CRITERI DI OPERABILITA : OVVERO CHI DEVE ESSERE OPERATO DA CHI Dr. Alessandro Brunelli U.O. Chirurgia Toracica AOU Ospedali Riuniti Ancona Abbadia di Fiastra (Macerata) 22 Aprile 2005
ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA Storia cardiologica positiva o ecg patologico Ecocardio, ecg da sforzo, miocardioscintigrafia cateterismo Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile Stair climbing test Trattamento cardiologico Rivalutazione cardiologica Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile Stair climbing test Inoperabile
ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA Storia cardiologica negativa emodinamicamente stabile Stair climbing test > 22 m 12-22 m < 12 m CHIRURGIA ppofev1 > 30% ppofev1 < 30% o ppodlco < 30% ppofev1 > 30% ppofev1< 30% CHIRURGIA cicloergospirometro cicloergospirometro INOPERABILE
ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA 12-22 m + ppofev1 o ppodlco< 30% oppure <12 m + ppofev1>30% Cicloergospirometro VO2max > 20 ml/kg/min VO2max 10-20 ml/kg/min VO2max < 10 ml/kg/min BASSO RISCHIO RISCHIO INTERMEDIO ALTO RISCHIO
Nei pazienti con FEV1 70% (450 casi), il solo predittore significativo di complicanze (20.4%) dopo regressione logistica risultava un basso ppofev1. Nei pazienti con FEV1<70% (94 casi) nessun predittore di complicanze (24.5%). In questo gruppo, solo 6 pz su 21 con ppofev1<40% ha avuto complicanze e solo 1 pz è morto.
Tale riscontro potrebbe essere in parte spiegato dalla minore perdita funzionale respiratoria nei pazienti ostruiti dopo lobectomia: effetto LVRS
Molti studi hanno dimostrato come questo concetto è applicabile anche ai pazienti candidati a resezione polmonare per neoplasia con BPCO da moderata a severa (Brunelli et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; Korst et al, Ann Thorac Surg 1998; Carretta et al, Eur J Cardiothorac Surg 1999; Santambrogio et al, Eur J Cardiothorac Surg 2001; Edward et al, Thorax 2001)
Riduzione FEV1 post-lobectomia alla dimissione in pazienti con FEV1 preoperatorio > 70%: 30% Riduzione FEV1 post-lobectomia alla dimissione in pazienti con FEV1 preoperatorio < 70%: 12.6% 17% migliora il proprio FEV1
Gennaio 2000-Dicembre 2004 519 pazienti Altitudine e complicanze: 22 m (221)= 13% 18-22 m (72)= 29% 14-18 18 m (113)= 26% 12-14 14 m (75)= 28% 10-12 12 m (29)= 38% < 10 m (9)= 55.5%
Gennaio 2000-Dicembre 2004 519 pazienti Altitudine e mortalità: 22 m (221)= 0.9% 18-22 m (72)= 5.5% 14-18 18 m (113)= 5.3% 12-14 14 m (75)= 4% 10-12 12 m (29)= 6.9% < 10 m (9)= 33.3%
Da Gennaio 2000 a Dicembre 2004, 68 pazienti (13% del totale) con ppofev1<40% e/o ppodlco<40% sono stati operati (5 W, 32 L, 31 P) solo per la loro buona performance al test delle scale (tutti con VO2max>18 ml/kg/min) complicati 20 (29%) morti 2 (2.9%)
45 pazienti su 391 (11.5%) sottoposti a lobectomia o pneumonectomia dal gennaio 2000 a marzo 2004 impossibilitati al test delle scale (severe patologie muscoloscheletriche, neurologiche, vascolari periferiche; infarto recente; cachessia; disturbi psichiatrici)
Dopo propensity score matching,, i pazienti incapaci di eseguire un test delle scale preoperatorio avevano la stessa morbidità (31.1% vs. 35.6%), ma una più alta mortalità (15.6% vs. 4.4%) rispetto ai pazienti che avevano eseguito il test da sforzo. Il 50% dei pazienti no-scale che sviluppavano una complicanza erano deceduti a seguito di questa (vs. 12.5% degli altri pazienti)
Cicloergospirometro e mortalità: quale cut-off di VO2max Eugene et al (Surg( Forum 1982): VO2< 1L, 3 su 4 morti Bechard et al (Ann( Thorac Surg,, 1987): VO2max< 10 ml/kg/min, 2 su 7 morti Olsen et al (Chest( Chest,, 1989): VO2max< 10 ml/kg/min, 5 su 11 morti Holden et al (Chest( Chest,, 1992). VO2max< 10ml/kg/min, 2 su 4 morti
VISIONE ATTUALE: TUTTI I PAZIENTI IN STADIO RESECABILE SONO OPERABILI, PURCHE CORRETTAMENTE INFORMATI E MOTIVATI
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: Limitare l esclusione l dei pazienti Consenso più informato Ottimizzare il trattamento peri-operatorio (ridurre le complicanze) Pianificare ricovero in terapia intensiva Selezionare l estensione l della resezione Valutazione corretta della qualità della assistenza e confronto onesto dei risultati clinici (accreditamento clinico)
2118 pazienti operati in 76 centri per NSCLC Sopravvivenza a 5 anni centri con < 15 resezioni/anno:34% centri con > 67 resezioni/anno:44% Mortalità a 30 giorni centri con < 15 resezioni/anno:6% centri con > 67 resezioni/anno:3% Morbidità centri con < 15 resezioni/anno:40% centri con > 67 resezioni/anno:20%
Implicazioni pratiche possibili: Identificare le variazioni intraoperatorie e perioperatorie responsabili dei migliori risultati nei centri ad alto volume (Thiemann DR et al NEJM 1999) Limitare le resezioni polmonari per carcinoma ai centri con migliore outcome (Grumbach K et al. JAMA 1995; Luft HS et al. NEJM 1979; Hillner BE et al. JAMA 1998; Hillner BE et al. JCO 2000; Hewitt N ed National Academy of Sciences 2000)
Dati ASR Marche 2003 Lobectomia polmonare (156): AO Umberto I Ancona 88 Macerata 9 AO San Salvatore Pesaro 7 Fano 7 Altri Ospedali Ancona 5 Civitanova Marche 4 San Benedetto 2 Jesi 1 Fuori Regione 33
Problemi derivati da referring improprio verso centri non specialistici o a basso volume: Inappropriata esclusione di pazienti potenzialmente operabili (stadio localmente avanzato, anziani,, BPCO, cardiopatici) Percentuale di pazienti con carcinoma polmonare operati nelle Marche: 10% (Europa/USA: 20%)
Numero minimo di procedure maggiori sul torace > 150 Unità strutturalmente indipendente o almeno budget/personale/risorse istituzionali autonome MONITORAGGIO INTERNO DELLA QUALITA
EACTS/ESTS European Cardiovascular and Thoracic Surgery Institute of Accreditation 1 - robust data collection on numbers and types of procedures, casemix (risk stratification) ) and clinical outcomes 2- regular validation of data 3- established clinical performance indicators related to procedures and casemix 4- satisfactory performance against the targets of the clinical performance indicators 5- established mechanisms for dealing with underperformance
Databases U.O. Chirurgia Toracica Ancona: Database generale su tutte le procedure dal 1992 (2300 pazienti; 60 variabili) Database specifico per le resezioni polmonari dal 1992 (1200 pazienti; 127 variabili) Database ergometrico e funzionale per le resezioni polmonari dal 2000 (520 pazienti; 255 variabili)
European Thoracic Surgery online database
The European thoracic database: modeling the risk of in-hospital death following lung resection Berrisford R, Brunelli A, Rocco G, Treasure T, Utley M. On behalf of the EACTS/ESTS Audit and Guidelines Committee European Journal of Cardiothoracic Surgery, 2005
RESPONSABILITA Chirurgo Toracico: : offrire standard qualitativi all altezza altezza di target prefissati in un contesto di monitoraggio interno ed esterno dell outcome outcome. Medici di base, pneumologi, oncologi: : informare correttamente i pazienti del centro ad alta specializzazione e con accertati standard qualitativi più accessibile. Fino a quando centri non specialistici non forniscano adeguate informazioni sulla loro performance attraverso sistemi di stratificazione del rischio e monitoraggio dell outcome outcome, limitarne l indirizzo l dei pazienti.
Obiettivi da perseguire Miglioramento dei tassi di operabilità e resecabilità,, della morbidità e mortalità post-operatorie, operatorie, della sopravvivenza a lungo termine e contenimento della spesa sanitaria mediante appropriato invio dei pazienti verso centri qualificati e ad alta specializzazione