Contraccezione d emergenza Dott. Corrado Melega
Contraccezione d emergenza Cosa potrebbe determinare Il 50 % delle gravidanze sono non-pianificate; gran parte di queste avvengono perche non e stato usato alcun metodo contraccettivo; qualcuna avviene per fallimento di un metodo contraccettivo Il 50 % delle gravidanze non pianificate finisce in aborto volontario La contraccezione d emergenza potrebbe ridurre l aborto volontario del 50 % (Trussel J., et Al, Fam Plan Perspect, 24,6,269-273, 273, 1992)
Abortion in the world 50 million abortions occur annually This corresponds to approximately 125,000 abortions per day. 40% of abortions are unsafe, usually illegal Every day more than 200 women die of unsafe abortion
MOTIVAZIONI ALL USO DELLA EC Rapporto senza alcuna protezione contraccettiva Fallimento del metodo contraccettivo usato o uso scorretto: Croxatto et Al, 2006 Rottura o sfilamento del condom 3 o più pillole contraccettive consecutive dimenticate (2 o più se dosaggio di EE 20mcg) Assunzione con più di 12 ore di ritardo della pillola a base di solo desogestrel (minipillola) Più di 2 settimane di ritardo per l iniezione contraccettiva di progestinico (depotmedroxyprogesterone) Distacco o prematura rimozione del cerotto contraccettivo, espulsione o anticipata rimozione dell anello vaginale Fallito coitus interruptus (eiaculazione in vagina o sui genitali esterni) Errore nel calcolo del periodo ovulatorio o mancata astensione durante lo stesso Espulsione parziale o completa di uno IUD con rapporto intervenuto negli ultimi 7 giorni Violenza sessuale
Se rapporto sessuale non protetto: Nel giorno dell ovulazione, ove documentato ( dosaggio metaboliti urinari 2 fase ciclo ): 33% Dopo un singolo rapporto random 3.1% (Wilcox e coll. 1995, 2001)
Dose e modo di somministrazione Nel 1999 la FDA ha approvato la somministrazione di 2 dosi da 0.75 mg di LNG a distanza di 12 ore l una dall altra Un trial randomizzato multicentrico della WHO ha dimostrato che una singola dose da 1.5 mg ha la stessa efficacia ma minori effetti collaterali rispetto alla somministrazione di due dosi da 0.75mg Von Hertzen et Al, The Lancet, 2002
LIVELLO A: buona e consistente evidenza scientifica La contraccezione d emergenza dovrebbe essere offerta o resa disponibile a donne che hanno avuto un rapporto non protetto o protetto in maniera non adeguata e che non desiderano la gravidanza. Il regime con solo LNG è più efficace e si associa ad una minore incidenza di nausea e vomito; dunque, se disponibile, dovrebbe essere preferito al regime combinato Il regime da 1,5mg di LNG può essere assunto come unica dose. Le due dosi da 0.75-mg di levonorgestrel sono ugualmente efficaci se assunte con intervallo di 12 o 24 ore l una dall altra. Per ridurre la possibilità di nausea e vomito con regime combinato estro progestinico, è indicata la somministrazione di un antiemetico 1 ora prima della prima dose di EC. La prescrizione in advance della contraccezione d emergenza può aumentare la disponibilità del farmaco ACOG Practice Bulletin, 2005
Efficacia contraccettiva L efficacia è calcolata come FRAZIONE DI GRAVIDANZE PREVENUTE (%): 1- (n di gravidanze osservate dopo trattamento/ n stimato di gravidanze attese senza trattamento) ACOG practice Bulletin, 2005 Allen and Goldberg, 2007 Calcolato moltiplicando il numero di donne che hanno avuto un rapporto non protetto in ogni giorno del ciclo mestruale per la probabilità di concepimento in quel giorno del ciclo Wilcox, 1995
Efficacia contraccettiva STUDI Lng: 0, 75 mg + 1 cpr dopo 12 h L efficacia contraccettiva diminuisce all aumentare del tempo trascorso dal rapporto 976 donne Lancet, 1998 95% entro 24 h 85% 24-48 h 58% 48-72 h 1356 donne 79% entro 72 h Von Hertzen, 2003 60% 72-120 h Mikolajczyk, 2003 90% 24 h 60% 24-48 h 50% 48-72 h
5 Pregnancy rates (%) 4 3 2 1 0 0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 Delay (h) Piaggio et al. Lancet 1999
Trial randomizzato, doppio cieco comprendente 1955 donne in 21 centri in tutto il mondo LNG 0.75 mgx2 Yuzpe (EE100mcg+LNG 0.5 mg Quota di gravidanze 1.1% 3.2% Gravidanze prevenute 85% 57% Nausea 23.11% 50.5% Vomito 5.6% 18.8% WHO, The Lancet 1998 Ripetuta dopo 12 h) RR di gravidanza con LNG vs regime Yuzpe : 0.36 Perdita del solo 2% al follow-up
LNG (n=977) YUZPE (n=979) CEFALEA 16% 20% TENSIONE MAMMARIA DOLORE ADDOMINALE 10% 12% 17% 20% The Lancet, 1998 AFFATICAMENTO 17% 28%
Controindicazioni L unica controindicazione all uso della pillola per la contraccezione d emergenza è la gravidanza. La EC non dovrebbe essere somministrata a donne con diagnosi di gravidanza poiché non sarebbe efficace ( ). Tuttavia, non esiste evidenza che vi siano rischi per la donna o il feto se il farmaco è assunto durante le prime settimane di gravidanza. Non ci sono altre controindicazioni mediche note all uso della EC. La dose ormonale utilizzata è relativamente modesta e il farmaco è utilizzato per un breve periodo di tempo, cosìcche le controindicazioni associate all uso regolare di COCs e POP non si applicano alla EC. World Health Organization. Emergency Contraception: a guide for service delivery. WHO/FRH7FPP798.19. Geneva: WHO, 1998.
NUMERO DI GRAVIDANZE ATTESO PER 1000 DONNE IN SEGUITO A RAPPORTO NON PROTETTO ENTRO 24 ORE SENZA ALCUN INTERVENTO 55 ASSUNZIONE DI LNG 25 ASSUNZIONE DI UPA 9 ENTRO 72 ORE SENZA ALCUN ITERVENTO 55 ASSUNZIONE DI LNG 22 ASSUNZIONE DI UPA 14 Cagnacci et al. Ginecorama Febbraio 2012
IL LEVONORGESTREL INIBISCE IL PROCESSO RIPRODUTTIVO PRIMA DELLA FECONDAZIONE E NON ESISTE ALCUNA EVIDENZA SCIENTIFICA CHE AFFERMI CHE LA SUA AZIONE HA A CHE FARE CON L IMPIANTO DELL EMBRIONE ASSOCIAZIONE LATINO-AMERICANA AMERICANA DI RICERCA SULLA RIPRODUZIONE UMANA -2001
SPERIMENTAZIONE DIRETTA LEVONORGESTREL MIFEPRISTONE BUT NOT LEVONORGESTREL INHIBITS HUMAN BLASTOCYST ATTACHMENT TO AN IN VITRO ENDOMETRIAL THREE- DIMENSIONAL CELL CULTURE MODE LALIKTUMAR P.G.L. HUMAN.REPRODUC.2007,22:3031-3037
Ulipristal acetato INIBIZIONE O RITARDO DELL OVULAZIONE INFLUENZA SUL FOLLICOLO DOMINANTE DESINCRONIZZAZIONE DELL ENDOMETRIO NON DIMOSTRATO UN EFFETTO ABORTIGENO NON INCOMPATIBILITA CON LA LEGGE 194
ETICA E OBIEZIONE DI COSCIENZA NELLA CONTRACCEZIONE D EMERGENZA
DEFINIZIONE DI INIZIO DELLA GRAVIDANZA DATA DALLE COMUNITÀ SCIENTIFICHE : (OMS, FIGO, IPPF, CENTRE FOR REPRODUCTIVE RIGHTS) LA GRAVIDANZA INIZIA CON L IMPIANTO DELL UOVO FECONDATO, DI CONSEGUENZA TUTTI I METODI CHE AGISCONO PRIMA DELL IMPIANTO SONO DA CONSIDERARSI CONTRACCETTIVI CONTRACCETTIVI.
La European Society of Human Reproduction (ESHRE) pone il limite di inizio della vita autonoma (individualità genetica) 14 giorni dopo la fecondazione,, perché tale momento coincide con: l impianto la perdita della totipotenzialità cellulare la comparsa della stria primitiva che condurrà allo sviluppo del sistema nervoso fetale fino ad allora non avviene la differenziazione dei tessuti fetali e non esiste nessuna struttura all interno dell embrione fertilizzazione 7 giorni Inizio impianto della blastocisti 7 giorni Inizio Vita umana La blastocisti perde la capacità di duplicarsi diventando un unico potenziale essere umano
Il limite temporale dei quattordici giorni basato sulla comparsa della stria primitiva è fondato sul criterio dell individualizzazione. Si ritiene che, dopo la comparsa della stria primitiva, l embrione in via di sviluppo possa dare origine ad un solo essere vivente. Non è più possibile la formazione di gemelli, tramite suddivisione dell embrione. Una volta apparsa la linea primitiva, le cellule dell ammasso interno cominciano a differenziarsi nei vari tipi di tessuti specializzati (Tauer, 1997). Scientific and technological Options assesment. Parlamento europeo, Le implicazioni etiche della ricerca sugli embrioni umani Lussemburgo, luglio 2000
Obiezione di coscienza: (dal latino obicere= gettare contro) In Italia, il diritto all'obiezione di coscienza è concesso per legge solo nella pratica chirurgica dell'aborto (legge 194/78) e nell ambito degli interventi di procreazione assistita (art. 16 legge 40/2004), mentre manca una precisa indicazione per quanto riguarda la prescrizione della pillola del giorno dopo L obiezione di coscienza è limitata agli interventi finalizzati all interruzione della gravidanza accertata e non a quelli mirati a prevenirla
Secondo un parere non vincolante del comitato nazionale di bioetica (28 maggio 2004), è un diritto del medico scegliere astenersi dal prescrivere la pillola del giorno dopo, in riferimento ai suoi possibili effetti post- fertilizzazione, appellandosi alla clausola di coscienza.
CHIESA CATTOLICA ROMANA: La vita umana inizia al concepimento L anima razionale è creata da Dio al momento del concepimento e il diritto inviolabile alla vita si estende dal momento del concepimento alla morte (Giovanni Paolo II, AAS 776, 1984, 390) L aborto è considerato omicidio e quindi proibito anche quando finalizzato alla salvezza della madre Le tecniche di fecondazione assistita (inseminazione omologa o eterologa, FIVET ecc) sono moralmente illecite (Congregazione della Dottrina della fede, 22 febbraio 1987)
CHIESA ORTODOSSA: Come per la chiesa cattolica, la vita umana inizia al concepimento L aborto è considerato omicidio tranne quando finalizzato alla salvezza della madre Le tecniche fecondazione assistita sono ammesse
ISLAM: La vita ha inizio 40, al massimo 120 giorni dopo la fertilizzazione Per la maggior parte delle scuole islamiche l aborto è ammesso entro i primi 120 giorni Dopo i 120 giorni è ammesso in caso di pericolo per la vita della madre Le tecniche di fecondazione assistita sono ammesse
L articolo 22 del codice di deontologia medica approvato il 16 dicembre del 2006 legittima il rifiuto della prescrizione/somministrazione del LNG attraverso l esercizio della clausola di coscienza Al medico tuttavia viene richiesto : di fornire alla donna ogni utile informazione e chiarimento di provvedere affinché la stessa possa accedere alla prescrizione in maniera tempestiva e appropriata Il non adoperarsi in tale direzione, oltre a determinare un infrazione deontologica sanzionabile sul piano disciplinare, può configurare l ipotesi delittuosa di rifiuto/omissione di atti d ufficio di cui all art. 328 del Codice penale. da F.Cembrani 2007
Grazie dell attenzione