Gli anni novanta introducono una. La responsabilità professionale. Introduzione

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 173 LEGISLAZIONE La responsabilità professionale A. FROLO ASL Na 1, Centro S.O., Ospedale Pellegrini Sommario L evoluzione avuta nell ultimo ventennio della figura infermieristica vede la stessa coinvolta in contenziosi tra cittadino e figure professionali e/o Aziende Sanitarie. La sfiducia del cittadino nei confronti delle organizzazioni sanitarie compromette irrimediabilmente il rapporto fiduciario con le istituzioni sanitarie, determinando un venire meno di figure mediche ed un aumento della così detta medicina difensiva. Ai costi, determinati da prescrizioni di esami di laboratorio e/o diagnostici, si aggiungono quelli pagati dalle Aziende per danni cagionati. Molta influenza inoltre è data dai media, che rivestono un ruolo deleterio dando scalpore a notizie di mala sanità che, molto spesso, non hanno fondamento in quanto non provato il nesso causale. L infermiere, in tale contesto si trova coinvolto, in quanto facente parte di un team o gruppo di lavoro finalizzato alla cura del paziente, anche se aumentano sempre di più i casi in cui è riconducibile la colpa individuale nel cagionare il danno. Il lavoro cerca di rendere più comprensibile le singole tipologie di responsabilità in cui si connota la colpa e, soprattutto, cerca di far comprendere la necessità di operare con diligenza, prudenza e perizia, dimostrando anche quanto molto spesso ciò non è sufficiente a garantire di non essere coinvolti in un contenzioso. Introduzione Gli anni novanta introducono una serie di leggi che determineranno notevoli cambiamenti nel panorama sanitario, particolarmente per la professione infermieristica: maggiore autonomia ed un maggiore impegno professionale, una migliore qualificazione del ruolo ed un aumento delle competenze. Sono state introdotte leggi che hanno consentito all assistenza di essere erogata da operatori sempre più professionalizzati, con autonomia e responsabilità nell agire. L infermiere non è più definito l operatore sanitario, ma il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica. Il corollario racchiude l aspetto positivo della responsabilità, in cui A.I.C.O. - Vol. 23, n. 2, 2011 173

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 174 A. Frolo la figura infermieristica ha un ruolo operativo autonomo, in grado di assistere attraverso atti basati su un complesso di saperi, prerogative, attività e competenze non solo tecniche, ma anche relazionali ed educative. Il professionista infermiere, in grado di riconoscere le funzioni proprie, individuate attraverso il relativo Profilo e lo specifico Codice Deontologico, ricerca nella pianificazione per obiettivi assistenziali, utili alla persona ammalata, la metodologia professionale dell organizzazione del lavoro ed assume responsabilità verso i risultati, i processi e l umanizzazione delle cure. Materiale e metodo Il lavoro presentato è di carattere estremamente descrittivo, il metodo utilizzato è stato rappresentato da un attenta lettura di norme giurisprudenziali relative alla responsabilità. Esclusione dal lavoro sono stati gli aspetti della responsabilità incentrati sulla esclusiva figura medica, tranne che per alcune sfaccettature per meglio valorizzare determinati concetti; contestualmente sono stati enfatizzati momenti relativi alla corresponsabilità e cooperazione nella colpa e/o dolo. Le fonti di tali letture sono state trovate su siti web e con lo stesso metodo sono stati consultati lavori scientifici presentati a congressi e corsi di formazione di autori di riconosciuta fama. Si è cercato inoltre di estrapolare, da quotidiani e altri organismi di informazione, che hanno riportato notizie di malasanità, i dati relativi all incremento di contenziosi per malpractice e di risarcimento, favorendo tra l altro la sfiducia del cittadino nei confronti delle figure/strutture sanitarie. Alcune citazioni, riportate a fondo pagina, sono state tratte da riviste scientifiche. Per la parte specifica della responsabilità dell infermiere di sala operatoria, trattandosi di argomento estremamente vasto ed articolato, è stato particolarmente evidenziato l aspetto della comunicazione, delle dinamiche interpersonali, dalla necessità di valutare il rischio e limitare l incidenza degli errori. Strumenti guida per tale aspetto, sono state le Raccomandazioni e Linee Guida del Ministero della Salute con particolare attenzione sul Governo Clinico e la prevenzione degli errori. I dati relativi al numero di segnalazioni sono riportate nei risultai, inizialmente in forma descrittiva e successivamente.rappresentati in grafici che ne riassumono le figure coinvolte, le tipologie di errore e la distribuzione sul territorio nazionale. Risultati Le richieste di risarcimento di danni per casi, veri o presunti, di malpractice sanitaria negli ultimi anni sono in costante aumento. Ogni anno sono circa 15 mila le controversie medico-legali segnalate, dato destinato a crescere se si considera che il numero di sinistri denunciati in ambito professionale medico (Aziende sanitarie e singoli professionisti) è cresciuto del 200% dal 1994 al 2007. Le figure professionali coinvolte nei casi di contenzioso riguar- 174

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 175 La responsabilità professionale dano il 51,9% la figura medica, il 37,6% la struttura sanitaria ed il 6,2% il personale infermieristico e/o tecnico. Il dato, riferito al personale infermieristico e/o tecnico apparentemente è più basso, ciò è giustificato dal fatto che solo negli ultimi anni, dopo l abolizione della definizione ausiliaria della professione infermieristica e la trasformazione in Professione sanitaria con un ruolo autonomo vede coinvolta anche nella colpa la figura infermieristica. Nel nostro Paese quantifichiamo il numero di denunce di sinistri in campo sanitario tra i 10-15 mila l anno, con richieste di risarcimenti mediamente tra i 52-75000 euro l anno (il risarcimento più alto pagato in Italia corrisponde a 5.200.000 euro) con inevitabili ripercussioni sui costi assicurativi di medici ed Aziende, producendo di conseguenza clamore a notizie di mala sanità data dai massmedia, influenzando negativamente i cittadini. Dati dell osservatorio Pit Salute- Cittadinanzattiva, sui presunti errori medici, evidenziano che nel 2008, vi sono state segnalazioni intorno al 18% (nel 2007 le segnalazioni erano state circa il 18,2%). La maggiore incidenza di errore è segnalata durante lo svolgimento di interventi chirurgici: ben il 53%, mentre la diagnosi errata tocca il tetto del 26%. Il 12% di segnalazioni riguarda invece casi di errata terapia. La classifica vede l ortopedia con il 17,5% di segnalazioni, seguita dall Oncologia (13,9%), la Ginecologia e ostetricia (7,7%), la Chirurgia generale e l Oculistica (entrambe al 5,4%), l Odontoiatria (5,2%) e l Emergenza- Pronto Soccorso (2,8%). I casi di malpractice si verificano prevalentemente nelle strutture di ricovero (circa il 61,8%) ed una percentuale del 11,8% nei Pronto Soccorso. Le segnalazioni, a livello regionale, vedono in testa il Nord con il 38% di richieste di consulenze medico-legali, seguito dal Sud e le Isole (33%) ed il Centro (29%). La quasi totalità degli errori segnalati proviene da ambienti sanitari pubblici o accreditati (88%), contro il 12% dei casi in cui il presunto errore si annida in strutture ed ambulatori privati. Tutto questo ha influenzato non poco i comportamenti degli operatori, specie medici, favorendo l accrescere di atteggiamenti difensivi, finalizzati a ridurre la propria esposizione a rischi di accuse di negligenza e/o imperizia. Questi atteggiamenti difensivi sono anche determinati dai costi, sostenuti dalle Aziende Sanitarie, per il pagamento di danni cagionati dagli operatori sanitari ai cittadini-utenti, costi di cui molto spesso le Aziende si avvalgono del diritto di rivalsa sugli operatori responsabili. Il dato, in netto incremento, delle controversie ha costretto il legislatore far nascere la figura del conciliatore, legiferato con il D.lgs 28 del 2010, regolamentato dall art. 5 (diventerà obbligatorio a partire dal 2011) che ha il compito di mediare con il paziente in caso di contenzioso, questo anche perché l Azienda Sanitaria, come vedremo, ha il dovere di garantire una qualità assistenziale in tutto il processo. I grafici successivi (figure 1, 2, 3 e 4) danno un immagine fotografica della situazione attuale in materia di contenziosi per errore in ambito sanitario. 175

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 176 A. Frolo Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 176

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 177 La responsabilità professionale Discussione La responsabilità deriva dal latino RISPONDERE si traduce in un azione antigiuridica (contraria alle norme) e a subirne le conseguenze previste dalla legge per l azione compiuta, quindi è la conseguenza che si connette alla violazione di un dovere, un obbligo giuridico, etico e/o deontologico e obbliga colui che lo ha commesso a risarcirne il danno. Oggi, la nozione di responsabilità professionale, ha acquisito significato ed implicazioni più ampie rispetto al passato. Se in precedenza, nel contesto sanitario, si parlava di responsabilità del medico, il nuovo orientamento la definisce responsabilità medica, in quanto divenuta plurisoggettiva poiché, il verificarsi di un evento, insorto nel corso di una procedura, può vedere coinvolti anche altre figure professionali che cooperano in un ambiente organizzato e finalizzato all esercizio della professione. I fattori che possono generare un contenzioso sono diversi e non legati all esclusivo agire degli operatori. Molta valenza infatti, hanno aspetti legati alla struttura sanitaria come: inadeguatezze strutturali e/o strumentali; carenza di risorse umane (quali-quantitativa); cattiva organizzazione; carichi di lavoro eccessivi; ambiente di lavoro stressante; comunicazione inadeguata tra gli operatori. L accezione negativa della responsabilità si connota nella colpa (art. 43 c.p.) che è la forma più tipica della responsabilità penale. Gli art. 27 della Costituzione e art. 42 del cod. penale definiscono la responsabilità penale come responsabilità individuale, vale a dire che in caso di contenzioso (qualora si verifichi un danno al paziente) in sede penale, il professionista è chiamato a rispondere personalmente del fattoreato che gli viene attribuito. È necessario però dimostrare il danno al paziente detto nesso di derivazione causale dell evento (nesso di causalità tra l agire e l effetto derivante). Infatti il codice penale afferma che «nessuno può essere punito per un fatto previsto dalla legge come reato, se l evento dannoso e pericoloso di cui dipende l esistenza del reato non è conseguenza della sua azione od omissione» (art. 40 c.p). In caso di attività svolte in equipe, diagnostico e terapeutico, svolte da più professionisti nell assistenza dello stesso paziente vale il principio dell affidamento (rischio solidale), si fonda sul principio dell auto-responsabilità, per cui ciascuno risponde dell inosservanza delle relative regole cautelari, corrispondenti ai doveri di diligenza, prudenza e perizia: ciascuno deve tenere un comportamento corretto ed appropriato alle circostanze cioè ciascun componente del team (chirurgo, anestesista, infermiere, ecc) deve ritenersi tenuto all osservanza di un più ampio obbligo cautelare, confidando nell altrui rispetto di tali regole ed ha il dovere di verifica e sorveglianza dell operato degli altri, di conseguenza, deve ritenersi eventualmente responsabile qualora la condotta colposa, posta in essere da altro componente dell equipe, cagioni o concorra a causare episodi lesivi. Esempio tipico è il lavoro svolto in sala operatoria. La divisione del lavoro tra i componenti dell equipe è di tipo orizzontale: tutti gli operatori sanitari, ciascuno con la 177

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 178 A. Frolo propria differente specializzazione, si trovano in rapporto di uguaglianza e svolgono le proprie mansioni in maniera indipendente, nel rispetto delle leges artis tipiche del propri settore, ciascuno è tenuto all osservanza delle norme cautelari delle rispettive attività, dei propri ambiti di competenza, collaboranti tra loro, verso un identico ed unico obiettivo: la cura e la tutela del paziente. In questi casi, prevenire o correggere l errore colposo di altri che, si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. In equipe, qualora si determini un danno al cittadino ciascun operatore risponderà dell inosservanza delle leges artis del proprio settore professionale (art. 113 c.p. Cooperazione nel delitto colposo ).La Corte di Cassazione (VI ) ha di recente confermato il principio in base al quale, nel caso in cui fattori umani e materiali diversi abbiano avuto incidenza nella produzione di un evento, tutti vanno, nel loro insieme e ciascuno per sé, considerati causa dell evento medesimo, come se ne fossero causa esclusiva, con la conseguenza che ognuno di essi e tutti costituiscono fattori causali pieni, senza che sia possibile il frazionamento o la divisione della causalità e, quindi, della responsabilità che va attribuita a tutti ed a ciascuno di coloro che hanno posto in essere le rispettive condotte concorrenti o cooperanti. Questo concetto và fortemente evidenziato in quanto in alcune realtà molti professionisti infermieri vivono della convinzione che la responsabilità primaria è solo del capo equipe o del diretto superiore. Ciò è determinato dalla scarsa informazione/formazione. Se l art. 27 della Costituzione sancisce che la responsabilità penale è personale, và ricordato che l art. 28 della medesima, decreta che la responsabilità civile si estende all ente. Questo è dato dalla posizione di garanzia assunta dal SSN nei confronti del cittadino, attraverso le strutture sanitarie e gli operatori, fatto salvo, il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo e di colpa grave. La colpevolezza in cui può incorrere l operatore sanitario si esplica in caso di condotta dolosa o colposa, omissiva o commissiva: si traduce nel determinare una lesione o offesa alla persona (lesioni o il decesso del paziente). La colpa generica è la forma tipica della responsabilità penale che si realizza per negligenza, imprudenza, imperizia. L inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline, comporta invece la colpa specifica. Questo è regolamentata dall articolo 2229 c.c. (esercizio delle professioni intellettuali) (¹). È opportuno ricordare: IMPRUDENZA: si realizza per mancata adozione di cautele necessarie a scongiurare l evento, pur prevedibile, con violazione/inosservanza di regole comportamentali da ritenersi obbligatorie. Non attenersi a regole precauzionali fonda il presupposto della colpa specifica. NEGLIGENZA: si esprime attraverso condotte di trascuratezza, omissione e mancata sollecitudine nel porre in essere un determinato comportamento professionale esigibile. ( 1 ) Libro Quinto: Del lavoro - Titolo III: Del lavoro autonomo - Capo II: Delle professioni intellettuali. 178

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 179 La responsabilità professionale IMPERIZIA: si attiene alla carenza/difetto di esperienza, di abilità tecnica o di nozioni clinico-scientifiche che necessariamente devono far parte del bagaglio di esperienza tecnica e di conoscenza clinica del professionista (ambito di competenza). Le regole di cautela alle quali un operatore sanitario deve attenersi sono stabilite da: 1) fonti di rango normativo primario (leggi o regolamenti); 2) fonti riferite a cerchie determinate o determinabili di destinatari (ordini o discipline). Prescrizioni comportamentali a contenuto cautelare sono codificate nelle fonti normative, prassi di provata efficacia (EBN/EBM/EBP, Raccomandazioni, Linee Guida etc), modelli comportamentali. Per i pubblici dipendenti vale la responsabilità civile contrattuale. Gli operatori sanitari, dipendenti pubblici, sono regolamentati anche da norme disciplinari, dovendo, nell esercizio delle loro funzioni, garantire non solo il rispetto delle regole contrattuali ma, condividere i valori che presiedono l azione delle Pubbliche Amministrazioni, quali: l interesse/salute pubblica, comprensibilità ed affidabilità delle comunicazioni/dichiarazioni (trasparenza). Le responsabilità infermieristiche in Sala Operatoria I punti cardini precedentemente descritti sulla responsabilità professionale mettono in evidenza la necessità di adottare strategie che garantiscono prestazioni orientate alla patient safetysecurity, assicurando un alta qualità delle prestazioni e sicurezza in tutto il processo chirurgico. La sala operatoria rappresenta uno dei punti essenziali delle Aziende Sanitarie, in cui si alternano equipe multidisciplinari, numerose sono le attività e le procedure e, la complessità, rendono particolarmente eterogeneo e rischioso il percorso assistenziale. Sono quindi necessarie azioni e comportamenti pianificati e condivisi, finalizzati a prevenire l occorrenza di incidenti peri-operatori. Una gestione responsabile non può prescindere dall utilizzo di un modello organizzativo efficiente, in cui sono definiti piani di lavoro che identificano la matrice di responsabilità: chi fa che cosa e, ad esse, collegate procedure che descrivono in modo preciso ed approfondito come dev essere fatto ma, soprattutto, che siano esposte e facilmente consultabili dagli operatori. L utilizzo imprescindibile di strumenti quali: Raccomandazioni, Linee Guida, Protocolli Operativi e Chek-list: implementati rappresenteranno le cautele utili alla prevenzione dell errore e/o evento avverso, offrono l opportunità di creare una sala operatoria sicura per pazienti ed operatori, realizzando anche lo standard che esprime l eccellenza delle prestazioni. Responsabilità primaria dell infermiere di sala operatoria è garantire sicurezza al paziente quindi è fondamentale attivare procedure i cui obbiettivi siano finalizzati a prevenire, rimuovere, gestire una situazione di rischio ed eventualmente governare 179

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 180 A. Frolo l evento avverso, contenendo e minimizzando il danno al paziente. Una gestione responsabile adopera l analisi del processo, per individuarne le criticità, pianifica ed implementa interventi correttivi e ne verifica periodicamente i risultati. Un attenta analisi dei problemi nascosti e profondi consentirà di ottimizzare l organizzazione del lavoro attraverso riprogettazione dei processi, inteso a ridurre l incidenza degli eventi che espongono un paziente ad un rischio di danno/errore ed all identificazione/controllo delle circostanze che lo producono. È importante far comprendere che, nel lavoro in equipe tipico della sala operatoria, esiste la corresponsabilità per alcuni atti e/o momenti del processo terapeutico/assistenziale tenendo ben presente il fatto che, in caso di contenzioso per danno cagionato, è necessario poter avere la concreta possibilità di dimostrare che non vi è stata la propria partecipazione e/o co-partecipazione all evento lesivo, altrimenti la responsabilità resta e rimane individuale. Per questo aspetto assume particolare rilevanza la documentazione. Utilizzare correttamente la documentazione consente di avere la tracciabilità dell operato (es: tracciabilità dei reperti istologici inviati in Anatomia Patologica, sterilizzazione dello strumentario chirurgico, monitoraggio del buon funzionamento delle apparecchiature elettromedicali, scadenza dei farmaci/presidi, approvvigionamento del materiale, turnover dell infermiere assegnato alla sala, strumentista etc) L adozione della cartella infermieristica (Dpr. 384 del 28/11/90) rappresenta lo strumento documentale che certifica la tracciabilità dell operato, importante ai fini probatori. Vi sono alcune realtà inadempienti in tal senso (responsabilità dell Ente?). Un professionista responsabile deve comunque attivarsi affinché, nel quadro di valorizzazione della professionalità, possa certificare il suo operato e quindi progettare uno strumento che subentri e gli consenta di dimostrare la prestazione sanitaria (assistenza), diventando esso stesso un efficace strumento di tutela, garantendo attività adeguatamente documentate, inoltre considera la possibilità di attuare un continuo miglioramento dei risultati (es. scheda infermieristica di sala operatoria). È importante tenere sempre ben presente che la mancata adozione di documentazione scritta dimostra solo la cronicità di un servizio INEFFICIENTE. Gli interventi su paziente sbagliato, o in parti del corpo errate, rappresentano eventi particolarmente gravi, che possono essere determinati da diversi fattori, quali la carente pianificazione preoperatoria, la mancanza di meccanismi di controllo, l inadeguata comunicazione tra operatori all interno dell équipe. La carenza di comunicazione è una delle principali cause di errore sanitario, di conseguenza assume particolare rilevanza l ottimizzazione della comunicazione/relazione nel team: all interno dell équipe operatoria, il chirurgo, l anestesista e l infermiere non lavorano isolatamente l uno dall altro ma devono integrarsi ed assicurare un clima di collaborazione tra le diverse professionalità. Responsabilità dell infermiere di sala operatoria è favorire ed incrementare il lavoro di gruppo, l interagire delle 180

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 181 La responsabilità professionale diverse figure professionali e la formazione dell elemento umano con l obiettivo di accrescere sia le abilità tecniche che quelle cognitivo-comportamentali che rappresentano i fattori determinanti per creare un ambiente più sicuro per i pazienti. Come già detto la Sala Operatoria si contraddistingue per la complessità, numero di persone e professionalità coinvolte, condizione dei pazienti, elevato livello tecnologico, criticità del processo etc. Tutti questi fattori possono provocare gravi danni all ammalato: dall identificazione del paziente stesso alla corretta identificazione del sito chirurgico, dall appropriata sterilizzazione dello strumentario all induzione dell anestesia, alle lesioni cutanee e dei plessi nervosi, infezioni del sito chirurgico. Per delineare la responsabilità dell infermiere di sala operatoria è necessaria l analisi dell attività da svolgere. Molteplici sono gli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità o corresponsabilità professionale dell infermiere di sala, un esempio può essere rappresentato da un errato posizionamento sul lettino operatorio. Il posizionamento scorretto può provocare lesioni a carico di nervi, muscoli e tendini per stiramenti, eccessive/errate rotazioni e abduzioni degli arti. Il posizionamento del paziente è un peculiare compito dell infermiere di sala, compito che non può effettuare autonomamente ma, come specificato dalla Corte di Cassazione, è una attività ausiliaria di assistenza al medico. Sempre la suprema Corte ha avuto modo di precisare che detta attività deve essere sempre svolta sotto il controllo del sanitario, e più precisamente del medico anestesista che deve vigilare sul regolare posizionamento del paziente nel momento in cui avviene (corresponsabilità! atto routinario, semplice e privo di difficoltà, se l infermiere si comporta in modo negligente o imperito, ne risponde insieme al medico anestesista). Il concorso di colpa, addebitabile all infermiere, corrisponde al caso di non corretto posizionamento della piastra dell elettrobisturi (manovra finalizzata ad evitare rischi di elettrocuzioni nel paziente). Questa attività non comporta altro che una dose minima di diligenza da parte dell infermiere, il controllo del medico anestesista può essere reso difficile, se non impossibile, dall essere il paziente già posizionato sulla piastra stessa. Altre attribuzioni di responsabilità infermieristica in sala operatoria sono relative a: corretta preparazione all atto chirurgico; mantenimento della sterilità del campo operatorio; rilevazione di eventuali manovre o movimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento; controllo termico del paziente; sterilità del contenuto del tavolino chirurgico; vestizione sterile del chirurgo; scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo); conoscenza e rispetto dei tempi chirurgici sporchi e puliti ; conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo e infermiere strumentista se esistente o figura che lo sostituisce); corretto allontanamento dello strumentario sporco (secondo quanto previsto dalla normativa vigente); raccolta, decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione dei dispositivi pluriuso. 181

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 182 A. Frolo Anche nella fase di assistenza/supporto al medico anestesista nelle delicati fasi di intubazione e/o risveglio del paziente comporta la dovuta diligenza, per non incorre in errori di somministrazioni di farmaci (indicati dall anestesista), concorrendo nella colpa grave. Uno dei principali eventi indesiderabili, forse il più importante, che può coinvolgere l infermiere operante in sala operatoria è rappresentato dallo smarrimento e/o della dimenticanza di corpi estranei all interno del paziente. Generalmente ciò riguarda: garze, tamponi, lunghette, pezze laparotomiche, ferri chirurgici o parti di essi, aghi ecc. La dottrina medico-legale ha distinto i corpi estranei in: dimenticati: rappresentati da quei corpi che sono stati praticamente abbandonati all interno del paziente per inosservanza delle comuni norme di diligenza; smarriti: rappresentati da quei corpi sfuggiti al chirurgo indipendentemente dal suo zelo, diligenza e perizia. L infermiere strumentista (o chi per esso), nelle situazioni sopra prospettate, è senza dubbio esente da colpa nel caso di smarrimenti, allorché non possa essere dimostrato che conoscesse i difetti di ferri chirurgici complessi che, quindi, potevano/dovevano far prevedere la perdita accidentale di parti di essi durante l uso (giunture difettose, viti ecc.). Il caso della dimenticanza, invece, è più complesso. L infermiere strumentista partecipa: alla conta delle garze; conta degli strumenti e controllo della loro integrità; conta degli aghi e lame utilizzati e alla loro integrità. Questa procedura coinvolge inevitabilmente l infermiere di sala in quanto è l unico a conoscere l esatto numero di garze, tamponi, lunghette ecc. utilizzate durante l intervento, così come l esatto numero di ferri preparati sul tavolo servitore o di fili premontati utilizzati. Tale metodo deve costituire per il team chirurgico un imperativo categorico a operazione ultimata. Studi epidemiologici internazionali, comparati, stabiliscono che il 53% degli errori avviene in Sala Operatoria e, che gli eventi indesiderabili più frequenti sono relativi a: Procedura in paziente sbagliato. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliato: lato, organo o parte, nella misura di 1/1.000-3.000 procedure chirurgiche all anno. Errata procedura su paziente corretto. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o procedura diversa. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO: la non corretta identificazione dei pazienti è un evento all origine del 10% degli errori medici, provocando per esempio trasfusioni con gruppo sanguigno errato ( 2 ). Il Ministero della Salute ha recentemente dato mandato alle Regioni affinché, le Aziende Sanitarie, si attivassero ad adottare sistemi di controllo finaliz- ( 2 ) Management della Sanità, maggio 2008. 182

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 183 La responsabilità professionale zati alla corretta identificazione del paziente e del relativo sito chirurgico, contestualmente, alla conta dei dispositivi utilizzati nel corso di un intervento chirurgico, così come dettato dalle Raccomandazioni 3 e 2 del documento, emanato dall organo stesso, in materia di Rischio Clinico e Qualità dell Assistenza Sanitaria. La risposta è stata lo studio ed implementazione di schede, in cui diverse figure professionali (tre) costituenti il team chirurgico, in diverse fasi temporali (signe in - duble ceck- time out) effettuano un controllo crociato relativo a: identificazione del paziente, corretta identificazione del sito chirurgico, esposizione del sito chirurgico ed identificazione dello stesso mediante l apposizione di un segno praticato con penna indelebile dal chirurgo o suo delegato, corretta procedura. Stesso sistema è stato adottato per la scheda per prevenire la ritenzione di garze, strumentario o altro materiale all interno del sito chirurgico: la procedura consiste nella conta e controllo dell integrità dei dispositivi utilizzati nel corso dell intervento chirurgico. Va sottolineato l aspetto cogente inerenti le schede relative alle Raccomandazioni 3 e 2 del Ministero della Salute. In esse infatti vanno identificate, per la scheda 3 (identificazione del paziente e del sito chirurgico): medico anestesista, chirurgo, infermiere. La tracciabilità deve essere garantita dall apposizione della firma leggibile. Stessa procedura deve essere effettuata per la scheda 2 relativa alla conta dello strumentario/dispositivi utilizzati ed alla loro integrità. Conclusioni L abolizione della definizione ausiliaria della professione infermieristica (legge 42 del 1999) ha rafforzato il ruolo dell infermiere-professionista e, di conseguenza, ne ha allargato il suo ambito di responsabilità per colpa. La trasformazione della figura infermieristica in Professionista Infermiere deve necessariamente tenere conto del coinvolgimento nei contenziosi per danni cagionati, è essenziale perciò l informazione/formazione specifica sul tema: deve essere un obbligo, etico e morale, che ognuno deve darsi. Questo per favorire il cambiamento del sistema e far meglio comprendere quanto l evoluzione della professione non è avvenuta solo in termini di leggi e/o norme. È quindi necessario far emergere una figura professionale competente e preparata, capace di rispondere ai bisogni della persona secondo scienza e coscienza. Le competenze non sono più dettate o limitate dal vecchio mansionario, che in qualche modo confinava l operato infermieristico ma, l assistenza, erogata attraverso atti basati su evidenze scientifiche e sull autonomia fornita dal nuovo percorso formativo, deve considerare che le attività svolte incidono sui beni primari delle persona quali la vita e la salute. È essenziale l integrazione ed interazione tra le diverse professionalità, che perseguono un obbiettivo comune: la cura ed il benessere del paziente. La conoscenza specifica sugli aspetti medico-legali della responsabilità inoltre, diventa fondamentale non solo per meglio assistere e tutelare il nostro paziente ma, come abbiamo visto, anche 183

La responsabilità professionale:il dolore da procedura nel bamb 06/07/11 14:09 Pagina 184 A. Frolo per operare in modo sicuro, assicurando un assistenza efficiente e, soprattutto, incentivando il prestigio delle strutture sanitarie di cui facciamo parte, avendo presente che sono composte da organizzazioni, da gruppi di cui siamo costituenti ed elementi essenziali. Solo in questo modo si può cercare di contrastare il fenomeno che vede il notevole aumento di denunce per mala-sanità a cui stiamo assistendo negli ultimi anni che, inoltre, a causa di prescrizioni di esami e/o terapie molto spesso superflui, fatte da una medici che non vogliono esporsi a rischi, producono solo un assistenza inappropriata sia in termini di efficienza che di economicità. Bibliografia Sitografia: http://www.ipasvi.it/professione/content.asp?id =19 http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1119_allegato.pdf http://www.iss.it/binary/publ/cont/online2def.11 94617256.pdf http://www.governo.it/governo/costituzione/co stituzionerepubblicaitaliana.pdf http://www.jus.unitn.it/cardozo/obiter_dictum/c odciv/lib4.htm http://www.jus.unitn.it/cardozo/obiter_dictum/c odciv/lib5.htm http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?tipo=approfondimento&&approfondimento_id=116&&cat=4 http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=391 Atti congressuali: De Palma A.: Gestione del rischio in ambito radiologico: aspetti medico legali. Servizio Sanitario Regionale Linee Guida Regione Emilia Romagna; Atti corso di formazione Riccione, 4 dicembre 2009. De Palma A.: La responsabilità professionale dell infermiere. Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna; atti corso di formazione Modena, 23 maggio 2009. Iervolino M.: Responsabilità Professionale. ASL Na1 centro; atti corso di formazione. Belfiore: Profili penali dell attività medico-chirurgica in equipe, cit., 29. 184