PERCORSO SOGGETTO FRAGILE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO. USC Famiglia e Valutazione Multidimensionale dei bisogni Dott.ssa Annunziata Borgese

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1 PERCORSO SOGGETTO FRAGILE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO USC Famiglia e Valutazione Multidimensionale dei bisogni Dott.ssa Annunziata Borgese

2 MODELLO DI WELFARE DI REGIONE LOMBARDIA Nell ambito dell evoluzione del sistema socio-sanitario lombardo (Legge Regionale 23 del ), Regione Lombardia si è posta l obiettivo di rispondere alle seguenti esigenze indicate come prioritarie e strategiche: La Valutazione Multidimensionale finalizzata alla rilevazione globale dei bisogni il più possibile omogenea a livello territoriale per una programmazione degli interventi commisurati ed appropriati ai bisogni espressi dai soggetti fragili e dalle loro famiglie. L inversione del modello di assistenza dall offerta alla domanda, rendendo il cittadino consapevole e responsabile dell effettivo valore dei servizi di cui usufruisce e restituendogli piena libertà di scelta.

3 PUNTI DI FORZA DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E MULTIPROFESSIONALE VALUTARE I BISOGNI DELLA PERSONA ATTRAVERSO L INTEGRAZIONE DI COMPETENZE PROFESSIONALI DIVERSE CENTRALIZZAZIONE DEI BISOGNI DELLA PERSONA E RISPOSTE PIU EFFICACI E PERSONALIZZATE ALLA PERSONA FRAGILE EFFETTIVA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA OTTIMIZZAZIONE DEI TEMPI E DEGLI INTERVENTI PER UNA PRESA IN CARICO GLOBALE DEI BISOGNI ADOTTARE UN LINGUAGGIO COMUNE CONDIVIDENDO GLI STESSI OBIETTIVI E STRUMENTI

4 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E MULTIPROFESSIONALE ASPETTI CLINICO- FUNZIONALI BISOGNI DI CURA CONTESTO FAMILIARE Il medico, l infermiere e l assistente sociale effettuano una valutazione integrata per la rilevazione dei bisogni e la stesura di Progetti di Cura personalizzati

5 Valutazione multidimensionale e multiprofessionale Valutazione CLINICO FUNZIONALE relativo alle capacità funzionali dell utente (autonomia nelle attività) Valutazione SOCIALE rete sociale di appoggio, condizioni di vita all interno della propria famiglia e della propria abitazione, condizioni economiche Valutazione della compartecipazione della famiglia relativo alla reale capacità della famiglia di prendersi carico di parte del percorso di assistenza Multiprofessionalità nella valutazione: medico, infermiere, assist. sociale Individuazione del setting di cura (domiciliarità, semiresidenzialità, residenzialità)

6 ATTIVAZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI E CONTINUITA DI CURA PER IL PAZIENTE FRAGILE ADI Misure regionali a sostegno della domiciliarità Progetto Invalidità Civile Integrazione con i Comuni Continuità di Cura Ospedale/Territorio

7 Budget eroso

8 TRIAGE

9 SCALA DI VALUTAZIONE DEL TRIAGE

10 DALLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEI BISOGNI ALLA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE FRAGILE E DELLA SUA FAMIGLIA

11 LO STRUMENTO DELLA VALUTAZIONE Sez. A B C D E F G H I J A partire dal 1 gennaio regione Lombardia 2015 ha identificato la Suite InterRAI in uso viene assunta, quale strumento regionale per la Valutazione Multidimensionale dei bisogni Area di indagine Informazioni di identificazione Dati personali Stato cognitivo Comunicazione/ Sfera uditiva/visiva Umore e comportamento Benessere psicosociale Funzione fisica Continenza Diagnosi di Malattia Condizioni di salute Sez. K L M N O P Q R S Area di indagine Stato nutrizionale/ Cavo orale Condizione della cute Farmaci Trattamento e prevenzione Responsabilità legale Relazioni sociali e supporto informale Valutazione dell ambiente Potenziale di dimissione e condizioni generali Dimissione

12 PROFILO DI SALUTE PHP

13 Personal Health Profile (PHP): attraverso algoritmi dedicati, lo strumento riassume i dati emersi dalla valutazione, generando un profilo complessivo di salute dell utente.

14 RISCHIO DI ISTITUZIONALIZZAZIONE MAPLE

15 Method for Assigning Priority Levels (MAPLe): consiste in un algoritmo di classificazione dell utente in base al rischio di eventi avversi. Gli individui con punteggio MAPLe più alto sono quasi nove volte più a rischio di essere ricoverati in una struttura di assistenza a lungo termine rispetto agli utenti con il rischio più basso.

16 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) L Assistenza Domiciliare Integrata si colloca nella rete di servizi sociosanitari volti a garantire alle persone in condizione di fragilità, prestazioni a domicilio, in contesti di residenzialità individuale/collettiva, alternativa alla propria casa, eletti dalla persona a dimora abituale. Le prestazioni, che sono declinate all interno del Progetto di Assistenza Individuale, sono erogate da personale qualificato

17 Assistenza Domiciliare Integrata Continuità dell assistenza-giornate di erogazione e fasce orarie giornaliere di copertura del servizio: un numero non inferiore a 49 ore di assistenza domiciliare distribuite su 7 giorni settimanali Disponibilità di un servizio di reperibilità telefonica attivo per 7 giorni/settimana disponibile dalle 9.00 alle La presa in carico, (ossia il tempo che trascorre tra la data del primo contatto alla definizione del PAI) deve essere garantito entro 72 ore salvo urgenze segnalate dal medico o dalla struttura ospedaliera, che devono essere prese in carico entro 24 ore; le prestazioni di riabilitazione ricomprese nel PAI possono essere attivate anche successivamente alle 72 ore Dichiarazione di impegno a dare attuazione ai protocolli di continuità dell assistenza, dove presente Individuazione di un care manager che svolge un coordinamento di natura gestionale-organizzativa per tutti gli assistiti in carico al soggetto gestore

18 Assistenza Domiciliare Integrata FINALITA : - Migliorare la qualità della vita quotidiana e allontanare nel tempo il ricorso a unità d offerta residenziali - Stabilizzare il quadro clinico della persona a seguito di dimissione ospedaliera - Garantire la continuità dell assistenza tra il sistema sanitario, sociosanitario e sociale - Prevenire/limitare il deterioramento della persona in condizione di fragilità

19 Assistenza Domiciliare Integrata DESTINATARI: L ADI è rivolta a persone caratterizzate dalla presenza di: - una situazione di non autosufficienza parziale o totale, di carattere temporaneo o definitivo - una condizione di non deambulabilità e di non trasportabilità presso presidi sanitari ambulatoriali in grado di rispondere ai bisogni della persona - una rete familiare e/o formale o informale di supporto - condizioni abitative che garantiscano la praticabilità dell assistenza acquisiti anche a seguito di azioni necessarie per il supermento di eventuali fattori ostativi Le persone nella fase terminale della vita sono ricomprese tra i destinari di ADI(Cure Palliative) L attivazione dell ADI richiesta dal MMG/PdF avviene dopo valutazione multidimensionale

20 comune Persone assistite comune Persone assistite comune Persone assistite comune Persone assistite comune Persone assistite ABBADIA CERRETO BERTONICO 11 4 CAVACURTA 8 LODI 761 CAVENAGO D'ADDA SAN COLOMBANO AL LAM 28 LODI VECCHIO 94 SAN FIORANO ZELO BUON PERSICO 40 BOFFALORA D'ADDA 15 CERVIGNANO D'ADDA 18 MAIRAGO 18 SAN MARTINO IN STRAD 45 BORGHETTO LODIGIANO BORGO SAN GIOVANNI BREMBIO 8 CAMAIRAGO 5 CASALETTO LODIGIANO CASALMAIOCC O CASALPUSTERL ENGO 60 CODOGNO 88 MALEO COMAZZO 14 MARUDO CORNEGLIANO LAUDENSE CORNO GIOVINE CORNOVECCHI O 9 CORTE PALASIO 17 SAN ROCCO AL PORTO SANT'ANGELO LODIGIAN SANTO 17 MASSALENGO 32 STEFANO 14 LODIGI 15 MELETI 2 SECUGNAGO 13 5 MERLINO 5 MONTANASO LOMBARDO SENNA LODIGIANA SOMAGLIA CRESPIATICA 21 MULAZZANO 45 SORDIO 21 CASELLE LANDI 17 FOMBIO 16 ORIO LITTA 8 CASELLE LURANI CASTELNUOVO BOCCA D' CASTIGLIONE D'ADDA 31 GALGAGNANO GRAFFIGNANA GUARDAMIGLI O 17 OSPEDALETTO LODIGIAN OSSAGO LODIGIANO PIEVE FISSIRAGA TAVAZZANO CON VILLAV TERRANOVA DEI PASSER TURANO LODIGIANO VALERA FRATTA 23 Dal 1 gennaio al 31 agosto tot persone assistite = 2392

21 comune Valore voucher erogati comune Valore voucher erogati comune Valore voucher erogati comune Valore voucher erogati comune Valore voucher erogati ABBADIA CERRETO BERTONICO ,33 BOFFALORA D'ADDA BORGHETTO LODIGIANO BORGO SAN GIOVANNI 1.302,00 CAVACURTA 1.242,00 LODI , ,33 BREMBIO 7.721,33 CAMAIRAGO 2.716,00 CASALETTO LODIGIANO CASALMAIOCC O CASALPUSTERL ENGO CAVENAGO D'ADDA CERVIGNANO D'ADDA SAN COLOMBANO AL LAM , ,99 LODI VECCHIO ,97 SAN FIORANO , ,83 MAIRAGO , ,67 CODOGNO ,62 MALEO , ,67 COMAZZO ,33 MARUDO , ,00 CORNEGLIANO LAUDENSE CORNO GIOVINE CORNOVECCHI O 3.350,00 CORTE PALASIO ,00 SAN MARTINO IN STRAD SAN ROCCO AL PORTO SANT'ANGELO LODIGIAN SANTO 5.928,67 MASSALENGO ,99 STEFANO LODIGI , , , , ,67 MELETI 5.116,67 SECUGNAGO 7.842, ,67 MERLINO ,67 MONTANASO LOMBARDO SENNA LODIGIANA , ,66 SOMAGLIA , ,66 CRESPIATICA ,00 MULAZZANO ,68 SORDIO ,00 CASELLE LANDI ,00 FOMBIO ,66 ORIO LITTA 9.460,67 CASELLE LURANI CASTELNUOVO BOCCA D' CASTIGLIONE D'ADDA ,10 GALGAGNANO 6.287, ,33 GRAFFIGNANA , ,01 GUARDAMIGLI O ,00 OSPEDALETTO LODIGIAN OSSAGO LODIGIANO PIEVE FISSIRAGA 8.886, ,00 TAVAZZANO CON VILLAV TERRANOVA DEI PASSER TURANO LODIGIANO , , , ,34 VALERA FRATTA ,34 ZELO BUON PERSICO ,32 Dal 1 gennaio al 31 agosto tot. Voucher erogati = ,06 Enti Erogatori accreditati: 25 per ADI, 9 dei quali anche per ADI Cure Palliative

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23 DGR X/4249 Programma operativo regionale a favore di persone in dipendenza vitale e in condizione di non autosufficienza e grave disabilità di cui al fondo nazionale per le non autosufficienze anno 2015 MISURA B1 FINALITA attivazione o rafforzamento del supporto alla persona non autosufficiente e alla sua famiglia attraverso l incremento dell assistenza domiciliare, anche in termini di ore di assistenza tutelare e personale, al fine di favorire l autonomia e la permanenza a domicilio, adeguando le prestazioni alla evoluzione dei modelli di assistenza domiciliari previsione di un supporto alla persona non autosufficiente e alla sua famiglia eventualmente anche con trasferimenti monetari nella misura in cui essi siano condizionati all acquisto di servizi di cura e di assistenza domiciliari previsione di un supporto alla persona e alla sua famiglia eventualmente anche con interventi complementari all assistenza domiciliare, a partire dai ricoveri di sollievo in strutture sociosanitarie, assumendo l onere della quota sociale e di altre azioni di supporto individuate nel progetto personalizzato

24 DGR X/4249 Programma operativo regionale a favore di persone in dipendenza vitale e in condizione di non autosufficienza e grave disabilità di cui al fondo nazionale per le non autosufficienze anno 2015 MISURA B1 STRUMENTI: - Buono mensile di erogato senza limite di reddito e finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza e di monitoraggio assicurate dal caregiver familiare e/o da assistente familiare impiegato con regolare contratto - Voucher sociosanitario del valore ricompreso tra 360 e 500 (voucher minori per la realizzazione di progetti, a cura degli stessi erogatori ADI, volti al miglioramento della qualità della vita degli stessi e delle loro famiglie)

25 DGR X/4249 Programma operativo regionale a favore di persone in dipendenza vitale e in condizione di non autosufficienza e grave disabilità di cui al fondo nazionale per le non autosufficienze anno 2015 MISURA B1 Destinatari: persone a domicilio in condizioni di dipendenza vitale: - Di qualsiasi età, se affette da malattie del motoneurone o in Stato Vegetativo - Conetàfinoai69anni,seaffettedaaltrepatologie - Oltre i 69 anni se affette da altre patologie, già prese in caricoconlamisurab1aisensidelladgr2655/2014

26 comune Persone in carico B1 comune Persone in carico B1 comune Persone in carico B1 Casaletto Lodigiano 1 Massalengo 1 Zelo Buon Persico 2 Casalpusterlengo 3 Mairano 1 Castelnuovo Bocca d Adda 1 Merlino 3 Castiglione d Adda 2 Mulazzano 2 Castiraga Vidardo 3 Ossago Lodigiano 1 Totale persone seguite in B1 = 75 Cervignano 2 Pieve Fissiraga 1 Codogno 2 Salerano sul Lambro 1 Comazzo 1 Corte Palasio 2 Crespiatica San Colombano al Lambro San Martino in strada 4 San Rocco al porto 1 Fombio 1 Sant Angelo Lodigiano 4 Graffignana 2 Senna Lodigiana 1 Lodi 15 Somaglia 3 Lodi Vecchio 3 Sordio 1 Mairago 4 Valera Fratta 1 2 1

27 comune Quote erogate Buoni B1 comune Quote erogate Buoni B1 comune Quote erogate Buoni B1 comune Quoteerogate Voucher B1 Casaletto Lodigiano Casalpusterlen go Castelnuovo Bocca d Adda Castiglione d Adda Castiraga Vidardo ,00 Massalengo ,00 Zelo Buon Persico ,00 Corte Palasio ,90 Mairano ,00 Lodi ,00 Merlino , ,00 Mulazzano , ,00 Ossago Lodigiano ,00 Cervignano ,00 Pieve Fissiraga 6.483,87 Codogno ,33 Comazzo ,00 Corte Palasio ,00 Crespiatica ,00 Fombio ,00 Graffignana ,00 Salerano sul Lambro San Colombano al Lambro San Martino in strada San Rocco al porto Sant Angelo Lodigiano Senna Lodigiana , , , , , ,00 Lodi ,18 Somaglia ,00 Totale quote erogate buono dal 1 novembre al 30 settembre , Totale quote erogate voucher dal 1 novembre al 30 settembre

28 DGR 2942 Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ai sensi della DGR 116/2013 Punti di forza - Prestazioni sociosanitarie a tutela effettiva dei bisogni espressi dalle persone fragili(tramite voucher sociosanitario) - Forte governance pubblica per l integrazione sociale e sociosanitaria e di un appropriato impiego delle risorse - Corretta e diffusa informazione - Valutazione Multidimensionale - Progetto Individuale(PI)

29 DGR 2942 Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ai sensi della DGR 116/2013 Introdotta per la prima volta in fase di prima applicazione della DGR 856/2013 ed indirizzata principalmente a persone affette da malattia di Alzheimer e demenza, segmento di popolazione tra i meno assistiti dalla rete d offerta Destinatari: persone affette da malattia di Alzheimer o da demenza di qualsiasi età e persone che abbiano compiuto 75 anni non autosufficienti

30 DGR 2942 Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ai sensi della DGR 116/2013 A seconda dell intensità del bisogno vengono emessi voucher di profilo diverso (dal profilo 1 al profilo 3) con l obiettivo di integrare/sostituire il lavoro del caregiver. Interventi previsti - Interventi qualificati di accompagnamento - Adattamento degli ambienti - Addestramento del caregiver -Stimolazione cognitiva di sostegno ai disturbi psicocomportamentali - Counseling e terapia occupazionale - Attività integrative presso RSA o CDI

31 comune Persone RSA aperta comune Persone RSA aperta comune Persone RSA aperta Abbadia Cornegliano Salerano sul cerreto 1 1 Lambro 2 Bertonico Corte Palasio San Colombano Boffalora 1 Crespiatica 2 San Fiorano 1 Borghetto Fombio San Martino in 4 1 strada 7 Brembio Galgagnano San Rocco al 2 1 porto 1 Camairago Guardamiglio Sant Angelo 1 3 Lodigiano 11 Casaletto Livraga Santo Stefano Lodigiano 1 4 Lodigiano 1 Casalpusterle Lodi Secugnago ngo Caselle Lurani Lodi vecchio Senna 3 5 Lodigiana 1 Castelnuovo 1 Maleo 1 Somaglia 2 Castiglione Marudo Sordio d Adda Cavacurta 1 Massalengo 4 Tavazzano 1 Cavenago Merlino Turano d Adda Cervignano 2 Mulazzano 1 Valera fratta 1 comune Zorlesco Persone RSA aperta persone seguite con RSA Aperta

32 comune Quota voucher erogati comune Quota voucher erogati comune Quota voucher erogati comune Quota voucher erogati Abbadia cerreto 1.050,00 Bertonico 5.950,00 Cornegliano Corte Palasio 3.450,00 Salerano sul Lambro 350,00 San Colombano 1.500,00 Boffalora 3.450,00 Crespiatica 7.500,00 San Fiorano 700,00 Borghetto 7.900,00 Brembio 6.750,00 Camairago 3.600,00 Casaletto Lodigiano Casalpusterle ngo 3.150, ,00 Caselle Lurani 4.200,00 Fombio Galgagnano Guardamiglio Livraga Lodi Lodi vecchio 4.200,00 350, , ,00 San Martino in strada San Rocco al porto Sant Angelo Lodigiano Santo Stefano Lodigiano 4.200,00 Zorlesco 2.450, , , ,00 350, ,00 Secugnago , ,00 Senna Lodigiana 700,00 Castelnuovo 3.150,00 Maleo 1.050,00 Somaglia 4.200,00 Castiglione d Adda 4.900,00 Marudo 4.550,00 Sordio 5.850,00 Cavacurta 2.000,00 Massalengo 9.900,00 Tavazzano 4.500,00 Cavenago d Adda 9.600,00 Merlino 7.700,00 Turano 350,00 Cervignano Mulazzano Valera fratta Totale erogato dal 1 gennaio al 30 settembre ,00 Enti erogatori accreditati 9

33 CONSIDERAZIONI Alla luce dei risultati ottenuti gli interventi previsti dalla DGR 856 e dalla DGR 2942 sono stati rivolti ambedue ad una popolazione complessivamente fragile, Tale misura risulta rappresentata prevalentemente da soggetti affetti da demenza e malattia di Alzheimer e in maniera significativa anche dalla nuova tipologia prevista della non autosufficienza. La famiglia, coniuge e figli, svolge funzione di caregiver principale nelle funzioni di cura e di assistenza e il punteggio elevato alla scala di valutazione dello stress lo conferma. Il rischio di istitualizzazione MAPLe rilevato con VAOR HOME CARE è risultato tra ALTO MOLTO ALTO confermando la finalità stessa delle misure quale sostegno della domiciliarità.

34 Progetto Invalidità Civile Il Progetto realizzato in ASL risulta coerente con le indicazioni regionali a sostegno della persona fragile e della sua famiglia in quanto garantisce la reale presa in carico in un ottica di semplificazione dei percorsi di accesso e di utilizzo appropriato della rete dei Servizi Territoriali. Concretamente il Progetto si prefigge i seguenti obiettivi: Centralizzazione dei bisogni della persona Effettiva presa in carico della persona e della sua famiglia Attuazione di tutti gli interventi previsti all interno del Progetto di cura elaborato dall equipe multidisciplinare per la promozione ed implementazione di soluzioni organizzative tese a favorire la permanenza dei cittadini/pazienti presso il proprio domicilio anche attraverso lo sviluppo di azioni positive di affiancamento Riduzione della fatica di spostamenti anche con i mezzi (ambulanze), riduzione dei tempi di attesa e contenimento dei costi per ulteriori valutazioni specialistiche Razionalizzazione delle risorse umane, ottimizzazione dei tempi e degli interventi al fine di evitare risposte parziali e frammentate

35 Progetto Invalidità Civile Il modello operativo adottato a partire da marzo 2013 è riuscito a far coincidere la valutazione multidimensionale domiciliare per le persone che hanno fatto richiesta di attivazione ADI con la valutazione globale dei bisogni, in particolare con quello del riconoscimento dell Invalidità Civile, passaggio fondamentale per l accesso alla rete dei servizi socio-sanitari. Tale modello operativo è stato validato quale Buona Pratica e pubblicata dall Osservatorio Buone Pratiche (AGENAS). Tra le azioni preliminari messe in atto l ASL di Lodi ha deliberato (Delibera Aziendale N 366 del ) che i medici ed assistenti sociali, delle equipe valutative domiciliari, risultassero tra i componenti delle Commissioni Invalidi ASL. Inoltre, si è proceduto al consolidamento delle attività valutative a domicilio della persona da parte di equipe multiprofessionali integrate (medico, infermiere ed assistente sociale), formate all utilizzo dello strumento della Suite InterRAI Home Care ed alla individuazione di un modello di relazione clinico-funzionale, condivisa con l INPS, nel 100% dei casi ritenuti idonei secondo i criteri definiti dal Progetto stesso.

36 Progetto Invalidità Civile Per condividere i criteri, per individuare le scale clinico-funzionali più utili e per definire una procedura operativa condivisa, si è costituito un Tavolo Tecnico composto dai Servizi del Dipartimento ASSI Famiglia e Valutazione Multidimensionale del bisogno e Continuità di cura/cead- monitoraggio delle prestazioni erogate, dalla Commissione Invalidi, dal Dipartimento di Cure Primarie e Continuità Assistenziale, e dai Direttori di Distretto. Sono stati realizzati incontri con il Presidente dell INPS locale al fine della condivisione della metodologia di lavoro e delle Scale valutative estrapolate dallo Strumento della Suite interrai, innovative rispetto a quelle tradizionalmente conosciute (MMSE, Indice di Barthel, Scala Tinetti) Al fine di coinvolgere maggiormente i MMG/PDF, oltre agli incontri con i loro Rappresentanti di categoria si è provveduto ad inviare agli stessi, contestualmente all invio alla Commissione Invalidi, copia della relazione clinico-funzionale dei loro pazienti valutati a domicilio

37 Progetto Invalidità Civile Le persone in possesso della relazione clinico-funzionale e per le quali il MMG/PDF aveva avanzato richiesta di riconoscimento hanno beneficiato della semplificazione dell intero percorso evitando spostamenti e tempi di attesa per visite specialistiche, evitando di recarsi presso la Commissione per la visita diretta o di ulteriori accertamenti a domicilio da parte della Commissione. Le famiglie hanno ottimizzato tempi e ottenuto un risparmio economico. Le persone meritevoli di riconoscimento, ma per le quali ancora non era stata avanzata richiesta da parte di MMG/PDF, hanno potuto comunque disporre della relazione clinico-funzionale utile a tal fine e si è sollecitato il MMG/PDF per la parte di competenza (inoltro della richiesta), si è accompagnata la famiglia nell intero percorso realizzando l effettiva presa in carico della condizione di fragilità. La bontà del modello operativo che ha indubbie ricadute positive sul cittadino e sulla famiglia suggerisce l opportunità di proseguire nella direzione tracciata. Il naturale sviluppo del Progetto potrebbe prevedere che l operatore ASL svolga anche il ruolo di certificatore semplificando ulteriormente le fasi dell intero processo.

38 Modelli a confronto MODELLO TRADIZIONALE MODELLO ASL LODI Necessario riconoscimento/ aggravamento invalidità civile T 0 Richiesta di VMD MMG T 0 Predisposizione relazione MMG Effettua visita specialistica Effettua visita da parte della commissione invalidi in sede o a domicilio almeno 8 mesi T 0 T 1 : tempo stimato Necessario riconoscimento/ aggravamento invalidità civile VMD, Stesura progetto di cura e Relazione Invalidità Predisposizione relazione MMG T 0 T 1 : tempo stimato almeno 2 mesi T 1 T 1 Esito Commissione ASL/INPS Esito Commissione ASL/INPS LEGENDA: Costi a carico dell utente (es. Certificati, trasporti, giornate di lavoro dei familiari) 38

39 RETE LOCALE DI CURE PALLIATIVE

40 Articolazione della Rete La Rete di Cure Palliative si articola sui seguenti livelli assistenziali erogativi: 1. Specialistica ambulatoriale 2. Assistenza a ciclo diurno(day-hospice) 3. Domiciliare (assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative STCP, Assistenza Domiciliare Integrata ADI/CP) 4. Residenziale(Hospice sanitario e Hospice socio-sanitario) La Rete Locale di Cure Palliative si raccorda con le Reti di Patologie e garantisce la continuità di cura soprattutto nel passaggio dalla fase di cronicità a quella della terminalità

41 DGR IX/4610 del 28/12/2012 Oggetto: Determinazione in ordine alla rete di cure palliative e alla rete di terapia del dolore in regione Lombardia in applicazione della Legge 38 del 15 Marzo 2010 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

42 Deliberazione del Direttore Generale N. 138 Oggetto: Istituzione del Dipartimento Interaziendale per le Cure Palliative (DICP). Provvedimenti conseguenti.

43 Rete Locale di Cure Palliative Definizione La Rete Locale di Cure Palliative è una aggregazione funzionale ed integrata dei Soggetti erogatori delle attività di Cure Palliative garantite nei diversi setting assistenziali (Ospedale, Hospice, Strutture Socio-Sanitarie e Domicilio). La Rete Locale, per il proprio funzionamento, dispone di un Dipartimento Interaziendale di coordinamento che ne garantisce l operatività. Ciascuna Rete Locale di Cure Palliative, in accordo con la Struttura Regionale di Coordinamento, si dota di uno specifico Regolamento che definisce l organizzazione e le modalità di funzionamento della Rete Locale, garantendo la più ampia partecipazione rappresentativa dei Soggetti Erogatori, compresi MMG/PDF.

44 Dipartimento Interaziendale di Cure Palliative (DICP) Obiettivi 1. Garantire l accoglienza, la valutazione del bisogno e l avvio di un percorso di Cure Palliative, assicurando la necessaria continuità delle cure, la tempestività della risposta e la flessibilità dell individuazione del setting di cura appropriato. 2. Realizzare la continuità delle Cure Palliative attraverso l integrazione fra Ospedale, Strutture Residenziali e Assistenza Domiciliare. 3. Promuovere i sistemi di miglioramento della qualità delle Cure Palliative erogate. 4. Definire e monitorare un sistema di indicatori quali-quantitativi della rete di Cure Palliative. 5. Promuovere ed attuare i programmi di formazione rivolte a tutte le figure professionali operanti nella Rete.

45 Modello operativo della Rete di Cure Palliative Paziente al Domicilio MMG/PDF Paziente istituzionalizzato (ricovero, Day Hospital, RSA) CABINA DI REGIA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ADI ADI CP STCP HOSPICE DAY HOSPICE

46 Modello di funzionamento Realizzazione di una Cabina Unica di Regia con lo scopo di: Semplificare il percorso di cura dei pazienti idonei alle Cure Palliative Razionalizzare le risorse dedicate alla VMD dei Bisogni (ASST) Uniformare strumenti di valutazione Condividere criteri di appropriatezza Gestire una lista unica di richieste di Hospice Governare l intero percorso dedicato alla terminalità

47 Sede della Cabina di Regia LasededellaCabinadiRegiaèstataidentificataa Lodi, presso l Unità di Valutazione Cure Socio- Sanitarie (U.V.C.S.S.), Struttura operativa che opera tutti i giorni esclusi sabato e festivi dalle 8.30alle12.30edalle14.00alle Tale Struttura che dispone di programma ADIWEB già in rete con MMG/PDF, Soggetti Accreditati ADI Cure Palliative, è stata dotata anche di applicativo GALILEO per la messa in rete, della Cabina di Regia, con i reparti ospedalieri.

48 Integrazionecon i Comuni ABBADIA CERRETO BOFFALORA D'ADDA CASALMAIOCCO CAVENAGO D'ADDA CERVIGNANO D'ADDA COMAZZO residenti residenti residenti BORGHETTO BERTONICO LODIGIANO CORNEGLIANO LAUDENSE 2923 CORTE PALASIO CRESPIATICA GALGAGNANO LODI LODIVECCHIO MAIRAGO MASSALENGO MERLINO MONTANASO LOMBARDO 2291 MULAZZANO OSSAGO LODIGIANO BREMBIO CAMAIRAGO CASALPUSTERLENGO 2668 BORGO SAN GIOVANNI 2388 CASALETTO 676 LODIGIANO CASELLE LURANI 3059 CASELLE LANDI 1578 CASTIRAGA VIDARDO 2740 CASTELNUOVO BOCCA GRAFFIGNANA D'ADDA CASTIGLIONE D'ADDA CAVACURTA CODOGNO CORNO GIOVINE CORNOVECCHIO FOMBIO GUARDAMIGLIO LIVRAGA MACCASTORNA MALEO MELETI ORIO LITTA SAN MARTINO IN STRADA 3641 OSPEDALETTO LODIGIANO 1921 SORDIO 3322 TAVAZZANO CON VILLAVESCO 6130 ZELO BUON PERSICO 7240 SAN FIORANO 1822 SAN ROCCO AL PORTO 3536 SANTO STEFANO LODIGIANO 1926 SECUGNAGO SENNA LODIGIANA SOMAGLIA TERRANOVA DEI PASSERINI TURANO LODIGIANO MARUDO 1655 PIEVE FISSIRAGA 1775 SALERANO SUL LAMBRO 2628 SAN COLOMBANO AL LAMBRO SANT'ANGELO LODIGIANO VALERA FRATTA 1685 VILLANOVA DEL SILLARO 1830 Totale residenti

49 Integrazione con i Comuni

50 Continuità di Cura Ospedale/Territorio DIMISSIONI PROTETTE Per dimissione protetta si intende l insieme delle azioni che costituiscono il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro e che si applica ai pazienti fragili, prevalentemente anziani, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, per assicurare la continuità del percorso di cura ed assistenza. Per i pazienti in uscita dall ospedale, può esservi la necessità di proseguire le cure mediche, il nursing infermieristico e/o gli interventi riabilitativi organizzati in un progetto di cura integrato, di durata variabile ed erogate o al domicilio o in un altro setting diverso dall ospedale.

51 Protocollo Dimissioni Protette Al fine di realizzare il collegamento tra l Azienda Ospadaliera, le strutture e le risorse presenti sul territorio, i Servizi dell ASL, i MMG e i Distretti Socio Sanitari, è stato redatto un protocollodiintesatraasleao: DIMISSIONI PROTETTE: dall ospedale al territorio per la continuità di cura Il presente protocollo ha pertanto la principale finalità di assicurare al paziente la continuità di cura nel passaggio ospedale-territorio

52 Modello sperimentale Istituzione di un Tavolo Tecnico per la realizzazione di un modello operativo che preveda la Valutazione Multidimensionale dei Bisogni della persona fragile anche presso i reparti ospedalieri.

53 Grazie per l attenzione