SINDROME D ASTINENZA Dipende dalla quantità di sostanza assunta e dalla velocità di eliminazione dall organismo. Nel caso del metadone i sintomi sono gli stessi, ma l insorgenza della sindrome è più lenta, meno intensa, ma più prolungata, anche per qualche settimana. Dopo circa 8 o 10 ore dall interruzione dell uso cronico di eroina compaiono ansia, sbadigli, sudorazione, lacrimazione e ricerca compulsiva della sostanza. Poi i sintomi si aggravano e si hanno insonnia, flash caldi e freddi, fascicolazioni e irrigidimento muscolare, crampi addominali, midriasi e tremori. Dopo circa 36 ore si ha spossatezza, grave nausea, vomito e diarrea, aumento della pressione sanguigna, della temperatura corporea e del polso con iperpnea. La sindrome raggiunge l apice della sintomatologia dopo 48-72 ore, ma la fase continua per 7-10 giorni.
SINDROME D ASTINENZA Stabilire se il soggetto vada disintossicato o inserito in un programma a lungo termine con metadone. Per disintossicare: metadone ad un dosaggio pari a 1 mg per 4 mg di morfina, 2 di eroina e 20 di meperidina. Ricercare la dose giornaliera somministrando 10 mg di metadone tutte le volte che il paziente, nelle 24 ore, presenta almeno 2 dei seguenti segni: midriasi, lacrimazione o rinorrea, un aumento di 10 pulsazioni al minuto, un aumento della pressione sistolica di 10 mmhg. Il secondo giorno si dà la dose così determinata in due somministrazioni, al mattino e alla sera; quindi si scala di 5 mg al giorno partendo dalla dose serale. Il metadone somministrato per controllare la sindrome d astinenza può anche essere interrotto di colpo e al suo posto si può somministrare la clonidina, un agonista 2-adrenergico centrale in grado di controllare la sintomatologia astinenziale.
METADONE Tre tipi di dosaggio: 1. dosaggio antiastinenziale per la cosiddetta sindrome d astinenza primitiva (30 mg/die). A questa dose non vi è bloccaggio dei recettori per gli oppioidi e non vi è azione contro la ricaduta; 2. blocking dosage. Non consente al soggetto di esperire gli effetti euforizzanti dell eroina (60-80 mg/die). In questa fase spesso permane il desiderio della sostanza ed i suoi effetti sono permanentemente ricercati dal soggetto che può ricorrere a benzodiazepine o alcool per superare la propria tolleranza agli oppiacei e sentirne gli effetti; 3. dosaggio anticraving (80-120 mg/die). Generalmente è in grado di bloccare l appetizione compulsiva che sta alla base del comportamento di ricerca della sostanza. Mentre la dose bloccante i recettori è relativamente costante nella sua efficacia, la dose anticraving è molto più soggettiva.
MANTENIMENTO METADONICO (disintossicazione a lungo termine con farmaci agonisti degli oppiacei) 1) Rimuovere l ansia del paziente che teme costantemente di rimanere in carenza: dosi minime di metadone (20 o 30 mg.); solo nel caso che il paziente abbia un elevato grado di tolleranza (corrispondente a 1 o 2 gr di oppiacei al giorno), sarà trattato con dosi superiori. 2) Dopo pochi giorni di trattamento, la dose di metadone viene incrementata di 5 mg ogni 3 o 4 giorni, fino a raggiungere quella capace di bloccare gli effetti di una iniezione di oppiacei (50/70 mg).
MANTENIMENTO METADONICO (disintossicazione a lungo termine con farmaci agonisti degli oppiacei) Alcuni pazienti continuano l uso dell eroina, ma non avvertendone più gli effetti, gradualmente instaurano un rapporto più distaccato con la sostanza e tendono a non usarla più. 3) Eliminare o ridurre l appetizione verso gli oppiacei che il paziente generalmente affronta con psicofarmaci e con alcool (craving residuo). Può essere controllato con un ulteriore incremento delle dosi (range 80-100 mg/die). La dose ottimale è in tutti casi quella che permette al paziente di non avvertire appetizione verso eroina, tranquillanti ed alcolici.
MANTENIMENTO METADONICO (disintossicazione a lungo termine con farmaci agonisti degli oppiacei) Nel prosieguo della cura, l intervento è collegato alla risposta terapeutica di ciascun paziente, e cioè: 1.all assenza di eroina/morfina nelle urine; 2.al comportamento corretto durante la permanenza nei locali del Ser.T; 3.all aderenza al regime ed alle regole stabilite dal programma; 4.ai cambiamenti in positivo del comportamento, delle condizioni sociali e familiari, all abbandono della piazza e all inizio di nuove attività.
ALTERNATIVE AL METADONE Il levometadil (LAAM, non in commercio in Italia) è un oppioide ad azione più lunga del metadone. Può essere dato a dosi di 30-80 mg/die tre volte la settimana per un trattamento di mantenimento. Nei confronti del metadone sembra però esplicare una minore capacità di ritenzione nel programma e alcuni pazienti accusano effetti collaterali come nervosismo e disforia che non si verificano col metadone.
ALTERNATIVE AL METADONE ALTERNATIVE AL METADONE La buprenorfina è un agonista parziale dei recettori µ degli oppioidi che può essere usato sia per la disintossicazione sia per il trattamento di mantenimento (1 mg = 7.5 cc Metadone HCl). Produce effetti simili alla morfina a bassi dosaggi. La sua attività, comunque non va oltre quella di 30-60 mg di morfina e quindi il rischio di una overdose è minimo. Se invece i soggetti stanno assumendo alti dosaggi di oppiacei la buprenorfina precipita sintomi di astinenza. Non va quindi prescritta a tossicomani da strada dei quali sia sconosciuta la tolleranza all eroina.
ALTERNATIVE AL METADONE Secondo l ipotesi di Wikler, l oppiaceo è una sostanza che, per i suoi effetti, agisce come agente di rinforzo sul comportamento. Senza di essi il comportamento si estingue in modo graduale. Questa ipotesi è stata utilizzata come base dell intervento con antagonisti a lunga emivita (naltrexone) nella cura per la dipendenza da eroina.
ALTERNATIVE AL METADONE Dopo un periodo di induzione di sette giorni, tre somministrazioni alla settimana offrono una copertura verso gli effetti di una dose di eroina. Il completo blocco farmacologico attuato dall antagonista, proprio perché annulla l effetto degli oppiacei e spinge il soggetto a non assumere più la droga, in quanto non ne esperimenta gli effetti positivi, vanifica, in questo modo, la possibilità che si instauri il fenomeno dell estinzione del comportamento non consentendo al soggetto, a causa del persistere del craving, di legare l interruzione dell uso di eroina ad una sensazione di benessere. Inoltre il blocco dei recettori per gli oppioidi non è resistente a massicce dosi di sostanza per cui esso può essere in un certo senso forzato creando una situazione di estrema pericolosità, in quanto la conseguente overdose è difficilmente controllabile da ulteriori somministrazioni di antagonisti.
METADONE: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Alcool: aumento dell effetto sedativo e ipotensivo Ansiolitici e ipnotici: aumento dell effetto sedativo Antibiotici: rifampicina aumenta il metabolismo del metadone ( effetto) Antidepressivi: la fluvoxamina i livelli del metadone Antiepilettici: fenitoina aumenta il metabolismo del metadone ( effetto) Antipsicotici: aumento dell effetto sedativo e ipotensivo Antivirali: metadone può i livelli di zidovudina Farmaci anti-ulcera peptica: cimetidina i livelli di metadone