DI PARTO. ISTRUZIONI PER L USO Ferdinando Fant

ANALGESIA EPIDURALE IN TRAVAGLIO DI PARTO ISTRUZIONI PER L USO Ferdinando Fant

Indice Realizzazione editoriale: PaPress Via Elio Chianesi, 134 00128 Roma Direttore editoriale: Paolo Pressenda www.artesanitaria.it Analgesia epidurale in travaglio di parto Quesiti prima di iniziare il trattamento del dolore da parto Obiettivi della partoanalgesia Raccomandazioni per l esecuzione dell analgesia epidurale in travaglio di parto Esecuzione del blocco, monitoraggio materno/fetale, analgesia nella primipara e nella secondipara Epidurale lombare in ostetricia: analgesia in travaglio di parto (cambiamenti anatomici nella gravida, farmaci usati) Uso dell Ossitocina in analgesia epidurale in travaglio di parto Modalità di somministrazione dell analgesia 1. Infusione a boli su richiesta della partoriente 2. Infusione epidurale continua 3. Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti 4. Analgesia combinata epidurale subaracnoidea (CSE) 5. Analgesia subaracnoidea Diluizione Levobupivacaina; Preparazione pompa infusione continua Tabella dosaggi Levobupivacaina Parto in situazioni particolari 1. Estensione dell analgesia epidurale: dal travaglio al taglio cesareo 2. Analgesia nella presentazione occipito posteriore 3. Anestesia per il parto strumentale 4. Analgesia nel travaglio indotto, 5. Analgesia epidurale nel travaglio distocico Remifentanile in travaglio di parto 2 3 4 4 7 7 8 8 11 11 12 12 13 14 15 15 15 15 16 16 17 Gestione degli inconvenienti e delle complicazioni bradicardia materna, variazioni del battito cardiaco fetale, parestesie, aspirazione di sangue, ipotensione materna, brivido, spinale totale, tossicità cardiovascolare e/o neurologica da anestetici locali, ritenzione urinaria, blocco epidurale insoddisfacente [analgesia incompleta, monolaterale, altre cause], lombalgia post-partum, lesioni neurologiche, complicanze ostetriche, cefalea Compiti dell Ostetrica, Norme comportamentali generali Rapporti con la partoriente, Rapporti con i colleghi Monitoraggio del travaglio Protocollo infusione epidurale (per le Ostetriche) 18 Indicazioni mediche alla epidurale in travaglio Effetti del dolore sulla madre (modificazioni endocrine, cardiocircolatorie, respiratorie, metaboliche) Effetti del dolore sul feto Indicazioni fetali alla epidurale in travaglio Prematurità o ritardata crescita fetale, Macrosomia, Morte endouterina Indicazioni uterine alla epidurale in travaglio Previsioni di parto strumentale od operativo, Distocie dinamiche, travaglio indotto Indicazioni materne alla epidurale in travaglio 1. Ipertensione indotta dalla gravidanza, 2. Diabete, 3. Patologie respiratorie (asma, fibrosi cistica), 4. Patologie neurologiche (epilessia,miastenia gravis, ipertensione endocranica) 5. Preeclampsia 6. Pazienti cardiopatiche Bibliografia 31 31 27 28 29 30 33 33 33 33 33 34 34 35 37 37 38 40 46

Prefazione Il parto naturale è un evento complesso che l'analgesia epidurale (AE) può modificare in relazione alle modalità di applicazione, all'esperienza dell'equipe ed alla risposta dell'organismo materno. L Anestesista che intraprende tale pratica clinica deve pertanto integrare competenze già acquisite nelle tecniche di anestesia epidurale in chirurgia, con quelle specificamente richieste in campo ostetrico. Grazie all applicazione dell AE in travaglio di parto, egli è oggi in grado di offrire alla madre la possibilità di trasformare radicalmente l esperienza del parto naturale, privandola della sofferenza che per secoli la ha contraddistinta. Non dobbiamo però dimenticare che il successo dell AE in travaglio di parto richiede livelli ottimali di integrazione professionale con Ginecologi ed Ostetriche, non tanto per il successo nel singolo caso, quanto per una sua applicazione sistematica e una più ampia diffusione nei nostri ospedali. La sicurezza e l'efficacia della AE sono così ampiamente dimostrate che la richiesta materna non può restare insoddisfatta sulla base di un presunto rapporto rischi/benefici sfavorevole della metodica; inoltre, la pratica dell'ae su richiesta materna, anche al solo scopo di lenire il dolore da parto, ha piena giustificazione clinica, etica e deontologica. Infine, la sua diffusione è necessaria anche al fine di disincentivare il ricorso al taglio cesareo, di cui il nostro paese detiene il triste primato mondiale con oltre il 40%! I modelli organizzativi da adottare per un applicazione efficace e sicura della AE devono tenere conto che, pur trattandosi di ANALGESIA EPIDURALE e non di ANESTESIA EPIDURALE, ogni possibile complicanza, se pure rarissima, deve trovare una risposta immediata e risolutiva. Ciò significa avvalersi di percorsi formativi intraziendali certificati (es. BLS-D e gestione vie aeree in emergenza per Infermieri ed Ostetriche), di linee-guida e protocolli (es. gestione del dolore in travaglio e uso del catetere per AE per Infermieri, Ostetriche, Ginecologi), di dotazioni tecniche (es. pulsiossimetri, O2, ecc.), che consentano la praticabilità della AE con livelli di sicurezza uguali a quelli con cui la stessa AE viene applicata in altri contesti clinici nei nostri ospedali. In questa prospettiva, l Anestesista non può limitarsi alla gestione del singolo caso ma deve farsi carico della proposta di modelli organizzativi e di soluzioni operative che tengano conto del progresso scientifico, dei contesti specifici, dei riferimenti legislativi sulla materia. L applicazione e la diffusione della AE in travaglio di parto e la realizzazione del suo percorso clinico-organizzativo rappresentano così tappe ineludibili della nostra missione professionale di contrastare il dolore evitabile e di promuovere con azioni concrete la cultura dell Ospedale senza Dolore. Dr. D. Mazzon Direttore U.O. Anestesia e Rianimazione Direttore Dipartimento Discipline Chirurgiche Ospedale di Belluno 1

Quesiti prima di iniziare il trattamento del dolore da parto La difficoltà del trattamento del dolore nel travaglio e nel parto sta nel fatto che siamo di fronte a un dolore variabile; pertanto il suo trattamento va messo in relazione alla gravida e alla sua situazione ostetrica e va quindi diversificato in base alla variabilità del dolore. Sono molti i quesiti da porsi nel trattamento del dolore da parto e le relative implicazioni cliniche che determinano. Tutto ciò è indispensabile per definire la tecnica neurassiale, i farmaci, la concentrazione e il dosaggio da utilizzare per trattare il dolore nel travaglio e nel parto (1). a. È primipara e pluripara? Il dolore di una primipara può essere più intenso e più prolungato di una pluripara. b. A che settimana di gestazione è? Nella gravida a termine il collo dell utero avrà subito delle modificazioni tali da rendere il dolore più facilmente trattabile. c. Il travaglio è indotto o spontaneo? Il travaglio indotto determinerà rapidamente le modificazioni del collo uterino che nel travaglio spontaneo si realizzano fisiologicamente e più lentamente; questo è causa di dolore più difficilmente trattabile nel travaglio indotto. d. Qual è l intensità del dolore (VAS)? La determinazione della VAS è determinante e va messa in relazione alla situazione ostetrica in modo da stabilire la soglia del dolore della gravida, ma anche a mettere in evidenza un travaglio distocico nel caso in cui il dolore sia sproporzionato rispetto alla situazione ostetrica. e. Le membrane sono integre o rotte? Un travaglio a membrane rotte può essere caratterizzato da un dolore più importante rispetto a un travaglio a membrane integre, soprattutto quando la testa fetale raggiunge lo stretto medio del canale del parto (livello 0). f. Quali caratteristiche ha il collo (appianamento/consistenza)? Tra le caratteristiche del collo uterino l appianamento e la sua consistenza sono quelle che più ci interessano per metterle in relazione alla situazione ostetrica e alla VAS nel determinare il momento ideale per cominciare a trattare il dolore. g. Che dilatazione ha il collo uterino? La dilatazione non deve essere considerata un criterio di riferimento né per monitorare la progressione del travaglio né per determinare il timing, ma questo dato deve essere sempre messo in relazione alle altre caratteristiche del collo e al livello e posizione della testa fetale. h. Qual è il livello della testa fetale? Stabilire il livello della testa fetale è determinante per significare le caratteristiche neurologiche del dolore: - tratteremo un dolore prevalentemente viscerale se la testa fetale sarà ancora nello stretto superiore del canale da parto, - tratteremo un dolore prevalentemente somatico se la testa avrà raggiunto lo stretto medio (livello 0) o inferiore (livello 1,2). i. Qual è la posizione della testa fetale? Sapere se la posizione dell occipite della testa fetale è anteriore o posteriore è determinante per la gestione analgesica del dolore: - il dolore nelle posizioni anteriori è più semplice da trattare anche se un ODA (occipito destro posteriore) ci impegnerà più di quanto impegni un OSA (occipito sinistro anteriore); - il dolore nelle posizioni posteriori è un dolore anomalo nella sua distribuzione e nella sua intensità, spesso difficilmente trattabile se non utilizzando concentrazioni e dosaggi di farmaci che potrebbero interferire con la dinamica del travaglio e del parto. Obiettivi della partoanalgesia Il primo obiettivo per non interferire con l evoluzione del travaglio, è di limitarsi al controllo della sensibilità enterocettiva dolorifica senza interferire con la sensibilità propriocettiva o profonda (pressoria, vibratoria, di posizione, discriminativa) e con la sensibilità esterocettiva o superficiale (protopatica ed epicritica) (1). Per incidere il meno possibile nel travaglio bisogna perseguire degli obiettivi: - adattare l analgesia alla fase del travaglio, - evitare l ipotensione, - favorire la deambulazione, - salvaguardare la sensibilità, - fare emergere un dolore di significato patologico. Non interferendo con la sensibilità propriocettiva, inoltre, garantiremo la deambulazione considerandola un marker di analgesia ben condotta, senza dimenticare che la deambulazione produce un miglioramento dei diametri pelvici materni, una migliore coordinazione, riduzione della frequenza e maggiore intensità delle contrazioni uterine, migliora l outcome neonatale per minore compressione aorto-cavale, riduce la percezione delle contrazioni e, quindi, vi è una minore richiesta di analgesico. Pertanto: - tratteremo il dolore viscerale, bloccando solo le fibre C mieliniche, - tratteremo il dolore somatico allargando il blocco alle fibre Aδ, - ma soprattutto dovremo ottenere tutto ciò con basse concentrazioni per evitare l ipotensione secondaria al blocco delle fibre B simpatiche pregangliari situate come dimensione tra le fibre C e le fibre Aδ. Il secondo obiettivo da perseguire è: - evitare di interferire con la percezione della spinta dal momento che condiziona il riflesso di Fergusson che determina la normale secrezione di ossitocina endogena. Un analgesia che rispetti queste prerogative: - non potrà essere causa di distocia, - piuttosto il mancato o difficile controllo del dolore potrà essere considerato un marker indiretto di distocia o di dolore patologico (1). La richiesta di boli successivi oppure la necessità di utilizzare concentrazioni più alte di quelle che riterremmo essere giuste per quella situazione deve essere considerato un segno indiretto di distocia. 2 3

Raccomandazioni per l esecuzione dell analgesia epidurale in travaglio di parto Richiesta della donna del blocco epidurale - Preparazione della partoriente Visita ostetrica con diagnosi di travaglio iniziato Monitoraggio cardiotocografico, prima di qualsiasi manovra anestesiologica Controllo e registrazione della pressione arteriosa materna basale Instaurazione di un accesso venoso adeguato (agocannula 18G-verde) sulla mano destra con una pre-idratazione di 500 ml di Fisiologica o Elettrolitica L ostetrica precedentemente: - controlla che il materiale e i farmaci necessari per l esecuzione del blocco e della rianimazione cardiopolmonare siano nella stanza travaglio - fa urinare la partoriente poco prima dell esecuzione del blocco Esecuzione del blocco epidurale L anestesista: controlla la cartella anestesiologica (PT,PTT,Piastrine) ed il consenso informa la partoriente della procedura che si sta per intraprendere si prepara in rigorosa asepsi (berretto, mascherina, lavaggio mani, camice e guanti sterili) posiziona la partoriente seduta o in decubito laterale sinistro 4 Disinfetta la zona lombare con Iodopovidone 10% soluzione e posiziona il telino sterile in modo da poter controllare asetticamente il posizionamento della partoriente Materiali: - set peridurale con ago di Tuohy 16-18 G - siringa da 2.5 ml per test aspirazione - siringa preriempita da 5 ml di Lidocaina 2% per la anestesia locale - ago rosa per aspirare i farmaci Invita il marito ad uscire dalla stanza durante l esecuzione del blocco Individua lo spazio tra L2-L3 o L3-L4 Infiltra la cute, il sottocute ed i legamenti con Lidocaina 2% 5 ml mano dx perché è più comoda in caso di Taglio Cesareo troppi liquidi possono ridurre le contrazioni uterine e determinare globo vescicale prepara il carrello con il campo sterile piastrine inferiori a 80000 controindicano il posizionamento chiede al ginecologo/ostetrica la dilatazione cervicale e la posizione della testa fetale e trascrive i dati in cartella clinica preferenza dell anestesista o della partoriente mentre il disinfettante agisce, l anestesista può prepararsi i farmaci da somministrare risparmiando sui tempi di esecuzione la preparazione del carrello e del campo sterile rientra nei compiti dell ostetrica e/o dell infermiera di sala parto scegliere lo spazio più facilmente aggredibile fare attenzione a non sbagliare spazio Introduce l ago di Thuoy fino ad individuare lo spazio epidurale con tecnica perdita della resistenza (LOR) Introduce il catetere e lo posiziona in modo tale che rimanga per 2-3 cm nello spazio epidurale Esegue il test di aspirazione per almeno 20 secondi con la siringa da 2.5 ml e lo ripete qualora ci siano dei dubbi Esegue sempre la dose test!!! Esegue la medicazione in asepsi, fissa il catetere Lascia passare 5 minuti dalla somministrazione della dose test prima di iniettare la dose analgesica. Spiega alla partoriente ciò che si è fatto Monitoraggio cardiotocografico continuo per almeno 30 minuti dopo iniezione dose analgesica Controllo della pressione arteriosa e frequenza cardiaca materna, subito dopo l iniezione della dose analgesica e poi ogni 5 minuti per i primi 30 minuti, dopo ogni 20-30 minuti. Chiede alla partoriente se avverte formicolii o parestesie agli arti inferiori o blocco motorio immediato Chiede alla partoriente se avverte particolari sensazioni come caldo improvviso, ronzii, gusto metallico in bocca, parestesie periorali, confusione... Effettua dopo 10 minuti dal bolo la valutazione della analgesia, gli eventuali effetti collaterali con la tecnica LOR con mandrino liquido si ha una minor frequenza di puntura durale accidentale, minor incidenza di analgesia a chiazze, prevenzione del pneumoencefalo l eccessivo inserimento del cateterino può determinare analgesia monolaterale per l aspirazione è utile che il filtro antibatterico non sia inserito test positivo se l aspirazione di circa 20 secondi fa refluire oltre 0.5 ml di liquido inietta una dose test 2 ml di Lidocaina 2% senza adrenalina prepara la dose analgesica (Fentanile 50 γ e Levobupivacaina 0.0625-0.125% per un volume complessivo di 20 ml e fraziona (5 ml) l infusione fino ad analgesia desiderata) fa stendere obbligatoriamente la paziente in decubito laterale (preferibile il sinistro) e con il busto sollevato di circa 30 gradi Informa la partoriente sulla durata dell analgesia e sulla necessità di farsi chiamare per il rabbocco Criteri di monitoraggio materno-fetale in corso di analgesia in travaglio di parto controllo pressione arteriosa materna, motilità e livello analgesia ogni 5 minuti per i primi 15 minuti dopo ogni rifornimento analgesico. puntura accidentale della dura madre iniezione intravascolare nel caso in cui dopo 20-30 minuti dalla somministrazione di Levobupivacaina la partoriente accusi scarso sollievo dal dolore, iniettare una piccola dose di rinforzo di 3-5 ml di Levobupivacaina 0.25-0.5% se dopo questa prova la partoriente non riferisce sollievo dal dolore, rimuovere il catetere e riposizionarlo.

Analgesia nella primipara Per iniziare un analgesia epidurale: - non è necessario raggiungere una determinata dilatazione cervicale per cominciare a trattare il dolore, - è sufficiente che il travaglio sia avviato. - L Associazione degli Anestesisti e dei Ginecologi Americani (ASA) nell aprile 2008 raccomandano che alla partoriente venga offerta un analgesia perimidollare in travaglio iniziale. - Inoltre, in accordo con la fisiopatologia, quanto più precocemente si inizia una analgesia meno farmaco occorre per abolire il dolore. Di norma l analgesia epidurale si può effettuare all inizio del travaglio, quando cioè: - la frequenza delle contrazioni uterine percepite come fastidiose/dolorose è da 2 a 3 in 10 minuti, - il collo uterino è appianato, centralizzato. L indicazione all inizio precoce dell analgesia epidurale è sostenuta: - dalla presenza di una partoriente psicologicamente maldisposta ad accettare il dolore - o dalla presenza di una fase prodromica particolarmente lunga e dolorosa. Quest ultima situazione è tipica dei travagli indotti farmacologicamente e/o manualmente con posizionamenti di gel prostaglandinici, infusione di ossitocici o tramite manovre di amnioressi. Primo stadio del travaglio: - i tipi di tecnica analgesica epidurale (boli intermittenti, infusione continua, aggiunta di Fentanile) non hanno in genere mostrato di influenzare la durata del primo stadio del travaglio. Durante il secondo stadio del travaglio: - l analgesia non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale, - lascia alla partoriente la sensazione del riflesso di spinta e di pressione perineale. Le concentrazioni maggiori sono quelle che rallentano maggiormente il travaglio e danno luogo ad una maggiore incidenza di parti strumentali. L integrità e la conservazione di queste sensazioni sono: - segni indiretti dell assenza di blocco motorio dei muscoli perineali - e consentono la collaborazione della partoriente nella fase finale del travaglio. A dilatazione completa, prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale: - occorre fare molta attenzione a prevenire il dolore prima che diventi troppo forte e si rendano quindi necessarie dosi più elevate di anestetico locale che potrebbero determinare una transitoria ipotonia del pavimento pelvico; - in questo modo è possibile controllare il dolore del secondo stadio agevolmente con basse concentrazioni di anestetico locale. Il controllo dell analgesia e dei parametri cardiocircolatori, monitorizzati sin dall inizio della procedura anestesiologica, è affidato all equipe ostetrica della sala travaglio, che segnala all anestesista eventuali insufficienze dell analgesia ed il momento del trasferimento della paziente Analgesia nella pluripara Nella pluripara l analgesia epidurale va iniziata il più precocemente possibile. Occorre tener presente i differenti meccanismi di dilatazione e di discesa della testa fetale e prevenire il dolore della più rapida discesa della testa fetale. Nella primipara la progressione della testa fetale comincia all inizio del periodo dilatante, nella pluripara l impegno e la progressione possono essere ritardati fino a periodo dilatante avanzato. Nella pluripara inoltre è possibile usare concentrazioni maggiori di Levobupivacaina (0.125%) senza interferire sulla dinamica del travaglio. È comunque opportuno iniziare con concentrazioni basse e salire, se necessario. 6 Epidurale lombare in ostetricia: analgesia in travaglio di parto Cambiamenti anatomici nella gravida Durante la gravidanza, lo spazio epidurale si restringe a causa della dilatazione dei plessi venosi epidurali che trasportano il sangue dagli arti inferiori alla vena cava superiore. Questo spiega il più basso dosaggio di anestetici richiesto nella paziente gravida. I ligamenti vertebrali si imbibiscono e c è ritenzione idrica nei tessuti. Pertanto l identificazione dello spazio epidurale è più difficile, con conseguente aumentato rischio di puntura durale. Inoltre, durante le contrazioni uterine, si perde la pressione negativa nello spazio epidurale. Farmaci usati Studi clinici controllati, effettuati durante il travaglio di parto, hanno dimostrato che il Fentanile associato alla Levobupivacaina in epidurale, in dosi complessive fino a 50-100 γ: - non ha effetti nocivi sulla madre o sul neonato, - procura una analgesia di durata più lunga e di qualità migliore. Gli oppioidi sono utili, da soli, nella prima parte del travaglio, quando il dolore è prevalentemente di tipo viscerale ed è mediato fondamentalmente dalle fibre amieliniche C. Questo è vantaggioso se si tiene conto che il meccanismo d azione spinale degli oppioidi non prevede l interruzione della trasmissione nervosa, come avviene con gli AL; pertanto non avremo mai un blocco motorio né una simpaticolisi, pericolosa nella fase precoce del travaglio. Quando il dolore comincia a diventare somatico (mediato dalle fibre Aδ) è indispensabile affiancare all oppioide l AL. Quanto al volume ottimale da impiegare, esiste una relazione ben definita: l efficacia è maggiore con una bassa diluizione se impiegata in volumi larghi. Nella somministrazione intratecale degli oppioidi non bisogna trascurare l evenienza di effetti collaterali dose-dipendente: inibizione del drive respiratorio materno e bradicardia fetale. Il Fentanile va somministrato inizialmente e non più ripetuto. Nei casi di travaglio prolungato oltre le 6 ore o di paziente particolarmente agitata, si può somministrare una seconda dose di oppiaceo. Uso dell ossitocina in analgesia epidurale in travaglio di parto Durante la partoanalgesia l impiego di ossitocina deve essere riservato ai casi in cui vi sia indicazione. L adrenalina ed il cortisolo hanno un azione tocolitica: riducono o inibiscono la frequenza e l intensità delle contrazioni uterine. La noradrenalina ha un azione uterocinetica: aumenta la frequenza delle contrazioni uterine ed il tono di base. Dopo l esecuzione del blocco, la riduzione delle catecolamine interessa solo l adrenalina. La noradrenalina non diminuendo, aumenta la sensibilità dell utero all ossitocina con possibile ipertonia. L infusione di ossitocina va sospesa prima dell induzione del blocco. Va ripresa gradualmente solo dopo il raggiungimento di un adeguato sollievo dal dolore. 7

Modalità di somministrazione dell analgesia In alternativa al Fentanil può essere utilizzato il Sufentanil tenendo presente che il rapporto di potenza tra questi due oppiacei somministrati per via epidurale è pari a 5:1 (2) Dose test Fare sempre la Dose Test che può essere praticata con due modalità differenti: a) Lidocaina 2%: 2-3 ml. Lasciare passare circa 5 minuti dalla somministrazione della dose test ed iniettare la dose analgesica: Fentanile 50 γ più Fisiologica per un volume totale di 5-6 ml. Dopo circa 15-20 minuti si può aggiungere Levobupivacaina 0.0625-0.125% a boli refratti di 5 ml ogni 5-10 minuti. b) Unire Fentanile 50 γ e Levobupivacaina 0.0625-0.125% in una siringa per un volume complessivo di 20 ml e frazionare (5 ml) l infusione fino ad ottenere l analgesia desiderata. 1. Infusione a boli su richiesta della partoriente Si forniscono i seguenti suggerimenti nei casi in cui la prima somministrazione avvenga a: Periodo prodromico - Inizio primo stadio È la fase di preparazione al vero travaglio in cui le contrazioni uterine, disordinate e asincrone, iniziano a far accorciare e appianare la cervice uterina. Il dolore della contrazione è usualmente di intensità moderata ed è riferito ai dermatomeri T11-T12. Alcune partorienti hanno un dolore significativo in questa fase. È sufficiente usare oppioidi per via epidurale. 8 Dilatazione cm Prima dose Volume ml Primipara: 2-3 Fentanile 50 γ 5-10 Pluripara: 2-3 Fentanile 50 γ 5-10 Dose successiva Volume ml Primipara Levobupivacaina 0.0625% 10-20 Pluripara Levobupivacaina 0.125% 10-20 Primo stadio: periodo dilatante Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Le contrazioni divengono regolari per tempo, durata e intensità e determinano la progressiva dilatazione del segmento uterino inferiore e del collo, con conseguente discesa della testa fetale. Il dolore delle contrazioni aumenta progressivamente con il progredire del travaglio e viene percepito inizialmente a livello della proiezione cutanea dei dermatomeri T11-T12 e successivamente si estende ai segmenti adiacenti T10-L1. Dilatazione cm Prima dose Volume ml Primipara: 3-5 Pluripara : 3-5 Fentanile 50 γ + Levobupivacaina 0.0625% Fentanile 50 γ + Levobupivacaina 0.125% 5 + 10-20 5 + 10-20 Dose successiva Volume ml Primipara Levobupivacaina 0.0625% 10-20 Pluripara Levobupivacaina 0.125% 10-20 Inizio secondo stadio La parte presentata ha una serie di spostamenti nel canale del parto. In questa fase intervengono le contrazioni dei muscoli addominali, avvengono la riduzione, l impegno, la progressione e la rotazione interna della testa fetale. Il dolore è molto intenso ed è concentrato e ben localizzato a livello del perineo e spesso si irradia alla radice delle cosce. Il passaggio dal I al II stadio è avvertito dalla donna in analgesia epidurale come la trasformazione della sensazione (non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto. Dilatazione cm Prima dose Volume ml Primipara: > 6 Pluripara : > 6 Fentanile 50 γ + Levobupivacaina 0.0625% Fentanile 50 γ + Levobupivacaina 0.125% 5 + 10-20 5 + 10-20

10 Dose successiva Volume ml Primipara Levobupivacaina 0.0625% 10-20 Pluripara Levobupivacaina 0.125% 10-20 Dilatazione completa A dilatazione completa anche prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale: occorre somministrare dell anestetico locale, indipendentemente dalla presenza del dolore, per prevenire il dolore della fase espulsiva: Parto Levobupivacaina 0.125% - 5 ml in assenza di dolore - 10 ml in presenza di dolore La componente perineale è la causa principale del dolore poiché le contrazioni uterine producono dolore moderato. Durante il periodo espulsivo si compiono il disimpegno e la rotazione esterna della testa fetale. Le spinte volontarie della partoriente non vanno consentite e/o incoraggiate fino a quando la parte presentata non abbia superato il piano dello stretto medio o livello 0 e la rotazione della testa fetale non sia completata, per non interferire con la rotazione della testa fetale stessa. Dopo rotazione interna della testa fetale e con la parte presentata al piano perineale: somministrare: - 5-10 ml di Lidocaina/Mepivacaina 2% o Levobupivacaina 0.25-0.50% per: - prevenire il dolore dell eventuale episiotomia ed episiorrafia, - produrre analgesia nel perineo, - facilitare la distensione del perineo da parte della testa fetale. Le dosi terapeutiche dei farmaci è utile vengano iniettate dopo aspirazione e vengano frazionate: boli di 5 ml. Le dosi indicate - sono usualmente sufficienti quando l analgesia epidurale è condotta senza interruzioni, - possono non essere sufficienti nel caso la partoriente abbia dolore forte da molto tempo al momento in cui si è chiamati per il rifornimento epidurale. In questi casi si debbono usare concentrazioni più elevate: Levobupivacaina 0.125% 10-20 ml. Posizionare obbligatoriamente la partoriente sul fianco sinistro o con un cuscino sotto la natica destra per prevenire la compressione aorto-cavale e le sue conseguenze. La mancata prevenzione della sindrome aorto-cavale determina una riduzione della gettata cardiaca, che può arrivare fino al 50% se l ipotensione si accompagna a bradicardia, cui consegue diminuzione del flusso utero-placentare. Una ipotensione materna prolungata e profonda determina una diminuzione del flusso intervilloso uterino, con ipossia fetale, ipotensione, ridotta perfusione cerebrale e probabile insulto cerebrale neonatale. L analgesia epidurale non va interrotta durante tutta la durata del travaglio e del parto. L eventuale interruzione dell analgesia, credendo di favorire le spinte materne: - è eticamente discutibile, - non riduce l incidenza di parti strumentali, - ma quadruplica la possibilità che la donna abbia dolore. L'analgesia epidurale così eseguita permette la deambulazione durante il travaglio e l'assunzione di qualsiasi posizione nel periodo espulsivo. L'analgesia epidurale è perfettamente compatibile con la raccolta per la conservazione/donazione delle cellule staminali. 2. Infusione epidurale continua Dose carico: vedi schema precedente. Soluzione analgesica per l infusione epidurale continua: connettere l infusione 30 minuti dopo la dose carico. Levobupivacaina 0.0625%: 6,25 ml allo 0.5% Fentanile 50 γ (1 ml) Soluzione fisiologica 42,75 ml Primipara Pluripara Farmaci Fentanile 1γ/ml + Levobupivacaina 0.0625% Fentanile 1γ/ml + Levobupivacaina 0.125% Levobupivacaina 0.125%: 12,5 ml allo 0.5% Fentanile 50 γ (1 ml) Soluzione fisiologica 36,5 ml Volume 8-10 ml/ora 10 ml/ora - In genere viene impiegata per l infusione continua una concentrazione minore di anestetico locale rispetto a quella usata per i boli intermittenti. - Si preferiscono di solito basse concentrazioni di anestetico locale con volumi abbastanza elevati che si sono rilevati più efficaci di concentrazioni maggiori in volumi ridotti. - Si può integrare una analgesia insufficiente con boli di anestetico locale a bassa concentrazione, in genere 5 ml. - Ha l inconveniente di determinare blocco motorio, dopo circa tre ore di infusione. 3. Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti La somministrazione a boli programmati intermittenti, ogni 60-90 minuti, produce un livello di analgesia stabile e continua ed evita l alternanza ciclica analgesia/dolore/analgesia tipica della tecnica tradizionale della somministrazione a richiesta della partoriente. Programmando adeguatamente i boli a intervalli di tempo prestabiliti, il dolore viene prevenuto efficacemente e si possono impiegare basse concentrazioni di anestetico locale che non provocano blocco motorio eventualmente associato a Fentanile 1 γ/ml. 11

Levobupivacaina Fentanile Dose iniziale 0.0625% 10-20 ml 50γ Boli intermittenti automatizzati 0.0625% 10 ml ogni 60-90 minuti 4. Analgesia combinata epidurale spinale (CSE) 1 γ/ml Primipara Nel travaglio avanzato è possibile eseguire CSE somministrando per via subaracnoidea Levobupivacaina 2,5-3 mg + Fentanile 15γ diluiti in 2 ml con Fisiologica. L onset analgesico è di 2 minuti e non si ha blocco motorio. Al contrario, per le medesime ragioni (la breve durata, che risulta inadeguata rispetto alla durata media della maggior parte dei travagli e il blocco simpatico più profondo che si ottiene con eventuale conseguente ipotensione materna), è intuitivo concludere che l analgesia subaracnoidea non può essere indicata allo scopo di eseguire un analgesia del travaglio di parto in senso stretto. Diluizione Levobupivacaina Levobupivacaina 0.0625% Levobupivacaina 0.5%: - 1 ml a 8 ml - 2 ml a 16 ml - 2,5 ml a 20 ml Levobupivacaina 0.5% Fentanile Dose iniziale: subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml) Totale 2 ml con Fisiologica Dose successiva: epidurale Top-up 0.0625% 10-20 ml 50 γ Infusione continua 0.0625% 10 ml/ora 1 γ/ml Levobupivacaina 0.1% Levobupivacaina 0.125% Levobupivacaina 0.5%: - 1 ml a 5 ml - 2 ml a 10ml - 4 ml a 20 ml Levobupivacaina 0.5%: - 1 ml a 4 ml - 2 ml a 8 ml - 5 ml a 20 ml Pluripara Levobupivacaina 0.5% Fentanile Dose iniziale: subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml) Dose successiva: epidurale Top-up Infusione continua 0.125% 10-20 ml 0.125% 10 ml/ora 50 γ 1 γ/ml Preparazione Pompa Infusione continua: infusione a 8-10 ml/ora 0.0625% 6.25 ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50γ + Fis 42.75 ml Totale 50 ml 0.1% 10 ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50 γ + Fis 39 ml Totale 50 ml 0.125% 12.5ml Levobupivacaina 0.5% + Fentanile 50 γ + Fis 36.5 ml Totale 50 ml 5. Analgesia subaracnoidea L analgesia subaracnoidea è una tecnica di semplice esecuzione, che consente di ottenere un veloce e adeguato controllo del dolore durante la fase finale del periodo dilatante e nella successiva fase espulsiva. Generalmente la soluzione anestetica utilizzata è rappresentata da una miscela di oppiaceo altamente liposolubile e di anestetico locale a basso dosaggio. Levobupivacaina 0.5% Fentanile Dose in subaracnoidea 2,5-3 mg (0.5-0.6 ml) 15γ (0.3 ml) Totale 2 ml con Fisiologica Il limite di tale procedura è costituito dalla durata dell analgesia. La durata media dell analgesia è stata calcolata essere di circa 150 minuti. Con un opportuna valutazione ostetrica, l analgesia subaracnoidea consente di risolvere con successo la fase espulsiva di partorienti giunte a questa fase del travaglio senza supporto analgesico. 12 13

Parto in situazioni particolari 1. Estensione dell analgesia epidurale: dal travaglio al taglio cesareo Nella partoriente già in analgesia epidurale è possibile usare il catetere epidurale per estendere il blocco e usarlo in caso di taglio cesareo non programmato. Dose test Dose terapeutica Levobupivacaina 0.5% 2-3 ml [10 mg di Levobupivacaina sono sufficienti a confermare la somministrazione accidentale intratecale]. Levobupivacaina 0.5% 14-20 ml. Questa dose determina un blocco chirurgico a livello di T4 in circa 20 minuti. Nel caso si richieda un estrazione fetale in tempi inferiori ai 30 minuti (taglio cesareo d emergenza) è consigliabile ricorrere ad altre soluzioni: subaracnoidea, anestesia generale. Dosaggi anestesia loco regionale per taglio cesareo Farmaco e concentrazione Dosaggio Tecnica epidurale Tecnica subaracnoidea CSE Levobupivacaina 0.5% Fentanile Levobupivacaina 0.5% Fentanile Per via sub aracnoidea: Levobupivacaina 0.5% Fentanile Più eventuali integrazioni del blocco per via epidurale 2. Analgesia nella presentazione occipito - posteriore 70-80 mg (14-16 ml) 50 γ (1 ml) 12 mg (2.4 ml) 10 γ (0.2 ml) 10 mg (2 ml) 10-15γ (0.2-0.3 ml) La presentazione occipito-posteriore persistente è frequentemente associata a: - travaglio prolungato, - maggiore durata del II stadio, - anomalie del battito cardiaco fetale, - dolore lombo-sacrale che non recede dopo le usuali dosi di soluzioni analgesiche epidurali, - parto operativo/episiotomia. Anestetico locale Levobupivacaina 0.125% Volume 10-20 ml La somministrazione di concentrazioni più elevate di anestetico locale possono determinare un transitorio ipotono muscolare perineale. 3. Anestesia per il parto strumentale Al fine di facilitare l applicazione della ventosa o del forcipe, la soluzione anestetica va somministrata appena il ginecologo ha deciso di intervenire. Usualmente il parto strumentale è accompagnato da episiotomia e quindi il rifornimento epidurale dovrà produrre anestesia e ipotono perineale. 14 15

Anestetico locale Levobupivacaina 0.5% o Lidocaina/Mepivacaina 2% Volume 10-15 ml Scopo: - prevenire il dolore perineale, - facilitare la distensione del perineo, - prevenire il dolore dell eventuale episiotomia/episiorrafia, - facilitare l applicazione della ventosa/forcipe. 4. Analgesia nel travaglio indotto È caratterizzato da: - dolore molto intenso anche nelle fasi iniziali per la rapidità delle modificazioni del collo dell utero, - richiesta precoce di analgesia e maggior consumo orario di anestetico locale (dolore difficilmente trattabile con le concentrazioni usate per il travaglio spontaneo), - durata maggiore, - associato a una maggiore frequenza di parti operativi. 5. Analgesia epidurale nel travaglio distocico Il parto distocico: - è particolarmente doloroso anche in fase latente, - è associato a una maggiore richiesta di rifornimenti epidurali, ha una durata maggiore, - è frequentemente associato a insorgenza d ipertono uterino iatrogeno (uso di ossitocina), - è associato a una maggiore frequenza di parti operativi. - L uso dell ossitocina raddoppia l intensità del dolore all inizio del travaglio. Remifentanile in travaglio (dati forniti da M. Micaglio, Clinica Ostetrica di Padova) L uso del Remifentanile per l analgesia in travaglio di parto si deve considerare ancora sperimentale e controverso. Non c è ancora nessuna linea guida internazionale che lo indichi come una possibile opzione sicura ed efficace. L uso del Remifentanile necessita della presenza costante e continuativa dell anestesista in sala travaglio e parto e richiede all anestesista un impegno a fianco alla partoriente pari, se non superiore a quello richiesto dall analgesia epidurale, ne aumenta quindi le difficoltà organizzative ed i costi relativi al personale medico. Il Remifentanile non è un alternativa all analgesia epidurale. In casi selezionati, (esempio spazio epidurale non reperibile) è possibile proporre tale uso seguendo le indicazioni sotto riportate: 1. informare la partoriente della sicurezza del farmaco e del suo uso oramai consolidato anche in ostetricia, pure se non è un farmaco registrato per il travaglio di parto; 2. doppio accesso venoso: per il Remifentanile ago 20G dedicato in posizione non facilmente comprimibile per evitare pericolosissimi boli accidentali e con infusione parallela di Fisiologica lenta; 3. diluizione di Remifentanile a 25 γ/ml; 4. inizio infusione a 0.05 γ/kg/min; 5. incrementi di 0.025 γ/kg/min ogni 10 minuti in caso di inefficacia antalgica fino ad un massimo di 0.1 γ/kg/min. Sono state documentate ipossia e rigidità toracica con boli > 1γ/Kg in 30-60 secondi; 6. monitoraggio PA, SpO2, FC, FR e grado di sedazione. Vi è aumento del livello di sedazione, con desaturazione e aumento dei livelli di PaCO2 per ipoventilazione; 7. eventuali cannule nasali per O2; 8. stop all infusione quando si accompagna la partoriente in sala parto o comunque 15-20 minuti dal presumibile parto; 9. l analgesia ottenibile non ha la stessa efficacia dell epidurale, raramente si ottiene VAS < 5-6. L efficacia e la sicurezza nell utilizzo del Remifentanile nel travaglio di parto sono legate all uso dei dosaggi raccomandati per il farmaco, ad una corretta modalità di infusione endovenosa, ad una continua sorveglianza della partoriente, all ossigenoterapia durante tutto il travaglio ed il parto e al monitoraggio ossimetrico. L uso corretto dei dosaggi garantisce stabilità emodinamica materna e non sono riportati effetti secondari riguardanti score di APGAR o peggioramento EGA neonatale; Remifentanil in ml/ora Peso Diluizione: 1 mg/40 ml = 25 γ/1 ml Kg 0.05 γ/kg/min 0.075 γ/kg/min 0.1 γ/kg/min 50 6 9 12 55 6.6 9.9 13.2 60 7.2 10.8 14.4 65 7.8 11.7 15.6 70 8.4 12.6 16.8 75 9 13.5 18 80 9.6 14.4 19.2 85 10.2 15.3 20.4 90 10.8 16.2 21.6 95 11.4 17.1 22.8 100 12 18 24 16 17

Gestione degli inconvenienti e delle complicanze L anestesista registra sulla cartella clinica della partoriente i dati relativi alle manovre eseguite, agli anestetici somministrati e all evoluzione del travaglio. 1. Bradicardia materna - é quasi sempre conseguenza della compressione della vena cava inferiore materna, - posizionare la partoriente sempre su un fianco, preferibilmente il sinistro, - somministrare ossigeno in maschera, - infondere velocemente 250 500 ml di cristalloidi/colloidi, - Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione (aumenta la pressione arteriosa sistolica della madre senza diminuire il flusso uterino), - attento monitoraggio cardiotocografico. 2. Variazioni del battito cardiaco fetale - In circa il 30% delle donne, entro 10-20 minuti dall inizio di una epidurale, cioè quando avvertirà i benefici di questa procedura, si osservano variazioni del battito fetale, in particolare in quelle donne che manifestano dolore molto intenso alle contrazioni associato ad un importante stato di ansia. Queste variazioni del battito sono di breve durata (3-10 minuti) e del tutto benigne. - I disturbi più gravi e persistenti del ritmo cardiaco (esempio bradicardia) devono far ricercare una causa ostetrica. 3. Parestesie - sono comuni durante l analgesia epidurale nella donna in travaglio, - sono tipiche alla penetrazione del catetere nello spazio epidurale, - sono avvertite generalmente al sacro e agli arti inferiori, si esauriscono rapidamente e non necessitano di alcun provvedimento, - se prolungate richiedono la cauta rimozione del catetere ed il suo posizionamento in un altro spazio. 4. Aspirazione di sangue - è l inconveniente più frequente (3-11%) durante l esecuzione dell analgesia epidurale, ma di solito non richiede l abbandono della tecnica, - la fuoriuscita di sangue dall ago impone la sua estrazione e la puntura in un altro spazio, - una piccola quantità di sangue nel catetere epidurale che scompare con l iniezione di qualche ml di soluzione fisiologica e non si ripresenta dopo 20-30 secondi deconnettendo la siringa dal catetere posto in posizione declive non controindica la prosecuzione dell epidurale, - se si è incannulato un vaso col catetere ed il reflusso di sangue si ripresenta dopo 2 tentativi di lavaggio con fisiologica è necessario cambiare spazio, - se anche alla puntura in uno spazio differente si dovesse ripetere l aspirazione di sangue nel catetere epidurale è prudente abbandonare la epidurale. 5. Ipotensione materna Si parla di ipotensione arteriosa quando la pressione arteriosa sistolica si riduce sotto i 100 mmhg o quando si ha un abbassamento del 20-30% della pressione sistolica e della media. Ogni riduzione della pressione arteriosa superiore a questi valori deve essere trattata con: - dislocamento uterino: posizionare la partoriente sul fianco sinistro o con un cuscino sotto la natica destra, - somministrazione di ossigeno in maschera, 18 - posizione della partoriente in Trendelemburg, - infusione veloce di 250-500 ml di cristalloidi/colloidi, - piccoli boli di vasocostrittori: α-β-stimolanti: Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione dell ipotensione (vasocostrizione periferica e stimolazione cardiaca di origine centrale), α- stimolanti: Fenilefrina f 10 mg, forse associata ad una minore incidenza di acidosi fetale. Aumentano la pressione arteriosa sistolica della madre senza diminuire il flusso uterino. - Attento monitoraggio cardiotocografico. 6. Brivido - è un evento frequente (fino al 20%) nelle donne in travaglio - abitualmente presente dopo il parto nelle donne senza analgesia epidurale, si manifesta precocemente nelle donne con epidurale, - in travaglio può essere utile somministrare piccole dosi di Fentanile (50γ) per via epidurale, - il brivido dopo il parto può essere controllato con la somministrazione ev di Clonidina (1/2 fiala lentamente) che può dare sedazione, bradicardia e lieve effetto ipotensivo. Alcuni sconsigliano l uso della Clonidina in ostetricia. 7. Spinale totale - può essere evitata con l esecuzione costante della dose test, l aspirazione prima di ogni iniezione di anestetico locale, la somministrazione lenta e a dosi frazionate della dose totale di anestetico locale e l attenta e scrupolosa sorveglianza della gravida, - dislocamento uterino, - somministrazione di ossigeno, - reintegro volemico con colloidi, - Efedrina 25 mg in 5 ml di Fisiologica: boli di 5 mg/1 ml fino a correzione dell ipotensione, - attento monitoraggio cardiotocografico, - assistenza respiratoria fino all intubazione orotracheale, - eventuale taglio cesareo. In caso di cateterizzazione dello spazio subaracnoideo con il catetere epidurale è utile comportarsi in questa maniera: I. Catetere in spazio subaracnoideo: attualmente la più indicata in letteratura. - Inserire e lasciare il catetere nello spazio subaracnoideo per 2-3 cm (massimo). - Gestire il parto in analgesia subaracnoidea. - Lasciare il catetere nello spazio subaracnoideo per 24-36 ore in asepsi: riduce l incidenza e/o la gravità della cefalea. Funziona da tappo e la reazione di fibrina attorno al catetere limita la cefalea. II. Rimozione dell ago o del catetere e riposizionamento dello stesso in altro spazio: opzione che può comportare un possibile passaggio di analgesico dallo spazio epidurale a quello subaracnoideo in quantità non valutabile. III. Rimozione dell ago o del catetere e rinuncia. 8. Tossicità cardiovascolare e/o neurologica da anestetici locali - le complicanze cardiovascolari e neurologiche materne sono dovute ad una iniezione endovenosa inavvertita di anestetico locale e ad errata esecuzione del blocco, - prima di iniziare qualsiasi blocco è indispensabile aver inserito un agocannula in vena, avere a disposizione i farmaci e le attrezzature per la rianimazione cardiopolmonare, - quando si inserisce un ago o un catetere è indispensabile aspirare prima di iniettare il farmaco, per accertarsi di non aver punto inavvertitamente un vaso sanguigno, 19

- in una paziente sveglia e non sedata, i primi segni di tossicità nervosa centrale consistono in una progressiva sonnolenza, una sensazione di pesantezza alla testa, turbe dell equilibrio, sapore di gusto metallico e manifestazioni psichiche, - poi compaiono progressivamente parestesie buccali e linguali, turbe visive, disartria, agitazione, fascicolazioni muscolari, convulsioni, depressione respiratoria e circolatoria, coma - arresti circolatori sono stati riportati dopo sovradosaggi massivi di Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina, - tachicardia, fibrillazione ventricolare possono rapidamente seguire le convulsioni, - le complicanze possono verificarsi nonostante siano negative dose test e test di aspirazione, - alla comparsa dei sintomi va subito arrestata l iniezione di anestetico locale e controllata la donna per valutare l entità dei sintomi e la presenza o meno di segni di blocco, - se la sintomatologia è minima è prudente abbandonare la tecnica, somministrare ossigeno e sostenere le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie, - in caso di convulsioni o perdita di coscienza è ovvio il ricorso alla rianimazione cardiopolmonare, - eventuale taglio cesareo. 9. Ritenzione urinaria - un ritardo minzionale o una franca ritenzione urinaria si può osservare dopo anestesia epidurale, - anche gli oppioidi dati per via intratecale o epidurale provocano frequentemente ritenzioni urinarie, anche a deboli dosi. 10. Blocco epidurale insoddisfacente a) Analgesia incompleta - si manifesta più frequentemente in ostetricia per l impiego di soluzioni molto diluite di anestetico locale, insufficienti a bloccare le fibre sacrali, - non si ripeterà l epidurale, ma è sufficiente una piccola dose di rinforzo di 3-5 ml di Levobupivacaina 0.25-0.5%, - può essere utile aggiungere 50 γ di Fentanile all anestetico locale, - può essere un campanello d allarme se compare dopo un primo momento di buona analgesia perché il feto potrebbe aver assunto una posizione anomala, - se aumentando la dose non si ottiene una buona analgesia, segnalare il caso all ostetrico. a) Analgesia monolaterale - è l espressione dello scorretto posizionamento del catetere, - ritirare il catetere di 1-2 cm e somministrare una dose supplementare di anestetico locale a maggiore concentrazione con la donna gravida sul fianco scoperto dall analgesia, - se non si ottiene risultato, è preferibile non accontentarsi di un blocco epidurale imperfetto e conviene ripetere l epidurale. b) Altre cause: - dislocazione iniziale e/o migrazione e/o lunghezza di inserimento del catetere, - volume di anestetico locale iniettato, catetere a foro unico rispetto a quelli a fori multipli, - obesità (BMI > 30), soggetti bassi e/o alti, durata del travaglio oltre le sei ore, disturbi muscolo-scheletrici precedenti l analgesia epidurale, - esperienza ed attitudini motorie dell anestesista. 11. Lombalgia post-partum - la lombalgia affligge oltre il 50% delle pazienti a termine di gravidanza, soprattutto fra le pluripare o con anamnesi di lombalgia prima della gravidanza, - il dolore è localizzato solitamente nella regione lombare o sacroiliaca, - nel post-partum un dolore limitato alla sede della puntura con una durata inferiore a 3-4 giorni può essere attribuito all analgesia epidurale ed essere legato ai ripetuti tentativi nel reperimento dello spazio epidurale, - viceversa se la lombalgia dura più di 6 settimane bisogna pensare a cause differenti: ernia del disco, flogosi dell articolazione sacroiliaca, etc., - in questi casi l analgesia epidurale potrebbe solo essere responsabile in caso di prolungato blocco motorio durante il travaglio di anomale posture materne con eccessive sollecitazioni sulle vertebre e sui legamenti sacroiliaci. - L epidurale per l analgesia durante il travaglio non causa né aggrava il dolore lombare. Non vi è stata alcuna differenza, nei vari studi, nell incidenza di dolore lombare dopo 3 e 12 mesi nelle donne nei gruppi che hanno ricevuto o non hanno ricevuto l analgesia epidurale in travaglio di parto (3). 12. Lesioni neurologiche - con una certa frequenza l anestesista è interpellato dopo il parto per un deficit neurologico apparentemente associato all epidurale. Tutte le segnalazioni devono essere prese in seria considerazione e prontamente valutate (3), - comunemente vi è una transitoria debolezza o intorpidimento lungo il decorso di una singola radice. Molti problemi possono recedere spontaneamente dopo alcuni giorni o settimane, - nella maggior parte dei casi le complicanze neurologiche sono dovute a cause ostetriche quali la compressione da parte della testa del feto delle strutture nervose della pelvi, delle arterie nutritive spinali della pelvi o da posizione litotimica eccessiva, - normalmente queste lesioni periferiche interessano i nervi degli arti inferiori, frequentemente il cutaneo-laterale della coscia, l otturatore, il femorale e il peroneo comune e di solito non sono correlati all analgesia epidurale (3). 13. Complicanze ostetriche - più è basso l uso del parto strumentale (taglio cesareo, ventosa, forcipe) più è indice del miglioramento dell intesa tra anestesisti e personale della sala parto (ostetriche, ginecologi), che è senz altro uno degli aspetti più importanti, per ottenere un servizio di analgesia nel parto che funzioni efficacemente. - nell evenienza di un inversione puerperale acuta d utero: Ketamina 25 mg EV, rapida infusione di 1.000 ml di colloidi, mai dare il via alla manovra di riposizionamento intraaddominale se la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 80 mmhg, - in caso di atonia uterina postpartum è utile somministrare Sulprostone f EV 0.5 mg/2 ml): 1 fiala/250 ml in 30-120 minuti. Stabilizzazione 15 ml/ora. Dose massima: 1.5 mg. 14. Cefalea La cefalea è il sintomo più importante che compare dopo accidentale puntura della dura durante l esecuzione dell analgesia epidurale. La partoriente presenta un rischio elevato di puntura durale con ago di Tuohy e quindi di cefalea. Fattori favorenti sono il sesso, l età e una maggiore difficoltà tecnica rappresentata da una ridotta percezione nell attraversamento del legamento giallo con consistenza ridotta nella gravida a termine. Ulteriori elementi di rischio per accidentale puntura durale sono: 20 21

- condizioni d urgenza per dover approfittare delle fasi di assenza dalle contrazioni per eseguire il blocco, - cooperazione della donna ridotta (donna sofferente ed agitata), - presenza di edema sottocutaneo e dei tessuti molli, - una scarsa esperienza dell anestesista, - e la stanchezza nel lavoro notturno. Vi sono alcuni studi clinici che tendono a sostenere l ipotesi che l orientamento perpendicolare del bisello dell ago epidurale riduca l incidenza della PDPH. La tecnica di perdita di resistenza con mandrino liquido presenta una minor frequenza di puntura durale accidentale rispetto alla LOR con l aria. La puntura durale è in grado di determinare una perdita liquorale con ipotensione intracranica e una evidente riduzione del volume liquorale che è di circa 150 ml di cui la metà presente nella cavità cranica e per la maggiore tendenza allo spostamento verso il basso delle strutture encefaliche che essa determina. Comportamento Subito dopo il parto, la partoriente va informata dell avvenuto, della possibile insorgenza di cefalea, del possibile trattamento dell evoluzione della situazione. Sintomi - Il 90% delle cefalee compare in 2ª 3ª giornata dalla puntura durale. - Raramente si manifesta tra il 5 e il 14 giorno dopo la puntura. - Può comparire (raramente) immediatamente dopo la puntura. La sua comparsa deve porre l anestesista in allerta per una causa diversa della cefalea. La cefalea si risolve, abitualmente, in modo spontaneo nei 2-3 giorni successivi, raramente prolungandosi per periodi superiori ad una settimana. La sintomatologia, è caratterizzata classicamente da : - cefalea, sintomo principale, frontale e/o occipitale con irradiazione al collo e alle spalle. - dolore esacerbato dai movimenti della testa, dall assunzione della posizione eretta e si riduce in posizione sdraiata. - L esacerbazione della cefalea in posizione eretta è la conditio sine qua non per la diagnosi di PDPH. - In assenza di cefalea posturale, la diagnosi di PDPH deve essere posta in dubbio e devono essere escluse altre patologie intracraniche. - nel 50% dei casi di PDPH la cefalea è lieve e non interferisce con la normale attività, - nel 35% è necessario, di tanto in tanto, assumere la posizione supina per ottenere sollievo - e nel 15% dei pazienti la cefalea è così severa da non consentire l assunzione della stazione eretta neppure per lo svolgimento dei normali bisogni fisiologici. - Altri sintomi associati sono: nausea, vomito, perdita dell udito, ronzii, vertigini, parestesie del cuoio capelluto e dolori degli arti superiori ed inferiori. Sono stati descritti disturbi della visione come diplopia e cecità corticale. Diagnosi differenziale Nella maggior parte dei casi la diagnosi è molto semplice da fare dalla precedente puntura durale accidentale, dalla presenza di cefalea posturale e dalla presenza di altri disturbi neurologici e attenuazione o scomparsa della cefalea con la pressione addominale. Occorre sempre considerare diagnosi alternative come patologie intracraniche gravi. Bisogna ricordare che una ipotensione intracranica può determinare un emorragia intracranica con stiramento e strappo delle vene durali e un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può essere dannoso. Circa il 39% delle partorienti dopo il parto riferiscono cefalea non dovuta a puntura lombare. 1. Cefalea aspecifica, cefalea da sinusite, emicrania, cefalea da farmaci: La cefalea rappresenta una condizione patologica estremamente frequente nella società e, pertanto, si impone una attenta valutazione diagnostica nei casi in cui venga riferita una cefalea dopo esecuzione di un blocco epidurale giacché potrebbe trattarsi di una comune forma di cefalea muscolo-tensiva indotta dallo stress affrontato dalla paziente. Tale forma, in genere, è associata ad un ampia storia di episodi analoghi riscontrabili all anamnesi patologica, si manifesta prevalentemente unilateralmente e, condizione che la differenzia dalla cefalea da puntura durale (PDPH), non si esacerba con l acquisizione della posizione eretta. 2. Trombosi della vena corticale. Può rendersi responsabile di una cefalea severa specie nel post-partum. 3. Meningite batterica o virale o la più comune forma asettica. Si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici segni di sofferenza meningea e, nella forma batterica, ad iperpiressia. 4. Altre cause: Infarto ipofisario, infarto cerebrale, preeclampsia, emorragia intracranica,... Terapia Le misure preventive dopo la puntura durale accidentale nota sono: Riposo a letto per 24-48 ore Postura: la partoriente deve essere invitata ad assumere una posizione confortevole; spesso la posizione orizzontale è la più confortevole La posizione prona (non confortevole nel postparto), aumentando la pressione addominale trasmessa allo spazio epidurale, può ridurre l intensità della PDPH Bendaggio addominale stretto aumenta la pressione addominale trasmessa allo spazio epidurale e può alleviare l intensità della cefalea. È mal sopportato dalle partorienti Terapia farmacologia Analgesici non steroidei: a dosi piene almeno per i primi tre giorni: - ogni 6-8 ore - o dose carico ed infusione continua paracetamolo FANS: diclofenac, ketoprofene, ketorolac, acetilsalicilato di lisina, tramadolo, associazione ketorolac + tramadolo Oppiacei: Petidina 50 mg im ogni 6-8 ore se cefalea di maggiore entità se l antinfiammatorio non è indicato 22 23

Misure aggiuntive Sostanze ad azione vasocostrittrice cerebrale come la Caffeina Più raramente la profilassi viene effettuata con l infusione epidurale di: Terapia di supporto usata in infusione lenta ev ad alte dosi (500-1000 mg). Nel Nord America l uso è stato abbandonato soluzioni saline o colloidali (Destrano): non evidenza scientifica Ansiolitici/antidepressivi: Amitriptilina (cf 10-25 mg) Idratazione per os 2500 ml nelle 24 ore. L idratazione per via venosa non è supportata da alcuna evidenza scientifica Queste misure terapeutiche sono in grado di velocizzare la guarigione, controllare i sintomi, ridurre la necessità di una terapia più aggressiva, di ottenerne una regressione completa e senza reliquati entro una settimana, ma non elimina completamente il problema. Blood patch : se la cefalea è particolarmente intensa e invalidante, non responsiva alla terapia tradizionale. somministrazione di sangue autologo nello spazio epidurale il sangue introdotto nello spazio epidurale può coagulare alta incidenza di successi e la bassa frequenza di complicanze in genere attraverso lo spazio intersomatico inferiore rispetto alla lesione durale determina una reazione pseudo-infiammatoria con comparsa di fibroblasti e fibre collagene e occlude la perforazione prevenendo una ulteriore perdita di liquor il liquor agisce come pro-coagulante accelerando il processo coagulativo dopo 7-13 ore si ha la dissoluzione del coagulo è diventata la tecnica di riferimento con cui confrontare metodi alternativi nel trattamento della PDPH rischi infrazione per una seconda volta della dura non sono infrequenti rachialgie persistenti e nevralgie periferiche più raramente sono stati segnalati casi di radicolite, meningite e di ematomi epidurale esacerbazione dei sintomi e dolore radicolare subito dopo il blood Cefalea post-puntura durale accidentale: il blood patch Subito dopo il parto, la partoriente va informata dell avvenuto, della possibile insorgenza di cefalea e del possibile trattamento. - Ogni caso di puntura durale accidentale con ago di Tuohy va segnalato al Responsabile Anestesista. - L Anestesista che ha avuto la complicanza si farà carico di seguire quotidianamente la paziente e di valutare assieme al Responsabile, il follow-up, la prevenzione e la terapia della cefalea. informare la partoriente della procedura che si sta per intraprendere ed ottenere il consenso scritto incannulare una vena del braccio ed iniziare un infusione ev di Ringer Lattato contenente 2 gr di Ceftriaxone e 50 mg di Ranitidina monitorizzzare la paziente con ECG, SaO2, PA e notare i valori basali posizionare la partoriente in decubito laterale con le ginocchia flesse al petto, le spalle ed il bacino perpendicolari al piano del letto nelle partorienti obese o con prevedibili problemi tecnici valutare la possibilità dell esecuzione della tecnica in posizione seduta preparare il carrello con il campo sterile già predisposto disinfettare la zona lombare e posizionare il telino sterile in modo da poter controllare sterilmente il posizionamento della partoriente escludere eventuali controindicazioni alla procedura (coagulopatia - rifiuto della partoriente - infezioni-sepsi-febbre-difficoltà tecniche) eseguire il patch preferibilmente dopo 2 giorni dal parto (batteriemia postpartum) misura precauzionale: inviare un campione di sangue per la coltura il blood patch è una procedura che richiede due anestesisti, una sala operatoria (sala operatoria cesarei), una infermiera/ostetrica e una tecnica rigorosamente sterile controllare e preparare il materiale per una eventuale intubazione/rianimazione, il funzionamento del respiratore, del monitor e dell aspiratore in decubito laterale vi è minor pressione liquorale e la dura è meno tesa (minor incidenza puntura durale accidentale) si introduce l ago di Tuohy nello spazio epidurale a livello della puntura dorsale o in uno spazio più basso. Può esserci del liquor nello spazio epidurale la posizione seduta aumenta la cefalea la preparazione del carrello e del campo sterile rientra nei compiti dell ostetrica e/o dell infermiera di sala cesarei un altro anestesista, indossati guanti sterili, cappello e mascherina, si prepara a prelevare con tecnica sterili 20 ml di sangue da una grossa vena antecubitale materiali: ago di Tuohy 16 G siringa pre-riempita da 5 ml con Lidocaina 2 % per l anestesia locale 24 25

previa anestesia locale eseguire il blocco con tecnica LOR preferibilmente con mandrino liquido aspirare ripetutamente per accertarsi del corretto posizionamento dell ago e iniettare molto lentamente (in almeno 2-3 minuti) 20 ml di sangue autologo non si dovrebbe percepire alcuna resistenza interrompere l iniezione se la paziente avverte una forte pressione lombare e/o dolori sul metamero d iniezione o alle gambe (una sensazione di lieve pressione lombare è normale) attenzione alla possibile bradicardia durante l esecuzione del blood-patch alla fine della procedura la paziente deve rimanere a letto con le gambe flesse (ed un cuscino sotto di esse) per ridurre la lordosi lombare per almeno 3-4 ore. controllare la cefalea a distanza ed annotare gli effetti in cartella clinica istruire la paziente come segue: - evitare sforzi eccessivi per 3-5 giorni (sollevamento di pesi, stazione eretta prolungata, sforzi improvvisi e/o prolungati, manovre di Valsalva) - bere molto nelle 24 ore successive (acqua, the, caffè, latte, brodo, ecc.) blood patch profilattico dopo accidentale puntura lombare, prima della comparsa dei sintomi con la tecnica LOR con mandrino liquido si ha una minor frequenza di puntura durale accidentale, prevenzione del pneumoencefalo, ecc. non esiste un consenso sulla quantità da iniettare: molti ritengono che 20-30 ml di sangue possa garantire il successo in caso di ipotensione materna somministrare efedrina in caso di bradicardia somministrare atropina la tecnica ha un successo del 70-98%. la cefalea si risolve usualmente entro 30 minuti, ma per risolvere una grave cefalea possono passare anche 24 ore se la cefalea persiste, è opportuno pensare ad una eziologia diversa somministrare 500 ml di Ringer Lattato con Ketoprofene 200 mg e Betametasone 4-8 mg (controllare che non vi siano controindicazioni ai FANS) escludere, prima delle dimissioni, eventuali segni di compressione radicolare fornire alla paziente l indirizzo e il telefono dell anestesista cui si potrà rivolgere per qualsiasi evenienza prescrivere eventualmente una terapia con FANS per os nei giorni seguenti è una tecnica attraente, è da prendere in considerazione nelle partorienti a rischio di PDPH dopo accidentale puntura durale con ago di Tuohy Compiti dell ostetrica Quando la partoriente chiede un analgesia epidurale chiamare l anestesista e il ginecologo e valutare la situazione ostetrica (dilatazione cervicale, posizione della testa fetale, CTG) da comunicare all anestesista. Preparare il carrello di anestesia con un campo sterile ed il materiale occorrente per l epidurale. Preparare il monitor (saturimetro e apparecchio della pressione materna). Assistere l anestesista durante l esecuzione del blocco. Dopo il blocco monitorizzare per almeno 15 minuti il CTG. L anestesista va sempre avvertito 1. quando la partoriente lo richiede ed in caso di ritorno del dolore, 2. quando si decide di far camminare la partoriente, 3. quando si verifica un problema ostetrico rilevante (anomalie gravi del CTG, ipotensione materna, problemi che possano far prevedere un taglio cesareo), 4. a dilatazione completa, 5. al momento del parto. Segnalare sempre all anestesista Le partorienti che, al momento dell accettazione, non hanno la cartella anestesiologica. Le partorienti sottoposte ad induzione. Controllare periodicamente i materiali e i farmaci di anestesia tenuti nel carrello e nell armadio seguendo l elenco affisso all interno degli stessi. Norme comportamentali Le persone con le quali viene a contatto l anestesista in sala parto non sono pazienti ma partorienti e quindi donne sane che si ricoverano in ospedale e che si aspettano di partorire senza alcun problema. L anestesista si trova ad operare in un ambiente particolare dove il fine ultimo non è la guarigione dalla malattia, ma la nascita di un bambino, un evento denso di implicazioni psicologiche ed emotive. Con l uso sempre più frequente dell anestesia loco-regionale l anestesista è chiamato a porre particolare attenzione ai rapporti interpersonali con la partoriente e con suo marito che non solo partecipano alla nascita del proprio figlio, ma sono osservatori e testimoni degli avvenimenti (anche avversi ed improvvisi) e dei comportamenti degli operatori sanitari. Frequentemente si è chiamati a prestare la propria opera per patologie o complicanze gravi della gravidanza, del travaglio, del parto e del post-partum, situazioni che nei casi estremi necessitano anche di terapie intensive e rianimatorie, sia materne che neonatali. Inoltre spesso si è chiamati per un emergenza improvvisa che necessita di decisioni terapeutiche corrette, sicure ed efficaci in tempi molto brevi. Nella stessa area possono essere quindi presenti persone che gioiscono della nascita del loro figlio e persone che sono preoccupate per la salute della moglie o del neonato. La nostra prima preoccupazione deve essere quindi la SICUREZZA della partoriente che ci viene affidata e che si ottiene con: le procedure di informazione (conferenze pre-parto e visita ambulatoriale), la visita pre-parto, comprendente anche il consenso informato, eseguita in ambulatorio, ma in tutti i casi obbligatoria al momento del ricovero. 26 27

Attenzione alla sterilità quando si esegue un blocco. Indossare sempre cappello e mascherina. La presenza continua, per quanto possibile, nell area di sala parto ed al momento del parto. La pronta risposta alle chiamate. Non lasciar passare troppo tempo dal momento della richiesta di un analgesia epidurale al momento della esecuzione del blocco (o di un rifornimento) perché il dolore e la situazione ostetrica si potrebbero modificare e per soddisfare pienamente le aspettative della partoriente. L esecuzione scrupolosa delle procedure e delle linee guida in uso ed approvati dai responsabili del servizio e dalla direzione sanitaria per prevenire le complicanze. L attenta e completa compilazione della cartella clinica di sala parto che è documento ufficiale. La chiarezza nelle disposizioni diagnostiche e terapeutiche che debbono essere ben comprese dai collaboratori, scritte e firmate sempre in cartella clinica. Scrivere in cartella clinica le consegne postoperatorie e firmarle: seguire le linee guida in uso per l analgesia postoperatoria. Rapporti con la partoriente Identificare la propria partoriente, presentarsi e qualificarsi con cognome e nome rivolgendosi sempre con cortesia e dando del Lei. Verificare che la partoriente sia stata adeguatamente informata sulla metodica e abbia sottoscritto una dichiarazione di avvenuta informazione e richiesta di AE. Porre particolare attenzione al rispetto della persona, come ad esempio: - coprire la partoriente prima delle procedure anestesiologiche, - mantenere sempre un contatto verbale amichevole e rassicurativo con la partoriente e con suo marito, il quale comunque va invitato ad uscire dalla stanza durante l esecuzione del blocco, - fare attenzione al linguaggio usato anche perché sia la donna che il marito non sempre sono in grado d interpretare correttamente ciò che per noi è routine, - mettersi dalla parte di chi sta in qualche modo subendo anche se consenziente, un invasione all interno del proprio corpo (aghi, monitoraggi, cannule, apparecchiature) spiegando anticipatamente le procedure che si stanno adottando. Rapporti con i colleghi Il ginecologo di guardia è il responsabile dell andamento del travaglio e del parto. L analgesia epidurale in travaglio, usualmente richiesta dalla donna, può essere eseguita previo accordo con il ginecologo di guardia. Una volta iniziata, l analgesia non può essere interrotta se non in casi eccezionali e solo su richiesta del ginecologo che provvederà ad informare adeguata mente la partoriente al fine di ottenerne l autorizzazione. Non modificare mai alcuna delle procedure e delle linee guida anestesiologiche per la fretta o per la pressione psicologica dei colleghi: la partoriente ha diritto agli stessi standard di sicurezza in tutti i casi, specialmente nelle emergenze! In caso di controversie evitare la discussione alla presenza delle pazienti, dei parenti o del personale sanitario: discutere con il diretto interessato quando ciò sarà possibile ed opportuno. Monitoraggio del travaglio L assistenza a una paziente in analgesia epidurale richiede, da parte del ginecologo e dell ostetrica, una conoscenza: a. delle interazioni esistenti tra il blocco epidurale e la dinamica del travaglio di parto fisiologico; b. dei provvedimenti atti a combattere il manifestarsi di eventuali complicazioni. Solo così si potrà ottenere un travaglio che si sviluppa nei tempi e nei modi fisiologici, senza dolore e con la necessaria collaborazione di una partoriente ben motivata. L analgesia epidurale pone l ostetrico-ginecologo i problemi più seri quando la paziente è alla sua prima esperienza di parto. Nelle primipare, dunque, è indispensabile rispettare alcune procedure fondamentali: visitare la paziente prima e dopo 30 minuti dal blocco epidurale, per valutare gli effetti: - sul collo uterino; - sul tracciato cardiotocografico; in particolare, se il blocco si è esteso molto rapidamente e la partoriente non è stata sistemata in decubito laterale, possono comparire nei primi 30 minuti dall esecuzione del blocco epidurale una riduzione della frequenza e della contrattilità uterina, dovute a ipotensione del di stretto utero-placentare non tempestivamente riconosciuta; spesso, quando non si vogliono allungare troppo i tempi del travaglio, si somministra dell ossitocina subito dopo l esecuzione del blocco, o durante il secondo stadio. Gli effetti dell ossitocina e quelli del blocco simpatico sul collo uterino fanno sì che l epidurale, se eseguita nel momento giusto, accorci mediamente i tempi del travaglio. Usualmente l analgesia epidurale non necessita di ossitocina. Il suo uso va riservato ai casi in cui vi sia una indicazione ostetrica (ad esempio: un numero di contrazioni uterine inferiori a 2 in 10 minuti nella fase attiva dopo un monitoraggio di almeno 30 minuti); tenere conto dei possibili effetti del blocco sul pavimento pelvico. È essenziale per l anestesista conoscere con la maggior precisione possibile i tempi e le modalità della discesa della testa fetale, per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del travaglio. Assumere un atteggiamento, se possibile, più attendista durante il secondo stadio del travaglio; preparare la partoriente a riconoscere la sensazione di spinta e aiutarla nel caso di abolizione della percezione di questo riflesso. In questo caso attendere, se possibile, la ricomparsa del riflesso di spinta prima di avviare la donna in sala parto. L analgesia epidurale non è in grado di abolire il dolore dovuto alla manovra di Kristeller, che va riservata soltanto ai casi di grave sofferenza fetale con parte presentata al piano perineale. L analgesia epidurale a basso dosaggio è compatibile con qualsiasi posizione la gravida voglia assumere per effettuare efficacemente la spinta. Il riflesso di spinta non viene abolito. 28 29

Protocollo per la somministrazione epidurale di un bolo 5ml di levobupivacaina Procedura 0,0625% di somministrazione per analgesia epidurale in travaglio di un bolo di 5 parto ml di Levobupivacaina da parte dell ostetrica 0.0625% per analgesia in travaglio di parto Prendere la siringa con la soluzione di anestetico locale, preparata dall Anestesista e contrassegnata Levobupivacaina 0.0625% 1) Misurare PA < 100 mmhg > 100 mm Hg 2) Dorsiflessione dei piedi Presente 3) Test aspirazione Negativo Assente Positivo Iniettare 5 ml della soluzione anestetica Dopo 5 min. ripetere i passi 1 e 2 Misurare PA ogni 5 min. per 20 min. Dopo 20 minuti controllare qualità analgesia < 5 Dorsiflessione dei piedi: Si chiede alla paziente di muovere i piedi su e giù Test di aspirazione Connettere una siringa da 2.5 ml direttamente al catetere epidurale ed aspirare per 20. Test positivo: si aspira sangue o più di 0,5 ml di liquido chiaro. CHIAMARE ANESTESISTA Rivalutare ogni 30 minuti pressione arteriosa, motilità arti inferiori e dolore. > 5 Indicazioni mediche alla epidurale in travaglio L anestesia e l analgesia in ostetricia è un capitolo particolarmente impegnativo della disciplina anestesiologica. Il dolore del travaglio presenta due componenti: - una sensoriale, relativa alla trasmissione dell impulso doloroso, - e una affettiva, che interpreta le sensazioni dolorose attraverso l interazione delle variabili emozionali, sociali, culturali e cognitive. È un dolore: - acuto, con gradi molto variabili di dolore, da leggero-moderato ad estremamente severo, - dinamico, in relazione alle condizioni ostetriche varierà nei vari momenti, da dolore prevalentemente viscerale nella fase dilatativa a dolore prevalentemente somatico nella fase espulsiva, - variabile, diverso da donna a donna, perché nel suo determinismo sono impiegati una serie di fattori ostetrici (peso del feto, rottura delle membrane, induzione del travaglio, primiparità, età gestazionale, condizioni del collo dell utero, caratteristiche delle contrazioni ) Il dolore, l ansia e lo stress attivano delle risposte riflesse con effetti sulla madre ed effetti sul feto. Effetti del dolore sulla madre Modificazioni endocrine L ansia ed il dolore durante il travaglio causano una significativa iperincrezione di catecolamine, che aumentano, rispetto ai valori basali: - dal 300 al 600% per quel che riguarda l adrenalina, - dal 200 al 400% per la noradrenalina - dal 200 al 300% per il cortisolo (4). L iperincrezione di catecolamine ha come conseguenza importanti modificazioni cardiocircolatorie, sia sistemiche che locali. A livello dell utero si assiste infatti: - ad una diminuzione del flusso ematico, - con una diminuzione degli scambi materno-fetali. Il flusso ematico uterino in gravidanza dipende solo dalla differenza di pressione artero-venosa esistente tra arterie e vene uterine, non autoregolato e non risente della tensione parziale dei gas respiratori, risponde con la vasocostrizione a ogni agente alfa-mimetico. Inoltre, l azione delle catecolamine si esplica anche sulla contrattilità dell utero, in seguito alla stimolazione dei recettori alfa e beta (4). In particolare: - adrenalina e cortisolo diminuiscono l attività contrattile uterina, - mentre la noradrenalina la aumenta. Tutte le volte che prevale un ormone o l altro si avrà un ipo- o iper-tono uterino. In alcune pazienti il dolore e l ansia causano un tale aumento di secrezione di cortisolo e di adrenalina da produrre una diminuzione dell attività contrattile dell utero, con conseguente aumento della durata del travaglio (4). L iperincrezione di queste sostanze può quindi determinare una vera e propria alterazione del normale andamento del travaglio. Soprattutto se associate ad acidosi tessutale causano una vera e propria incoordinazione nell alternarsi delle fasi di contrazione e di riposo delle fibre muscolari uterine (4). 30 31

Le contrazioni possono diminuire di intensità ed aumentare di frequenza e si può perciò assistere all instaurarsi di un travaglio distocico. Modificazioni cardiocircolatorie L iperincrezione di catecolamine determina un aumento della frequenza cardiaca e della gittata, con conseguente significativo aumento del lavoro cardiaco, una vasocostrizione periferica, con aumento delle resistenze e diminuzione del flusso uterino (4). Ciò può essere dovuto sia ad un aumento dell attività simpatica, per iperincrezione delle catecolamine, sia ad un aumentato ritorno venoso: infatti, durante la contrazione, si ha una spremitura di 250-300 ml di sangue dall utero verso la circolazione generale (4). L aumento della gittata cardiaca e dei valori pressori sistemici porta ad un significativo aumento del lavoro del ventricolo sinistro; ciò può essere ben tollerato da pazienti sane, ma può causare seri problemi nelle portatrici di malattie cardiache, di ipertensione arteriosa, di preeclampsia o di grave anemia (4). Modificazioni respiratorie Il dolore e l ansia causano, nella partoriente, un iperventilazione. - La ventilazione minuto aumenta notevolmente, da una media di circa 10 l/min nell intervallo tra le contrazioni, fino a raggiungere, durante la contrazione, una media di 20-23 l/min (4). Alcune pazienti arrivano ad una ventilazione minuto di 35-40 litri (4). - Conseguenza dell iperventilazione è una significativa diminuzione della PaCO2. Si possono registrare valori che vanno da 32 mmhg, nella gravida a termine, a 16-20 mmhg, con valori minimi di 10-15 mmhg. - Parallelamente si assiste ad un aumento del ph (7.55-7.60), all instaurarsi di un alcalosi respiratoria (4). - Anche l ipocapnia può determinare una vasocostrizione periferica, con diminuzione degli scambi materno-fetali e conseguente ipossia ed acidosi fetale (4). La diminuzione della PaCO2 dovuta all iperventilazione causa inoltre anche una transitoria depressione dello stimolo alla respirazione; più precisamente si assiste ad un iperventilazione durante le contrazioni uterine e ad un ipoventilazione durante le fasi di riposo. - La PaO2 diminuisce in media del 25%. Quando la PaO2 materna diminuisce al di sotto di 70 mmhg si hanno effetti negativi anche sul feto: si viene infatti ad avere un ipossiemia fetale, che può causare decelerazioni tardive (4). - La somministrazione di analgesici o l esecuzione di un analgesia epidurale diminuiscono l iperventilazione e fanno sì che si abbia una PaCO2 stabile (4). Modificazioni metaboliche L aumentata stimolazione simpatica dovuta al dolore e all ansia durante il travaglio causano un aumento del metabolismo basale ed un aumento del consumo di ossigeno. Tutto ciò, associato alla diminuita concentrazione di bicarbonati plasmatici che compensa l alcalosi respiratoria ed alla diminuita assunzione di carboidrati, causa l insorgere di una progressiva acidosi metabolica, prima materna e poi fetale (4). Durante la prima e la seconda fase del travaglio, in seguito all azione delle catecolamine, si viene ad avere anche un aumento del catabolismo lipidico, con significativo aumento nel plasma di acidi grassi e di lattato (4). Il dolore ha inoltre effetti negativi anche sul tratto gastrointestinale: si ha una incremento della secrezione di gastrina, con un aumento dell acidità gastrica e si ha un inibizione della motilità gastrica ed intestinale (4). 32 Effetti del dolore sul feto Durante il travaglio, sia a causa delle contrazioni uterine, sia in seguito all iperincrezione di catecolamine, si assiste ad una diminuzione del flusso placentare, per vasocostrizione dei vasi ombelicali, con conseguente diminuzione degli scambi materno-fetali (4). Inoltre la stimolazione adrenergica e l iperventilazione dovute al dolore causano una ipossiemia materna nella fase di riposo tra le contrazioni ed uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione materna dell emoglobina con diminuita cessione di ossigeno dalla madre al feto (4). Durante un normale travaglio di parto tutte queste alterazioni fisiologiche possono essere ben tollerate da un feto sano, poiché nella circolazione fetale e negli spazi intervillosi si ha una riserva di ossigeno tali da mantenere una adeguata ossigenazione anche in caso di ipoperfusione placentare (4). Inoltre il feto può compensare tutto ciò anche con un aumento proporzionale della gittata cardiaca (4). Se questi fattori sono associati a complicanze materne oppure ostetriche (preeclampsia, malattie cardiache, diabete, ) o a un aumento eccessivo dell attività uterina, la riduzione causata dal dolore sugli scambi gassosi, può diventare critica ed essere causa di severa sofferenza fetale. Per contro un eccessivo aumento dell attività contrattile uterina, l instaurarsi di un travaglio distocico, un ipossiemia e un acidosi ingravescenti possono causare gravi complicanze perinatali in un feto a rischio (4). La partoanalgesia, attenuando il dolore e le risposte riflesse neurovegetative ed endocrine, può conservare le condizioni ottimali per espletare un parto spontaneo senza conseguenze patologiche. Indicazioni fetali alla epidurale in travaglio 1- Prematurità o ritardata crescita fetale. L analgesia epidurale è raccomandata in caso di feto prematuro per le seguenti ragioni: - può produrre un aumento di flusso utero-placentare, a patto di evitare la compressione aorto-cavale, - può rallentare il secondo stadio del travaglio prevenendo un parto precipitoso. In caso di prematurità esiste un rischio importante di emorragia cerebrale dovuta alla fragilità della volta cranica e della dura madre del feto, di conseguenza è importante che il parto sia espletato senza sforzi espulsivi violenti, ricorrendo anche ad una episiotomia allargata, - evita la somministrazione di farmaci per via parenterale alla madre. Il prematuro è più sensibile ai farmaci somministrati alla madre, - vi è la possibilità per la madre, esente dal dolore, di rendersi conto immediatamente delle condizioni del neonato prima che questo sia trasferito in reparto specialistico. È riportata in letteratura una riduzione di mortalità e morbilità tra i neonati di basso peso le cui madri avevano ricevuto una analgesia epidurale durante il travaglio (5). 2- Macrosomia: presente soprattutto nelle donne con diabete. 3- Morte endouterina. È indicata per ridurre lo stress di un travaglio in cui sia nota la morte del feto. Indicazioni uterine alla epidurale in travaglio 1- Previsione di parto strumentale od operativo. 2- Le distocie dinamiche. L iperstimolazione simpatica può mantenere una contrattura del collo dell utero causando un travaglio prolungato e doloroso. L epidurale, normalizzando le contrazioni ed accelerando la dilatazione cervicale, permette una più rapida progressione del travaglio (5). 33

3- La stessa difficoltà di dilatazione del collo dell'utero: è verificato che la epidurale, tende a favorire in tempi accettabili, questo passaggio fisiologico (5). 4- Travaglio indotto: l induzione del travaglio, sia essa ottenuta con infusione di ossitocina o con prostaglandine, è essa stessa una indicazione all analgesia epidurale per la caratteristica del lungo e doloroso travaglio che vi si accompagna. Inoltre queste gravide sono allettate e meno capaci di affrontare le contrazioni dolorose più violente prodotte dall ossitocina (5). 5- Altre indicazioni possono essere: presentazione di podice, presentazione in occipito posteriore, gravidanza gemellare, anche se alcune scuole ostetriche preferiscono un taglio cesareo programmato. Indicazioni materne alla epidurale in travaglio 1. IPERTENSIONE INDOTTA DALLA GRAVIDANZA (PIH) L ipertensione indotta dalla gravidanza complica circa il 3-10% delle gravidanze, comprendendo in questo range sia la semplice ipertensione, con o senza proteinuria ed edema, sia la pre-eclampsia conclamata, con insufficienza renale (6). Alcuni autori considerano l analgesia epidurale una metodica di scelta per il travaglio ed il parto in pazienti con PIH per le seguenti ragioni: - una buona analgesia previene una risposta ipertensiva al dolore che si accompagna alla contrazione uterina dolorosa causata dall aumento delle catecolamine endogene. Nel caso dei soggetti ipertesi la sensibilità a quest ultime è notoriamente aumentata (5,19), - un corretto trattamento è in grado di prevenire l insorgenza di acidosi materna e fetale (6), - l analgesia epidurale mantiene e migliora la perfusione uteroplacentare, diminuita in queste pazienti, agendo a livello delle fibre simpatiche, purché vengano mantenuti adeguati valori di pressione arteriosa. L unica controindicazione al blocco epidurale nella PIH sono le alterazioni della coagulazione (6). Nel correggere l ipertensione è utile ricordare che la PAM deve essere mantenuta < 125 mmhg e la PAD < 110 mmhg, ma la riduzione non deve essere mai rapida e precipitosa per evitare l ipoafflusso al feto (7). 2. DIABETE Le perturbazioni della regolazione glicemica sono molto frequenti in corso di gravidanza e la prognosi materna e fetale viene modificata da questa patologia (8). La frequenza di ipertensione è moltiplicata per 3-4 volte nelle madri diabetiche (8). Prima del parto l anestesista dovrà valutare la gravità del diabete anche attraverso le eventuali complicanze degenerative (vascolari, renali, retiniche o neurologiche) (8). Controllo glicemia prima e durante il parto Durante il travaglio ed il parto è necessario mantenere normali valori di glicemia (70-120 mg/100 ml). L ipoglicemia rallenta il travaglio, mentre l iperglicemia può determinare una ipoglicemia neonatale grave alla nascita (iperinsulinismo fetale) (8) con ipossia ed acidosi fetale (5). Nel corso del travaglio, sia spontaneo che indotto, per il consumo di glucosio da parte del miometrio e per la possibile azione similinsulinica dell ossitocina, il fabbisogno di insulina esogena diminuisce, mentre la richiesta energetica materna aumenta del 40 % (5). Il giorno precedente il parto viene mantenuto l usuale regime dietetico e terapeutico, compresa l eventuale insulina intermedia (9) Durante il travaglio ed il parto: nella paziente in sola terapia dietetica, mantenuta a digiuno, è sufficiente l infusione di soluzione fisiologica (100-150 ml/ora) ed il controllo della glicemia ogni ora (9); nella paziente in terapia insulinica, mantenuta a digiuno, viene iniziata l infusione di insulina e glucosio ricorrendo ad accessi venosi separati; l infusione di 3.5-7 g/ora di glucosio, in base al peso, può soddisfare le aumentate esigenze energetiche e l infusione continua di insulina umana rapida, alla dose di 0.02 0.04 UI/Kg peso attuale/ora dà dei buoni risultati per quanto riguarda il controllo della glicemia (1-2 U.I./ora) (5,8); le relative velocità di infusione sono regolate secondo lo schema illustrato sotto, in base alla glicemia da controllare ad intervalli orari e mantenere tra 70 e 120 mg/100 ml. Appena espletato il parto, l infusione di insulina va rallentata e nelle donne con diabete gestazionale va sospesa (5). Dopo il parto le pazienti con diabete gestazionale normalizzano la glicemia e possono pertanto essere trattate come le gravide normali (9). L infusione di glucosio va mantenuta finché la partoriente non è in grado di alimentarsi spontaneamente (5). Regime di infusione insulinica durante il travaglio ed il parto Insulina pronta 50 U.I. in 500 ml di Fisiologica (1 U.I./10 ml) Glicemia capillare mg/100 ml Insulina ml/ora Glucosio 10 % ml/ora < 55 Stop 100 55-6 4 Stop 75 65-74 Stop 50 75-109 10 50 110-124 15 50 125-149 20 50 150-180 25 50 > 180 30 50 Alcuni Autori impiegano l infusione continua, combinando sia l insulina che il glucosio: Glucosata 5 % 500 ml + Insulina 5 U.I. Velocità: 100-125 ml/ora (1) Glucosata 10 % 500 ml + Insulina 10 U.I. Velocità 50-70 ml/ora (6) Durante il travaglio il sollievo dal dolore è senz altro auspicabile ricordando che tanto il feto macrosomico quanto il feto piccolo ed immaturo, sono più suscettibili agli effetti depressivi di analgesici ed anestetici (5). L analgesia epidurale continua resta la metodica più valida per ridurre o abolire lo stress associato al travaglio di parto (5) e appare come una scelta quasi obbligata (8). Alcune considerazioni vanno sottolineate nelle gravide diabetiche: 34 35