Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC:

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO G-54 ALLEGATO SPECIFICO per lo SCARICO di ACQUE REFLUE ai FINI di OTTENERE l AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE (A.U.A.) Comune di Civitavecchia ( D.Lvo 152/06 - L.R. 41/82 e Piano Tutela Acque Regione Lazio Delib. Cons. Reg. 42/2007 D.P.R. n. 59/ Art.7 D.p.r. n. 160/2001 Art. 19bis, comma 3 legge 241/1990 ) Ultimo Aggiornamento: 24/11/2016 N.B. Fino alla definizione delle modalità di pagamento del bollo virtuale, in riferimento alle suddetto istanze, nel riquadro sottostante deve essere inserito il numero identificativo delle marche da bollo utilizzate. Il presentante dichiara l annullamento delle stesse in sede di presentazione della pratica on-line. 1. Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome BALDISSARA Nome COSTANTINO Cittadinanza ITALIANA Codice fiscale BLDCTN67H03F839L Data di nascita 03/06/1967 Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): NAPOLI Informazioni relative alla residenza Comune NAPOLI Prov NA C.A.P Indirizzo VI POSILLIPO, 370 Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: AUTOMAR Forma Giuridica SOCIETA' PER AZIONI C.F P. I.V.A Iscritto presso la C.C.I.A.A. di SALERNO Nr. REA Data 11/12/1971 MODELLO G-54 Allegato specifico ai fini A.U.A. per lo scarico di acque reflue per attività produttive - Pagina 1 di 5

2 Sede legale Comune PONTECAGNANO FAIANO Prov. SA C.A.P Via/P.zza, n.civ. VIA CRISTOFORO COLOMBO, 1 Tel/cell Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) a.sesti@pec.sicissrl.it Cognome (4) C.F. (4) SESTI Nome(4) ANNA SSTNNA71C52H703L IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) a.sesti@pec.sicissrl.it Ubicazione Comune CIVITAVECCHIA Prov. RM C.A.P Indirizzo VIA SANDRO FERRI 4 MODELLO G-54 Allegato specifico ai fini A.U.A. per lo scarico di acque reflue per attività produttive - Pagina 2 di 5

3 Riferimenti catastali NCT NCU Foglio 7 Mappale Part Sub 501 Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa DICHIARA La realizzazione idrica renderà possibile l'alimentazione di acqua ad uso potabile dell unità commerciale autorizzata alla costruzione (indicare gli estremi del titolo urbanistico) L unità commerciale è stata dichiarata agibile con certificato n del L unità commerciale è stata autorizzata allo scarico in fognatura urbana o in proprio con provvedimento n del 02/07/2013 CHIEDE NUOVA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO A SEGUITO DI: Cambio ragione sociale Revoca precedente autorizzazione ampliamento e/o ristrutturazione dell insediamento e/o del sistema di depurazione che comporti variazione qualitativa o quantitativa dello scarico preesistente Voltura Autorizzazione Rinnovo dell autorizzazione per scadenza che verrà effettuato secondo le seguenti modalità in fognatura comunale: per acque bianche per acque nere per acque miste MODELLO G-54 Allegato specifico ai fini A.U.A. per lo scarico di acque reflue per attività produttive - Pagina 3 di 5

4 delle acque reflue provenienti: dall insediamento destinato a svolgere la seguente attività (*) : stabilimento di montaggio, trasformazione,riparazione, finissaggio,messa a punto e controllo autoveicoli con annessa attività di agenzia marittima, imbarchi/ sbarchi, spedizioniere, transito e trasporto * per le attività industriali, artigianali e/o commerciali riportare i dati indicati sul certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. Ubicato nel Comune di Civitavecchia Via: nr. Sandro Ferri - area PIP Monna Felicita 4 e data autorizzazione precedente da volturare o da rinnovare atto unico suap Civitavecchia prot. n del 02/07/ Dichiarazioni 3.1 Lo scarico è del tipo : industriale raffreddamento meteorico /prima pioggia urbano di essere contitolare dello scarico con le seguenti ditte (in caso di consorzi o comproprietà dello scarico): che l insediamento è stato costruito provvisto delle autorizzazione di legge e conformemente alle norme urbanistiche e regolamentari degli Enti preposti; che l impianto di depurazione è stato realizzato provvisto delle autorizzazioni di legge e conformemente alle norme urbanistiche e regolamentari degli Enti preposti; di essere a conoscenza del fatto che, a norma dell art. 28 c. 3 e 5 del D.Lvo 152/06, tutti gli scarichi debbono essere resi accessibili per il campionamento, da parte dell autorità competente per il controllo, nel punto assunto per la misurazione e che i limiti di accettabilità non potranno essere conseguiti mediante diluizione con acqua prelevata appositamente allo scopo; di essere a conoscenza del fatto (solo per gli scarichi del tipo produttivo) che gli scarichi parziali contenenti sostanze di cui alla Tab. 5 all. 5 al D.Lvo 152/06 e succ. mod.ni e int.ni non possono essere diluiti prima del loro trattamento con acque di raffreddamento, di lavaggio o prelevare appositamente allo scopo; di essere a conoscenza del fatto che, qualora l insediamento sia soggetto a diversa destinazione, ad ampliamento o a ristrutturazione che comporti variazione qualitativa o quantitativa dello scarico preesistente, sia trasferito in altro luogo o cambi la ragione sociale, deve essere richiesta nuova autorizzazione allo scarico; MODELLO G-54 Allegato specifico ai fini A.U.A. per lo scarico di acque reflue per attività produttive - Pagina 4 di 5

5 3.2 che la Ditta è : Iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura NON è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura Iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di : NON è iscritta nel Registro delle Società del Tribunale che è stato autorizzato l allaccio fognario, inteso come lavori di realizzazione (riportare gli estremi dell atto di autorizzazione, concessione o altro) Atto / Data rilascio 05/10/1993 Comune di Civitavecchia Servizio S.3 prot Allegati Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Modello G-1 (Obbligatorio) Modello G-1ter (Obbligatorio) Gli elaborati grafici richiesti nel Modello G_1 (Obbligatorio) Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Ricevuta del versamento di. 24,79 per diritti di sopralluogo c.c.p. n Comune di Civitavecchia Servizio Tesoreria comunale; Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti Suap di euro 30,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) 1) Obbligatorio; l'indicazione dei Codici ATECO deve coincidere con quelli comunicati all'agenzia delle Entrate (classificazione Ateco 2007) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. MODELLO G-54 Allegato specifico ai fini A.U.A. per lo scarico di acque reflue per attività produttive - Pagina 5 di 5