DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE E DI DI ASSENZA CAUSE D'ESCLUSIONE

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1 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE E DI DI ASSENZA CAUSE D'ESCLUSIONE Spett. le MOBILITA DI MARCA Spa Via Polveriera, TREVISO PROCEDURA RISTRETTA PER LA FORNITURA DI GASOLIO LOTTO 1: GASOLIO PER AUTOTRAZIONE (PRODOTTO PETROLIFERO) - (CIG C) PER I COMMITTENTI CONTARINA SPA ED ECOAMBIENTE SRL DAL 01/08/2018 AL 31/10/2019 PER IL COMMITTENTE E STAZIONE APPALTANTE MOM SPA DAL 01/11/2018 AL 31/10/2019 LOTTO 2: GASOLIO PER RISCALDAMENTO - (CIG ) PER IL COMMITTENTE E STAZIONE APPALTANTE MOM SPA DAL 01/11/2018 AL 31/10/2019 Il sottoscritto nato a, il codice fiscale residente in via, n. CAP, città, in qualità di legale rappresentante procuratore del legale rappresentante (allegare copia della procura) dell'operatore economico, Impresa singola o ordinario Consorzio ordinario Impresa partecipante a Consorzio ordinario costituito/costituendo Consorzio ai sensi delle lett. b) e c) dell'art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. Impresa partecipante a Consorzio ai sensi delle lett. b) e c) dell'art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i. Mandataria di Raggruppamento Temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto costituito/costituendo Mandante di Raggruppamento Temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto costituito/costituendo GEIE - Gruppo Europeo di Interesse Economico (art. 45, comma 2, lett. g) del D.Lgs. n. 50/2016) costituendo/costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991; Altro _ con sede legale in via, n. CAP, città Prov. e sede amministrativa in via, n. CAP, città Prov. Cod. Fisc., P.IVA Codice Ditta INPS, Sede di Pag. 1/7

2 Codice Ditta INAIL, Sede di in nome e per conto dello stesso, DICHIARA di partecipare alla gara cui è stata invitata l Impresa che rappresenta per l affidamento della fornitura in oggetto indetta da codesta spettabile società. A tal fine, consapevole, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 DPR 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 4) che non ha presentato offerta in più di un raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento di imprese o consorzio; 5) che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente alla procedura di affidamento in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete anche solo a mezzo fax e/o posta elettronica, si elegge domicilio in: Località cap Via n. tel., fax Pec nominativo del referente per la gara rif. telefonico referente referente 6) che l operatore economico è iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di con iscrizione n. e REA n. dal / / o nell albo delle imprese artigiane (ovvero, in caso di impresa avente sede legale all estero, in uno dei Registri professionali o commerciali dello Stato di stabilimento); 7) che l operatore economico è in possesso di licenza per lo stoccaggio e la vendita di prodotti petroliferi rilasciata dall Ufficio Tecnico di Finanza competente per territorio ai sensi del D.Lgs. n. 271 del , convertito in Legge n. 474 e s.m.i.; 8) che l'operatore economico espressamente autorizza la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni di cui all'art. 76 comma 5 D. Lgs. 50/2016 a mezzo fax, ovvero ai recapiti indicati al precedente punto; 9) che l'operatore economico, in caso di aggiudicazione, non subappalterà alcuna attività oggetto della presente procedura; ovvero subappalterà il solo trasporto dei prodotti; 10) (in caso di consorzi di cui all'articolo 45, lettera b) e c) del D.Lgs. n. 50/2016) che il consorzio ordinario o stabile, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 48, comma 7 D. Lgs. 50/2016, concorre con le seguenti imprese consorziate: 11) (in caso di RTI costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi) a) che la partecipazione alla presente procedura di affidamento viene effettuata congiuntamente alle Pag. 2/7

3 seguenti imprese (indicare denominazione e ruolo all'interno del RTI - mandante/mandataria): b) che, a corredo dell'offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate/raggruppande (o dall'impresa capogruppo in caso di RTI già costituiti), la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata e/o raggruppanda assume nella ripartizione dell'oggetto contrattuale all'interno del RTI/Consorzio è la seguente: (Impresa) (tipologia di prestazione) (%) (Impresa) (tipologia di prestazione) (%) (Impresa) (tipologia di prestazione) (%) [N.B. L'Impresa mandataria deve eseguire le prestazioni oggetto della procedura in misura maggioritaria rispetto alla/e Impresa/e mandante/i] 12) (in caso di RTI costituendi ovvero di consorzi costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire RTI/Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all'art. 48 del D. Lgs. 50/2016, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; 13) (in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l'operatore economico in quanto costituente cooperativa, è iscritto nell'albo delle Società Cooperative al n., ovvero in quanto partecipante a Consorzio fra cooperative, è iscritto nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali al n. ; 14) (in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l'operatore economico si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3, del DPR 633/72, e comunicherà a MOM S.p.A., in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge; 15) che, in relazione ai requisiti minimi dichiarati per l'ammissione al sistema di qualificazione istituito da ACTV Spa per imprese fornitrici di gasolio per autotrazione, valido per il triennio 01/04/ /03/2019 (avviso pubblicato sul supplemento alla Gazzetta ufficiale dell'unione europea GU/S S35 del 19/02/2016). non sono intervenute variazioni ovvero sono intervenute le seguenti variazioni: 16) di essere a conoscenza che MOM S.p.A. si riserva il diritto di procedere d'ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; 17) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e MOM S.p.A. avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria se prevista nel bando di Pag. 3/7

4 gara o nella lettera di invito; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto da MOM S.p.A. ai sensi dell'art cod. civ; 18) di aver preso visione e accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute negli atti di gara, inclusi Disciplinare, Schema di Contratto e tutti gli atti ad essi allegati o in essi richiamati; 19) di essere a perfetta conoscenza dell ubicazione, estensione e natura del servizio di somministrazione da erogare, e di essere edotto di ogni altra circostanza di luogo e di fatto inerente alla fornitura stessa. Conseguentemente nessuna obiezione potrà essere sollevata dallo stesso, per qualsiasi difficoltà che dovesse insorgere nel corso dell espletamento della fornitura in relazione ad una pretesa ed eventuale imperfetta acquisizione di ogni elemento relativo all ubicazione, articolazione, specifica destinazione od altre caratteristiche in genere della fornitura da erogare; 20) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, dei servizi e delle forniture sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; 21) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dell'appalto, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 22) che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, impegnandosi a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; 23) che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti per limitare o eludere in alcun modo la concorrenza; 24) di impegnarsi a mantenere la validità dell'offerta presentata per un periodo minimo di 180 giorni dal termine di scadenza della presentazione delle offerte; 25) di impegnarsi alla sottoscrizione del contratto di appalto, in caso di aggiudicazione della gara; 26) che con la sottoscrizione del contratto, assume l obbligo della Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 13 Agosto 2010 n.136 e ss.mm.ii. e L.R. 15/2008 e ss.mm.ii.; 27) che ai fini della sottoscrizione del contratto, ed a garanzia dell esatta osservanza degli oneri derivanti dall aggiudicazione, ivi compresi dell esatto adempimento delle forniture, dell eventuale risarcimento danni, nonché delle somme che il Committente dovesse eventualmente sostenere durante la gestione appaltata, per fatto dell appaltatore a causa di inadempimento o cattiva esecuzione delle forniture, la ditta dovrà produrre cauzione definitiva, in originale, costituita in una delle forme di cui all art. 103 del DLgs. 50/2016, e contenere espressamente le clausole di rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore garantito e rinuncia all eccezione di cui all art comma 2 del codice civile, nonché l operatività della garanzia medesima entro quindici giorni a semplice richiesta scritta della stazione appaltante. La fideiussione dovrà avere efficacia per tutta la durata del contratto e sarà svincolata dal Committente al termine dell affidamento solo in caso di piena ottemperanza a tutti gli obblighi assunti dall affidatario (tale previsione dovrà essere espressamente indicata nel testo dell atto). In caso di Pag. 4/7

5 escussione, la cauzione dovrà essere reintegrata. È ammessa la riduzione di cui all art. 95, comma 7, del D.Lgs. n. 50/2016, per gli operatori economici in possesso delle certificazioni ivi indicate; 28) che ai fini della sottoscrizione del contratto, la ditta dovrà produrre Polizza Assicurativa di Responsabilità Civile RCT RCO, per tutti i rischi connessi allo svolgimento, nell area depositi, dell attività di cui all appalto. La polizza assicurativa dovrà includere espressamente MOM S.p.A., i suoi dipendenti e i suoi consulenti fra i Terzi e prevedere che non potranno avere luogo diminuzioni o storni di somme assicurative, né disdetta del contratto senza previo consenso del Committente. Il massimale RCT e RCO non potrà essere inferiore a ,00 (euro unmilione/00) per anno e per sinistro. La polizza preciserà che non vi sono limiti al numero dei sinistri, con l esclusione della facoltà di recesso da parte della compagnia assicuratrice e dell azione di rivalsa nei confronti del Committente; tale polizza decorrerà dalla data di sottoscrizione contratto e cesserà, al termine della fornitura e dovrà prevedere l indennità della Stazione appaltante da tutti i rischi connessi al cattivo o inesatto trasporto del materiale fornito; 29) di accettare che il pagamento del corrispettivo relativo alla fornitura in parola avverrà dietro presentazione di regolare fattura, a mezzo bonifico bancario o RID, sul numero di c/c indicato in fattura, che verrà eseguito a 30 giorni data fattura fine mese; 30) di essere stato reso edotto che i Committenti si riservano, altresì, nei casi di urgenza e/o necessità, di dare avvio all esecuzione anticipata del contratto ai sensi dell art. 32, comma 13 del d.lgs. 50/2016, anche in pendenza della stipulazione del contratto; 31) di essere stato reso edotto che la Stazione Appaltante si riserva a proprio insindacabile giudizio la facoltà di revocare l aggiudicazione, ovvero di risolvere il contratto d affidamento della fornitura, oggetto di gara. A tal fine dichiara altresì di prendere atto che la Stazione Appaltante si è riservata tale facoltà senza avere nulla a pretendere a qualsiasi titolo anche solo indennitario per il caso che tale facoltà venga esercitata, nemmeno ai sensi degli artt e 1338 c.c. e comunque ad avanzare qualsivoglia pretesa, diritto, ragione ed azione nei confronti di MOM S.p.A. per tale ragione; 32) di applicare tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro di categoria e nei relativi accordi integrativi, in vigore nel tempo e nella località ove si svolgono le prestazioni oggetto della procedura di che trattasi, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme; 33) di autorizzare i Committenti al trattamento dei dati personali forniti ai soli fini della gara, nel rispetto del D. Lgs n. 196; 34) di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel Codice Etico e di Comportamento e nel Piano di Prevenzione della Corruzione adottati dai committenti, pubblicati e consultabili sui rispettivi siti internet di MOM S.p.A., Contarina S.p.A. ed Ecoambiente srl e che qui si intendono integralmente riportate e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti. Alla presente dichiarazione, si allega la seguente documentazione OBBLIGATORIA e quant altro previsto dal disciplinare di gara: 1) Copia, non autenticata, del documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i; 2) Copia conforme all originale, della licenza per lo stoccaggio e la vendita di prodotti petroliferi rilasciata dall Ufficio Tecnico di Finanza competente per territorio ai sensi del D.Lgs. n. 271 del , Pag. 5/7

6 convertito in Legge n. 474 e s.m.i.; 3) Disciplinare, DUVRI e Schemi di Contratto, debitamente sottoscritti in ogni pagina, quale accettazione incondizionata delle disposizioni, obblighi, condizioni e impegni in esso contenuti (dal legale rappresentante o suo procuratore, nel qual caso deve allegarsi anche il relativo atto di procura notarile); 4) Garanzia provvisoria, in originale, costituita ai sensi e nelle forme di cui all art. 93 del DLgs. 50/2016, a favore della Stazione Appaltante, pari al 2% dell importo a base di gara. La garanzia deve prevedere espressamente la rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore principale, la rinuncia all eccezione di cui all art. 1957, comma 2, del codice civile, nonché l operatività della garanzia medesima entro 15 giorni, a semplice richiesta scritta della stazione appaltante. Qualora il candidato intenda usufruire delle riduzioni di cui all art. 93, co. 7, D. Lgs. n. 50/2016, dovrà, allegare originale o copia conforme delle certificazioni in esso richiamate, in corso di validità, rilasciata da ente accreditato e inerenti i servizi oggetto dell appalto. 5) Impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l esecuzione del contratto di cui all art 103 del d.lgs. n. 50/2016 qualora l offerente risultasse aggiudicatario. 6) Altro (specificare) DATA TIMBRO E FIRMA Pag. 6/7

7 N.B.: La dichiarazione deve essere firmata e corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Pag. 7/7