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1 DES Eve Bernstein Carlos, Ph.D. Frank W. Putnam, M.D. INDICAZIONI Questo questionario consiste in ventotto domande riguardanti le esperienze che potete aver fatto nella vostra vita quotidiana. Siamo interessati a sapere quanto spesso avete queste esperienze. È importante, comunque, che le vostre risposte mostrino quanto spesso vi accadono queste esperienze (non sotto l influenza di alcool o di droghe). Vi preghiamo di indicare fino a che grado le esperienze descritte nel questionario vi riguardano e di contrassegnare con un cerchio la percentuale di tempo in cui vivete queste esperienze. Esempio: Data / / Nome Età Sesso: M F * * * 1. Alcune persone fanno l esperienza di guidare la macchina o di viaggiare in macchina, autobus o metropolitana e improvvisamente di rendersi conto di non ricordare ciò che è successo durante tutto o parte del viaggio. 2. Alcune persone si accorgono, a volte, di ascoltare qualcuno che parla e improvvisamente non sentono una parte o tutto ciò che è stato detto. 3. Alcune persone si trovano in un posto, senza avere idea di come ci siano arrivati. 4. Alcune persone si trovano vestite con abiti che non ricordano di avere messo. 5. Ad alcune persone capita di trovare oggetti tra le cose personali che non ricordano di aver comprato.

2 6. Alcune persone si rendono conto che vengono avvicinate da persone che non conoscono che li chiamano con un altro nome o che insistono di averli già incontrati. 7. Ad alcune persone capita di sentire come se stessero in piedi di fianco a se stessi o come se stessero guardando se stessi fare qualcosa, e veramente, vedono se stessi come un altra persona. 8. Ad alcune persone viene detto che a volte non riconoscono amici o familiari. 9. Alcune persone si rendono conto di non ricordare alcuni importanti eventi della loro vita (per esempio, un matrimonio o la laurea). 10. Alcune persone fanno l esperienza di essere accusate di mentire quando non pensano di averlo fatto. 11. Alcune persone fanno l esperienza di guardarsi allo specchio e di non riconoscersi. 12. Alcune persone hanno l esperienza di sentire che altre persone, oggetti e il mondo che li circonda non siano reali. 13. Alcune persone fanno l esperienza di sentire che il loro corpo sembra non appartenergli. 14. Ad alcune persone capita di ricordare, a volte, un evento del passato così vividamente da sentire come se stessero rivivendo quell evento. 2

3 15. Alcune persone hanno l esperienza di non essere sicure se le cose che ricordano siano realmente accadute o se le hanno solo sognate. 16. Alcune persone fanno l esperienza di stare in un luogo familiare ma di trovarlo strano e non familiare. 17. Alcune persone si rendono conto che quando stanno guardando la televisione o un film vengono così assorbite dalla storia che sono ignare degli altri eventi che stanno accadendo intorno a loro. 18. Alcune persone si rendono conto di venire così coinvolte in fantasie o sogni ad occhi aperti da sentire come se stessero realmente accadendo a loro. 19. Alcune persone si rendono conto di essere capaci di ignorare il dolore. 20. Alcune persone si rendono conto che a volte si siedono con lo sguardo fisso nel vuoto, pensando a niente e non sono consapevoli del passare del tempo. 21. Alcune persone a volte si rendono conto che quando sono sole parlano con se stesse ad alta voce. 22. Alcune persone si rendono conto che in una situazione possono agire così diversamente in paragone con un altra situazione che si sentono quasi come se fossero due persone diverse. 23. Alcune persone a volte si rendono conto che in situazioni sicure sono in grado di fare con sorprendente facilità e spontaneità cose che di solito sarebbero difficili per loro (per esempio sport, lavoro, situazioni sociali, ecc.). 3

4 24. Alcune persone a volte si rendono conto che non riescono a ricordare se hanno fatto qualcosa o se hanno solo pensato di fare questa cosa (per esempio non sapere se hanno appena imbucato una lettera o se hanno solo pensato di imbucarla). 25. Alcune persone trovano le prove di cose che hanno fatto, ma di cui non si ricordano. 26. Alcune persone trovano scritti, disegni, note tra loro cose personali che devono aver fatto, ma che non ricordano di avere fatto. 27. Alcune persone, a volte, si rendono conto di sentire delle voci dentro la loro testa che dicono loro di fare cose o che commentano quello che stanno facendo. 28. Alcune persone si sentono come se stessero guardando il mondo attraverso un velo di nebbia così che le persone e gli oggetti appaiono lontani e non chiari. 4

5 SCORING DES Eve Bernstein Carlos, Ph.D Frank W. Putnam, M.D. CALCOLO DEI PUNTEGGI Sommare le varie percentuali, dividere il risultato per 28 e verificare se il numero finale è uguale o superiore a 30, il ché implica una tendenza alla dissociazione. RISPOSTE PER CLUSTER: 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 25, 26 AMNESIA DISSOCIATIVA 1, 2, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 27 FUNZIONAMENTO DISSOCIATIVO 7, 11, 12, 13, 19, 27, 28 DEPERSONALIZZAZIONE E DEREALIZZAZIONE Data / / Nome

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