Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini III MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY GIULIANO MATTIONI ROMA, 21 GIUGNO 2011
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Personale che opera nel Dipartimento con accesso al RIS PACS: TSRM 40 MEDICI 20 SPECIALIZZANDI 50 AMMINISTRATIVI 15 PERSONALE DEDICATO «CARESTREAM» 1 NON E PRESENTE ATTUALMENTE LA FIGURA DELL AMMINISTRATORE DI SISTEMA TSRM O AZIENDALE NON SONO PRESENTI ATTUALMENTE FIGURE ABILITATE E FORMATE AD EFFETTUARE MODIFICHE NELL ARCHIVIO PACS OLTRE IL PERSONALE CARESTREAM
QUALI «ERRORI» SONO MAGGIORMENTE RILEVATI NELL USO DEI SISTEMI INFORMATICI? LATO DX/SN CANCELLAZIONE IMMAGINI ANAGRAFICA ESAME ESEGUITO SU NOME DIVERSO 29% ESAME ALTRO PAZIENTE UNIFICAZIONE CARTELLE 19% 17% 15% 10% 4% ALTRO 6%
IN QUALI DIAGNOSTICHE AVVENGONO IL MAGGIOR NUMERO DI «ERRORI»? DR PS DR RM TC CR CR PS TORACI
RIS PACS: CHI COMMETTE PIU ERRORI TSRM ESPERTI 43% 57%
QUANDO L ESPERIENZA INFLUISCE SUL TIPO DI ERRORE Nell'approccio centrato sul sistema, si presume che un incidente derivi da un'organizzazione mal progettata, che ha disposto gli individui a sbagliare. Uno degli strumenti di studio è stato proposto da Jean Rasmussen nel 1979 e chiamato: "Skill, Rule and Knowledge Model (SRK)", [Abilità, Regola e Conoscenza], che permette di classificare gli errori umani basandosi sul livello cognitivo utilizzato. Il presupposto del modello è che vi sono tre tipologie di attività : 1. knowledge-based, 2. rule-based, 3. skill-based. L'attenzione ed il pensiero consapevole che un individuo presta alle attività in svolgimento diminuisce passando dal primo al terzo tipo.
QUANDO L ESPERIENZA INFLUISCE SUL TIPO DI ERRORE ERRORI KNOWLEDGE-BASED SKILL-BASED RULE-BASED ANNI ESPERIENZA OPERATORE
ERRORI KNOWLEDGE-BASED ANNI ESPERIENZA OPERATORE Le attività knowledge-based sono quelle che vengono affrontate per la prima volta o che si presentano in forma nuova rispetto alla conoscenza ed esperienza posseduta, e alle quali pertanto è necessario dedicare molta concentrazione e pensiero consapevole, data la loro complessità e/o il fatto che occorre sviluppare un comportamento o un ragionamento specifico.
ERRORI RULE-BASED ANNI ESPERIENZA OPERATORE Il secondo livello del modello (rule based) si riferisce a prestazioni basate su regole, procedimenti, procedure: sono le attività standardizzate, per le quali non è necessario un ragionamento ad hoc, ma che sono eseguite come ripetitive da chi le compie, poiché occorre semplicemente applicare regole di comportamento e sequenze già conosciute e proceduralizzate.
ERRORI SKILL-BASED ANNI ESPERIENZA OPERATORE Le attività skill based, sono quelle che per la loro semplicità e/o per l'abitudine acquisita con lo svolgimento continuo, è possibile eseguire in modo quasi automatico. Applicando il modello di Rasmussen, si può comprendere che se un esperto, che lavora a livello skill-based, sbaglia, non può trarre alcun beneficio da un programma di riaddestramento.
RISCHI INCIDENTE Reason riprende i concetti di Rasmussen e li colloca nell'area complessiva dell'active failure (Errore attivo) del modello Swiss Cheese: il risultato è una classificazione che prende in considerazione anche la volontà stessa degli individui che compiono le azioni, dato che queste possono essere suddivise in azioni volute e involontarie. Le azioni pericolose, quelle cioè che conducono ad un active failure, sono chiamate: "violazioni" se sono volontarie, "errori" (mistakes) se non vi è consapevolezza e volontarietà.
RISCHI INCIDENTE Gli skill-based mistakes sono errori inconsapevoli di esecuzione dovuti a disattenzioni (slips) e dimenticanze (lapses), e cioè consistono in una deviazione non intenzionale dell'azione da quello che sarebbe stato un ottimo piano. I rule-based mistakes sono dovuti ad una scorretta applicazione di regole e procedure, o all'applicazione di una soluzione standardizzata sbagliata. Si determinano a livello conscio e possono consistere nell'incapacità di eseguire quanto deciso oppure nell'errato riconoscimento di una situazione a cui consegue la scelta della soluzione sbagliata. I knowledge-based mistakes sono dovuti ad una carenza di esperienza o conoscenza, ed avvengono in situazioni in cui l'individuo incontra un problema nuovo, per il quale non sono sufficienti regole predefinite. Ne consegue che per evitarli deve essere utilizzato un ragionamento ad hoc, basato sull'esperienza posseduta.
SINDROME DEL SISTEMA VULNERABILE Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea Negare l esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività Reason, 2000
UN MODELLO DI RIFERIMENTO: IL SISTEMA AEREONAUTICO Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell aviazione Come ha fatto l aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni? Chiedendo ai piloti di non precipitare? Punendo quelli che l hanno fatto?
UN ORGANIZZAZIONE PENSATA SUI LIMITI UMANI Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale E necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione (Reason, 1999)
IL PRONTO SOCCORSO È UNA DELLE CONDIZIONI LAVORATIVE A MAGGIORE CRITICITÀ
UNA SITUAZIONE «REALE»
PRONTO SOCCORSO UN UTENTE SI RIVOLGE AL TRIAGE PER TRAUMA
v v ACCETTAZIONE SALA VISITE CARTELLA RIS WORKLIST PACS FKUSSO INFORMATICO FKUSSO INFORMATICO FKUSSO INFORMATICO
VIENE CONSIDERATO IL TURNO PIÙ A «RISCHIO»: SABATO H.20,00-08,00 Non è rintracciabile l Amministratore di sistema (solo numero call center per assistenza in remoto in caso di crash del sistema). Non sono rintracciabili i Coordinatori gestionali e di area. TEAM DELLA RADIODIAGNOSTICA DI PS COMPOSTO DA: o 1 medico radiologo o 1 specializzando in radiodiagnostica o 2 TECNICI DI RADIOLOGIA o Non è previsto personale in regime di reperibilità SERVIZI IN URGENZA DA GARANTIRE: Richieste di PS Richieste ospedaliere interne INOLTRE VENGONO GARANTITI IN URGENZA: RMN Stroke Unit Emodinamica Angiografia Camera operatoria
LO «STRUMENTO» A DISPOSIZIONE
PRIMO CASO La richiesta cartacea richiede RX GAMBA DX per trauma. Nell inserimento al RIS il TSRM inserisce erroneamente RX GAMBA SN Nella sala radiologica l altro TSRM apre il file dalla Worklist, e dopo aver parlato con il paziente esegue la radiografia del lato corretto (DX), non accorgendosi che il sistema DR archiviava l immagine nel PACS con la lettera «SN».
SECONDO CASO Incidente stradale; coinvolti tre uomini di nazionalità cinese, parenti tra loro, che non parlano italiano. A due di loro vengono prescritti esami radiologici. A chiamata nominale da parte del TSRM rispondeva l unico che non aveva prescrizioni di esame. Viene eseguita TC RACHIDE CERVICALE
SECONDO L AMMINISTRATORE DI SISTEMA Quali soluzioni e quali procedure per i casi descritti? Quali osservazioni in merito all organizzazione?