Regolamento per la concessione e l utilizzo del marchio Lombardy Stones Allegato 4a Modulo di richiesta del marchio Lombardy Stones Il sottoscritto, nato a, il, in qualità di titolare/legale rappresentante (barrare la voce che non interessa) dell'impresa:, con sede legale:, domicilio fiscale (se diverso da sede legale):, sede produttiva: contatti posta elettronica: pec: telefono: CHIEDE di ottenere la concessione per l utilizzo del marchio Lombardy Stones per l anno. SI IMPEGNA a versare la somma di 150 euro, a titolo di contributo d iscrizione, o, in caso di rinnovo, la somma di 100 euro, a titolo di contributo annuale, nei termini previsti dall art. 9 del Regolamento; a osservare le condizioni indicate nel Contratto di concessione e utilizzo del marchio Lombardy Stones ; a collaborare in caso di eventuali sopralluoghi nell area di cava, preventivamente concordati con l impresa, da parte di rappresentanti autorizzati da Regione Lombardia, necessari ai fini della verifica delle informazioni fornite; a comunicare tempestivamente alla Regione Lombardia ogni eventuale variazione delle informazioni contenute nella presente domanda.
DICHIARA sotto la propria responsabilità: di aver preso visione del Regolamento per la concessione e l utilizzo del marchio Lombardy Stones ; di impegnarsi a rispettare il suddetto Regolamento; di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla Legge, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 d.p.r. 445/2000). Luogo e data Timbro e firma del dichiarante Informativa ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il conferimento dei dati è obbligatorio, ai fini dell esame della richiesta di concessione dell utilizzo del marchio Lombardy Stones. Il Titolare del trattamento dei dati è Regione Lombardia. I dati forniti per la compilazione della richiesta di concessione dell utilizzo del marchio Lombardy Stones saranno trattati per le finalità di esame e gestione amministrativa della richiesta. I dati forniti potranno essere comunicati: alla Regione Lombardia, per le attività di verifica della correttezza degli stessi e dell osservanza del Contratto di concessione e utilizzo; ai membri degli organismi di gestione del marchio (Comitato tecnico-scientifico e Comitato promotore) di cui all art. 4 del Regolamento ai fini esclusivi della tutela del marchio Lombardy Stones. I dati non saranno in ogni caso oggetto di diffusione. Si ricorda che sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del d.lgs. n. 196/2003, e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei, obsoleti o raccolti in violazione della legge, nonché al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo la richiesta al Titolare del trattamento: Regione Lombardia La Giunta, piazza Città di Lombardia, 1 20124 Milano, o scrivendo all indirizzo e-mail pietre_di_lombardia@regione.lombardia.it Consenso Letta l informativa acconsento al trattamento dei dati per le finalità sopradescritte. Luogo e data Timbro e firma del dichiarante
Regolamento per la concessione e l utilizzo del marchio Lombardy Stones Allegato 4b Caratteristiche del materiale A. Descrizione del materiale 1. Denominazione della pietra a. Denominazione commerciale (di cui all art. 3 del Regolamento) b. Denominazione petrografica della pietra (norma UNI 12440:2008 e successivi aggiornamenti) 2. Giacimento a. Nome b. Localizzazione c. Età geologica d. Descrizione 3. Bacini di estrazione a. Ambito Territoriale Estrattivo b. Provincia c. Comune
4. Caratteristiche del materiale a. Caratteristiche petrografiche (UNI 12407:2007 e successivi aggiornamenti) i. Composizione mineralogica ii. Grana iii. Colore b. Caratteristiche dimensionali i. Blocchi e lastre grezze: Larghezza Lunghezza ii. Lastre lavorate: Larghezza Lunghezza Spessore
B. Informazioni relative all azienda 1. Volumi annui autorizzati (mc) 2. Metodi di coltivazione impiegati 3. Metodi di lavorazione adottati
C. Informazioni di natura commerciale 1. Tipologie di prodotti disponibili 2. Altri marchi e riconoscimenti in possesso della ditta 3. Esempi di applicazioni della pietra 4. Cenni storici sulla pietra 5. Cenni storici sull azienda
NORMA DI RIFERIMTO DATA ESECUZIONE E NUMERO IDTIFICATIVO PROVA RISULTATO MEDIO D. Caratteristiche di utilizzo della pietra 1. Principali usi della pietra 2. Caratteristiche tecniche (norme UNI ) Indicare le caratteristiche tecniche in base all utilizzo della pietra (fare riferimento alla tabella sottostante) INDIVIDUAZIONE CARATTERISTICA PER TIPOLOGIA D IMPIEGO 1341 1342 1343 CARATTERISTICA PAVIMTAZIONI 12057 MARMETTE 12058 LASTRE 1469 RIVESTIMTI VERTICALI STRADALI Descrizione petrografica Resistenza alla flessione Resistenza a compressione 12407 12372 1926 X X X X
Assorbimento d acqua a pressione atmosferica Assorbimento d acqua per capillarità Massa volumica apparente e porosità aperta Resistenza agli shock termici Resistenza all abrasione Resistenza allo scivolamento Carico di rottura nei punti di fissaggio Resistenza al gelo più flessione 56 cicli Resistenza al gelo più flessione 14 cicli Resistenza al gelo più compressione 56 cicli 13755 1925 1936 14066 14157 14231 13364 12371 12371 12371 X (su richiesta) (su richiesta) (esterni) (esterni) X X X (pavimentazione esterni) (rivestimenti esterni) (pavimentazione esterni) (esterni) se fissaggio con ancoraggi (rivestimenti esterni)
E. Eventuali note aggiuntive Luogo e data Firma