CONGRESSO REGIONALE FADOI ANIMO IMPERIA 14 15 GIUGNO 2013

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NIMV E BPCO RIACUTIZZATA Tipo di ventilazione meccanica che fornisce un supporto ventilatorio (mediante una maschera, o un device similare), attraverso le alte vie aeree, si distingue da quelle tecniche ventilatorie che bypassano le alte vie aeree grazie all utilizzo di un tubo endotracheale, di una maschera laringea o di una tracheostomia; tali ultime tecniche sono pertanto definite invasive.* La NIV lascia integre le alte vie aeree, preservandone i meccanismi di difesa, e consentendo al paziente di comunicare con i familiari e/o il personale sanitario, di alimentarsi, di bere, di espettorare, di ricevere farmaci per via aerosolica, etc.; oltre a ridurre notevolmente il rischio di complicanze infettive, quindi, garantisce un miglior comfort per il paziente, con una spesa economica sostanzialmente ridotta. *British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211

E fondamentale considerare in questo contesto tre importanti caratteristiche della NIV. 1.Il successo di questa tecnica è basato sulla capacità della ventilazione assistita di migliorare la ventilazione alveolare aumentando il tidal volume 2.si tratta nella maggior parte dei casi di una ventilazione intermittente: la NIV è solitamente somministrata per un periodo di tempo limitato nell arco delle 24 ore (dalle 6 alle 12 ore),di conseguenza,il drive respiratorio di questi soggetti viene preservato 3.utilizza una maschera (o altro device) in alternativa al tubo endotracheale. Sebbene le maschere siano associate a specifici problemi come le perdite o una limitata tollerabilità da parte del paziente, esse hanno dimostrato di potersi sostituire alla IOT in maniera efficace e vantaggiosa

C PAP La cpap è una tecnica di ventilazione che eroga ad un paziente in respiro spontaneo una miscela di gas, a pressione positiva costante,al fine di reclutare gli alveoli atelettasici. Essa è considerata la modalità ventilatoria che più si avvicina al respiro spontaneo, in quanto la ventilazione è completamente affidata al paziente. Presenta un sistema composto da un circuito, dotato di valvola peep, e di un interfaccia con il paziente che puo essere una maschera nasale/ facciale o un casco.

La pressione positiva continua, PEEP, previene il collasso delle vie aeree distali a fine espirazione che caratterizza alcuni tipi di insufficienza respiratoria. In poche parole la PEEP migliora l irrorazione alveolare, e riducendo il carico elastico e resistivo per la pompa ventilatoria, riduce il lavoro respiratorio. La CPAP permette di conciliare somministrazioni di Ossigeno ad alte percentuali con alti flussi che vanno dai 15 ai 50 litri/minuto.

INTERFACCIA Maschera facciale con pallone reservoir Casco pressurizzato Maschera di Boussignac

Parametri M. Nasale M. Facciale CASCO Tollerabilità Maggiore Minore Maggiore Adattabilità Maggiore Minore Sempre Comun. verbale Possibile Impossibile Possibile Espettorazione Possibile Impossibile Possibile Ostruzione vie aeree Impossibile Possibile Impossibile Minore Maggiore Minore Frequenti Frequenti Assenti Aereofagia Lesioni cutanee

MASCHERA DI BOUSSIGNAC E un dispositivo di facile utilizzo che permette di applicare una cpap sicura e semplice Una maschera Un flussimetro Una fonte di gas Un manometro Un dispositivo cpap

MASCHERA DI BOUSSIGNAC Si basa sul sistema Venturi,quando l aria immessa passa attraverso i piccoli canali del dispositivo per CPAP, crea una turbolenza. Questa, pur mantenedendo la pervietà del dispositivo, crea un diaframma virtuale, paragonabile ad una valvola PEEP, il cui valore può essere regolato aumentando o diminuendo la quantità di ossigeno o aria fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP è monitorabile in ogni istante con l aiuto del manometro dedicato Da un punto di vista pratico, va ricordato che si inizia utilizzando un flusso di ossigeno di 15 Litri/min, il che determina una pressione di circa 5 cmh2o Il flusso può essere aumentato fino ad un massimo di 30 Litri/min. il che determina una pressione di circa 10 cm di H2O.

VANTAGGI Semplice da applicare Semplice da monitorare Buona tenuta sul viso del paziente 1 dispositivo NIV da usare (se c è indicazione alla CPAP) E un dispositivo aperto: il paziente può tossire evitando il rischio di barotraumi, può parlare, si può accedere al cavo orale SVANTAGGI Può comprimere sul viso con rischio di lesioni da decubito soprattutto alla radice del naso Può provocare intolleranza da parte del paziente Può dare senso di claustrofobia

BPAP E' la modalità più comunemente utilizzata nell insufficienza respiratoria pneumogena, soprattutto nelle BPCO riacutizzate.. I ventilatori BIPAP utilizzano la modalità pressurimetrica, ovvero basano il loro funzionamento sulla regolazione delle pressioni dei gas durante le fasi della ventilazione. Il paziente in base al suo respiro spontaneo, riceverà aria a pressione positiva elevata durante l inspirazione (IPAP), e aria sempre a pressione positiva, ma minore alla precedente, durante l espirazione (EPAP). Questi valori si aggirano intorno ai 10-20 cmh2o per l IPAP e 3-10 cmh2o per l EPAP.

BPAP L utilizzo di diverse pressioni consente di reclutare aree polmonari ipofunzionanti e si garantisce il superamento delle resistenze delle vie aeree, con conseguente riduzione del lavoro respiratorio. L atto respiratorio come abbiamo già detto è triggerato dal paziente e non dalla macchina, ciò significa che quando il paziente inizierà l atto inspiratatorio la macchina fornirà un valore preimpostato di IPAP, e quando il paziente terminerà l atto di inspirazione e comincierà l espirazione, la pressione positivà della macchina diminuirà fino a fornire il valore impostato di EPAP.

PREPARAZIONE ALLA NIMV Informare i paziente in modo da ottenere la sua collaborazione Valutare l eventuale rimozione di protesi dentale (es. per maschera nasale mantenere protesi superiore) Mantenere paziente in posizione semiseduta Posizionare SNG (effettuare buon fissaggio)ed eliminare l eventuale aria o materiale presente nello stomaco Aspirare eventuali secrezioni

PREPARAZIONE ALLA NIMV Scegliere l interfaccia più idonea verificando la misura corretta Se si utilizza il casco medicare e fissare correttamente,se presente, il catetere venoso in giugulare Settare correttamente il ventilatore ed assemblare circuito e raccordi adeguati (valutare se avere sistema di umidificazione) Applicare idrocolloidi nei punti di maggior contatto

PREPARAZIONE ALLA NIMV SUPPORTO PSICOLOGICO E una componente essenziale del nursing prima e durante la ventilazione: prima è fondamentale per una buona riuscita della ventilazione, informare paziente e familiari sulla metodica, adeguata postura e benefici

PREPARAZIONE ALLA NIMV SUPPORTO PSICOLOGICO All inizio della ventilazione è indispensabile che l infermiere rimanga accanto al paziente per instaurare un rapporto di fiducia e disponibilità, dimostrando competenza e professionalità.

PREPARAZIONE ALLA NIMV SUPPORTO PSICOLOGICO QUESTA MODALITA DI VENTILAZIONE NECESSITADI UNALTO GRADO DI COLLABORAZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE

MONITORAGGIO SENSORIO COMFORT PERDITE F. RESPIRATORIA SPO2 PACO2 PAO2/FIO2

IDROCOLLOIDE IGIENE ACCURATA

Sostituire spesso la maschera Idrocolloide Pulizia cute Migliorare tenuta della maschera Garze umidificate

COMPLICANZE E RESPONSABILITA INFERMIERISTICHE Distensione gastrica : posizionare SNG che deve essere periodicamente aspirato e lasciato a caduta Congiuntiviti e lesioni corneali: invitare il paziente a tenere spesso gli occhi chiusi e se necessario utilizzare colliri e lacrime artificiali Secchezza delle fauci: utilizzare umidificatori a periodi alterni e se riscaldati attenzione alla condensa e eventuale eccessivo calore percepito dal paziente, pulizia del cavo orale per prevenire micosi

COMPLICANZE E RESPONSABILITA INFERMIERISTICHE Intolleranza ed agitazione: supporto psicologico, ambiente idoneo, alternare NIMV a periodi di ossigenoterapia per permettere eventualmente al paziente di mangiare e bere dolore in particolare con l uso della maschera: localizzato alla radice del naso, lungo il perimetro della maschera, nuca ed orecchie. Prevenzione utilizzando idrocolloidi nei punti di maggior pressione, uso di distanziatori, cambiare punti di appoggio

COMPLICANZE E RESPONSABILITA INFERMIERISTICHE Dolore in sede ascellare con l uso del casco, sfregamento e copressione delle bretelle fino alla formazione di lesioni cutanee. Prevenire con applicazione di idrocolloidi o schiume in poliuretano, allentare il sistema di ancoraggio con utilizzo di cinture addominali o inguinali o ancorando il casco ai lati del letto Edema degli arti superiori: dovuto alla compressione delle bretelle a livello ascellare, fino alla trombosi dei grossi vasi; allentare il sistema di ancoraggio

COMPLICANZE E RESPONSABILITA INFERMIERISTICHE Dolore nella parte posteriore del collo e/o della nuca dovuto alla ghiera rigida del casco. Per evitare la formazione delle lesioni cutanee e rendere più confortevole questa metodica si possono applicare preventivamente sul collo idrocolloidi o schiume in poliuretano e all interno del casco nella parte posteriore degli spessori imbottiti Eccessivo rumore avvertito dal paziente dovuto al flusso dell aria, utilizzare tappi auricolari.

QUANDO INTERROMPERE LA NIV Il trattamento con la NIV va interrotto ed occorre procedere con la IOT in caso di: Necessità di protezione delle vie aeree Abbondanti secrezioni tracheo-bronchiali Instabilità emodinamica o alterazioni all ECG Persistenza sintomi o anomalie all EGA Peggioramento dello stato di coscienza Eccessiva agitazione psicomotoria

QUALI STRATEGIE FORMAZIONE SVILUPPO DELLE COMPETENZE PROTOCOLLI E PROCEDURE CONDIVISI

BIBLIOGRAFIA Nava S. In : La ventilazione non invasiva in terapia intensiva respiratoria. Eds Midia.1997. Andrea Rossi et al.: Insufficienza respiratoria. In Asma e BPCO similitudini e differenze. Olivieriet al. Eds Scientific Press 1995 Meduri GU, et al. Non invasive face-mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic rspiratory failure. Chest 1991 Fernandez R. Pressure support ventilation via face-masck in acute respiratory failure in hypercapnic COPD patients. Intensive Care Med. 1993 Wysochi M. et al. Ventilazione non invasive in pazienti con insufficienza respiratoria. Chest 1993 Pennock BE. Et al. Non invasive nasal masck ventilation for acute respiratory failure: istitution of a new therapeutic technology for routine use. Chest 1994 Brochard L. et al. Non invasive ventilation for acute exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1995 Meduri GU Et al. Non invasive positive pressure ventilation via face masck First line intervention in patients with acute Hypercapnic and hypoxemic respiratory Chest 1996 Rasanen J. Et al. Continuos positive airway pressure by face masck in acute cardiogenic pulmonary edema Am J Cardiol 1985 Bersten AD, et al. Treatmen of severe cardiogenic pulmonary edema with continuos positive pressure delivered by face masck N Engl j Med 1991 L?Her et al. Non invasive positive airway pressure in acute hypoxemic respiratory failure. Experience of an emergency departement Eur J Emerg Med 1998 Miro et al. Continuos positive Airway Pressure in COPD patientsin acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1993 Rocker GM Mackenzie MG Williams B et al.noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ards Chest 1999

GRAZIE PER L ATTENZIONE