Protocollo COMUNE DI CAVE Sportello Unico per l Edilizia Piazza Garibaldi n. 6 00033 Cave (Rm) Riservato all Ufficio ALL UFFICIO URBANISTICA DEL COMUNE DI CAVE RIFERIMENTO DI ARCHIVIAZIONE: Pratica Edilizia: n. / RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL ALLACCIO/SCARICO NELLA PUBBLICA FOGNATURA e/o IMPIANTO PRIVATO (fossa imhoff, sub.-irrigazione ecc.) Richiedente (Cognome e Nome) Residente in Via Nato il a C.F. : Richiedente (Cognome e Nome) Residente in Via Nato il a C.F. : (se i richiedenti sono più di 2 compilare altri moduli e spillarli) in qualità di (barrare la casella corrispondente) : Proprietario O Usufruttuario O Affittuario O Superficiario O Comproprietario O Incaricato O Curatore O Amministratore O Beneficiario O Società Sede legale Via P.IVA ai sensi del Regolamento Comunale CHIEDE AUTORIZZAZIONE ALL ALLACCIAMENTO IN FOGNATURA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN FOGNATURA AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DI IMPIANTO DI SCARICO PRIVATO (fossa imhoff, sub.-irrigazione ecc.) AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN IMPIANTO PRIVATO per la seguente tipologia di scarichi: SCARICHI DI TIPO CIVILE SCARICHI DI TIPO PRODUTTIVO 1
SCHEDA TECNICA DA COMPILARE A CURA DEL PROPRIETARIO E DI UN TECNICO ABILITATO CARATTERISTICHE DELL INSEDIAMENTO Superficie fondiaria Superficie coperta dai fabbricati Superficie pavimentata e/o lastricata Superficie a verde Consumi medi annui di acqua potabile (nel caso di rinnovo) Numero unità immobiliari (alloggi o laboratori) Mc. n. Gli attuali pozzi neri e fosse settiche o le vasche Imhoff (se presenti): vengono tolti completamente dal terreno restano nel terreno, previa svuotatura e pulizia e riempimento con ghiaia restano nel terreno Pozzetti d ispezione in c.a. con chiusino in cemento in ghisa in lamiera striata Il tecnico (Cognome e Nome) Nato il Codice Fiscale Residenza o studio in Via a Tel. Iscritto all Albo de di al n I SUDDETTI LAVORI IN OTTEMPERANZA ALLE NORME DEI REGOLAMENTI COMUNALI E DI OGNI ALTRA NORMA VIGENTE, NON NECESSITANO DI PROGETTAZIONE; I SUDDETTI LAVORI VERRANNO REALIZZATI NEL RISPETTO DELLA VIGENTE NORMATIVA IN MATERIA E PER ESSI DICHIARA DI ASSUMERE L ONERE DELLA DIREZIONE DEI LAVORI; n. Cave, lì IL TECNICO 2
DATI DEL FABBRICATO DI CUI SI CHIEDE L ALLACCIAMENTO Via N civico Catasto Terreni - Sezione Unica - Foglio Mappali ricadenti in Zona del PRG n unità edilizie utenze allacciate Destinazione d uso del fabbricato: Agricola Altro Artigianale Commerciale Direzionale Industriale Non specificato Residenziale Turistico Permesso a Costruire, licenza, concessione ecc. di realizzazione dell immobile: n del Avente ad oggetto: Riferimenti precedenti (nel caso di rinnovo): Abitabilità/Agibilità N del Precedente autorizzazione allo scarico N del lì IL RICHIEDENTE ALLEGATI ALLA PRESENTE ISTANZA : (barrare le caselle corrispondenti) SCARICHI DI TIPO CIVILE una marca da bollo da Euro 16,00 per il rilascio dell Autorizzazione; ricevuta di versamento diritti di segreteria Euro 25,82 su c.c. 30567002 o in alternativa direttamente all ufficio ragioneria. IN DUPLICE COPIA : estratto di mappa in scala 1:2000 (oppure 1:1000), per identificare l immobile; planimetria in scala 1:200, di tutti i piani di ogni unità immobiliare, contenente i relativi scarichi e lo schema dell'impianto fognario interno ed esterno del fabbricato, con le seguenti specificazioni: 1. punto d'innesto nella fognatura pubblica; 2. lunghezza delle tubazioni di raccordo; 3. diametri, pendenze, quote dei vari tronchi di fognatura e relative modalità esecutive; 4. indicazione sulle modalità di allontanamento delle acque meteoriche. relazione tecnica sulle caratteristiche degli impianti e sulle caratteristiche dello scarico. ParereASL 3
Calcolo della cubatura dell immobile 4
5