IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL GIOCO D AZZARDO PATOLOGICO E DELLA COMORBIDITA PSICHIATRICA Dr. Bernardo Spazzapan Dip. Dipendenze Gorizia Torino, 21 settembre 2006
DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI NON ALTROVE CLASSIFICATI Gioco Patologico Cleptomania, Tricotillomania, Piromania Acquisti Compulsivi Compulsioni sex Disordine esplosivo intermittente Internet addiction
Continuum Impulsivo-Compulsivo Avversione al rischio Harm Avoidance Compulsività Ricerca del rischio Novelty Seeking Impulsività DOC 5-HT Iperfrontalità GAP DP Borderline (Esplosivo) 5-HT Ipofrontalità Modificata da Hollander, 1998
SPETTRO ADDITIVO Craving Alexitimia GAP Impulsività Novelty Seeking (Dopamina) SPETTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO Compulsività Harm Avoidance (Serotonina)
Gioco d Azzardo Patologico SPETTRO BIPOLARE ADHD GIOCO RICREATIVO GAPat ALTRI DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI GIOCO PROFESSIONALE SUICIDIO ADDICTION SEX USO DI SOSTANZE
LA COMORBIDITA PSICHIATRICA NEL GIOCO D AZZARDO PATOLOGICO GAP secondario ad altri problemi psichiatrici (Dist. Umore, ADHD, Dist.personalità) Dist. Psichiatrici secondari a GAP (Alcolismo, Depressione) Il GAP appartiene ad uno Spettro multidimensionale (Ossessivo-compulsivo, Additivo, Affettivo
COMORBIDITA PSICHIATRICHE Abuso di sostanze (Alcolismo fino al 50%, Tabagismo fino al 90%) Depressione maggiore (15-75%) Rischio di suicidio (17-24%) Disturbo bipolare (8-34%) Disturbi d ansia (DOC fino al 20%) Disturbi di personalità (fino al 93%) Cit. in Marazziti-Ravizza 2000
COMORBIDITA CON DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE Similitudini nella fenomenologia, psicobiologia e nel trattamento Alta in particolare la comorbidità con abuso di alcol e nicotina Anamnesi familiare positiva per alcolismo in soggetti con GAP (20% sec. Saiz-Ruiz 1992) Comorbidità con dipendenza da sost. Stupefacenti (33% Daghestani et al.1996,16% Spunt et al.1995, 9% Lesieur et al. 1986
Fase vincente (3-5 anni) giocate occasionali e sociali eccitamento per il gioco gioco più frequente somme più alte big win Fase perdente (2-3 anni) gioco solitario prolungati episodi di perdita incapacità di smettere coperture e menzogne dissesto finanziario convinzione di potersi rifare Fase della disperazione incremento di tempo e denaro spesi al gioco alienazione socio-famigliare atti illegali perdita di ogni illusione La carriera di gioco (Custer, 1985) Fase di crescita profonda autoanalisi minori preoccupazioni per il gioco capacità di pianificare il futuro Fase di riedificazione aumento autostima risoluzione problemi legali nuovi interessi Fase critica valutazione personale ammisione dei problemi Fase del crollo: pensieri e tentativi di suicidio, arresti, divorzio, alcoolismo, collasso emozionale
LIVELLI DI GRAVITA DEL GIOCO D AZZARDO (sec. Grant e Potenza) Livello 0: nessun gioco d azzardo Livello 1: gioco d azzardo ricreativo, senza danni Livello 2: Gioco d azzardo problematico (legato ad un qualsiasi effetto negativo) Livello 3: Persone che presentano effetti negativi e corrispondono ai criteri DSM Livello 4: Persone che cercano aiuto a causa del proprio gioco d azzardo (indipendentemente dalla entità del disagio)
TIPI DI GIOCATORI D AZZARD0 Giocatori attivi: + maschi, + tratti narcisistici, età di inizio + precoce,+predisposizione biologica, vincita=aumento autostima Giocatori passivi: + donne, + problemi affettivi, scarsa autostima, inizio + tardi, prognosi + favorevole, gioco come modulatore degli affetti, + sensi di colpa, vergogna, rabbia.
DIAGNOSI del GAP Valutazione Multidimensionale - Anamnesi ed Eteroanamnesi, - Valutazione storica del gioco, - Diagnosi psichiatrica, - Stile Cognitivo, - Motivazione e Disponibilità al Cambiamento, - Valutazione della famiglia e della situazione economica
Diagnosi di abuso/dipendenza da sostanze psicoattive ANAMNESI Esame Obiettivo Test Laboratorio Questionari Tabacco +++ +- +- ++ Alcol +++0 + +( GT, MCV) +(Cage, Mast, Audit) Psicofarmaci. ++ 0 +- 0 Sostanze illecite +0 + +- 0 Gioco d azzardo +0 - - +0(SOGS, DSM)
1. Il pensiero di doversi recare al casinò la occupa spesso? (ad esempio : al posto di lavorare o di fare fronte ad altri impegni, preferisce recarsi al casinò) 2. Ha potuto constatare un cambiamento nel suo comportamento, nel senso che ha aumentato le puntate e la durata delle visite al casinò? 3. Ha giocato spesso più di quanto aveva intenzione di giocare? Si è recato al casinò, sebbene avesse deciso di prendersi una pausa? 4. Gioca sovente per distrarsi da altri problemi? (problemi sul posto di lavoro, relazioni affettive, ecc)? 5. Tenta spesso di giocare per vincere soldi persi in precedenza? 6. Le è capitato più volte di affermare di aver vinto soldi al gioco, quando in realtà ne aveva persi? 7. Si è innervosito o è diventato irrequieto quando ha tentato di ridurre le visite al casinò o di portare meno soldi nella casa da gioco? 8. Ha cercato di coprire le perdite al gioco con mezzi illegali? 9. Ha avuto discussioni con le persone con le quali convive, in relazione al suo modo di gestire il denaro che usa per giocare? 10. Quando perde più di quanto si potrebbe permettere, viene aiutato finanziariamente dai suoi familiari o amici? DSM-IV
Trattamento del GAP Intervento Psichiatrico Urgente(depressione, rischio suicidario) Informazione e consulenza sul GAP Trattamento farmacologico Psicoterapia: individuale, familiare, di gruppo Gruppi di auto-mutuo-aiuto Funzioni sociali: Gestione del denaro Trattamento familiare Prevenzione delle ricadute Trattamento ospedaliero
Trattamenti Riabilitativi del GAP Approccio Biopsicosociale: Interventi terapeutici di tipo psicoeducativo, psicoterapico individuale, familiare, gruppale e di tipo farmacologico. Approccio terapeutico cognitivo-comportamentale: (Toneatto T. et al. 90, Ladoucer R. et al. 94, Sylvain C. et al. 97, Oakley-Browne 2000.);
FARMACI SPERIMENTATI PER IL GIOCO D AZZARDO Farmaci che riducono il craving Farmaci che agiscono sui disturbi dell umore Farmaci anti-impulsivi
RISPOSTA AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Disturbo del controllo degli impulsi: possibile buona risposta al naltrexone Dipendenza: possibile buona risposta al naltrexone+programma 12 passi+programma per prevenzione ricadute DOC: risposta positiva a SSRI Disturbi dell umore: risposta positiva a SSRI, litio, equilibratori dell umore.
FARMACI CHE RIDUCONO IL CRAVING Naltrexone, Nalmefene (Grant, Potenza, Hollander et al J. Gambl. Stud. 2005) Bupropion a lento rilascio (Dannon et al J. Clin. Psychopharm. 05) Altri: - GHB?
FARMACI EFFICACI SUI DISTURBI DELL UMORE Clomipramina, SSRI Litio Stabilizzatori dell umore Neurolettici tipici ed atipici
Farmaci anti-impulsivi SSRI LITIO ANTICONVULSIVANTI O STABILIZZANTI DELL UMORE NEUROLETTICI TIPICI E ATIPICI -BLOCCANTI ANTAGONISTI OPPIACEI (Es. Naltrexone) AGONISTI DOPAMINERGICI (Es. stimolanti, bupropion)
RISULTATI DEL TRATTAMENTO Alberta Consensus (Blaszcynski,Potenza,Ladouceur,el-Guebaly et al Addiction 2006) Quanto gioca il paziente spesa/mese La frequenza ( giorni/mese) del gioco Il tempo speso nel pensare al gioco e/o nel farlo Entità dei problemi causati dal gioco nelle aree della salute individuale, delle relazioni interpersonali, delle finanze e dei problemi legali + miglioramenti nella qualità della vita e/o dei processi di cambiamento (misurati con strumenti diversi)
GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE
THE IMPULSIVE-AGGRESSIVE SPECTRUM Psychiatric disorders Genetics Gender IMPULSIVITY-AGGRESSION Environment da Hollander modificata Substance abuse
IL PROCESSO DI RICADUTA ( Marlat & Gordon, 1985) (ESPOSIZIONE ALLO STIMOLO) EVENTI APPARENTEMENTE INSIGNIFICANTI SITUAZIONI AD ALTO RISCHIO ASSUNZIONE SOSTANZA FRONTEGGIAMENTO EFFETTO VIOLAZIONE ASTINENZA RICADUTA COMPLETA