INFORMAZIONI SULLO STUDIO VILLA GARDA-OXFORD Confronto fra due forme di psicoterapia cognitivo comportamentale ospedaliera per i disturbi dell alimentazione Gentile paziente, la Casa di Cura Villa Garda è stata scelta da uno dei più importanti centri di ricerca per i disturbi dell alimentazione mondiali (Dipartimento di Psichiatria dell Università di Oxford diretto dal prof.. Christopher Fairburn) per effettuare una ricerca sull efficacia della terapia cognitivo comportamentale (CBT) applicata a livello ospedaliero ai disturbi dell alimentazione di grave severità clinica. L importanza di questa ricerca deriva dal fatto che nel campo dei disturbi dell alimentazione non ci sono studi di efficacia sul trattamento ospedaliero e pochissimi sono gli studi di efficacia sul trattamento dell anoressia nervosa e i disturbi dell alimentazione atipici. La ricerca si pone i seguenti obiettivi: o Valutare l efficacia della CBT a livello ospedaliero in pazienti affetti da disturbi dell alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbi dell alimentazione atipici) che non hanno risposto alla terapia ambulatoriale o che presentano una severità clinica del disturbo neo gestibile a livello ambulatoriale. o Valutare se esistono differenze nell esito tra la CBT Ospedaliera focalizzata solo per affrontare il disturbo dell alimentazione (CBT-OF) o la CBT-O allargata (CBT-OA) che affronta oltre al disturbo dell alimentazione una o più delle seguenti problematiche psicologiche non specifiche dei disturbi dell alimentazione: perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, difficoltà interpersonali, intolleranza alle emozioni). Tutti i pazienti seguono le stesse procedure terapeutiche previste dal trattamento di Villa Garda, ma dopo la settimana 4, metà dei pazienti sono assegnati a random (tr. It. In modo cuasale) alla CBT-OF e metà alla CBT-OA. L unica differenza tra i due trattamenti riguarda il contenuto degli incontri individuali con lo psicologo: nella CBT-OF lo psicologo affronta solo i problemi specifici del disturbo dell alimentazione, nella CBT-OA oltre ai problemi specifici del disturbo dell alimentazione affronta anche uno o più delle quattro problematiche psicologiche sopra descritte. La ricerca prevede tre valutazioni diagnostiche: 1) all entrata in casa di cura; 2) alla dimissione e 3) a sei mesi dopo la dimissione: La valutazione diagnostica include: Valutazione del peso e dell altezza per il calcolo dell Indice di Massa Corporea (BMI). Intervista semistrutturata Eating Disorder Examination (EDE.15) e SCID-IV e per effettuare la diagnosi del disturbo dell alimentazione e di eventuali disturbi associati. 1
Questionari vari per valutare la sintomatologia specifica dei disturbi dell alimentazione e la sintomatologia psichiatrica eventualmente associata Lo studio non prevede la somministrazione di alcun farmaco sperimentale ed è condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki e suoi successivi emendamenti di Tokio 1975, Venezia 1983, Hong Kong 1989. Per partecipare allo studio le verrà chiesto di firmare il consenso scritto al trattamento dei dati personali e sensibili. È da sottolineare che Lei ha la libertà di partecipare e di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, senza dover fornire spiegazioni e senza che questo pregiudichi le cure successive. Lo studio è coperto da una polizza assicurativa che garantisce tutte le attività mediche svolte in casa di cura e copre eventuali danni derivanti dalla partecipazione allo studio: Un beneficio della partecipazione a questo studio è che tutti gli aspetti del trattamento (valutazione diagnostica, procedure terapeutiche, randomizzazione, valutazione degli esiti) sono strettamente supervisionati dall equipe di Oxford. Va sottolineato, comunque, che forse Lei non beneficerà direttamente da risultati dello studio. Molto probabilmente, però, altre persone ne beneficeranno dal momento che i risultati dello studio ci permetteranno di conoscere l efficacia del nostro trattamento e saranno pubblicati in importanti riviste scientifiche. Ovviamente per sapere quello che oggi conosciamo, altre persone ci hanno aiutato in modo simile nel passato partecipando a degli studi sul nostro trattamento. 2
IL TRATTAMENTO OSPEDALIERO PER I DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE VALUTATO DALLO STUDIO CONTROLLATO VILLA GARDA-OXFORD Gentile paziente, il presente opuscolo terapeutico ha il fine di illustrare sinteticamente gli obiettivi e le procedure del trattamento riabilitativo ospedaliero applicato presso la Casa di Cura Villa che viene valutato dallo studio controllato Villa Garda-Oxford. Le chiediamo di leggere con attenzione e di sottoscrivere nel caso accetti ognuno dei punti descritti. Obiettivo del trattamento Il trattamento si pone come obiettivo quello di sviluppare una valutazione di sé meno dipendente dal peso, dalla forma del corpo e dal controllo dell alimentazione interrompendo ed eliminando i principali processi psicologici di mantenimento dei disturbi dell alimentazione I principali processi di mantenimento affrontati dal programma includono: basso peso e sindrome da denutrizione dieta ferrea attività fisica eccessiva e compulsiva per controllare il peso e le forme corporee abbuffate vomito auto-indotto uso improprio di lassativi uso improprio di diuretici check del corpo evitamento dell esposizione del corpo sensazione di essere grassi I processi di mantenimento specifici sono affrontati da tutti i pazienti con le più moderne strategie cognitive comportamentali e fanno parte della cosiddetta Terapia Cognitivo Comportamentale Ospedaliera - Focalizzata (CBT-OF). Un sottogruppo di pazienti durante il ricovero affronterà uno o più fattori di mantenimento aggiuntivi (non specifici del disturbo dell alimentazione) come ad esempio il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare, i problemi interpersonali e familiari e l intolleranza alle emozioni in appositi moduli (CBT-O-Allargata o CBT-OA) Valutazione diagnostica All entrata è effettuata un accurata valutazione diagnostica che include le seguenti procedure: 3
Visita medica e anamnesi. Anamnesi alimentare eseguita dal dietista. Esami bioumorali e strumentali per valutare le complicanze mediche dei disturbi dell alimentazione di routine. Valutazione del peso e dell altezza per il calcolo dell Indice di Massa Corporea (BMI). Valutazione della composizione corporea con la misurazione delle pliche cutanee. Intervista semistrutturata Eating Disorder Examination (EDE.15) 1 e SCID-IV e per effettuare la diagnosi del disturbo dell alimentazione. Questionari vari per valutare la sintomatologia specifica dei disturbi dell alimentazione e la sintomatologia psichiatrica eventualmente associata 2 Fasi del trattamento e procedure 3 Il trattamento ha una durata di 20 settimane ed è diviso in 4 fasi: Fase 1 (settimane 1-4) Ingaggiarsi nel trattamento Imparare il modello cognitivo comportamentale dei disturbi dell alimentazione Affrontare i comportamenti che modificano il bilancio energetico Esposizione al cibo con assistenza ai pasti della dietista Due sedute di psicoterapia individuale la settimana Tavola rotonda una volta la settima con i terapeuti di riferimento (medico, dietista, psicologo, infermieri professionale) Gruppi di attività alternative dopo i pasti Gruppo per affrontare i comportamenti che modificano il bilancio energetico (una volta la settimana) Gruppi psicoeducazionali (una volta al giorno da lunedì a venerdì) Fase 2. (settimane 5 e 6) Identificare le problematiche psicologiche da affrontare nella fase 3 del trattamento 1 È eseguito anche alla dimissione e dopo sei mesi dalla dimissione 2 È eseguiti anche alla dimissione e dopo sei mesi dalla dimissione 3 I pazienti con meno di 18 anni partecipano al modulo Terapia della famiglia che include, oltre alle procedure sopra elencate, sei incontri individuali con lo psicologo, sedute individuali con la dietista e alcuni pasti consumati dall intera famiglia in Casa di Cura. 4
Le stesse della Fase 1 a parte che le sedute con lo psicologo sono una la settimana Fase 3 (settimana 6 17) Affrontare la psicopatologia del disturbo dell alimentazione (ridurre l importanza attribuita al peso, alla forma del corpo e al controllo dell alimentazione e in alcuni casi affrontare problemi psicologici aggiuntivi se si affronta la CBT-OA) Esposizione al cibo senza assistenza della dietista dalla settimana 10 Passaggio in day-hospital alla settimana 14 Una seduta la settimana con lo psicologo Incontri individuali con la dietista e gruppo di revisione del diario pianificazione (una volta la settimana) Tavola rotonda una volta la settima con i terapeuti di riferimento (medico, dietista, psicologo, infermieri professionale) Gruppi di attività alternative dopo i pasti (fino alla settimana 13) Gruppo per affrontare lo schema di autovalutazione disfunzionale (una volta la settimana) Gruppi psicoeducazionali (una volta al giorno da lunedì a venerdì) Fase 4 (settimana 18 20) Concludere il trattamento e preparare il ritorno a casa Consumo graduale di tutti i pasti al di fuori della casa di cura Preparazione del piano di mantenimento e identificazione della terapia postricovero Terapeuti di riferimento All entrata si è assegnati ad un medico, ad uno psicologo e ad un dietista, che saranno i terapeuti di riferimento per tutta la durata del programma. Non è possibile cambiare terapeuta o chiedere aiuto a terapeuti diversi da quelli di riferimento. Nei giorni di assenza del terapeuta di riferimento viene assegnato un terapeuta sostituto. Non è permesso contattare altri terapeuti interni o esterni la struttura. Partecipazione alle attività del programma 5
La partecipazione alle attività del programma e ai vari incontri di gruppo è obbligatoria. Le presenze ad ogni attività sono registrate con la firma che è apposta all inizio di ogni incontro sul foglio di presenza che ogni paziente deve avere con sé. Sono ammesse soltanto le assenze giustificate, per le quali va richiesto un permesso al medico di riferimento o ad un suo sostituto al giro medico. Dopo due assenze ingiustificate il paziente viene temporaneamente sospeso da tutte le attività del programma (tranne dai pasti e dalle attività alternative) per una settimana (time-out): tale interruzione ha il significato di una pausa riflessiva, perché sia l'équipe sia il paziente possano riflettere sull opportunità di proseguire nel programma. I pazienti sono vivamente invitati a presentarsi a tutti gli incontri con cinque minuti di anticipo. Ad incontro iniziato non sarà concesso di accedervi: tale ritardo, di conseguenza, costituirà a tutti gli effetti un assenza. Non è infine consentito uscire in anticipo. Regole di comportamento basilari Ogni paziente si impegna a prendersi cura della propria salute e ad evitare comportamenti disfunzionali (es. abbuffarsi, vomitare, nascondere cibo, fare iperattività, bere in eccesso, dormire in eccesso durante il giorno, girare per la casa di cura di notte, farsi male, ecc.). Durante il ricovero non è permesso fare uso di sostanze stupefacenti o alcool o farmaci psicotropi. I farmaci vanno assunti solo sotto il controllo del medico e vengono somministrati dall infermiera di reparto. Non è permesso parlare di cibo, di peso e di forme corporei durante i pasti e con gli altri pazienti ricoverati. I bagni di reparto rimangono chiusi per un ora dopo ogni pasto. Per questo periodo di tempo, nelle prime otto settimane di trattamento non è possibile assentarsi dalla sala delle attività alternative per andare in bagno. Nella sala delle attività alternative non possono essere presenti familiari o amici. Non è permesso usare dolcificanti, caramelle, gomme, bibite light, abusare di caffè (più di tre al giorno). Le visite dei familiari durante la settimana sono consentite dalle 17.15 alle 18.15; nel fine settimana le visite sono consentite al di fuori degli orari delle attività di reparto. È permesso personalizzare la propria stanza con disegni, manifesti, foto, ecc. Strategie generali per gestire le crisi Per riuscire a seguire le regole di reparto e per affrontare le crisi, ogni paziente si deve impegnare ad applicare le procedure basilari per gestire le crisi, che sono spiegate in dettaglio dal medico di riferimento durante il gruppo di gestione dei sintomi. La mancata applicazione delle procedure basilari per gestire le crisi e il non rispetto delle regole di comportamento basilari comportano la sospensione da tutte le attività del programma per una settimana e l eventuale dimissione. 6
Relazione terapeutica ed impegno richiesto Numerose ricerche hanno evidenziato che uno dei fattori più importanti per il buon esito della terapia è lo sviluppo di una relazione terapeutica di fiducia tra equipe, curante e paziente. Il programma da molta importanza a questo aspetto e fin dall inizio cerca di sviluppare con il paziente un rapporto empatico di collaborazione e rispetto. Il paziente, rispetto all usuale rapporto medico, nel trattamento di Villa Garda gioca un ruolo molto attivo e collaborativo con i suoi terapeuti di riferimento per affrontare i molteplici fattori che mantengono il suo disturbo. Il trattamento richiede, inoltre, che il paziente cerchi di mettere il massimo impegno nel processo terapeutico e metta la terapia al primo posto tra gli interessi della sua vita. 7