SOCIETA' ITALIANA DI NEONATOLOGIA Sezione Lombardia

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1 1 SOCIETA' ITALIANA DI NEONATOLOGIA Sezione Lombardia PRESIDENTE Fabio Mosca (Milano) SEGRETARIO Filippo Porcelli (Gallarate VA) COMITATO DI OORDINAMENTO Massimo Agosti (Varese) I ricoveri ostetrici e neonatologici in regione Lombardia nel 2012 con alcuni confronti con il 2011: un quadro d insieme Antonietta Auriemma (Seriate-BG) Giuseppe Banderali (Milano) Analisi a cura del Gruppo di Lavoro della Sezione Lombarda della Società Italiana di Neonatologia: Roberto Bellù, Camilla Bulfoni, Giuseppe Bulfoni Sonia Cipriani, Fabio Parazzini, Rinaldo Zanini, Fabio Mosca, Mario Barbarini (Como) Roberto Bellù (Lecco) Gaetano Chirico (Brescia) Tiziana Fedeli (Monza) Giovanna Mangili (Bergamo) Stefano Martinelli (Milano) Carlo Poggiani (Cremona) Mauro Stronati (Pavia) Paolo Villani (Mantova) INTRODUZIONE Dal 1996 sono disponibili in Regione Lombardia informazioni derivanti dalla Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) relative ai ricoveri. Più recentemente la disponibilità dei dati relativi ai Certificati di Assistenza al Parto (CedAP) ha offerto l opportunità di integrare le due fonti di dati per ottenere un quadro più dettagliato dell assistenza al parto e neonatologica nella Regione (Fig 1). Proseguendo l attività di analisi dei dati relativi ai ricoveri ostetrici e neonatali in Regione Lombardia, contenuti nelle SDO e nei CedAP, viene

2 2 qui presentato il rapporto relativo ai ricoveri avvenuti nel Il rapporto riprende nelle modalità di presentazione e nella sostanza i rapporti precedenti relativi al Il presente rapporto vede accanto a Regione Lombardia il contributo della Sezione lombarda della Società Italiana di Neonatologia (SIN), della Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia (SLOG), della sezione lombarda di AOGOI e del Dipartimento Materno Infantile dell IRCCS Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena di Milano. I dati utilizzati per le analisi sono stati estratti dal data-base dei CedAP della Regione Lombardia. I record relativi ai nati e dimessi nel presso gli ospedali (pubblici o accreditati) della Regione sono stati consegnati per valutazioni e studio alla SIN sezione Regione Lombardia dall ingegnere Carlo Zocchetti (responsabile della U.O. Governo dei servizi Sanitari Territoriali e Politiche di Appropriatezza e Controllo Direzione Generale Sanità) che ringraziamo per il prezioso supporto tecnico fornito.

3 3 Figura 1. Fonte dei dati MATERIALI E METODI Dal data-base regionale delle SDO, relativo alle dimissioni effettuate nel corso del 2011 e 2012 (dal al ) negli Ospedali lombardi, sono stati estratti i dati relativi alle degenze con ricovero o dimissione nei seguenti reparti: chirurgia pediatrica, nido, pediatria, terapia intensiva, patologia neonatale, terapia intensiva neonatale, reparto solventi utilizzando rispettivamente nell ordine i seguenti codici di identificazione Regionali/Ministeriali: 11, 31, 39, 49, 62, 67, 73. I dati sono poi stati associati alla scheda CedAP sulla base del numero di scheda di dimissione ospedaliera del neonato per poter disporre congiuntamente delle informazioni in essi contenute.

4 4 Numerosità relativa al 2011 Per il 2011, il data-base del CedAP conteneva originariamente i dati di neonati ( parti). Dopo l eliminazione dei codici SDO errati la numerosità si è ridotta a neonati (93.079) parti. Il data-base delle SDO dei neonati conteneva record relativi a bambini nati e dimessi nel Tali record si sono ridotti a dopo eliminazione dei codici SDO errati. Il data-base ottenuto dal collegamento dei record di CedAP e SDO, era di nati. È stato possibile collegare il 97,8% dei dati del CedAP alle schede SDO. Le analisi sono state effettuate sui dati ottenuti dal CedAP relativi all anno 2011 ( neonati) tranne che per la parte riguardante le diagnosi, il tipo di ricovero (medico o chirurgico) e gli interventi. Per questa parte, non avendo a disposizione i dati relativi alle SDO dei bambini nati nel 2011 ma dimessi nel 2012, si è deciso - anche se si tratta di pochi casi in percentuale - di analizzare soltanto i dati relativi ai bambini nati nel primo semestre del 2011 ( neonati) al fine di non avere dati confondenti. Numerosità relativa al 2012 Il data-base del CedAP conteneva originariamente i dati di neonati ( parti). Dopo l eliminazione dei codici SDO errati la numerosità si è ridotta a neonati ( parti). Il data-base delle SDO dei neonati conteneva record relativi a bambini dimessi nel Tali record si sono ridotti a dopo eliminazione dei codici SDO errati. Il data-base ottenuto dal collegamento dei record di CedAP e SDO, era di nati (pari al 96,9%). Le analisi sono state effettuate sui dati ottenuti dal CedAP relativi all anno 2012 ( neonati) tranne che per la parte riguardante le diagnosi, il tipo di ricovero (medico o chirurgico) e gli interventi. Per questa parte, non avendo a disposizione i dati relativi alle SDO dei bambini nati nel 2012 ma dimessi nel 2013, si è deciso - anche se si tratta di

5 5 pochi casi in percentuale - di analizzare soltanto i dati relativi ai bambini nati nel primo semestre del 2012 ( neonati) al fine di non avere dati confondenti. Valutazione di accuratezza formale dei dati. Al fine di valutare la correttezza e l accuratezza formale dei dati complessivamente contenuti nelle schede SDO e CedAP è stato fatto un confronto utilizzando il valore del dato del peso alla nascita riportato nelle schede SDO e CedAP. Per le schede del 2011, nel 92,0% dei casi non si è osservata alcuna differenza nel valore del peso alla nascita riportato nella SDO e nel CEDAP e nel 5,9% dei casi la differenza era inferiore a 100 grammi. Soltanto nello 0,8% dei casi è stato osservato una differenza maggiore di 500 g. Con riferimento al 2012 tali valori erano pari al rispettivamente al 92,0%, al 6,0% ed allo 0,7%. RISULTATI Per il presente rapporto nel 2011 si sono analizzati parti e nati. Nel 2012 si sono registrati parti e nati. Nel 2012 si sono registarti 244 nati morti pari ad un tasso di natimortalità di 2.6/1000 nati. Parti multipli Nel 2011, (3,3%) sono nati da parto plurimo di cui (3,2%) da parto bigemino e 150 (0,16%) da parto trigemino. Nel 2012, (3,1%) sono nati da parto multiplo di cui (3,0%) da parto bigemino, 90 (0,1%) da parto trigemino e 4 (0,004%) da parto quadrigemino (Tabella 1).

6 6 Tabella 1. Numero totale nati da parti singoli e multipli N. % N. % Totale nati Nato da parto Singolo , ,9 Multiplo , ,1 Bigemino , ,0 Trigemino 150 0, ,1 Quadrigemino ,004 Punti nascita Complessivamente nel 2011 erano presenti 76 punti nascita. Tale valore scendeva a 74 nel Complessivamente 36 strutture nel 2011 e 34 nel 2012 hanno assistito più di 1000 nati. In particolare dei nati registrati nel 2011, (25.5%) sono nati presso ospedali con meno di 1000 parti contro un valore di circa il 32% a livello nazionale. Con riferimento al 2012 dei nati registrati, (2,8%) sono nati presso ospedali con meno di 500 nati l anno e (72,8%) presso ospedali con più di 1000 nati l anno. Nel 2011 le percentuali erano rispettivamente 5,4% e 74,5% (Tabella 2a). Tabella 2a. Distribuzione dei nati per numero di nati nel punto nascita Numero nati nel punto nascita N. % N. % < , , , , , ,8 Le strutture che hanno assistito meno di 500 nati sono state 14 nel 2011 e 9 nel 2012.

7 7 Nel 2011 su nati nei 40 Punti Nascita con meno di parti, solo 79 erano neonati con una età gestazionale < 34 settimane. Nel 2012 su nati nei 40 Punti Nascita con meno di parti, 61 erano neonati con una età gestazionale < 34 settimane. Sette strutture hanno assistito sia nel 2011 e nel o più nati di peso < 1500 gr. La tabella 2b mostra la distribuzione dei nati in accordo al livello assistenziale (Livello I centri che assistono meno di mille parti anno; livello II centri che assitono 1000 o più parti anno) Tabella 2b. Distribuzione dei nati per livello assistenziale della struttura Livello assistenziale Anno di nascita Livello I Livello II Livello II TIN N % N % N % , , , , , ,1 La distribuzione dei nati per punto nascita nei due anni considerati è presentata nell Allegato 1. Caratteristiche materne Età materna L età media della madre al parto era pari a 31,9 anni (range 12-58) nel 2011 ed a 31,9 anni (range 14-54) nel In particolare, nel 2011, era pari a 30,9 anni per il primo nato, 32,8 anni per il secondo nato, 33,8 anni per il terzo e 35,1 anni dal quarto in poi. Nel 2012 era pari a 31,5 anni per il primo nato, 32,7 anni per il secondo nato, 33,8 anni per il terzo e 35,0 anni dal quarto in poi (Tabella 3). Nel 2011 nel 6,9% dei nati l età materna era uguale o superiore a 40 anni. Tale valore era pari a 7,4% nel 2012.

8 8 Cittadinanza della madre Nel 2011, nati (28,4%) ha avuto una madre cittadina straniera, il valore percentuale cresceva al 28,6% (pari a nati) nel 2012.

9 9 Tabella 3. Caratteristiche della madre N. % N. % Età della madre , , , , , , , , , ,03 Dato mancante 311 0, ,1 Totale nati (media, range) 31,9 (12-58) 31,9 (14-54) I nato (media, range) 30,9 (12-54) 31,5 (15-53) II nato (media, range) 32,8 (16-54) 32,7 (16-54) III nato (media, range) 33,8 (18-48) 33,8 (18-48) IV-XIII nato (media, range) 35,1 (19-51) 35,0 (20-54) Cittadinanza Italiana , ,2 Straniera , ,6 Dato mancante 74 0, ,1 Complessivamente nel 2011, 2083 (2,3%) parti sono avvenuti in donne la cui gravidanza è stata ottenuta grazie a tecniche di riproduzione assistita. Tale numero era pari a 2240 (2,5%) nel Modalità del parto I parti spontanei sono stati il 67,0% di tutti i parti nel 2011 ed il 67,5% nel Di contro la frequenza di parto per via cesarea era 28,4% nel 2011 e 27,9% nel 2012 mostrando un andamento in lieve decrescita. La frequenza di parti vaginali con ventosa era pari al 6,0% di tutti i parti vaginali (5,9% nel 2011 e 6,0% nel 2012).

10 10 Tabella 4. Modalità del parto per dimensione del punto nascita. Spontaneo Cesareo di elezione Modalità parto Cesareo in travaglio Ventosa Altro Anno 2011 N. nati N. %* N. %* N. %* N. %* N. %* < , , , ,9 10 0, , , , ,7 80 0, , , , , ,5 Totale , , , , ,5 < , , , ,6 4 0, , , , ,1 83 0, , , , , ,4 *Percentuale di riga Totale , , , , ,4 Modalità del travaglio Considerando i parti vaginali, (16,8%) nel 2011 e (16,9%) nel 2012 sono stati indotti farmacologicamente. I rispettivi valori per l induzione con amnioressi erano pari a (3,6%) e (2,8%) (Tabella 5). Considerando i parti avvenuti con taglio cesareo in travaglio, (3,4%) nel 2011 e (3,5%) nel 2012 erano stati precedentemente indotti farmacologicamente.

11 11 Tabella 5. Frequenza di induzione del travaglio di parto e modalità della stessa Modalità del parto Induzione N. % N. % Vaginale No , ,0 Sì , ,0 Farmacologia , ,9 Amnioressi , ,8 Altro 346 0, ,7 Non specificata 376 0, ,6 Cesareo in travaglio No , ,2 Sì , ,1 Farmacologica , ,5 Amnioressi 322 0, ,3 Altro 90 0, ,2 Non specificata 76 0,1 94 0,1 Modalità del parto per classe di Robson La tabella 6 mostra la frequenza di taglio cesareo elettivo ed in travaglio in accordo alla classificazione di Robson (si veda Allegato 2 per la definizione delle classi di Robson). La frequenza di TC elettivo nelle classi 1 e 3 caratterizzate dai più bassi livelli di TC sono andate lievemente riducendosi dal 2011 al Tabella 6. Frequenza di taglio cesareo in accordo alla classe di Robson Classe di Robson TC elettivo TC in travaglio TC elettivo TC in travaglio N % N % N % N % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 2 2, , , , , ,0

12 12 Presentazione al parto La tabella 7 presenta la distribuzione dei nati in accordo alla presentazione alla nascita nel Il 4,5% dei nati è stato registrato con presentazione podalica. Tabella 7. Presentazione al parto Presentazione N % N % Vertice , ,1 Podice , ,5 Fronte 62 0,1 52 0,1 Bregma 138 0, ,1 Faccia 51 0,1 79 0,1 Spalla 213 0, ,2 Numero cesarei precedenti Considerando i parti nel 2012, l 8,6% dei parti si è registrato in donne che riportavano all anamnesi uno o più tagli cesarei (il 7,9 un TC, 1,2% 2 TC ed lo 0,2 3 o più) Le stesse percentuali nel 2011 sono state rispettivamente il 7,7 un TC, l 1,2 due TC, lo 0,2 3 o più (Tabella 8). Tabella 8. Pregressi cesarei N. di cesarei pregressi N % N % Primipara , , , , , , , , , , , , ,00 Dato mancante 66 0, ,04

13 13 Parto pretermine La frequenza di parto pretermine (<37 a settimana gestazionale) è stato pari al 6,5% nel 2011 ed al 6,9% nel 2012 (Tabella 9). Tabella 9. Settimana gestazionale al parto per dimensione del punto nascita. Numero di nati nel punto nascita <500 nati Settimana gestazionale < N. %* N. %* ,04 3 0, ,2 6 0, ,2 89 3,5 > , ,2 Dato mancante nati <22 1 0, , , ,3 37 0, , ,1 > , ,6 Dato mancante 9 0, ,07 >1000 nati < , , , , , , , ,6 > , ,1 Dato mancante 69 0,1 28 0,04 < , , , ,5 Totale , , , ,2 > , ,1 Dato mancante 78 0,1 43 0,1 *Percentuale di colonna nella classe della dimensione del punto nascita.

14 14 La percentuale dei nati pretermine era pari al 3,4% nei Centri che nel 2011 hanno assistito meno di 500 nati e del 4,4% nei Centri che nel 2011 hanno assistito tra 500 e 1000 nati, con una netta prevalenza del gruppo di neonati con età gestazionale superiore alle 34 settimane (rispettivamente il 4,0% e il 5,2%). Nel 2012 la percentuale dei nati pretermine, nei centri che hanno assistito meno di 500 nati era pari al 3,8% (3,5% >34 settimane), e al 4,4% (4,1% >34 settimane) nei centri che hanno assistito tra 500 e 1000 nati. Caratteristiche del neonato Peso alla nascita Nel 2011 in 355 nati (0,4%) il peso era inferiore a grammi, in 629 (0,7%) compreso tra e grammi. I rispettivi valori per il 2012 erano 356 (0,4%) e 657 (0,7%) nati. Lo 0,8% (pari a 3 neonati) dei nati di peso inferiore a grammi e il 2,8% dei neonati (pari a 18 neonati) con peso alla nascita compreso tra e g è nato presso Punti Nascita che nel 2011 hanno assistito nati o meno. Nel 2012, lo 0,6% (pari a 2 neonati) dei nati di peso inferiore a grammi e il 2,3% dei neonati (pari a 15 neonati) con peso alla nascita compreso tra e g è nato presso Punti Nascita che nel 2012 hanno assistito nati o meno. Un peso superiore a 4000 grammi si è registrato in nati (5,2%) nel 2011 ed a nati (5,4%) nel 2012 (Tabelle 10a e 10b).

15 15 Tabella 10a. Peso alla nascita (grammi) per livello assistenziale, età della madre, cittadinanza e procreazione medico-assistita (PMA). Anno di nascita: Peso alla nascita < N. % N. % N. % N. % N. % N. % Totale 355 0, , , , , ,2 N. nati nel punto nascita < ,6 16 1, , , , ,8 14 2,2 95 7, , , ,9 > , , , , , ,0 Età della madre <20 2 0,6 8 1,3 14 1,1 77 1, ,3 44 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 Cittadinanza Italiana , , , , , ,7 Straniera , , , , , ,3 Nato da PMA Sì 46 13, , , , ,1 76 1,6 Induzione ovulazione 2 4,3 7 6,9 11 5,8 14 3, ,4 7 9,2 IUI* 2 4,3 5 5,0 13 6,8 29 6, ,3 8 10,5 GIFT* , ,9 1 1,3 FIVET* 19 41, , , , , ,9 ICSI* 18 39, , , , , ,2 Altre tecniche 5 10,9 7 6,9 7 3,7 26 6,0 80 4,7 4 5,3 *IUI=Intra uterine insemination, GIFT=Gamete Intra Falloppian Transfer, FIVET=Fertilization in Vitro and Embryo Transfer, ICSI=Intra Cytoplasmatic Sperm Injection.

16 16 Tabella 10b. Peso alla nascita (grammi) per livello assistenziale, età della madre, cittadinanza e procreazione medico-assistita (PMA). Anno di nascita: Peso alla nascita < N. % N. % N. % N. % N. % N. % Totale 356 0, , , , , ,4 N. nati nel punto nascita < ,5 13 1,0 94 2, , , ,6 12 1,8 95 7, , , ,8 > , , , , , ,0 Età della madre <20 2 0,6 7 1,1 13 1,0 71 1, ,4 49 1, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 Cittadinanza Italiana , , , , , ,5 Straniera , , , , , ,5 Nato da PMA Sì 57 16, , , , ,3 84 1,7 Induzione ovulazione 3 5,3 2 2,0 6 3,3 18 4, ,3 3 3,6 IUI* 4 7,0 6 6,1 10 5,5 23 5, ,8 7 8,3 GIFT* 1 1, ,5 3 0,8 20 1, FIVET* 21 36, , , , , ,0 ICSI* 23 40, , , , , ,9 Altre tecniche 5 8, ,1 16 8,7 27 6,8 98 5,3 3 3,6 *IUI=Intra uterine insemination, GIFT=Gamete Intra Falloppian Transfer, FIVET=Fertilization in Vitro and Embryo Transfer, ICSI=Intra Cytoplasmatic Sperm Injection.

17 17 Le tabelle 11a e 11b mostrano la distribuzione del peso alla nascita per settimana gestazionale nel 2011 e Tabella 11a. Peso alla nascita per settimana gestazionale, Settimana gestazionale Peso alla nascita (grammi) < N. % N. % N. % N. % N. % N. % <22 1 0,3 1 0, ,01 1 0, , ,5 14 1,1 2 0, ,03 1 0, , , , , ,1 8 0, , , , , ,0 11 0, ,8 30 4, , , , ,4 Dato mancante ,1 8 0,2 Tabella 11b. Peso alla nascita per settimana gestazionale, Settimana gestazionale Peso alla nascita (grammi) < N. % N. % N. % N. % N. % N. % <22 1 0, , , , ,9 11 0,9 1 0, ,04 1 0, , , , , ,1 5 0, , , , , ,3 14 0, ,5 17 2, , , , ,5 Dato mancante ,1 5 0,1

18 18 Valore del punteggio di Apgar alla nascita La tabella 12 presenta la distribuzione dei nati in accordo al valore del punteggio di Apgar al 5 : lo 0,3% dei nati nel 2011 e lo 0,2% nel 2012 ha riportato un punteggio <5. Tabella12. Punteggio di Apgar al 5 minuto Apgar 5 N % N % < , , , ,8 Dato mancante 76 0,1 15 0,0 Dei 171 nati nel 2012 on Apgar inferiore a 5 al 5 minuto 8 sono nati in Punti Nascita che hanno assistito nel corso dell anno meno di 500 parti. Ricoveri neonatologici Durata dei ricoveri La durata media del ricovero presso il reparto è stata pari a 4,2 giorni senza cambiamenti tra il 2011 ed il 2012, in questo valore sono rappresentate tutte le tipologie di pazienti, dal neonato fisiologico al grave pretermine e tutte le diagnosi. Se si considera unicamente il neonato sano (codifica DRG 391) la degenza media nella nostra Regione è stata di 3,1 giorni (range: 1-36) in entrambi gli anni considerati. Ricoveri neonatali medici e chirurgici Considerando i ricoveri relativi ai primi sei mesi del 2011, 57 (0,1%) sono stati classificati come ricoveri chirurgici e (99,9%) come ricoveri medici. Con riferimento ai primi sei mesi del 2012, 62 (0,14%) sono stati classificati come ricoveri chirurgici e (99,9%) come ricoveri medici.

19 19 Trasferimenti del neonato Complessivamente lo 0,9% dei nati nel 2011 e lo 0,8% nel 2012 sono stati trasferiti ad altro ospedale dopo la nascita (tabella 14 a). Le tabelle 14b e c presentano la distribuzione dei trasferiti in accordo al livello assistenziale del punto nascita ed alla settimana gestazionale al parto Tabella 14a. Trasferimento del neonato dopo il parto ad altro istituto. Trasferito dopo il parto ad altro ospedale N. % N. % No , ,2 Sì Dato non disponibile* , , *Non disponibili i dati della SDO per mancanza di linkage per il Per il 2012 va anche considerato la mancanza del dato nei nati nel 2012 ma dimessi nel Tabella 14b Trasferimento del neonato ad altra struttura in accordo all età gestazionale e livello di assistenza del punto nascita, 2011 Età gestazionale (settimane) 34+ <34 Trasferito Trasferito No Sì No Sì N % N % N % N % Livello Livello I , , , , 2 Livello II , , , , 4 Livello II TIN , , , , 4

20 20 Tabella 14c. Trasferimento del neonato ad altra struttura in accordo all età gestazionale e livello di assistenza del punto nascita, 2012 Età gestazionale (settimane) 34+ <34 Trasferito Trasferito No Sì No Sì N % N % N % N % Livello Livello I , , , , 6 Livello II , , , , 0 Livello II TIN , , , , 4 Frequenza di patologie neonatali selezionate Una sindrome da distress respiratorio (RDS) è stata riportata in 587 (1,3%) dei neonati nel 2011 ed in 524 (1,2%) nel 2012 (le tabelle 15a e 15b mostrano la distribuzione dei casi con diagnosi di RDS per peso alla nascita nel 2011 e 2012). Tabella 15a. Sindrome da distress respiratorio (RDS) per peso, Peso alla nascita (grammi) RDS < N. % N. % N. % N. % N. % N. % No 61 17, , , , , ,9 Sì , , , , ,2 6 0,1 *Sul totale dei nati nella rispettiva classe di peso.

21 21 Tabella 15b. Sindrome da distress respiratorio (RDS) per peso, Peso alla nascita (grammi) RDS < N. % N. % N. % N. % N. % N. % No , , , , , ,9 Sì , , , , ,2 6 0,1 *Sul totale dei nati nella rispettiva classe di peso. Infine una diagnosi di ittero neonatale è stata riportata in SDO (6,1%) nel 2011, ed in SDO (5,9%) nel CONCLUSIONI Il presente rapporto offre un quadro complessivo della assistenza al parto e delle caratteristiche dei nati e della assistenza neonatologica in Regione Lombardia. Tale analisi generale (assieme a precedenti analisi, Allegato 3) può offrire spunti per un utilizzo dei dati più mirato per analisi di tipo epidemiologiche od orientate ad una corretta organizzazione dell assistenza ed ad una razionalizzazione degli interventi. Un continuo monitoraggio dei dati regionali accanto ad un continuo miglioramento della qualità dei dati raccolti ed un inserimento di nuove informazioni negli strumenti di raccolta dati rappresenterà senza dubbio nei prossimi anni un potente strumento di analisi dell assistenza e per l identificazione delle priorità assistenziali ed organizzative. L analisi è stata condotta in parte nell ambito della ricerca corrente IRCCS Fondazione Policlinico, Milano.

22 22 Allegato 1. Distribuzione del numero di parti per punto nascita Anno di nascita N % N % Città ALZANO LOMBARDO (BG) Ospedale Ospedale Pesenti Fenaroli ANGERA (VA) Ospedale C. Ondoli ASOLA (MN) Ospedale Civile BERGAMO (BG) Ospedali Riuniti BOLLATE (MI) Ospedale Caduti Bollatesi BRESCIA Casa di cura Poliambulanza BRESCIA (BS) Casa di Cura S. Anna Ist. Clinico Citta' di Brescia Ospedale S. Orsola Spedali Civili BUSTO ARSIZIO (VA) Ospedale di Circolo CALCINATE (BG) Ospedale F.M. Passi CANTU' (CO) Ospedale di Circolo CARATE BRIANZA (MB) Ospedale Vittorio Emanuele III CERNUSCO SUL NAVIGLIO (MI) Causa Pia Ospitaliera Uboldo CHIARI (BS) Ospedale Civile M. Mellini CHIAVENNA (SO) Ospedale Civile CITTIGLIO (VA) Presidio ospedaliero del verbano CODOGNO (LO) Ospedale civico COMO (CO) Ospedale valduce CREMA (CR) Ospedale maggiore CREMONA (CR) Istituti ospitalieri DESENZANO (BS) E.o. Di desenzano e lonato DESIO (MB) Ospedale di circolo ERBA (CO) Ospedale sacra Famiglia ESINE (BS) Ospedale Valcamonica GALLARATE (VA) Ospedale S. Antonio Abate

23 23 Anno di nascita N % N % GARBAGNATE MILANESE (MI) Ospedale Salvini GARDONE VAL TROMPIA (BS) Infermeria acuti GAVARDO (BS) Ospedale civile la memoria GRAVEDONA (CO) Ospedale moriggia pelascini ISEO (BS) Ospedale civile LECCO (LC) Casa di cura g.b. Mangioni Ospedale di Circolo LEGNANO (MI) Ospedale di Legnano e Cuggiono LODI (LO) Ospedale Maggiore MAGENTA (MI) Ospedale civile g. Fornaroli MANERBIO (BS) Ospedale Civile MANTOVA (MN) Istituti Ospedalieri C. Poma MELZO (MI) Osp. Circolo S.Maria delle Stelle MERATE (LC) Ospedale di Circolo MILANO (MI) Casa di Cura La Madonnina Casa di Cura S.Pio X Fond. IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Istituto Ospedaliero Prov. Maternita' Istituto S. Raffaele Ospedale dei Bambini V. Buzzi Ospedale Riguarda Ca' Granda Ospedale Provinciale L. Sacco Ospedale s. Carlo Borromeo Ospedale s. Giuseppe Milano Cuore Ospedale s. Paolo MONZA (MB) Fondazione Monza Brianza per il Bambino e la sua Mamma PAVIA (PV) Ist. di Cura Citta' di Pavia Ospedale S. Matteo PIARIO (BG) Ospedale M.O.A. Locatelli

24 24 Anno di nascita N % N % PIEVE DI CORIANO (MN) Ospedale Civile Destra Secchia PONTE S. PIETRO (BG) Casa di Cura S. Pietro RHO (MI) Ospedale di Circolo S. FERMO D/BATTAGLIA (CO) Ospedale S. Anna S. GIOVANNI BIANCO (BG) Ospedale Civile SARONNO (VA) Opera Pia Ospedale di Circolo SERIATE (BG) Ospedale Bolognini SESTO S. GIOVANNI (MI) Osp. Citta' di Sesto S. Giovanni SONDALO (SO) E.O. Bormio e Sondalo SONDRIO (SO) Ospedale Civile STRADELLA (PV) Ospedale Nuovo Broni- Stradella TRADATE (VA) Ospedale L. Galmarini TREVIGLIO (BG) Ospedali di Treviglio e Caravaggio VARESE (VA) Ospedale F. Del Ponte VICOMOSCANO DI CASALMAGGIORE Pres. Osp. Oglio Po VIGEVANO (PV) Casa di Cura Beato Matteo Ospedale Civile VIMERCATE (MB) Ospedale Civile VIZZOLO PREDABISSI (MI) Ospedale di Circolo Predabissi VOGHERA (PV) Ospedale Civile

25 25 Allegato 2 - Classe di definizione secondo Robson Classe di Robson Definizione Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale 37 settimane, travaglio spontaneo. Nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale 37 settimane, travaglio indotto o cesareo elettivo. Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale 37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo. Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale 37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto o cesareo elettivo. Multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo. 6 Nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica. 7 Multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo. 8 Gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo). 9 Gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua (include pregresso taglio cesareo). 10 Gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo.

26 26 Allegato 3. Ulteriori analisi già pubblicate sull assistenza ostetrica e neonatologica in Lombardia. Parazzini F Bulfoni G Cipriani S Ricci E i ricoveri ostetrici negli ospedali della Lombardia nel It J Gynecol Obstet 2010; 122:13-31 Società Italiana di Neonatologia, Sezione lombarda.i ricoveri neonatali in Lombardia nel 2010: analisi delle schede di dimissione ospedaliera e dei certificati di assistenza al parto. Rapporto curato da Roberto Bellù, Fabio Parazzini, Sonia Cipriani, Francesca Chiaffarino, Stefano Martinelli, Rinaldo Zanini, Fabio Mosca Parazzini F Cipriani S Ricci E Bulfoni G Natale N Frigerio l Ferrazzi E I ricoveri ostetrici nella Regione Lombardia nel Parte II It J Gynecol Obstet 2011, 23: Parazzini F, Ricci E, Cipriani S et al Temporal trend in the frequency of ectopic pregnancies in Lombardy, Italy. Gynecol Obstet Invest 2013;75(3):210- Parazzini F Ricci E Cipriani S, Motta t Chiaffarino F Malvezzi M, Bulfoni GTemporal trends in adolescent pregnancies in Lombardy, Italy: Eur J Contracept reprod Health Care 2013 Apr;18(2):88-94 Parazzini F Ricci E Cipriani S et al Temporal trends and determinants of peripartum hysterectomy in Lombardy, Northern Italy, Arch Gynecol Obstet 2013 Feb;287(2):223-8 Parazzini F et al, Ricci E Cipriani S Bulfoni G Mangili GTemporal trends in the frequency of hydatidiform mole in Lombardy, northern Italy, int J Gynecol Cancer Feb;22(2):318-22