Distorsioni, contusioni e lussazioni: come riconoscerle e affrontarle Piccoli traumi di Lorenzo Castellani e Matteo Laccisaglia Medici ortopedici Esistono comunemente alcune manovre che possono essere utilizzate quasi immediatamente e soprattutto alla portata di chiunque per cercare di alleviare la sintomatologia dolorosa dopo un trauma di leggera entità. L applicazione del ghiaccio, o crioterapia, in caso di contusioni, strappi muscolari, distorsioni è una delle prime pratiche che vengono utilizzate per lenire la sintomatologia. La crioterapia conosce diverse forme di applicazione: da semplici cubetti di ghiaccio avvolti in un panno (mai a contatto diretto con la pelle) fino ai dispositivi a circolazione di acqua fredda che, oltre a refrigerare, consentono di esercitare una certa pressione. Gli effetti dell applicazione del freddo sono sostanzialmente due: ridurre la percezione del dolore e diminuire il versamento di fluidi grazie all azione ischemica. Non si deve dimenticare la capacità del freddo di sciogliere i muscoli, questi ultimi infatti vedono una ridotta capacità di rimanere contratti a basse temperature. Collegamento 53
Studi recenti hanno valutato il confronto tra utilizzo della crioterapia e il placebo, presentando poi risultati in termini di dolore, gonfiore e mobilità. E stata condotta una revisione di tutti gli studi pubblicati dedicati all impiego di ghiaccio e affini, sia nei traumi dei tessuti molli, sia in caso di intervento chirurgico e quindi come terapia post operatoria. L effetto sul dolore c è e associando la compressione l effetto analgesico aumenta. Più ridotto, se pure presente, l effetto sulla mobilità e il gonfiore, quindi il ghiaccio risulta utile nel controllo del dolore e del gonfiore locale e di conseguenza influisce sulla somministrazione di analgesici e antiinfiammatori. Ancora confuso al momento è il rapporto tra ghiaccio e durata della terapia: in pratica quanti giorni è necessario usare la vecchia borsa del ghiaccio? Con che frequenza le applicazioni devono essere effettuate durante la giornata? Quanto deve durare una applicazione? Sono domande che tutt ora in letteratura trovano risposte spesso non così lineari. Insomma serve ma non si può dire come. Anche se gli effetti collaterali sono praticamente assenti, è giusto ricordare, per esempio, di non utilizzare il ghiaccio quando l infortunato è privo di coscienza, quando ha problemi gravi di circolazione o/e non è in grado di percepire il freddo e in tutti quei casi in cui il malato non ha sensibilità nella sede della lesione. Distorsioni, lussazioni e contusioni Distorsioni Sono lesioni a livello articolare: le estremità ossee si allontanano temporaneamente producendo molto spesso una lacerazione della capsula o dei legamenti di rinforzo. Lussazioni Sono lesioni articolari in cui le estremità osse perdono il loro rapporto: si ha quindi la lacerazione della capsula spesso dei tendini di rinforzo con conseguente non ritorno dei capi ossei nella sede fisiologica. Non consentono più il movimento dell'articolazione. Contusioni Sono lesioni quasi esclusive delle parti molli del corpo localizzate principalmente al tessuto sottocutaneo e muscolare. Il polso e la mano Le fratture del radio-ulna sono solitamente molto dolorose e accompagnate da edema della regione interessata. Necessitano di una corretta diagnosi medica seguita nella maggior parte dei casi da ingessatura. Nei casi in cui non sia possibile una riduzione incruenta si procederà a stabilizzazione del focolaio di frattura per via chirurgica. Assai più frequenti delle fratture sono i traumi distorsivi, che colpiscono la regione articolare composta dal radio e dalle ossa scafoide e semilunare insieme a quelli che colpiscono la regione metacarpo falangea del primo dito o pollice dello sciatore. Con un meccanismo analogo possono verificarsi le rotture dell'espansione terminale del tendine estensore all'interfalangea distale delle ultime dita (dal secondo al quinto). L'effetto della lesione consiste in una tumefazione dolente a livello della base dell'ultima falange con dolore all'estensione del dito; se la lesione è totale l'ultima falange rimane in atteggiamento di flessione e risulta impossibile l'estensione. La terapia spazia dalla semplice immobilizzazione alla sutura chirurgica seguita da immobilizzazione. Traumi delle dita I traumi delle dita della mano spesso chiamati volgarmente "insaccate, rappresentano una delle patologie acute più frequenti. Nell'ambito delle dita della mano, l'articolazione interfalangea del 5 dito è la zona maggiormente colpita subito seguita dall articolazione interfalangea delle dita centrali. I traumi a livello delle articolazioni delle dita possono causare delle sublussazioni, delle lussazioni e delle fratture. Le ultime due vanno trattate con un'adeguata immobilizzazione e, a volte, con terapia chirurgica. Spesso tuttavia non è necessario l intervento della chirurgia, ma è sufficiente un bendaggio funzionale capace di evitare sovraccarichi dannosi a livello dei legamenti danneggiati dal trauma e svolgendo cosi una duplice funzione: n ridurre i sovraccarichi durante la fase di rieducazione n prevenire ulteriori recidive. Nelle articolazioni che hanno subito un trauma dislocativo di solito residua una debolezza, quindi risulta molto importante la funzione preventiva assolta dal taping. La spalla L origine dei disturbi alla cuffia dei rotatori, oltre ad una causa traumatica violenta, può nascere da un'irritazione dei tendini da eccessivo uso funzionale cui segue una fase di infiammazione ed edema che produce stimoli irritativi e quindi dolore con sofferenza tendinea (si genera 54 Collegamento
TAPING DEL 2 3 4 5 DITO TAPING DEL 1 DITO IL TAPING Le articolazioni interfalangee sono protette, nei movimenti di abduzione e adduzione, da legamenti collaterali. Di solito sono questi legamenti che vanno incontro a dei sovraccarichi sono causa di stiramenti o lesioni. La funzione del taping è di creare dei tiranti esterni che riducono assorbendo le forze in eccesso. La tecnica di realizzo del bendaggio per il pollice è diversa da quella delle altre quattro dita. Tale differenza è determinata dalla diversa mobilità. Bisogna effettuare dei tiranti che permettono di scaricare le forze sui metacarpi o sul polso. essere eseguite da personale medico esperto. Infatti, sia la lesione in sé, come le manovre di riduzione, se non ben condotte, possono causare lesioni assai serie ai nervi e ai vasi circostanti. Dopo la riduzione della lussazione è necessario un periodo di immobilizzazione di circa quattro settimane per consentire la cicatrizzazione della lesione, seguita da fisiocinesiterapia per il recupero articolare. un conflitto tra il tendine e la parete ossea sovrastante durante il movimento). Il dolore nella regione antero laterale di spalla aumenta con l attività sportiva e il movimento mentre regredisce con il riposo. Con il passare del tempo il dolore può diventare continuato, disturbando anche il riposo notturno. Il trattamento è determinato dall estensione e profondità della lesione. Infatti, dal semplice riposo articolare associato a terapia fisica e farmacologia con antinfiammatori, si può arrivare all indicazione chirurgica. Lesioni dell'articolazione acromion-claveare Un urto diretto alla faccia laterale della spalla: da caduta, da contrasto (generalmente per un trauma sportivo) è solitamente il meccanismo che produce un danno la cui estensione può causare una lussazione acromion-claveare. Il dolore all apice della spalla è spesso di tale intensità da impedire qualsiasi movimento. In caso di franca lussazione dell acromion-claveare si noterà anche una deformità alla spalla legata allo spostamento della clavicola verso l alto. Il trattamento è chirurgico riservando l uso di tutori e successiva fisiocinesiterapia per le lesioni di grado minore. Lesioni dell'articolazione gleno-omerale Quest articolazione, che possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto, è costituita dall estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360. Come per l acromion claveare una sollecitazione del braccio, durante uno sforzo od un contrasto, provoca una lesione delle struttura capsulare, legamentosa e muscolare che può condurre alla lussazione dell omero. L aspetto clinico è caratteristico per la deformità che si evidenzia alla spalla lussata, oltre che per l atteggiamento obbligato dell arto superiore ed il dolore acuto che accompagna la lesione. Le manovre per la riduzione della lussazione, ovvero per riportare l articolazione alla normalità, devono Lesioni muscolari Le lesioni muscolari acute sono di frequente riscontro: il meccanismo di produzione della lesione è di due tipi: n trauma diretto n trauma indiretto Nel primo caso l agente che produce la lesione è esterno e colpisce il muscolo con particolare violenza. Nel secondo caso la lesione della muscolatura è legata ad una contrazione troppo rapida del muscolo stesso dopo una fase di completo rilasciamento. Fattori predisponenti: n scarso allenamento n eccessiva fatica muscolare n scorrettezza del gesto atletico n fattori ambientali (il freddo) n movimenti scoordinati. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore della zona interessata, accompagnato da tumefazione e spesso da impotenza funzionale della muscolatura colpita. Il trattamento è prevalentemente conservativo basato sul risparmio funzionale del distretto muscolare interessato e seguito da fisiochinesi-terapia e terapia fisica per recuperare la maggior elasticità/contrattilità possibile dal tessuto di cicatrizzazione. Collegamento 55
Distorsioni di caviglia L ndicazione pratice di primo trattamento delle distorsioni consiste nel riposo per 72 ore. L applicazione di ghiaccio riduce il gonfiore e il dolore. L antinfiammatorio può essere consigliato per la riduzione di gonfiore e ritorno più precoce alle normali attività. L utilizzo di tutori elastici o semirigidi è indicato per favorire il recupero funzionale e riduce la possibilità di recidive specialmente in pazienti che hanno già avuto precedenti episodi. Alla risoluzione della fase acuta, una ginnastica propriocettiva è fondamentale per il ritorno alla normalità e nella prevenzione di successivi episodi. Quando è necessaria una radiografia I criteri di Ottawa sono regole che sono state descritte per evitare radiografie inutili e sono risultate molto semplici per inquadrare la gravità di una distorsione acuta. Una lastra è necessaria se è presente dolore alla digitopressione sui malleoli mediale o laterale o al medio-piede (in particolare la base del V metatarsale) associato ad una impossibilità al carico (il paziente non riesce a compiere quattro passi). Segni associati di necessità di ricorso alla radiografia sono tumefazioni assai marcate e presenza di evidenti ecchimosi. I Fans Gli antiinfiammatori si suddividono in base alla struttura chimica in diverse classi: n salicilati: acido acetilsalicilico (ASA), diflunisal, benorilato n derivati dell'acido arilacetico: ibufenac, diclofenac, indometacina, sulindac, ketorolac n derivati dell'acido arilpropionico: ibuprofene, naprossene, ketoprofene, fenoprofene, flurbiprofene n derivati fenamati: acido mefenamico, acido meclofenammico, acido flufenammico, acido nuflumico n non-acidi: paracetamolo, metamizolo n "oxicami": piroxicam, meloxicam, sudoxicam, tenoxicam, lornoxicam, cinnoxicam n arilsolfonammidi: nimesulide n Fans Cox-2 selettivi: rofecoxib, celecoxib, etoricoxib Da un punto di vista regolatorio i Fans e i Coxib sono soggetti alla nota Aifa 66 che ne limita la rimborsabilità da parte del Ssn a precise condizioni patologiche. Nella prima stesura delle note Aifa (novembre 2004) veniva evidenziato che i Fans possono ridurre l efficacia degli antipertensivi e dei diuretici e, in soggetti predisposti e in associazione con altri farmaci nefrolesivi, determinare o aggravare l insufficienza renale (anche se i dati di letteratura allora disponibili erano ancora controversi, che i Coxib potevano aumentare nel lungo termine il rischio cardiovascolare). In definitiva, almeno per il momento, il comitato per i medicinali ad uso umano (CHMP) ha concluso che: n i Fans non selettivi sono terapie importanti per il trattamento di artriti e altre condizioni dolorose n il rapporto complessivo beneficio-rischio per i Fans non selettivi rimane favorevole n non si può comunque escludere che i Fans non selettivi possano essere associati ad un modesto incremento del rischio assoluto per eventi trombotici n continuare ad usare i Fans alla più bassa dose efficace e per il più breve tempo possibile n continuare a scegliere i Fans in base al profilo complessivo di sicurezza del singolo prodotto n non passare da un Fans a un altro senza una attenta considerazione del profilo complessivo di sicurezza del prodotto e dei fattori di rischio individuali del paziente. Fans in gravidanza Determinazione dell'agenzia Italiana del Farmaco del 29.11.06, Gazzetta Ufficiale n. 283 del 05.12.06. Con questo provvedimento vengono modificati gli stampati dei medicinali contenenti acido acetilsalicilico e FANS (compresi gli inibitori selettivi delle COX-2) per quanto riguarda il loro uso durante la gravidanza. n dosi di acido acetilsalicilico fino a 100 mg/die possono essere considerate sicure limitatamente ad un impiego in ambito ostetrico; n durante il 1 e 2 trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari; n l acido acetilsalicilico a dosi superiori a 100 mg/die è controindicato durante il 3 trimestre di gravidanza; n i Fans devono essere somministrati solo in casi strettamente necessari; n i Fans sono controindicati durante il 3 trimestre di gravidanza 56 Collegamento
aggiornamento Farmaci e gravidanza Le sostanze somministrate prima del 20 giorno dal concepimento possono agire secondo la "legge del tutto o del nulla", cioè o provocano la morte dell embrione o non lo danneggiano affatto. Il periodo compreso tra la 3 e l 8 settimana, detto dell organogenesi, è critico per gli effetti teratogeni. L aspirina e tutti i FANS presi in dosi massive e per lunghi periodi possono ritardare l inizio del travaglio e la chiusura del dotto di Botallo. In relazione all utilizzo dei farmaci antinfiammatori in gravidanza, l Aifa, nel 2006, ha modificato gli stampati dei medicinali (vedi tabella alla pagina precedente). Alternative ai Fans di uso comune Ananas comosus: parti usate il gambo La bromelina è l'enzima proteolitico contenuto nel gambo di ananas e ha una così ampia efficacia farmacologica che è diventata sostanza base per la produzione di una serie di farmaci antinfiammatori. L'assenza assoluta di tossicità e la grande efficacia terapeutica rendono il gambo di ananas il prodotto di elezione nella cura di tutti gli stati infiammatori localizzati. Harpagophytum procumbens: parti usate la radice Più comunemente chiamato l artiglio del diavolo, questa sostanza è ampiamente usata nella medicina tradizionale africana. Le ra- dici presentano un corredo di uncini che hanno valso alla pianta il suo nome popolare. L'efficacia antireumatica ed antinfiammatoria degli harpagosidi è indiscussa e paragonabile, almeno secondo alcuni studi, a quella degli antinfiammatori di sintesi non steroidei ed al cortisone stesso. L'assoluta mancanza di tossicità, l'ottima tollerabilità gastrica rendono il prodotto largamente utilizzato nella fitoterapia delle affezioni reumatiche. È descritta una immediata reazione di beneficio dopo la somministrazione, con remissione della sintomatologia in pochi minuti. Artiglio del diavolo è considerato un coadiuvante tradizionale per: n artrite reumatoide, tendinite, contusioni, dolori della schiena, sciatica. UTIFAR RIPROPONE IL RACCOGLITORE DI SCONTRINI FISCALI Uno dei modi per fidelizzare i clienti è quello di offrire loro qualcosa di utile. E questa la ragione che ha spinto Utifar a ideare un raccoglitore per gli scontrini fiscali attestanti l acquisto di farmaci di automedicazione. I clienti saranno felici di ricevere in omaggio dal farmacista un utile strumento, completo di un facsimile per l autocertificazione. Il raccoglitore viene offerto ai colleghi in pacchi da 250 pezzi ad un prezzo molto contenuto: euro 100 + iva per pacco. Chi è interessato compili ed invii per fax ad Utifar il sottostante modulo d acquisto. Potete ordinare uno o più pacchi. La merce con acclusa la fattura verrà spedita all indirizzo indicato nell ordine. Il pagamento sarà in contrassegno e non prevede alcun costo aggiuntivo per la spedizione. Unione Tecnica Italiana Farmacisti Raccoglitore di Scontrini fiscali Gentile Cliente questo raccoglitore è stato studiato appositamente per la corretta conservazione degli scontrini fiscali per la detrazione delle spese mediche dai modelli 730 e UNICO. È UN OMAGGIO DELLA TUA FARMACIA MODULO D ACQUISTO La farmacia Farmacia...... p.iva... via... n. tel.... Richiede n pacchi da 250 pezzi di raccoglitori di scontrini e pagherà in contrassegno euro 100 + iva = euro 120 per ciascun pacco città...... timbro firma del titolare