Regione Lazio A cura di: U.O.C. Screening Oncologici dell ASL Roma C, via Monza2 U.O.C. Oncologia Medica Ospedale S. Eugenio.E SE MI DEVO OPERARE? Tel. 06.51008021 fax 06.51003771 email: screening.mammografico@aslrmc.it Informazioni sui percorsi di trattamento chirurgico e dei cura Edito settembre 2009
Questo opuscolo è rivolto alle donne per le quali gli approfondimenti diagnostici dopo una mammografia anormale hanno indicato l esigenza di un intervento chirurgico. Le informazioni contenute possono dare alla donna una maggiore consapevolezza della propria situazione e quindi permetterle di intervenire in modo attivo nelle scelte terapeutiche proposte dallo specialista. Il programma di screening prevede che tutti gli accertamenti diagnostici, le eventuali cure e i successivi controlli siano gratuiti. Nella maggioranza dei casi, le indagini diagnostiche effettuate (dalla mammografia di screening agli accertamenti successivi) permettono di accertare la presenza di un eventuale tumore anche quando è ancora di dimensione ridotte e non apprezzabile alla palpazione. Il percorso successivo alla diagnosi sarà concordato tra la paziente ed i medici che seguiranno e sosterranno il suo cammino e le varie scelte terapeutiche. In molti casi è previsto un incontro con i diversi specialisti coinvolti (visita multidisplinare) e in quella sede si stabilisce la definizione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) cioè l insieme di esami diagnostici di approfondimento per escludere qualsiasi diffusione della malattia ad altre sedi del corpo e decidere la terapia medica e/o chirurgica e/o radiante e di sostegno psicologico nella migliore combinazione e sequenza. In altre situazioni organizzative, le visite dei vari specialisti non potranno essere effettuate in un'unica sede, la paziente avrà comunque, a disposizione il proprio PAI. Gli esami di approfondimento (stadiazione) hanno lo scopo di mostrare la localizzazione del tumore, se si è diffuso ad altri organi e quanto modifica le funzioni di questi organi eventualmente coinvolti. Sono esami del sangue (emocromo, fosfatasi alcalina, indici di funzionalità epatica, marcatori tumorali), la radiografia del torace, l ecografia del fegato, la scintigrafia ossea ed in casi di complessità maggiora la Tomografia Computerizzata (TC) o la PET/TC, un esame più sofisticato nato dalla fusione della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) e la Tomografia Computerizzata. La maggior parte dei tumori individuati dallo screening mammografico sono in fase precoce o molto precoce, per cui gli esami di stadiazione risultano favorevoli (negativi per malattia). QUALE CHIRURGIA? Nei tumori di piccole dimensioni l intervento chirurgico non sarà esteso a tutta la mammella, ma a porzioni ridotte di essa (intervento chirurgico conservativo) con evidenti risvolti positivi sul piano fisico e psicologico della donna e con un migliore risultato estetico.
L intervento chirurgico conservativo (quadrantectomia), nei tumori in stadio iniziale e al di sotto dei 2 cm, è efficace nel controllare la malattia come un intervento di asportazione totale della mammella (mastectomia). Durante l intervento chirurgico di quadrectomia, il chirurgo asporta anche le ghiandole linfatiche (linfoadenectomia) dell ascella per sapere con certezza, con un esame istologico, se qualche cellula tumorale è arrivata a questi linfonodi. Fino a qualche tempo fa le ghiandole ascellari venivano tolte sempre e completamente in tutti i casi. Da qualche anno invece, se il tumore non supera i 3 cm e se non si palpano linfonodi ascellari aumentati di volume e di consistenza, è possibile togliere solo un linfonodo: il cosiddetto linfonodo sentinella, chiamato così in quanto è il primo dove eventualmente si localizzano le cellule tumorali. Se tale linfonodo risulterà completamente negativo all esame istologico, non sarà necessario asportare gli altri linfonodi ascellari. Questa tecnica ha il grande vantaggio di evitare in 2/3 dei casi la linfoadenectomia (asportazione totale dei linfonodi) e le sue possibili complicanze, quali dolore al braccio, formicolii sotto l ascella, riduzione della forza e gonfiore del braccio (molto raro comunque). La conoscenza dell interessamento delle ghiandole linfatiche ascellari è importante per decidere le eventuali terapie successive all intervento chirurgico (ormonoterapia, chemioterapia e radioterapia). Nei pochi casi in cui la localizzazione e la dimensione del tumore rendono necessaria una mastectomia è possibile eseguire una ricostruzione della mammella asportata durante lo stesso intervento chirurgico (chirurgia ricostruttiva). Altre volte l intervento di ricostruzione potrà essere espletato con modalità e tempi diversi e dovrà essere concordato con il medico curante oncologo e/o chirurgo. In alcuni casi particolari, le attuali conoscenze scientifiche suggeriscono di effettuare, prima dell intervento chirurgico, un trattamento chemioterapico, definito neoadiuvante, al fine di ridurre la dimensione del tumore e di rendere quindi più semplice l intervento chirurgico conservativo. ULTERIORI ESAMI DOPO LA CHIRURGIA Lo specialista oncologo o l equipe multidisciplinare valuterà inoltre: lo stato di salute della donna la dimensione del tumore lo stato linfonodale (cioè se la malattia è estesa ad alcuni linfonodi ascellari) lo stato recettoriale (cioè se le cellule tumorali presentano recettori per gli ormoni femminili) il grado di differenziazione del tumore la cinetica cellulare (cioè la velocità di moltiplicazione delle cellule) l Her2 test ossia l individuazione di recettori specifici per un eventuale trattamento immunologico la presenza di metastasi. Questi fattori definiti prognostici determineranno la scelta del percorso terapeutico che sarà deciso in accordo e con il pieno consenso della donna. Il raggiungimento della piena guarigione potrebbe richiedere trattamenti radioterapici, chemioterapici, ormonoterapici o immunoterapici. COSA E LA RADIOTERAPIA Dopo un intervento chirurgico di chirurgia conservativa (quadrantectomia), la donna potrebbe dover effettuare un trattamento di radioterapia sulla mammella operata. Questo trattamento è necessario per eliminare i piccolissimi focolai (microfocolai) eventualmente presenti nelle altre parti della mammella. La radioterapia consiste nell uso di radiazioni ad alta energia precisamente mirate per eliminare le cellule tumorali, danneggiando il meno possibile i tessuti sani circostanti. La radioterapia eseguita sulla mammella operata con l intervento di quadrantectomia ha lo scopo di ridurre al minimo il rischio di recidive locali, ossia il ripresentarsi del tumore nella mammella già operata. L irradiazione del tessuto mammario avviene, di norma, entro 12 settimane dall intervento chirurgico per le donne che non debbano
eseguire chemioterapia. Per queste ultime, l esecuzione di chemioterapia e radioterapia in contemporanea, viene evitata poiché può aumentare il rischio di effetti collaterali. La radioterapia potrà essere effettuata al termine della chemioterapia. Le sedute radioterapiche si svolgono in ambulatorio e si concludono generalmente in 30-40 giorni: una seduta al giorno per cinque giorni alla settimana. Ogni seduta ha la durata di qualche minuto ed è assolutamente indolore. La radioterapia è di solito ben tollerata: può causare a volte un temporaneo arrossamento cutaneo (dermatite da raggi) che si risolve dopo qualche settimana e che viene trattato con apposite pomate. In caso di dermatite da raggi è opportuno che la donna eviti esposizioni al sole o a lampade, detergenti aggressivi sulla pelle, profumi alcolici e indumenti stretti. Il radioterapista fornisce le indicazioni necessarie per risolvere questo problema. COSA E LA CHEMIOTERAPIA? La chemioterapia consiste nella somministrazione endovenosa o orale di farmaci che distruggono, con un attività tossica selettiva, le cellule tumorali. Essendo veicolati dal circolo ematico, tali preparati possono raggiungere le cellule tumorali in ogni parte dell organismo. Questi farmaci sono tanto più efficaci quanto più è elevata la crescita/ricambio (proliferazione) cellulare e per questo possono purtroppo danneggiare anche i tessuti normali attivamente proliferanti (midollo osseo, cellule intestinali, bulbo capillifero, ecc.). La chemioterapia è sempre consigliabile in caso di malattia estesa ai linfonodi ascellari, mentre, nei casi senza interessamento dei linfonodi, si procede alla valutazione di tutte le altre caratteristiche del tumore. I farmaci disponibili per la chemioterapia sono numerosi: l oncologo valuta la combinazione di farmaci più appropriata per ogni donna in relazione allo stato di salute, età, e caratteristiche del tumore asportato. Il piano di trattamento prevede diversi cicli, il cui numero totale dipende dal tipo di tumore e dai tipi di farmaci somministrati. Tra un ciclo e il successivo è previsto un intervallo di qualche settimana per consentire all organismo di smaltire gli eventuali effetti collaterali della chemioterapia: riduzione dei globuli bianchi, perdita di capelli, disturbi gastrointestinali. Tali effetti, strettamente legati all uso dei farmaci, si risolvono completamente al termine del trattamento nella maggioranza dei casi. Lo specialista oncologo è comunque disponibile per affrontare insieme alla donna i problemi che possono insorgere durante la chemioterapia, con farmaci che riducano gli effetti collaterali della terapia. COSA E LA TERAPIA ORMONALE? La terapia ormonale agisce bloccando i cosiddetti recettori ormonali (proteine della parete delle cellule) che agiscono come punti di contatto o di assorbimento di sostanze. La terapia ormonale, infatti, è efficace soltanto nelle donne in cui è stata dimostrata la presenza di questi recettori sulla superficie delle cellule neoplastiche. Si ritiene infatti che gli estrogeni siano coinvolti nell insorgenza e nello sviluppo di almeno un terzo dei tumori alla mammella. Per tale motivo il loro blocco è un trattamento efficace nel contrastare l azione negativa degli estrogeni sul tumore. In caso di positività dei recettori la terapia ormonale può essere usata sia da sola sia dopo la chemioterapia. Il farmaco più a lungo utilizzato è il tamoxifene, che agisce bloccando il legame dei recettori ormonali cellulari per gli estrogeni. Questo farmaco si è dimostrato efficace nel ridurre le recidive e in misura notevole il pericolo di metastasi; inoltre è utile per la prevenzione del tumore nella mammella controlaterale. Il tamoxifene è un farmaco in compresse e viene assunto una volta al giorno per un periodo di 5 anni E attivo nelle donne sia prima che dopo la menopausa. Gli effetti collaterali sono tollerabili, è frequente una sindrome vasomotoria con arrossamenti del volto e collo, sudorazioni improvvise, variazione della pressione arteriosa e, a volte, si riscontra un aumento degli eventi trombotici. Inoltre può verificarsi un aumento di spessore della mucosa della parete uterina
(iperplasia dell endometrio) che raramente si trasforma in tumore comunque prevenibile con terapia medica specifica e accertamenti periodici. Gli altri farmaci utilizzati per la terapia ormonale sono gli inibitori delle aromatasi (anastrozolo-arimidex, letrozolo-femara ed esamestane- Aromasin ) che agiscono riducendo la quantità di estrogeni prodotti nell organismo. Sono farmaci in compresse e devono essere assunti per 5 anni. Gli effetti collaterali, legati alla riduzione di estrogeni quali la sindrome vasomotoria tipo menopausa, l osteoporosi e l aumento del colesterolo, possono verificarsi con frequenza variabile. I CONTROLLI SUCCESSIVI ALLA TERAPIA Ogni donna, indipendentemente dal tipo di terapia, è invitata ad eseguire periodicamente controlli programmati, specifici e mirati (follow-up) presso le Unità di Oncologia o lo stesso Centro screening (Unità Senologica). Si definisce follow-up l insieme degli accertamenti clinici e degli esami programmati, dopo il trattamento del tumore, per la verifica dello stato di salute complessivo della donna. Il programma di controlli continua per almeno 5 anni. COSA E LA TERAPIA IMMUNOLOGICA O TERAPIA TARGET? La terapia immunologica si avvale dei cosiddetti anticorpi monoclonali che attaccano cellule tumorali con caratteristiche biomolecolari specifiche. Gli anticorpi monoclonali sono simili agli anticorpi che ci difendono dalle infezioni e da altre malattie, ma hanno la caratteristica di essere stati costruiti in laboratorio per raggiungere ed eliminare specifiche cellule tumorali che vengono riconosciute dalla presenza di segni particolari quali i recettori target (=bersaglio) per le proteine HER2. Sono farmaci che possono essere somministrati sia per via endovenosa sia per via orale, da soli o in associazione alla chemioterapia. Il più conosciuto è il trastuzumab (Herceptin ) che si utilizza dopo la chemioterapia nei tumori precoci, in infusioni endovenose mensili, eseguibili ambulatorialmente per 1 anno. Tra gli effetti collaterali, non frequenti, vanno segnalati l aumentato rischio di problemi cardiaci (cardiopatia) e la possibile insorgenza di reazioni allergiche nelle prime somministrazioni. Entrambi gli eventi sono ben controllabili da terapia medica. IL COINVOLGIMENTO PSICOLOGICO DURANTE LA MALATTIA Molto spesso non si è consapevoli di quanto profondamente una malattia oncologica possa influire sulla salute emotiva. Una diagnosi di tumore può essere considerata a tutti gli effetti come un evento critico della vita di qualsiasi individuo ed è per questo che le reazioni emotive possono essere molteplici e differenti. Ci saranno giornate in cui ci si sente abbastanza bene e altre invece in cui ci si sente male e di pessimo umore. Se i momenti di sconforto prendono il sopravvento e si ha la sensazione di non essere in grado di riprendere in mano la propria vita, non bisogna avere timore di richiedere un aiuto di tipo psicologico. Parlare con una persona esterna alla rete familiare e competente può servire a districare pensieri sentimenti e idee. Inoltre, il medico o l oncologo che guidano il Piano Assistenziale Individuale sono disponibili a rispondere ad ogni domanda o dubbio possa insorgere durante tutto il percorso sia di terapia sia di controllo.
AIUTI ECONOMICI E TUTELA DEL LAVORO La malattia e le terapie possono creare condizioni temporanee o permanenti di difficoltà nella vita quotidiana. Numerose leggi dello Stato prevedono agevolazioni per il malato e per il familiare lavoratore preposto all assistenza. Il malato oncologico ha diritto all esenzione totale dal pagamento del ticket per farmaci, visite ed esami appropriati per la cura del tumore (D.M. Sanità 329/1999) Il Servizio Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente ausili, protesi ai malati che ne hanno diritto (D.M. Sanità 332/1999) Lo Stato riconosce l invalidità ai malati oncologici (L.118/1971) Lo Stato riconosce l indennità di accompagnamento ai malati oncologici non più autosufficienti (L. 18/1980 e L. 508/1988; D.lgs 508/1988) Il malato e il familiare che lo assiste hanno diritto ad usufruire di permessi lavorativi retribuiti (L. 104/1992) e di periodi di congedo dal lavoro per cure mediche connesse allo stato di invalidità (art. 26 L. 118/1971 e art. 10 D. lgs 509/1988) Il malato oncologico, a seconda del tipo di infermità invalidante riconosciuta, ha diritto ad una serie di prestazioni previdenziali ( L. 222/1984) Il Comune di Residenza riconosce al malato oncologico in terapia il diritto ad ottenere il contrassegno di libera circolazione e sosta ( art. 4 D. lgs 19/9/92 n.384) Accertamento accelerato (entro 15 giorni dalla domanda dell interessato) dell invalidità civile riguardante soggetti con patologia oncologica e godimento immediato dei benefici riconosciuti. (L. 09/03/2006 n. 80 art.6 comma 3bis)