, rilasciato dalla Libera Università di Bolzano o da agenzie educative 4
Il sottoscritto dichiara: Mod. grad. ist./2010 di aver prestato i seguenti servizi di insegnamento (indicare al massimo 180 giorni di servizio per anno scolastico) entro il 31 agosto 2009 ( dove contrassegnato con asterisco inserire si oppure no) Anno scolastico istituzione scolastica Classe di concorso o posto Scuola statale * Scuola carceraria (fino al 2006/2007) * Servizio sedi disagiate (da 2008/2009) * solo sc.prim. Scuola infanzia (da 2008/2009) * Form. professionale (da 2008/2009) * Universitá (da 2008/2009) * Inglese scuola primaria (da 2008/2009 2 sedi/4 classi) * Sostegno (da 2008/2009 per valutazione biennio su stessa sede) * Totale giorni Posto o classe per cui valutare il servizio ( a partire da 2003/04 per II fascia e da 2008/2009 per III fascia) 5
Il sottoscritto dichiara di possedere i seguenti requisiti di ammissione (barrare e/o completare le voci) Mod. grad. ist./2010 di essere cittadino italiano, ovvero cittadino del seguente paese dell Unione Europea...; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di.......... ovvero di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo:....................... ovvero di essere cancellato/a dalle liste elettorali a causa di............; di non aver riportato condanne penali, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali:..............; di non aver procedimenti penali pendenti, ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti:.............; di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva:............; di aver subito il provvedimento dell interdizione scolastica (se temporanea) per il periodo dal....al...; di avere diritto alla preferenza nella graduatoria, a parità di punteggio, in quanto: A Insignito di medaglia al valor militare K Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra B Mutilato o invalido di guerra ex combattente L Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato C Mutilato o invalido per fatto di guerra M Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra D Mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato N Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatti di guerra E Orfano di guerra O Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato F Orfano di caduto per fatto di guerra P Aver prestato servizio militare come combattente G Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato Q Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo, per non meno di un anno a alle dipendenze del Ministero della Pubblica Istruzione H Ferito in combattimento R Numero dei figli a carico (indicare).. I Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di S Invalido o mutilato civile merito di guerra o capo di famiglia numerosa J Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente T Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R ) Ente... data e numero dell atto... Ente... data e numero dell atto...... di essere di madrelingua...... (limitatamente ai candidati di madrelingua tedesca che chiedono di insegnare presso le scuole in lingua italiana) di possedere l attestato di conoscenza della lingua italiana e tedesca ai sensi del DPR 26/07/1976, n. 752; A B (limitatamente ai candidati di madrelingua ladina che chiedono di insegnare presso le scuole in lingua italiana) di possedere l attestato di conoscenza della lingua italiana e tedesca ai sensi del DPR 26/07/1976, n. 752, A B e di possedere il diploma di maturità/ di superamento dell esame di stato conclusivo degli studi di istruzione secondaria superiore conseguito in lingua italiana o ladina (limitatamente agli insegnanti di religione) di essere in possesso di idoneità all insegnamento della religione cattolica rilasciato per l anno scolastico 2010/2011 dall Ordinario della Diocesi di Bolzano Bressanone o rilasciato in forma permanente 6
Il/la sottoscritto/a richiede l iscrizione nelle graduatorie delle istituzioni scolastiche di seguito elencate: ( solo se il/la candidato/a non è iscritto a pieno titolo in graduatoria provinciale per altre classi di concorso o posti) chiede l'inclusione in tutti gli istituti oppure chiede l'inclusione solo nei seguenti istituti: ISTITUTO COMPRENSIVO I CENTRO STORICO -BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO II DON BOSCO BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO III VIALE TRIESTE BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO IV OLTRISARCO BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO V GRIES 1 BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO VI VIA ROVIGO BOLZANO ISTITUTO COMPRENSIVO BOLZANO EUROPA BOLZANO 2 ISTITUTO COMPRENSIVO BRESSANONE ISTITUTO COMPRENSIVO MERANO I ISTITUTO COMPRENSIVO MERANO II ISTITUTO COMPRENSIVO LAIVES I ISTITUTO COMPRENSIVO BASSA ATESINA ISTITUTO PLURICOMPRENSIVO BOLZANO EUROPA I ISTITUTO PLURICOMPRENSIVO LAIVES ISTITUTO PLURICOMPRENSIVO DOBBIACO ALTA PUSTERIA ISTITUTO PLURICOMPRENSIVO VIPITENO ALTA VAL D ISARCO ISTITUTO PLURICOMPRENSIVO BRUNICO VAL PUSTERIA ISTITUTO SUPERIORE BRESSANONE (Liceo Classico e Ipsct) ISTITUTO SUPERIORE MERANO: Licei Class., Scient., Pedagog.; Itc Pisano LICEO CLASSICO CARDUCCI BOLZANO LICEO SCIENTIFICO TORRICELLI BOLZANO LICEO PEDAGOGICO ARTISTICO BOLZANO ITC BATTISTI BOLZANO IPIA BOLZANO ITI BOLZANO ITG DELAI BOLZANO IPC DE MEDICI BOLZANO 7
Eventuali documenti allegati:........... Annotazioni:............ RECAPITO PRESSO IL QUALE L ASPIRANTE INTENDE RICEVERE EVENTUALI COMUNICAZIONI (Da compilare solo se diverso dai dati di pag. 1) indirizzo comune prov. c.a.p. telefono cellulare e-mail Titolare dei dati è la provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall Amministrazione provinciale anche in forma elettronica per l applicazione della procedura di formazione delle graduatorie d istituto ai sensi della Deliberazione della Giunta Provinciale n. 260 del 22 febbraio 2010. Responsabile del trattamento è il Dirigente Scolastico della singola Istituzione scolastica. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs 196/2003 il/la richiedente può richiedere l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e puó, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento,la cancellazione,la trasformazione in forma anonima o il blocco. Data,... Firma...... ( la firma non deve essere autenticata) 8