INFERTILITA' E PAESI ARABI Problema comune, soluzioni diverse

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1 INFERTILITA' E PAESI ARABI Problema comune, soluzioni diverse Nel Maghreb e in Medio Oriente l'infertilità è un problema crescente. Per questo da qualche anno si registra un boom dei centri di PMA. Merito anche di norme e linee guida che, se guardate con gli occhi italiani, appaiono più liberali Il problema fertilità La World Fertility Survey e indagini successive evidenziano come, a partire dagli anni Settanta, il tasso di fertilità nei paesi arabi sia diminuito in media del 38%, un declino superiore a quello registrato nei paesi latinoamericani, asiatici, dell'oceania o dell'africa sub-sahariana. Negli ultimi 30 anni, in Tunisia, per esempio, si calcola che il tasso di fertilità sia sceso del 64%, in Marocco del 57%, in Giordania del 52%, in Siria del 49%, in Egitto del 38%. Sono dati che, secondo Eltigani E. Eltigani, del Department of Economic and Social Affairs dell'onu, raccontano di una società in mutamento, dove la donna decide, se può, di sposarsi più tardi, di lavorare e dunque di posporre la decisione di avere figli. Dati, tuttavia, che sono la spia anche di un tasso crescente di infertilità vera e propria, intesa come l'incapacità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali senza contraccezione. Sebbene la prevalenza dell'infertilità non possa essere stimata con precisione, anche per la sua variabilità regionale, l'ultima stima internazionale relativa all'infertilità nelle donne indica una percentuale media globale del 9%, per un totale di 72,4 milioni di donne infertili (Boivin 2007). Secondo altri studi sarebbero più di 70 milioni le coppie che nel mondo hanno problemi di infertilità, in gran parte residenti nei paesi in via di sviluppo, compresi i paesi del Maghreb e mediorientali (Ombelet 2008). Infatti, secondo uno studio di Gamal Serour dell'international Islamic Center for Population Studies and Research della Al-Azhar University del Cairo, in Egitto, nei paesi arabi il tasso di infertilità sarebbe considerevolmente più alto, poiché colpirebbe fra il 10 e il 15% delle coppie sposate, per un totale di milioni di persone con problemi di sterilità. Lo stigma Se nei paesi occidentali quella della procreazione è considerata una libera e personale scelta, nei paesi del mondo arabo la pressione sociale è tale che le coppie si sentono obbligate a fare di tutto per avere uno o possibilmente più figli, che sono ritenuti un'assicurazione sul futuro e una garanzia per la stabilità della famiglia. E tuttavia, sebbene, almeno nei paesi del Maghreb, i fattori maschili e femminili siano egualmente coinvolti nell'eziologia dell'infertilità, questa continua ad essere percepita come un problema essenzialmente femminile. Le donne che sono ingiustamente accusate di non essere in grado di procreare, sono spesso oggetto di riprovazione, violenza fisica o psicologica, abbandono da parte dei mariti, che in assenza di eredi scelgono la poligamia. Una pressione sociale che non di rado porta queste donne al suicidio, spiega Mahmoud Kharouf, medico che pratica le tecniche di Pma alla Clinique Les Jasmins di Tunisi. Lo stigma sociale prosegue anche dopo la morte della donna considerata, a torto o a ragione, infertile: in alcuni paesi islamici le donne senza figli non possono essere sepolte nei cimiteri o in suolo sacro. Le cause Le cause di questa alta diffusione del problema sono molteplici. Tra le donne vanno cercate, in particolare, come sottolinea Serour, nell'alta prevalenza di infezioni del tratto genito-urinario, infezioni post-parto e post-aborto (nei casi di infertilità secondaria, cioè avvenuta dopo la nascita di un figlio), e nella diffusione di malattie come la schistosomia o la tubercolosi, oppure di malattie sessualmente trasmesse, prima fra tutte l'infezione da Hiv, seguita da Clamydia e gonorrea. Alcuni studi condotti in Egitto mostrano un tasso di prevalenza di infertilità dovuta all'occlusione bilaterale delle tube variabile tra il 42 e il 77 per cento (Serour 1991). Altre indagini condotte in Tunisia evidenziano come la sterilità maschile sia legata alla presenza di ureaplasma e mycoplasma nello

2 sperma (19,2 per cento e 15,8 per cento rispettivamente), batteri che colonizzano le mucose genitali e possono influenzare negativamente la qualità del seme (Gdoura R. 2007). Uno studio presentato dal tunisino Mahmoud Kharouf all'ultimo Conjoint Annual Meeting MEFS & STGO (Hammamet 2008) indica che nei paesi del Maghreb i fattori maschili e femminili sono egualmente coinvolti nell'eziologia dell'infertilità. L'Islam e le tecniche di procreazione medicalmente assistita Quella islamica è una religione relativamente aperta e accomodante nei confronti del progresso scientifico. In base al principio Cerca una soluzione alle tue sofferenze. Cerca, e ti aiuterò, un buon musulmano è comunque incoraggiato a trovare una soluzione ai problemi di infertilità nelle tecniche di riproduzione medicalmente assistita. Anche perché l'adozione non è considerata una soluzione accettabile per le coppie con problemi di infertilità (Serour 1995). Tuttavia, anche all'interno del mondo islamico esistono differenze tra sunniti e sciiti (vedi scheda). In particolare, mentre i primi non ritengono accettabile la donazione di gameti, sia maschili che femminili, che viene vista come l'ingresso di una persona terza nella coppia e dunque una pratica assimilabile all'adulterio, i secondi prevedono una forma di matrimonio temporaneo di un uomo già coniugato con una donna donatrice, per il tempo strettamente necessario al prelievo degli ovociti da fecondare e da reimpiantare nell'utero della moglie infertile. Scongiurando in questo modo l'accusa di adulterio (Serour 2006). In linea generale, comunque, l'islam non prevede esplicitamente divieti per quanto riguarda il numero di ovociti da prelevare e da fecondare, non pone limitazioni al numero di embrioni da reimpiantare, né vieta la crioconservazione di gameti ed embrioni. Il boom dei centri Come sostiene Marcia C. Inhorn, direttore del Centro per gli studi sull'africa del Nord e del Medio oriente presso l'università del Michigan, in questa area del mondo, i centri privati che offrono tecniche di procreazione assistita stanno andando incontro a un vero e proprio boom. Oggi le cliniche si trovano in tutte le grandi città del mondo islamico. In Egitto, per esempio, per una popolazione di circa 70 milioni di abitanti, sono disponibili tra i 50 e i 60 centri privati, mentre in Libano, che ha una popolazione di appena quattro milioni di persone, sono stati individuati almeno quindici centri, con una delle concentrazioni pro capite più alta del mondo. I dati estrapolati dall'ultimo rapporto del comitato internazionale di controllo sulle Pma (ICMART) del 2006 dicono che in Marocco l'accesso alle tecniche di procreazione assistita sia approssimativamente di 60 cicli per milione di abitanti, mentre in Tunisia arrivi a toccare i 350 cicli per milione. L'identikit di chi si sottopone a Pma Nei paesi del Medio oriente e del Maghreb, a sottoporsi alle tecniche di procreazione medicalmente assistita sono essenzialmente solo coppie sposate. Le donne con meno di 34 anni rappresentano la fascia di popolazione femminile che maggiormente si affida alla Pma, per un totale di per cento di cicli. Le donne di età superiore ai 40 anni rappresentano tra l'8,7 e il 10,4 per cento di tutti i cicli effettuati (Mansour 2006, Sills 2007). I costi della Pma In Medio oriente e nel Maghreb la maggior parte dei centri di Pma appartiene al settore privato. Di conseguenza, soprattutto nei paesi a basso reddito dell'area, molti pazienti sterili non possono permettersi i costi dei trattamenti. Il costo diretto per paziente per un ciclo di fertilizzazione in vitro o di Icsi può superare i 4000 dollari, con una media di dollari a ciclo (Sills 2007). In Marocco il costo varia tra i 2000 e i 3000 euro per ciclo, mentre in Tunisia l'importo varia tra i 500 euro del settore pubblico e i 2500 euro del settore privato (Kharouf 2008). Uno studio condotto in Egitto mostra che il 90 per cento dei pazienti ritiene il costo eccessivo, che tra il 15 e il 40 per cento dei pazienti non può permettersi di affrontare la terapia e che solo il 40 per cento dei pazienti può permettersi di ripetere la procedura in caso di fallimento (Shahin 2007).

3 Focus sui paesi Arabia Saudita I dati relativi a questo paese sono quasi inesistenti. Le uniche informazioni disponibili parlano di un numero di centri di Pma variabile tra 14 e 23. Di certo c'è che il paese ha una tecnologia all'avanguardia, visto che, secondo Hamad Al-Omar, medico e direttore di diversi laboratori privati, già nel 2002 presentava una delle più alte percentuali di bambini concepiti in vitro, circa il 4% ogni anno. Il centro più avanzato è il Dallah IVF Center di Ryhad, costruito nel Qui lavorano 22 dottori (donne) che aiutano le coppie in difficoltà. Secondo fonti interne dell'ospedale, ogni giorno chiedono informazioni al centro servizi dell'ospedale oltre un migliaio di persone. La materia è regolata dalla legge. Egitto L'Egitto (che ha una prevalenza dell'infertilità del 10,4 per cento secondo uno studio condotto nel 2007 da Ahmed Shahin della Assiut University) è uno dei paesi dove più evidente è il boom della Pma, essendo sorti negli ultimi quindici anni almeno 50 centri nelle grandi città del paese. Un dato sostenuto anche dall'aumento del 4 per cento registrato nel numero di cicli effettuati ogni anno (dati 2000/2001). A essere particolarmente attivi sono il centro dell ospedale universitario Al Azhar e quello della El Galaa Maternity teaching Hospital, in cui il servizio è previsto a un costo ridotto, visto che in Egitto non è prevista la copertura assicurativa delle spese. Le linee guida prevedono l'accesso alle tecniche di Pma solo per le coppie sposate, ma non specificano il numero di embrioni da trasferire. E' consentita la crioconservazione degli ovociti e degli embrioni (quest'ultima per un periodo di tempo illimitato), ma non la donazione di gameti maschili o femminili. La diagnosi genetica preimpianto è ammessa e utilizzata anche per la selezione degli embrioni. Emirati Arabi Uniti Secondo il rapporto della IFFS Surveillance del 2007, negli Emirati Arabi Uniti sono presenti 4 centri di Pma. Uno dei principali è il Dubai Fertility Center, dove vengono condotti circa 1000 cicli l'anno. Le linee guida che regolamentano la materia consentono l'accesso solo alle coppie sposate, che per altro dispongono anche di una copertura assicurativa. A distinguere il paese è il fatto che a Dubai le tecniche di Pma sono consentite solo all'interno degli ospedali pubblici, mentre sono vietate nelle cliniche private, affinché le autorità governative possano avere il controllo delle buone pratiche islamiche : anche qui, infatti, la donazione di gameti maschili e femminili non è consentita, mentre lo è il congelamento di sperma e ovociti. Sul congelamento di embrioni è in atto una discussione nel paese. Il numero di embrioni trasferiti varia da 2 a 3 (Gargash 2008). Giordania Secondo Abdul Malek, presidente della locale Società di ostetricia e ginecologia, il 15 per cento delle coppie giordane soffre di infertilità. Dal 30 al 50% di questi casi riguardano infertilità maschile. Nel regno di Abdullah II, secondo la IFFS Surveillance 2007, sono presenti 16 centri di Pma, ma il settore non è regolamentato da leggi né da linee guida. Di conseguenza, si fa riferimento alla pratica quotidiana, secondo la quale hanno accesso alle tecniche di Pma le coppie sposate. Non vi è limite al numero di embrioni da trasferire, ma si accetta come limite massimo quello di 5. La crioconservazione degli ovociti, pur non essendo espressamente vietata, non viene usata, mentre la crioconservazione degli embrioni non è esplicitamente specificata. La donazione di gameti maschili e femminili non è esplicitamente menzionata ma non viene usata, mentre è usata la diagnosi preimpianto per la selezione degli embrioni. Iran Con circa un milione e mezzo di coppie infertili, l'iran, paese a maggioranza Sciita, sta diventando

4 la meta preferita per molte coppie provenienti dai paesi islamici e dalla Russia, a causa delle caratteristiche della sua legislazione e degli standard tecnologici raggiunti nelle tecniche di Pma. Tanto che qualcuno l'ha già definita la nuova rivoluzione iraniana della Pma (Abbasi-Shavazi 2008). Qui infatti la tradizione consente una forma di matrimonio temporaneo tra un uomo sposato e una donna che può donare i suoi ovociti alla prima moglie. Non solo. Nel 2003 il parlamento iraniano ha ratificato la legge relativa alla donazione di embrioni per le donne sposate infertili (Embryo Donation to Infertile Spouses Act) che consente alle coppie sposate di donare i propri embrioni ad un'altra coppia sposata che abbia una documentata difficoltà di concepimento. Sebbene la legge non consenta espressamente la donazione di sperma e ovociti, inoltre, queste pratiche sono implicitamente ritenute ammissibili e, secondo Soraya Tremayne, direttore del Fertility and Reproduction Studies Group della Oxford University, è abbastanza verosimile la promulgazione in tempi brevi di una fatwa che consenta la donazione da parte di terzi estranei alla coppia. Libia I dati relativi a questo paese sono scarsi e frammentari. Il Middle East Registry conta almeno tre centri che praticano Pma in Libia, ma dati più recenti fanno salire questo dato a sei. Secondo Mohamed S. Elmahaishi, direttore di due centri di procreazione assistita in Libia, la percentuale di infertilità toccherebbe quasi il 20 per cento, con una prevalenza maggiore tra gli uomini. Per accedere alle tecniche, le coppie devono essere sposate (e mostrare un contratto matrimoniale valido prima di cominciare i trattamenti). E' consentita la crioconservazione di gameti maschili e femminili, e anche quella degli embrioni. Per quanto riguarda il numero di embrioni trasferiti, la pratica clinica libica è flessibile: in genere si procede con due embrioni nelle donne di età inferiore ai 35 anni, e con 3 o 4 embrioni in quelle di età superiore. Marocco Secondo gli ultimi dati della IFFS Surveillance del 2007, in Marocco sono presenti centri che praticano le più avanzate tecniche di procreazione medicalmente assistita. In questo paese la materia è regolata da Linee guida (che dunque non hanno valore di legge, ma che comportano comunque un controllo da parte delle autorità sanitarie), secondo cui l'accesso alle tecniche di Pma è riservato alle coppie sposate. Non esistono invece limitazioni per quanto riguarda la crioconservazione degli embrioni soprannumerari né per quella degli ovociti, che tuttavia, dato l'alto livello tecnologico richiesto, non viene praticata. Per quanto riguarda il numero di embrioni, la buona pratica consiglia di trasferirne due nei good responders, come per esempio nelle donne giovani. Non è ammessa invece la donazione di gameti maschili o femminili, mentre lo sarebbe la diagnosi preimpianto, se il grado di avanzamento delle strutture lo consentisse. Siria Secondo la IFFS Surveillance 2007, in Siria sono disponibili almeno 6 centri di Pma. Le linee guida che regolamentano la materia restringono l'accesso alle tecniche alle sole coppie sposate, che comunque non dispongono di copertura assicurativa per le alte spese che devono sostenere. La donazione di gameti, sia maschili che femminili, non è consentita, mentre lo è la crioconservazione di embrioni e di sperma. Tunisia Una ricerca dell'università di Tunisi (Tebourski 2004) indica una percentuale di circa 10-15% di coppie con problemi di sterilità, per un totale di candidati alla Pma ogni anno. In questo paese le tecniche di fertilizzazione in vitro sono disponibili sin dal 1991 sia negli ospedali pubblici che nelle cliniche private. A regolamentare il settore è una legge (la 01-93) dell'agosto 2001, promulgata in accordo con i precetti islamici, per la cui violazione è prevista una pena di 6 mesi di prigione e/o una multa di 5mila dinari. Secondo la normativa, l'accesso alle tecniche di Pma (per le quali un'assicurazione pubblica prevede la copertura parziale delle spese) è consentita solo alle coppie sposate e non è consentita la donazione di gameti maschili o femminili. Non viene

5 specificato il numero di ovociti da prelevare e da reimpiantare in utero, mentre sono consentite sia la diagnosi genetica preimpianto che la crioconservazione di gameti e di embrioni, se sostenuta da una richiesta scritta della coppia. Riferimenti bibliografici Abbasi-Shavazi M.J. et al, The Iranian ART Revolution : Infertility, Assisted Reproductive Technology, and Third-Party Donation in the Islamic Republic of Iran, Journal of Middle East Women's Studies 2008;4,2:1-28. Boivin J. et al, International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care, Human Reproduction 2007;22: Elmahaishi M.S., comunicazione personale, novembre Eltigani E. Eltigani, Fertility transition in Arab countries: a re-evaluation, Journal of Popolation Research, vol 2, n.2, Gargash H. (direttore del Dubai Fertility Center), comunicazione personale, novembre Gdoura R. et al, "Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of infertile men", BMC Infect Dis Nov 8;7 (1):129 Jones H.W, et al, IFFS Surveillance 07, suppl 1, Fert Steril 87, aprile ICMART, Fertil Steril 2006 Inhorn M.C., "Making Muslim babies: IVF and gamete donation in sunni versus shi'a Islam", Culture, Medicine and Psychiatry 2006;30: Mansour R., Abou Setta A., Middle East Registry, J.Middle East Fertil. Soc. 2006;11,3: Mahmoud Kharouf, Patient s access to ART in the Maghreb area, presentation at Conjoint Annual Meeting MEFS & STGO (Hammamet, ottobre 2008). Ombelet W. et al, Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries, Human Reproduction Update 2008;14, 6: Serour G.I. et al, Infertility: a health problem in the Muslim world, Popul Sci 1991;10: Serour G.I., Bioethics in medically assisted conception in the Muslim world, J. Assist Reprod Genet 1995;12: Serour G.I., Religious perspectives of ethical issues in ART, in Ethical dilemmas in assisted reproduction, F.S. Claude (eds), 3 edizione, Informa Health Care, 2006; Serour G.I., Medical and socio-cultural aspects of infertility in the Middle East, Human reproduction 2008; : Shaihin A, The problem of IVF cost in developing countries: has natural IVF cycle a place?, Reproductive Biomedicine online 2007;15, 1:51-56.

6 Sills ER et al, Regional clinical practice patterns in reproductive endocrinology: a collaborative translational pilot survey of in vitro fertilization programs in Middle East, Journal of Experimental & Clinical Assisted Reproduction 2007;4:3 Tebourski F. e Ammar-Elgaaied A., "The Developing Country Reactions to Biomedical Techniques and Plant Biotechnology: The Tunisian Experience", J Biomed Biotechnol July 29; 2004(3): Tremayne S., "Whiter Kinship? New Assisted Reproduction Technology Practises, Authorative Knowledge and Relatedness - Case Studies from Iran", relazione presentata alla conferenza sulla donazione di gameti e embrioni, Università di Tehran, Marzo United Nations, Fertility Behaviour in the Context of Development: Evidence from the World Fertility Survey, Population Studies 1987,100, New York. Accesso alla PMA Tavola di confronto paesi arabi e Italia n. legislazione Status coppie n. embrioni Crioconser. Donazione Donazione PGD centri da trasferire embrioni ovociti sperma Arabia Legge - - ammessa - - ammessa Saudita Egitto >50 Linee guida matrimonio non specificato ammessa vietata vietata ammessa Emirati >4 Linee guida matrimonio 2/3 dibattuta vietata vietata ammessa Arabi Uniti Giordania 16 nessuna matrimonio non specificato, non non usata non ammessa in genere max 5 menzionata menzionata Iran >5 Legge matrimonio 2 ammessa ammessa ammessa ammessa Libia > 3 - matrimonio 2 <35 anni, 3- ammessa - - ammessa 4>35 Marocco Linee guida matrimonio 2 per i good ammessa vietata vietata ammessa responders Siria >6 Linee guida matrimonio - ammessa vietata vietata - Tunisia 5 Legge matrimonio non specificato ammessa vietata vietata ammessa Italia 315 Legge Relazione stabile Tutti quelli ottenuti dai tre ovociti Vietata Vietata Vietata Vietata