MODULO 1 FORMALE RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO (DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL ALUNNO E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO) I sottoscritti.. genitori di nato a il.. residente a.. in via frequentante la classe della Scuola sita a... in via... Essendo il minore affetto da e attestante l indispensabilità, assoluta necessità e la non discrezionalità della somministrazione a scuola, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da PRESCRIZIONE MEDICA QUI ALLEGATA IN COPIA, redatta in data. dal Dr.. (MMG/PLS); che il minore si auto-somministri, in ambito ed orario scolastico, la terapia farmacologica con la vigilanza del personale della scuola, come da allegata AUTORIZZAZIONE E PRESCRIZIONE MEDICA rilasciata in data... dal dott.... (MMG/PLS) precisano che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale scolastico/non scolastico volontario, quindi non sanitario, individuato dal Dirigente Scolastico e adeguatamente formato, di cui si autorizza fin d ora l intervento, sollevandolo da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologia se effettuata nelle modalità concordate; si impegnano a comunicare immediatamente ogni eventuale variazione della terapia e/o della modalità di somministrazione del farmaco e ne verificano periodicamente la scadenza; allegano la prescrizione medica (Modello 2) attestante l indispensabilità e la non discrezionalità della somministrazione a scuola, recante posologia, orario e modalità, diagnosi, impegnandosi a fornire il farmaco in confezione integra, provvedendo in tempo utile a rinnovare la fornitura dello stesso e verificare le modalità di cosnervazione a scuola acconsentono al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). SI NO Data *Firma dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale.. *Nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà dell altro genitore che esercita la potestà Numeri di telefono utili per ogni emergenza: Genitori. Pediatra di libera scelta/medico Curante..
MODULO 2 PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI FAMIGLIA (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constatata l assoluta necessità e la non discrezionalità della somministrazione, specificando la necessità non rinviabile di somministrazione del farmaco, ad orari prestabiliti in ambito scolastico perché si tratta di terapia continuativa si tratta di terapia salvavita di terapia in caso di bisogno di fronte a specifici espisodi acuti (es. crisi convulsive etc) oltre a fornire tutte le indicazioni che possono essere utili per l intervento, PRESCRIVE LA SOMMINISTRAZIONE IN ORARIO SCOLASTICO, DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, DEI FARMACI SOTTOINDICATI ALL ALUNNO/A Cognome Nome Data di nascita Residente a in via. Telefono. Classe.. della Scuola.. sita. in via.. Dirigente Scolastico.. Prescrizione medica del pediatra o del medico del seguente farmaco Nome commerciale del farmaco e sua formulazione, SPECIFICARE SE FARMACO SALVAVITA, E SUA ESATTA POSOLOGIA.... Tipologia Terapia:(Il sussistere di tali condizioni devono tenere conto dei seguenti criteri: assoluta necessità, somministrazione indispensabile e indifferibile in orario compreso nel normale orario di frequenza scolastica dello studente/paziente, la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco, né in relazione all orario, nè alla posologia, né alle modalità di somministrazione come da raccomandazioni elaborate dall Asl di Bergamo) patologia cronica nota e controllata altro caso (specificare) Modalità di somministrazione..
Dose... Orario: Durata terapia (entro i limiti del singolo anno scolastico) dal.. al.. Terapia di mantenimento:.. Terapia in caso di manifestazioni acute (allegare scheda per patologia e riconoscimento sintomi delle manifestazioni acute): Modalità di conservazione del farmaco: Note e precisazioni... Si allega prescrizione medica Data Timbro e firma del Medico
MODULO 3 AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACI A seguito della richiesta inoltrata in data dai genitori o tutori /esercenti la potestà genitoriale di frequentante la sezione/classe della Scuola il Medico della Ss Prevenzione autorizza la somministrazione del farmaco secondo la posologia e le modalità indicate nella prescrizione allegata. Il Medico Ss Prevenzione Il Responsabile del Servizio/Dirigente Scolastico individua ed autorizza il personale disponibile alla somministrazione. Avvisa i genitori dell assenza totale o parziale del personale disponibile alla somministrazione del farmaco. Si impegna a comunicare eventuali variazioni del personale individuato. Il Responsabile del Servizio/Dirigente Scolastico Il personale disponibile provvede alla somministrazione del farmaco secondo le indicazioni precisate nella richiesta/autorizzazione. Detto personale è sollevato da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologia se effettuata nelle modalità concordate. Il personale disponibile alla somministrazione: (COGNOME E NOME LEGGIBILE) (FIRMA PER ESTESO) Il/I Genitore/i o tutore/i esercente/i la potestà genitoriale autorizza/no il personale disponibile a somministrare il farmaco e solleva/no lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso. Autorizzano altresì il personale educativo al trattamento dei dati personali del figlio ai soli fini dell attività di somministrazione. Il/I Genitore/i o tutori * Data Si allegano: Copia Richiesta dei genitori (modulo 1)- Prescrizione Medica (Modulo 2) e Certificato del Medico di famiglia o Pediatra di famiglia o Centro specialistico di riferimento che indica la prescrizione del farmaco (sottolineandone il carattere di necessità),la posologia necessaria e la diagnosi. Validità certificazione: fino a nuovo anno scolastico o a modifica della terapia. *Nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà dell altro genitore che esercita la potestà
AUTORIZZAZIONE PIANO DI AZIONE PER SOMMINISTRAZIONE FARMACO INDISPENSABILE (carta intestata dell Istituto) Al Personale Docente Al Personle ATA Oggetto: autorizzazione piano di azione per somministrazione farmaco SALVAVITA NECESSARIO all alunno/a... frequentante la classe... A seguito della richiesta inoltrata, al Dirigente Scolastico dell'istituto, dal/i Sig.... per il/la figlio/a... relativa alla somministrazione del farmaco., il Dirigente Scolastico autorizza a Il genitore consegnerà al personale della scuola una confezione nuova ed integra del medicinale Il genitore consegnerà al personale della scuola una confezione nuova ed integra del medicinale Il genitore provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il Il medicinale sarà conservato in luogo sicuro per gli alunni, ma di facile accesso per il personale che è responsabile della custodia. Luogo e Data... il... Per presa visione e conferma della disponibilità alla somministrazione: NOMINATIVI FIRMA PERSONALE DOCENTE FIRMA PERSONALE NON DOCENTE
Allegato B/2 VERBALE PER CONSEGNA MEDICINALE SALVAVITA NECESSARIO (carta intestata dell Istituto) In data... alle ore... la/il sig.... genitore dell'alunno/a... frequentante la classe... consegna alla Sig.ra Monte Alessandra un flacone nuovo ed integro del medicinale... da somministrare al/all alunno/a in caso d... nella dose... come da certificazione medica consegnata in segreteria e in copia allegata alla presente, rilasciata in data... dal dott.... Il genitore: autorizza il personale della scuola a somministrare il farmaco e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso. provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato, inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento. La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:...... Luogo e Data... il... Il genitore Il ricevente...... Allegato C/2 VERBALE PER CONSEGNA MEDICINALE INDISPENSABILE In data... alle ore... la/il sig.... genitore dell'alunno/a... frequentante la classe... consegna alla Sig.ra Monte Alessandra un flacone nuovo ed integro del medicinale... da somministrare all alunno/a ogni giorno alle ore... nella dose... come da certificazione medica consegnata in segreteria e in copia allegata alla presente, rilasciata in data... dal dott.... Il genitore: autorizza il personale della scuola a somministrare il farmaco e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso. provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato, inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento. La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:......
Luogo e Data... il... Il genitore Il ricevente