Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC:

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO B-7Sexies ATTIVITÀ DI PUBBLICO SPETTACOLO O DI TRATTENIMENTO SIA A CARATTERE PUBBLICO CHE PRIVATO CON CAPIENZA FINO A 200 PERSONE quando NON vengono superati i limiti di emissione di rumore stabiliti dal Piano di zonizzazione acustica del territorio comunale R.D. n 773/1931 e s.m.i. artt. 68/69/80 TULPS D.p.r. 160/2010 art. 5) Comune di Civitavecchia Ultimo Aggiornamento: 11/05/2017 N.B. IL PRESENTE MODELLO NON DEVE ESSERE UTILIZZATO PER LE ATTIVITA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE PER I QUALI DEVE ESSERE UTILIZZATO IL MODELLO B Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Cittadinanza Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): Informazioni relative alla residenza Comune Prov C.A.P. Indirizzo Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: Forma Giuridica C.F. P. I.V.A. Iscritto presso la C.C.I.A.A. di Nr. REA Data Sede legale Comune Via/P.zza, n.civ. Prov. C.A.P Tel/cell Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 1 di 6

2 Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 2. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante] SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno Numero (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) In data Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) Cognome (4) Nome(4) C.F. (4) IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) La decorrenza non può essere antecedente alla data di presentazione della SCIA. Se la data di inizio attività non viene indicata, si intende quella di presentazione della SCIA: Data di inizio attività Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 2 di 6

3 Ubicazione dell esercizio Comune Prov. C.A.P Indirizzo Numero Riferimenti catastali NCT NCU Foglio Mappale Part. Sub Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 3 - Specifiche relative all attività CHIEDE Di poter svolgere l attività di seguito descritta in modalità ricorrente: Discoteche e trattenimenti danzanti Attività all interno di impianti sportivi All interno del locale In Area scoperta 3.1 Altre tipologie di attività Sala di ballo, feste da ballo e gare di ballo Auditorium per musica Palestre Altre attività di spettacolo o trattenimento escluse le attività di SPETTACOLO VIAGGIANTE (specificare nella parte sottostante la tipologia) Periodo indicare inizio e fine dal al Orario di attività (indicare ore) dalle alle Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 3 di 6

4 Indicare i giorni della settimana in cui si svolge l attività: 3.2 Superficie Superficie destinata all attività principale di trattenimento e svago come risultante dal verbale della Commissione di Vigilanza per i locali di pubblico spettacolo (specificare) Superficie totale del locale (compresa la superficie dedicata ad altri usi) 3.3 Verifiche sul progetto La Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo ha già espresso parere favorevole sul progetto Riportare estremi del parere della Commissione di Vigilanza: 3.4 Verifiche e Accertamenti che possono sostituire il parere della Commissione di Vigilanza sui locali di locali di pubblico spettacolo relazione tecnica di un professionista iscritto nell albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali, dei geometri che attesta la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell interno(19 agosto 1996) 3.5 Capienza del locale per "capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone " deve intendersi il numero massimo di persone per le quali sono previsti posti a sedere e in piedi autorizzati come stabilito nel verbale della Commissione di Vigilanza per i locali di pubblico Spettacolo Numero posti a sedere Numero posti in piedi Capienza totale del locale di pubblico spettacolo: 3.6 Capienza del locale o dell Area adibita allo svolgimento dell attività di spettacolo o trattenimento quando l attività non è sottoposta al parere della Commissione di Vigilanza per i locali di pubblico Spettacolo Numero posti a sedere Numero posti in piedi Massimo affollamento complessivo del locale di pubblico spettacolo: ( si ricava come numero massimo di persone per unità di superficie lorda di pavimento come sancito dal DM 9/4/1994) 3.7 Eventuale soggetto designato come rappresentante per l esercizio dell attività Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita N.B.: il rappresentante dovrà dichiarare il possesso dei requisiti compilando il Modello D-100quinquies Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 4 di 6

5 4 - Dichiarazioni generali Il sottoscritto le cui generalità sono riportate nel presente modello, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 con la presente dichiara: Di essere già in possesso dell autorizzazione unica ambientale per lo svolgimento dell attività rumorosa Nr Di non essere in possesso del nulla-osta allo svolgimento dell attività rumorosa rilasciato dall ufficio ambiente del Comune, a tal fine allega istanza al fine di ottenere l autorizzazione. del 3. Di vigilare affinché i frequentatori evitino comportamenti dai quali possa derivare pregiudizio alla quiete pubblica e privata 4. Che all interno della struttura sono presenti stabili adibiti a servizi igienici ad uso dei clienti 5. Che all interno della struttura saranno installate uno o più cabine (bagni chimici) quali servizi igienici ad uso dei clienti, in materiale plastico antiurto con pedana antiscivolo (solo nei casi in cui è ammesso l uso di dette strutture) Il sottoscritto dichiara che la documentazione relativa alla dichiarazione di conformità al DM 37/2008 è: 6. Conservata presso il luogo di installazione Allegata alla presente 5 - Allegati Specifici (da convertire in formato PDF/A e firmati digitalmente) Documenti obbligatori per attività non soggette al sopralluogo da parte della Commissione di Vigilanza RELAZIONE ASSEVERATA di un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali, dei geometri che elimina il sopralluogo della Commissione di Vigilanza Attestante la conformità della struttura e dell impiantistica alla normativa vigente in materia urbanistica ed edilizia con particolare riferimento al superamento delle barriere architettoniche e alla tutela della salute Attestante, nel caso in cui esistano le condizioni previste dall art. 141 comma 2 del r.d. n. 635/1940 come modificato dal d.p.r. n.311/2001, la rispondenza del locale o dell'impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'interno 19 agosto Allegati Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Modello D-100quinquies Dichiarazione sostitutiva atto notorio requisiti di Onorabilità e Antimafia (obbligatorio) Modello D-1ter- Dichiarazione soggetti di cui all'art. 85 d.lgs. 159/2011 (solo se dovuta) Modello Z-15 Dichiarazione del rappresentante ex art. 8 T.U.L.P.S. ( solo se nominato) Modello Z-16 Dichiarazione requisiti strutturali e impiantistici solo se l attività si svolge in locali chiusi (obbligatorio) Planimetria redatta con le caratteristiche indicate nel Modello Z-22 e firmata digitalmente da tecnico abilitato alla professione (obbligatoria) Modello D-100ter dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà per impatto acustico stante la facoltà prevista dall'articolo 8, comma 6, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, ove non vengano superati i limiti di emissione di rumore stabiliti dal Piano di zonizzazione acustica del territorio comunale Copia della SCIA presentata al Comando dei Vigili del Fuoco (fattispecie prevista al n. 65 dell allegato al D.P.R. n. 151/2011 capienza superiore a 100 persone e fino a 200 persone o superficie lorda in pianta al chiuso superiore a 200 mq. ) (Obbligatorio) Allegare in modalità informatica la Tabella dei prezzi ( ove richiesta per legge) (obbligatorio) Atto Costitutivo e Statuto in caso di società (obbligatorio) Contratto stipulato con l A.C. relativo alla Concessione demaniale dell area affidata o alla Concessione per l occupazione di suolo pubblico (solo se ricorre la fattispecie) Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 5 di 6

6 Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Pagamento dei diritti Suap di euro 90,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. Modello B-7SEXIES Locali di pubblico spettacolo di trattenimento e svago con capienza fino a 200 persone Pag. 6 di 6