DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Classificazione (DSM-IV American Psychiatric Association 1994) Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati (NAS) Binge Eating Disorder BED (DSM 5) Pica Disturbo di Ruminazione Disturbo da Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Caratterizzati dalla presenza di alterazioni del comportamento alimentare ANORESSIA NERVOSA: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale BULIMIA NERVOSA: Ricorrenti episodi di abbuffate seguiti dall adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, digiuno, attività fisica eccessiva) CARATTERISTICHE COMUNI: - alterazione del rapporto con il corpo e il cibo - disturbo immagine corporea (sovrastima dimensioni e insoddisfazione corporea) - condizionamento di peso e forma sull autostima - negazione conseguenze della perdita di peso - comportamenti di controllo di peso e corpo (body checking) - scarso insight e richiesta di trattamento

ANORESSIA NERVOSA CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (mantenimento del peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto) (criterio peso) DSM-5 Restrizione delle calorie rispetto al fabbisogno, che comporta significativamente un basso peso corporeo rispetto all età, sesso, percorso di sviluppo e la salute fisica. Il peso significativamente basso è definito come inferiore al minimo normale o, per bambini e adolescenti, inferiore di quello minimo previsto per l età A. Basso peso corporeo rispetto al livello (fase) di sviluppo

ANORESSIA NERVOSA CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso (criterio paura di ingrassare) C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell attuale condizione di sottopeso (criterio immagine corporea) DSM-5 Intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi o un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso, nonostante il peso sia significativamente basso Il modo in cui è vissuto il proprio peso o la forma del corpo, influenza l auto-valutazione degli stessi o il persistente mancato riconoscimento della gravità dell attuale peso corporeo B. Viene ampliato, include il comportamento persistente interferente con l aumento di peso

ANORESSIA NERVOSA CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (criterio mestruazioni) DSM-5 D. Viene eliminato

ANORESSIA NERVOSA E considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell 85% del peso normale per età e altezza, in alternativa si fa riferimento all BMI, calcolato come rapporto tra peso e altezza, ponendo come limite minimo un BMI minore o uguale a 17,5 Kg/m Quelli suddetti sono valori indicativi poiché non è possibile determinare un peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti (valutazione della costituzione e storia anamnestica del peso corporeo). Lieve: BMI 17 kg/m². Moderato: BMI 16-16.99 kg/m². Grave: BMI 15-15.99 kg/m². Gravissimo: BMI <15 kg/m²

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE L esordio graduale e insidioso, con progressiva riduzione dell introito alimentare (a seguito di una dieta ipocalorica per migliorare l immagine di sé); in altri casi a seguito di difficoltà digestive, malattie, depressione, interventi chirurgici o traumi, eventi di vita stressanti, cambiamenti di vita. La riduzione dell apporto calorico consiste nella riduzione delle porzioni e/o esclusione di alcuni cibi Nel primo periodo si osserva fase di benessere soggettivo dovuto a perdita di peso, al miglioramento propria immagine, sentimento di onnipotenza dato dalla capacità di controllare la fame; in seguito le preoccupazioni per linea e forma del corpo diventano ossessive La paura di diventare grassi non diminuisce con il decremento ponderale, in genere aumenta parallelamente alla perdita di peso E frequente il ricorso a esercizio fisico eccessivo (compulsivo), controllo continuo con lo specchio, la taglia dei vestiti e la bilancia, conteggio calorie, impiegare diverse ore per mangiare e/o spezzettare il cibo in pezzi molto minuti

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE I sintomi ossessivo-compulsivi si aggravano anche a causa della riduzione dell apporto calorico e del peso I livelli di autostima sono influenzati dalla forma fisica e dal peso, in cui la perdita di peso è segno di autodisciplina, l incremento viene esperito come perdita della capacità di controllo In genere giungono all osservazione clinica sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso è marcata; se, invece, è il soggetto stesso, di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del disturbo, non per la preoccupazione del dimagrimento

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE Spesso mancano di consapevolezza della malattia oppure viene fermamente negata e si oppongono al trattamento In sottogruppi di pz con AN che presentano anche condotte di eliminazione, la prognosi è peggiore, le complicanze mediche più frequenti, maggiore comorbidità, maggior frequenza di comportamenti impulsivi, gesti autoaggressivi, tentativi di suicidio, abuso di alcool e/o droghe

ANORESSIA NERVOSA DISTURBI MENTALI ASSOCIATI: Quando la perdita di peso è marcata, possono presentare sintomi depressivi (umore depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia, diminuito interesse sessuale, soddisfazione dei criteri del Dist Depressivo Maggiore) Sintomi ossessivo-compulsivi: polarizzazione ideativa sul cibo, collezionare ricette o ammassare cibo, perfezionismo (DOC o altri Disturbi d Ansia) Manifestazioni associate: disagio nel mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, bisogno di tenere sotto controllo l ambiente circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali, perfezionismo e iniziativa ed espressività emotiva eccessivamente represse.

CRITERI DIAGNOSTIC I BULIMIA NERVOSA DSM-IV-TR A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili 2) sensazione di perdere il controllo durante l episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando) (criterio abbuffate) DSM-5 Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambe le seguenti modalità: 1. Mangiare, in un periodo preciso di tempo (es. entro 2 ore), una quantità di cibo che è significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili 2. Sensazione di perdita di controllo durante l'episodio (sensazione che non può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando) A. Invariato

CRITERI DIAGNOSTICI BULIMIA NERVOSA DSM-IV-TR DSM-5 B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo (criterio comportamenti di compenso) C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi (criterio frequenza abbuffate e comportamenti di compenso) Ricorrenti e inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo La abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi B. Invariato C. Viene ridotto il criterio della frequenza degli episodi

CRITERI DIAGNOSTICI BULIMIA NERVOSA DSM-IV-TR DSM-5 D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati da forma e peso corporei (criterio immagine corporea) L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso corporeo E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa D. Invariato E. Invariato

BULIMIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE Esordio in relazione a restrizione alimentare o in seguito a un trauma emotivo in cui non si riesce a padroneggiare il sentimento di perdita o frustrazione L abbuffata è preceduta da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, sentimenti di insoddisfazione per il peso e la forma del corpo, sentimenti di vuoto e solitudine; dopo l abbuffata ci può essere una transitoria riduzione della disforia, ma in genere seguono umore depresso e autocritica Una crisi bulimica è accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo; senso di estraneamento durante l abbuffata, alcuni riferiscono esperienze simili a derealizzazione e depersonalizzazione I comportamenti autolesivi sono frequenti e correlati a storia di abusi fisici e/o sessuali durante l infanzia (Favaro & Santonastaso, 1998)

BULIMIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE Alimentazione irregolare che alterna digiuni protratti e crisi bulimiche con o senza vomito, seguite da sentimenti di autosvalutazione e vergogna I soggetti si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche (crisi bulimiche in solitudini, pianificate, rapidità ingestione cibo) Il vomito autoindotto (80-90%) riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare; in alcuni casi è l effetto ricercato (la persona si abbuffa per vomitare o vomita anche per piccole quantità di cibo)

BULIMIA NERVOSA DISTURBI MENTALI ASSOCIATI: Incidenza di sintomi depressivi (ridotta autostima) o di Disturbi dell Umore (Distimia, Depressione Maggiore) Disturbi d Ansia: sintomi di ansia (paura nelle situazioni sociali), tra i più comuni Fobia Sociale, Disturbo ossessivo-compulsivo, Disturbo di Panico Prevalenza lifetime dell Abuso o Dipendenza da sostanze (alcool e stimolanti) è almeno del 30% fra i soggetti con Bulimia Nervosa (stimolanti per controllare appetito e peso) Si riscontrano maggiormente il Disturbo Borderline di Personalità e il Disturbo Evitante di Personalità. Risultano associati comportamenti di cleptomania, promiscuità sessuale, tentativi di suicidio e altri atti autoaggressivi.

BULIMIA NERVOSA DISTURBI MENTALI ASSOCIATI: E accertata la familiarità del Disturbo Depressivo e dell abuso o dipendenza da sostanze (Halmi, 2009) Tra i DA e le dipendenze si osservano caratteristiche comuni: - tendenza a perdere il controllo (sulle sostanze o sul cibo) - comportamenti compulsivi disfunzionali - mancanza di consapevolezza dei rischi dei comportamenti disfunzionali Caratteristica comune tra AN e BN è rapporto conflittuale con il corpo (perfezionismo, ideale di magrezza e bellezza, bisogno di controllo, comportamenti autolesivi diretti e indiretti).

BULIMIA NERVOSA COMPORTAMENTI AUTOLESIONISTICI NON SUICIDARI IMPULSIVI: Comportamenti episodici, tagliarsi o bruciarsi la pelle, sbattere la testa o il pugno contro il muro, ecc. COMPULSIVI: Comportamenti comuni e ripetuti, mangiarsi in modo grave le unghie, strapparsi i capelli, ecc.

DISTURBO NAS DELL ALIMENTAZIONE Disturbi dell alimentazione di gravità clinica che soddisfano la definizione di disturbo dell alimentazione ma non i criteri diagnostici dell anoressia nervosa (presenza di cicli mestruali, peso nei limiti della norma) e della bulimia nervosa (frequenza di abbuffate e condotte compensatorie meno frequenti - < 3 volte a settimana-, condotte compensatorie dopo assunzione di piccole quantità di cibo) Il soggetto mastica e sputa grandi quantità di cibo senza deglutirle Costituiscono il 50-60% dei pazienti affetti da disturbi dell alimentazione che richiedono un trattamento

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge eating disorder, BED): ricorrenti episodi di crisi bulimiche in assenza di ogni tipo di regolare condotta compensatoria inappropriata tipico della BN (no digiuno, no esercizio fisico eccessivo, no condotte di eliminazione) Si distingue da altri DA per epidemiologia (può insorgere a qualsiasi età e la percentuale tra il sesso maschile è del 40%) e per il rapporto con obesità e Disturbi dell Umore (Santonastaso et al., 1999) Il discontrollo dell alimentazione nel BED è legato più alla difficoltà a gestire le emozioni e il controllo degli impulsi, che non a un bisogno di controllo sul corpo tipico di AN e BN

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED Binge-Eating Disorder A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambe le modalità seguenti: 1. Mangiare, in un periodo preciso di tempo (ad esempio, entro un periodo di 2 ore), una quantità di cibo che è decisamente più grande di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo in circostanze simili 2. Un sensazione di perdita di controllo relativo al mangiare durante l'episodio (sensazione che non può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando) B. Gli episodi di abbuffate sono associati con tre (o più) dei seguenti elementi: 1. Mangiare molto più rapidamente del normale 2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno 3. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati 4. Mangiare da soli a causa dell imbarazzato per la quantità di cibo 5. Sentirsi disgustato con se stesso, depresso o molto in colpa subito dopo

Binge-Eating Disorder DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED C. Disagio marcato per quanto riguarda le abbuffate D. L abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi E. L'alimentazione incontrollata non è associata all'uso ricorrente di inappropriati comportamenti compensativi come nella Bulimia Nervosa e non si manifesta esclusivamente durante il corso di Bulimia Nervosa o Anoressia Nervosa

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED Binge-Eating Disorder Specificare se: - In remissione parziale: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi per il disturbo, le abbuffate si verificano con una frequenza media di meno di un episodio a settimana per un lungo periodo di tempo - In remissione completa: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi per il disturbo, nessuno di essi soddisfa la diagnosi per un periodo prolungato di tempo Specificare gravità attuale: Il livello di gravità si basa sulla frequenza di episodi di abbuffate Lieve: 1-3 episodi di abbuffate a settimana Moderato: 4-7 episodi di abbuffate a settimana Grave: 8-13 episodi di abbuffate a settimana Gravissimo: 14 o più episodi di abbuffate a settimana

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED TRATTAMENTO: -Trattamento sul piano nutrizionale - Terapia cognitivo-comportamentale individuale o di gruppo - Eventuale terapia farmacologica - Nei casi più gravi i trattamenti psichiatrici/psicoterapeutici precedono la chirurgia bariatrica

DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE DSM-5 In questa categoria vengono inseriti disturbi che nel DSM-IV erano parte della categoria «Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione dell Infanzia o della prima Adolescenza» (Pica, Disturbo di Ruminazione) Il Disturbo della Nutrizione dell Infanzia o della prima Adolescenza, nel DSM-5 diventa «Disturbo dell Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo»

PICA A. Mangiare in modo persistente sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno 1 mese B. Il consumo di sostanze non alimentari e non nutritive, è inopportuno al livello evolutivo individuale C. Il comportamento alimentare non è parte di una prassi normativa culturalmente o socialmente condivisa D. Se il comportamento alimentare si verifica nel contesto di un altro disturbo mentale (Disabilità Intellettuale, Disturbo dello Spettro Autistico, Schizofrenia) o condizione medica (compresa la gravidanza), è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica Coding Nota: il codice ICD-9-CM è 307,52 e viene utilizzato per bambini o adulti I codici ICD-10-CM sono (F98.3) nei bambini e (F50.8) negli adulti Specificare se: In remissione: Dopo i criteri erano precedentemente soddisfatti per la diagnosi di Pica, tali criteri non soddisfano la diagnosi per un periodo prolungato di tempo

DISTURBO DA RUMINAZIONE A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, re ingerito o sputato B. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile ad un disturbo gastrointestinale associato o altra condizione medica (reflusso gastroesofageo, stenosi pilorica) C. Il disturbo alimentare non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-eating Disorder o Disturbo dell Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo D. Se i sintomi che si verificano nel contesto di un altro disturbo mentale (Disabilità Intellettiva o un altro disturbo dello sviluppo neurologico), sono sufficientemente gravi da giustificare ulteriore attenzione medica Specificare se: In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo

DISTURBO DELL ASSUNZIONE DI CIBO EVITANTE/RESTRITTIVO A. disturbo della nutrizione (ad esempio, apparente mancanza di interesse per mangiare o cibo; evitamento sulla base caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione per conseguenze spiacevoli del mangiare), come manifestato da incapacità persistente di soddisfare in modo appropriato il fabbisogno nutrizionale e/o energetico associato ad una (o più) dei seguenti elementi: 1. Significativa perdita di peso (o il mancato raggiungimento di un aumento di peso previsto o instabile crescita nei bambini) 2. Carenza nutrizionale significativa 3. Dipendenza da nutrizione enterale o supplementi nutrizionali orali 4. Interferenze marcate con il funzionamento psicosociale B. Il disturbo non è meglio spiegato dalla mancanza di cibo a disposizione o da una pratica culturale associata

DISTURBO DELL ASSUNZIONE DI CIBO EVITANTE/RESTRITTIVO C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui viene vissuto il proprio peso e forma corporei D. Il disturbo alimentare non è attribuibile ad una condizione medica concomitante o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale Quando il disturbo alimentare si verifica nel contesto di un'altra. condizione medica o disturbo, la gravità del disturbo alimentare supera quella abitualmente associata con la condizione medica e necessita di ulteriore attenzione clinica Specificare se: In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI PREVALENZA IN ETA ADOLESCENZIALE: 0,2-0,9% per AN; 0,5-1,8% per BN (Hoek, 2006; Favaro et al., 2003) PREVALENZA LIFETIME ETA MAGGIORE A 18: tra le femmine 0,9% per AN; 1,5 per BN; 3,5 per i BED. Tra gli uomini rispettivamente 0,3%, 0,5% e 2% (Hudson et al., 2007) STUDI ITALIANI (Favaro et al., 2003) in campioni di popolazione generale femminile di età compresa tra i 18 e i 24 anni mostrano una prevalenza lifetime del 2% per AN, 4,5 per BN e 6,2 di disturbi dell alimentazione NAS. Il BED nella popolazione generale ha una prevalenza compresa tra 0,7 e 4,6. INCIDENZA: per l AN nel sesso femminile è stimata di circa 8 casi per 100.000; per la BN il numero dei casi è circa 12 per 100.000. Diversi dati rilevano una leggera flessione di incidenza di BN negli ultimi anni (Currin et al., 2005); mentre per l AN l incidenza risulta stabile.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI Numero di casi che giungono all osservazione clinica: 40-50% per AN; 11-40% per BN Molti dei suddetti casi giungono all osservazione medica dopo una lunga durata di malattia (DUP): per l AN è di 39 mesi; per la BN è di circa 56 mesi Età d esordio: maggiore tra i 15 e i 19 anni sia per AN sia per BN (Favaro et al., 2009); per il BED l età d esordio è più tardiva. Sesso: il rapporto femmine/maschi è 15:1 per AN, 30:1 per BN, 3:2 per il BED N.B. studi recenti su popolazione generale indicano una frequenza maggiore per AN tra maschi (Hudson et al.,2007; Raevuori et al., 2009), rispetto a studi precedenti

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI PREVALENZA ASSOCIATA AD ASPETTI SOCIOCULTURALI: - Grado di urbanizzazione per BN: vita sedentaria, diminuzione del lavoro manuale, maggiore disponibilità di cibo ad alto contenuto calorico, maggiore pressione sociale alla magrezza - Immigrazione e acquisizione di modelli della cultura occidentale - specifiche attività (danza, atletica, studenti universitari)

DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE: MORTALITA, DECORSO ED ESITO AN studi di follow-up a 10 anni rilevano una mortalità del 10%; studi di follow-up più a lungo termine indicano15-21% Mortalità standardizzata: AN 5,86%, BN 1,93% e NAS 1,92% Cause di morte: il 20% per suicidio, mentre complicanze mediche (infezioni o alterazioni elettrolitiche) sono le cause più frequenti (Arcelus et al., 2011) Principali predittori di mortalità: una maggiore età al momento della diagnosi, peso estremamente basso, problemi di alcolismo o diabete (Arcelus et al., 2011) Rischio di suicidio: maggiore per AN rispetto a BN e Disturbi NAS (Pompili et al., 2004; Preti et al., 2011); per il BED non esistono ad oggi in letteratura sufficienti dati per rischio di suicidio e mortalità (Keel & Brown, 2010)

Più frequenti nell AN DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE: COMPLICANZE MEDICHE Dovute a conseguenze della denutrizione (riguardano tutti gli organi e apparati del corpo) e dei comportamenti di eliminazione (apparato gastrointestinale, elettroliti, funzionalità renale) In pz AN grave presentano specifici deficit nutrizionali: carenze vitaminiche, deficit di aminoacidi o di acidi grassi essenziali, modificazioni endocrine (amenorrea diminuita produzione di ormoni tiroidei); per tali motivi la valutazione delle complicanze mediche necessità esperti del settore Donne con DA presentano maggiori complicanze perinatali e hanno un maggiore rischio di sviluppare Depressione Post-partum.

DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE: FATTORI DI RISCHIO La predisposizione genetica interagisce con fattori di rischio ambientali, biologici e psicosociali I fattori genetici determinano oltre il 50% della predisposizione individuale al disturbo (Bulik et al., 2006). Ereditarietà stimata tra 50% e 83% (Treasure et al., 2010) Tra i fattori precoci ambientali: alterazioni del neurosviluppo causate da complicanze perinatali, eventi di vita stressanti durante la gravidanza, abusi duranti l infanzia (Favaro et al., 2010) Trai fattori di rischio psicosociali: perfezionismo, comportamenti di dieta, impulsività, abuso di sostanze, discordie familiari (Stice, 2002; Pike et al., 2008)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: STRUMENTI DI VALUTAZIONE INTERVISTE CLINICHE: 1) Eating Disorders Examination (EDE) (Fairburn 2008) 2) Structured Diagnostic Interview for DSM-IV (SCID), utilizzata per la sola parte dei DCA QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRATI: (per valutare modificazione sintomatologia nel tempo) 1) Eating Attitudes Test (Garner & Garfinkel, 1979) 2) Eating Disorders Inventory (Garner et al., 1983) 3) Body Attitudes Test (Probst et al., 1995) 2) Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982) QUESTIONARI DI SCREENING: 1) Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED) (Favaro & Santonastaso, 2000)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: TRATTAMENTO Integrazione multidisciplinare Alto livello di intensità di cura (Treasure et al., 2010) Ampio spettro di interventi terapeutici: (Favaro Santonastaso, 2002) - medico (trattamento complicanze e riabilitazione nutrizionale) - trattamenti psicoterapici specifici - trattamento farmacologico - coinvolgimento famiglia Ospedalizzazione: in assenza di risposta al trattamento ambulatoriale, rischio medico, scarse risorse psicosociali Scarsa motivazione al trattamento obiettivo prioritario in fase iniziale del trattamento (collaborazione pz)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: TRATTAMENTO Tappe fondamentali del trattamento Diagnosticare e trattare le complicanze mediche Migliorare motivazione e collaborazione al trattamento Aumentare il peso corporeo (per l Anoressia Nervosa) Ristabilire un alimentazione adeguata per quantità, qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare) Correggere cognizioni e atteggiamenti distorti riguardo al cibo e al peso Curare i disturbi psichiatrici associati Cercare la collaborazione e fornire informazioni e sostegno ai familiari Migliorare l autostima Prevenire le ricadute

TRATTAMENTO: ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA Trattamento famiglia: sostegno psicologico e indicazioni specifiche, gruppo di psicoeducazione (6-8 incontri). Equipe: psichiatra, psicologo, infermiere, educatore professionale, tecnici della riabilitazione psichiatrica, specialisti in medicina interna, nutrizionista. Obiettivi clinici dei centri per i DCA: -miglioramento esito - diminuzione livelli di mortalità - morbilità - cronicità

TRATTAMENTO: OSPEDALIZZAZIONE CRITERI PER L OSPEDALIZZAZIONE Grave o rapida perdita di peso Complicanze mediche Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito, uso improprio di farmaci Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi, rischio suicidario Grave comorbilità psichiatrica (asse I e II) Conflittualità o scarso sostegno familiare Mancata risposta a trattamenti e lunga durata di malattia

TRATTAMENTO: OSPEDALIZZAZIONE RICOVERO REPARTO INTERNISTICO: - grave denutrizione/disidratazione - gravi complicanze mediche non gestibili a livello ambulatoriale RICOVERO IN SPDC: - comorbidità - rischio suicidario - casi in cui è necessario il TSO - obiettivo gestione acuzie

TRATTAMENTO: TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO) GRAVE RISCHIO DI SOPRAVVIVENZA (alterazioni del comportamento, del pensiero e della capacità di giudizio, incapacità di rispondere alle normali necessità di sopravvivenza) RISORSA TERAPEUTICA ESTREMA in casi in cui è già stata esplorata ogni altra possibilità terapeutica (inefficace)

TRATTAMENTO: TRATTAMENTI PSICOTERAPICI Poche evidenze riguardo al trattamento (difficoltà di effettuare trials controllati in pz non stabilizzati, poco collaboranti, alto rischio di drop-out Linee guida APA 2006 NICE 2004: -approccio multidisciplinare che includa gli aspetti psichiatrici, psicosociali, medici e nutrizionali. -integrazione dei trattamenti attraverso buoni livelli di comunicazione tra gli specialisti - specifica esperienza/formazione nel settore

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: PZ GIOVANI CON AN Può essere effettuata sia individualmente che a livello familiare Forti evidenze d efficacia della terapia familiare in pz con AN giovani che vivono all interno di una famiglia integra (Russell et al., 1987; Eisler et al., 2007) In presenza di un disturbo ossessivo, l efficacia della terapia familiare diminuisce In famiglie più problematiche la terapia risulta più efficace se pz e famiglia vengono visti separatamente (Treasure et al., 2010)

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: PZ ADULTI CON AN CBT : - Modificazione del comportamento - Messa in discussione delle cognizioni distorte tipiche della AN (distorsione corporea, scarsa autostima, eccessive preoccupazioni su alimentazione e forma fisica) - prevenzione delle ricadute - trattamento sintomi ansiosi e depressivi CBT-enhanced (CBT-E) (Fairburn, 2008; Dalle Grave, 2011): moduli specifici per migliorare specifiche aree di funzionamento (perfezionismo, autostima, regolazione emotiva, funzionamento interpersonale, problemi familiari (Dalle Grave, 2011) intensità d applicazione variabile (setting ambulatoriale residenziale)

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: BN e BED Forti evidenze CBT (NICE 2004) CBT efficace nel ridurre sintomatologia alimentare e psicopatologia associata; tuttavia, in follow-up lunghi emerge che solo il 30-40% raggiunge una remissione completa CBT-E non migliora significativamente le percentuali di guarigione (Treasure et al., 2010) ITP terapia interpersonale Dialeptical Behavioral Therapy DBT (Chen et al., 2008) miglioramento della regolazione emotiva Integrative Cognitive-Affective Therapy, ICAT (Wonderlich et al., 2008) CBT - obiettivi del trattamento: - Sviluppare modelli di comportamento alimentare più regolari attraverso riduzione della restrizione alimentare -Introduzione graduale dei cibi evitati -Acquisizione della capacità di affrontare situazioni a rischio per crisi bulimica

NUOVE PROSPETTIVE DI TRATTAMENTI PSICOTERAPICI STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA: -Pochi dati -Risulta ben tollerata dalle pz con AN (Van den Eynde et al., 2011) - Potenziali effetti positivi in pz con AN e pz con BN (ansia, regolazione umore, sensazione di essere grassi). (Van den Eynde et al., 2012)

TRATTAMENTI FARMACOLGICI: AN utilizzati per sintomi psichiatrici associati, non ci sono prove d efficacia per l aumento di peso Antidepressivi SSRI o antipsicotici atipici Obiettivi del trattamento farmacologico: - migliorare sintomi psichiatrici (depressione, ansia, ossessivitàostacolano la collaborazione al trattamento) - ridurre rischio suicidario - migliorare la qualità di vita in pz di lunga durata

TRATTAMENTI FARMACOLGICI: BN Trattamento farmacologico riduce i sintomi specifici della BN (NICE 2004) Fluoxetina efficace nel breve termine nella fase acuta della malattia (Treasure et al., 2010) Non ci sono evidenze d efficacia del trattamento farmacologico nel lungo termine Linee Guida (APA NICE) consigliano il trattamento farmacologico solo nei casi in cui la CBT non sia realizzabile o disponibile; sconsigliano l utilizzo di antidepressivi in bambini e adolescenti per possibile aumento del rischio suicidario

TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE OSPEDALIZZAZIONE: in presenza di complicanze mediche rischiose (cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia sintomatica, disfunzione multiorgano) INTERVENTO NUTRIZIONALE: solo dopo aver ristabilito gli squilibri idroelettrolitici (Caregaro et al., 2005) NUTRIZIONE ENTERALE: nel caso in cui la pz rifiuta intervento nutrizionale o non aumenta di peso RIALIMENTAZIONE: presenta rischi elevati di Sindrome da rialimentazione Refeeding Syndrome (Crook et al., 2001): può causare morte per aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria; presenta manifestazioni neurologiche (parestesie, tremori, neuropatie, convulsioni,coma). In fase iniziale, sono consigliati bassi apporti calorici (20 Kcal/Kg calcolati sul peso attuale).

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO RAPPORTI INTERPERSONALI SALUTE PSICOLOGICA AREE DI FUNZIONAMENTO SCUOLA/LAVORO SALUTE FISICA

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO Difficoltà interpersonali Trascurare le amicizie per perseguire il controllo del peso Isolamento sociale e attività solitarie che richiedono consumo di energia Riduzione interessi Difficoltà nella relazione di coppia

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO Difficoltà scolastiche / lavorative Organizzazione della giornata secondo rituali precisi e stereotipati Difficoltà di concentrazione, di attenzione e comprensione Interruzione del lavoro/scuola Eccessivo impegno scolastico

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO Problematiche psicologiche Ansia Apatia Senso di colpa Prolungati episodi di irritabilità Scoppi di rabbia Depressione, demoralizzazione Sbalzi d umore Bassa autostima e pensieri suicidari Presenza di atti impulsivi abuso di alcool o di droghe, autolesionismo

TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA DEI DA si focalizza soprattutto sui meccanismi di mantenimento dei DA il DA inizia da due processi: 1- necessità di controllare vari aspetti della vita (lavoro, scuola, sport, interessi) 2- interiorizzazione dell ideale di magrezza Questi processi portano rispettivamente a: 1- eccessiva valutazione del controllo dell alimentazione 2- eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo A ciò seguirà dieta ferrea

TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA DEI DA ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA NAS DISTURBI ALIMENTARI

OSSERVAZIONI CHE SUPPORTANO LA PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA 1. I DA condividono la stessa psicopatologia specifica 2. I DA hanno una psicopatologia generale e una personalità simile 3. I DA migrano da una diagnosi all altra 4. I DA rispondono alle medesime strategie terapeutiche

PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA 1- I DA condividono la stessa psicopatologia specifica PSICOPATOLOGIA SPECIFICA AN BN NAS Eccessiva valutaz alimentazione, peso, forma del corpo e loro controllo Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso e forma del corpo +++ +++ ++ +++ +++ ++ Dieta estrema e rigida +++ ++ ++ Episodi bulimici + +++ ++ Vomito auto-indotto + ++ + Uso improprio di lassativi + ++ + Uso improprio di diuretici + + + Esercizio fisico eccessivo e compulsivo ++ + + Altri comportamenti di compenso + + + Check dell alimentazione +++ + + Check del corpo +++ +++ ++ Evitare l esposizione del corpo + ++ ++ Sensazione di essere grasso +++ +++ +++ Basso peso e sindrome da denutrizione +++ +/- +

PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA 2- I DA hanno una psicopatologia generale e personalità simile AN BN Psicopatologia generale Sintomi depressivi + +++ Sintomi di ansia + ++ Sintomi ossessivi ++ + Deficit di concentrazione +++ ++ Isolamento sociale +++ + Abuso di sostanze -/+ + Personalità Valutazione negativa di sé ++ ++ Perfezionismo ++ + Impulsività -/+ +

DA E DISTURBI DI PERSONALITA : problemi per la diagnosi 1. Diverse caratteristiche di personalità sono influenzate dalla presenza del DA 2. I pz non hanno un periodo libero dal disturbo per valutare la personalità (American Psychiatric Association, 1994, p. 632) 3. A volte la diagnosi di DDP viene eseguita in quanto alcuni considerano i DA disturbi di personalità 4. Sono comuni in pz con DA tratti di personalità, come il perfezionismo e la bassa autostima

MECCANISMI DI MANTENIMENTO DEI DA Eccessiva valutazione del peso, forma del corpo e loro controllo Eccessiva valutazione del controllo dell alimentazione Eccessiva valutazione dell alimentazione, peso, forma del corpo e loro controllo Schema di auto-valutazione disfunzionale Dieta ferrea Esercizio fisico eccessivo e compulsivo Rinforzi cognitivi positivi: perdita di peso vissuta come un raggiungimento (aumento del senso di controllo) Rinforzi sociali: commenti positivi da pari o altri significativi, maggiore attenzione da parte degli altri significativi Check dell alimentazione e del corpo

EPISODI BULIMICI: MECCANISMI DI MANTENIMENTO Mantengono l individuo nello stato mentale del disturbo dell alimentazione, aumentando le preoccupazioni sulla capacità di controllare l alimentazione, il peso e la forma del corpo. Ciò incoraggia l intensificazione della nuova restrizione dietetica che a sua volta favorisce il verificarsi di nuovi episodi bulimici Incoraggiano l uso di comportamenti di compenso, ad esempio il vomito auto-indotto, che costituiscono un ulteriore meccanismo di mantenimento dei disturbi dell alimentazione Provocano emozioni negative che possono favorire nuovi episodi bulimici Favoriscono lo sviluppo di sensi di colpa e peggiorano la valutazione di sé che è gestita cercando di accentuare il controllo sull alimentazione.

EPISODI BULIMICI: FUNZIONE DEL VOMITO AUTO-INDOTTO per controllare il peso e la forma del corpo per modulare le emozioni Come meccanismo di mantenimento: Favorisce gli episodi bulimici (rilassa il controllo dell alimentazione) Aumenta la quantità di cibo assunto con le abbuffate perché più si mangia e più lo stomaco è pieno più è facile vomitare. Può portare a sviluppare disgusto verso se stessi e a peggiorare la valutazione di sé Mantiene l intolleranza alle emozioni

EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE Effetti cognitivi isolamento (evitamento) preoccupazione per cibo e alimentazione difficoltà a concentrarsi pensiero inflessibile Effetti sull umore depressione labilità dell umore irritabilità

EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE Ossessioni intensificate comportamenti ossessivi (es. rituali alimentari) indecisione e procrastinazione rigidità di comportamento Effetti sociali isolamento (ritiro) perdita di interesse per il mondo esterno perdita di interesse sessuale

EFFETTI FISICI SOGGETTIVI DELLA DENUTRIZIONE Sentire freddo Dormire insufficientemente Senso del gusto alterato (necessità di usare molti condimenti) Riduzione del metabolismo basale Sintomi gastrointestinali Sentirsi pieni dopo avere mangiato poco