REDDITO DI AUTONOMIA 2016 VOUCHER ANZIANI (Decreto n del 28/11/2016 Regione Lombardia)

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1 Allegato REDDITO DI AUTONOMIA 2 VOUCHER ANZIANI (Decreto n. 245 del 28//2 Regione Lombardia) La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di (specificare il tipo di parentela con l eventuale beneficiario) CHIEDE di poter usufruire del VOUCHER SOCIALE per l implementazione di interventi volti a migliorare la qualità della vita delle famiglie e delle persone anziane con limitazione dell autonomia (ai sensi Decreto n. 245 del 28//25 della Direzione Generale Reddito di Autonomia e Inclusione Sociale REGIONE LOMBARDIA). Dati beneficiario del voucher (da compilare se diverso dal richiedente): Codice fiscale Cognome Nome Stato Civile Data Nascita Luogo Nascita Provincia Comune di Residenza Indirizzo n telefono A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 4 e 47 del D.P.R. 28/2/2 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 7 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità. DICHIARA CHE IL BENEFICIARIO E UNA PERSONA ANZIANA: di età uguale o >5 anni; con reddito ISEE (ordinario o ristretto) di riferimento uguale o <2. euro annui, in corso di validità al momento della presentazione della domanda (come da copia allegata);

2 che vive al proprio domicilio; si caratterizza per almeno una delle seguenti caratteristiche: compromissione funzionale lieve/moderata ovvero condizioni che possono comportare una minore cura di sé e dell ambiente domestico nonché povertà relazionale intesa come rarefazione delle relazioni familiari progressiva scomparsa dei rapporti di amicizia e di vicinato, ecc. con conseguenti importanti effetti dal punto di vista del decadimento psico-fisico; essere caregiver di familiari non autosufficienti con necessità di sollievo e supporto per mantenere una adeguata qualità della vita, purché non sia già previsto come intervento della Misura RSA aperta ex DGR n. 2942/24. che, in caso di assegnazione del Voucher Sociale da parte della Regione Lombardia, tale titolo verrà utilizzato esclusivamente per la fruizione di servizi/prestazioni, secondo le modalità previste dal Progetto Individualizzato di Intervento condiviso con i Servizi Sociali, scegliendo all interno della rete degli enti accreditati ovvero convenzionati con i Comuni/Ambito Territoriale, ai sensi del Decreto n. 245 del 28//2; di comunicare tempestivamente le eventuali variazioni relative alle condizioni economiche, al ricovero in istituto, ai cambiamenti anagrafici ed a qualsiasi altro evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini dell erogazione del voucher sociale; A tal fine allega: Attestazione ISEE in corso di validità uguale o inferiore a 2.= Certificazione medica specialistica rilasciata da struttura sanitaria pubblica o privata accreditata attestante la compromissione funzionale lieve/moderata o la non autosufficienza nel caso di caregiver con bisogno di sollievo/supporto; Altra eventuale documentazione attestante la condizione di dipendenza dell anziano; Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del beneficiario e del richiedente (se distinto); Informativa ex art. D.lgs. 9/2. luogo e data Il richiedente (firma leggibile) Avvertenze: L'Amministrazione conserva agli atti la documentazione attestante la veridicità delle dichiarazioni riportate e si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 7 del D.P.R. n. 445/2). Ai sensi del D.Lgs n. 9 del //2, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto, secondo quanto previsto dalla normativa sul trattamento dei dati.

3 (AD ) Fare il bagno punteggio VALUTAZIONE (a cura dell Assistente Sociale) A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia il mezzo abituale per fare il bagno) (es. la schiena od una gamba) avare più di una parte del corpo ( o rimane non lavato ) (AD 2) Vestirsi scarpe nza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito (AD ) Uso dei servizi ( può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino) o la comoda (AD 4) Spostarsi (AD 5) Continenza ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore ) il catetere o è incontinente (AD ) Alimentarsi Si alimenta da solo senza assistenza spalmare il burro sul pane per sondino o per via endovenosa Punteggio Totale punteggio A.D.L. I.A.D.L. (Instrumental Activities of Daily Living) ( I.A. ) A o alcuni numeri ben conosciuti Capacità di usare il telefono ( I.A. 2)

4 B Movimento per acquisti nei negozi ( I.A. ) C Mezzi di trasporto ( I.A. 4) D Responsabi lità nell uso di farmaci ( I.A. 5) E Capacità di gestire il danaro ( I.A. ) F Cucinare ( I.A. 7) G Accudire la casa ( I.A. 8) H Bucato per niente mezzi pubblici o guida la propria auto ine da solo ( bilanci, scrive assegni, paga affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate) ssita di aiuto per le operazioni bancarie, gli acquisti maggiori, ecc. ingredienti tutti i lavori Totale punteggio I.A.D.L. rniti gli VALUTAZIONE SOCIALE Situazione abitativa (ubicazione, servizi igienici, riscaldamento barriere architettoniche ) Sostenibilità economica abitazione (locazione, mutuo ) Precarietà abitativa (sfratto, pignoramento ) CONDIZIONE ABITATIVA Adeguata Sostenibile parzialmente adeguata Parzialmente sostenibile 2 Inadeguata 4 Non sostenibile 2 Assente Moderata 2 Severa 4 CARICO ASSISTENZIALE Disabilità o invalidità a carico di componenti del nucleo familiare Nessun riconoscimento di invalidità Riconoscimento di invalidità civile % 4 Riconoscimento dell indennità di accompagnamento 8 Ulteriore carico assistenziale (altri componenti) Stress del caregiver minori e persone anziane con compromissione funzionale stress del care giver membro anziano con compromissione funzionale o di minore Stress moderato del caregiver 2 2 e più membri minori o anziani con compromissione funzionale Stress elevato del caregiver 4

5 Evento acuto a carico del care giver Nessun evento a carico del care giver Patologia certificata che compromette l'autonomia funzionale del care giver Decesso o assenza del care giver 5 Limitazioni della capacità di agire a carico di un componente del nucleo familiare limitazioni amministrazione di sostegno inabilitazione, interdizione 2 CARICO SOCIALE Dipendenze accertate a carico di un componente del nucleo familiare dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico prese in carico da servizio specialistico dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico non prese in carico da servizio specialistico Patologia psichiatrica patologia psichiatrica patologia psichiatrica con situazione di buon compenso patologia psichiatrica non compensata con ricoveri frequenti Situazione di pregiudizio per minori Alta conflittualità/maltrattamenti accertati a carico di uno o più componente del nucleo familiare situazione di pregiudizio per minori problemi relazionali / agiti maltrattanti criticità nel rapporto genitoriale tale da comportare l intervento di servizi psicosocio-educativi problemi relazionali severi situazione di pregiudizio per minori agiti maltrattanti Nucleo monogenitoriale nucleo monogenitoriale Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da figlio 2 Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da due e più figli Carichi penali provvedimenti di restrizione della libertà di membri del nucleo Pena in esecuzione domiciliare,5 Pena in esecuzione carceraria RETE DI SUPPORTO INFORMALE Valutazione rete di supporto sufficiente parzialmente sufficiente o con tenuta precaria 7,5 insufficiente 5 Totale punteggio FRAGILITA SOCIALE LUOGO E DATA L ASSISTENTE SOCIALE

6 Relative Stress Scale (RSS) La Relative Stress Scale (RSS) è una scala ordinale di 5 item a 5 gradi che definisce la forma e l intensità dello stress generale che si sviluppa in un parente o in un caregiver che assista una persona anziana non autosufficiente. Il punteggio che si ottiene può variare da 5 a 75. Item Item 2 Item Item 4 Item 5 Item Item 7 Item 8 Item 9 Item Item Item 2 Item Item 4 Item 5 Pensate mai di non riuscire a fronteggiare la situazione? Pensate mai di avere bisogno di aiuto? Vi capita di sentirvi depressi dalla situazione? La vostra salute ne ha in qualche modo sofferto? Vi preoccupate che succedano incidenti? Pensate mai che il problema non abbia via d uscita? Avete difficoltà ad andare via per le vacanze? In che misura è stata modificata la vostra vita sociale? In che misura è stato turbato il vostro ménage familiare? Il vostro sonno viene interrotto? Si è abbassato il vostro tenore di vita? Vi sentite mai imbarazzati? Siete impossibilitati a ricevere visite? Vi capita mai di essere contrariati o arrabbiati? Vi capita a volte di sentirvi frustrati? TOTALE Codifica Descrizione Mai, assolutamente No, di rado, un po A volte Frequentemente, molto Sempre, moltissimo Data IL RICHIEDENTE L ASSISTENTE SOCIALE