PSEUDOIPERKALEMIA o IPERPOTASSIEMIA SPURIA. Il paziente non ha problemi cardiaci ma iperpotassiemia

Transcript

1 PSEUDOIPERKALEMIA o IPERPOTASSIEMIA SPURIA Il paziente non ha problemi cardiaci ma iperpotassiemia Cause: Prolungato utilizzo del laccio emostatico Rottura delle cellule, durante il prelievo di sangue Ritardo nella separazione di plasma/siero, Congelamento del sangue Utilizzo di EDTA come anticoagulante

2 IPOPOTASSIEMIA O IPOKALEMIA [K ]< 3.5 meq/l (o mmol/l) Può essere dovuta a redistribuzione cellulare, ridotto apporto alimentare, aumentate perdite (renali o extrarenali) Sintomi Debolezza muscolare, affaticamento Mancanza di riflessi Aritmie cardiache Alcalosi Confusione, letargia Cambiamenti caratteristici ECG PSEUDOIPOTASSIEMIA o Ipopotassemia spuria Da Raw et al., Elsevier Masson Per marcata leucocitosi, se il campione di sangue viene lasciato a T ambiente, il potassio può migrare all interno leucociti

3 Cause dell ipopotassiemia Redistribuzione (maggior ingresso del potassio nelle cellule) Overdose di Insulina Adrenalina e agonisti beta-adrenergici (nell asma) Aumento del volume cellulare Alcalosi Carenza di magnesio Bilancio extracellulare alterato Patologie del tratto gastrointestinale (diarrea, vomito, fistole chirurgiche, abuso di lassativi) Sudorazione eccessiva Malattie renali tubulari Iperaldosteronismo (sindrome di Conn) Ipercortisolismo (sindrome di Cushing) Uso protratto di farmaci diuretici Diminuzione dell assunzione alimentare Soggetti a rischio: etilisti, anziani, anoressici

4 Trattamento dell ipokalemia Lieve: aumento della somministrazione orale di cibi con elevato K o integratori <3,5 meq/l: Somministrazione di potassio i.v. (Cautela nella velocità di somministrazione i.v., monitoraggio del paziente mediante ECG)

5 DISORDINI DELL EQUILIBRIO ACIDO - BASE

6

7

8 Catabolismo basi puriniche Acido urico La concentrazione di ioni idrogeno nel sangue è 40 neq/l ed è controllata dalla respirazione e dalla funzione renale

9 «ammortizzano» i cambiamenti di concentrazione idrogenionica

10 Ruolo centrale del sistema tampone bicarbonato E il sistema tampone quantitativamente più importante dei fluidi extracellulari E in equilibrio con i sistemi tampone intracellulari Le due componenti del sistema (bicarbonato/acido carbonico, anidride carbonica) sono controllate separatamente dal rene (componente metabolica) e dal polmone (componente respiratoria)

11 Valutazione dello stato acido-base La valutazione delle due componenti del sistema del bicarbonato consente di valutare l equilibrio acido-base dell organismo 1) CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 2) H 2 CO 3 H + + HCO - 3 [H + ]+ [HCO - 3 ] [H 2 CO 3 ] [H + ] = k [H 2 CO 3 ] [HCO 3- ] [H + ] proporzionale a pco 2 [HCO 3- ] L aggiunta di H + o l aumento di pco 2 o la rimozione di bicarbonato daranno acidosi La rimozione di H + o la riduzione di pco 2 o l aggiunta di bicarbonato daranno alcalosi K è il prodotto delle costanti di equilibrio delle reazioni 1 e 2 Basterà misurare la [H + ] e la pco 2 nel sangue arterioso di un paziente per ricavare anche [HCO 3- ]

12 K =

13 Gli eritrociti sono il sito principale di formazione di H + e HCO 3 - la dissociazione del acido carbonico ad anidride carbonica ed acqua è un processo piuttosto lento, che richiede l intervento diell enzima anidrasi carbonica, presente negli eritrociti e nei reni I protoni si legano all Hb e il bicarbonato passa nel plasma, mediante l antiporto bicarbonato/cloruro

14 L His 146 delle subunità beta è la maggiore responsabile dell effetto Bohr 146 L Hb rilascia 0.6 protoni per ogni O 2 che lega

15 Un effettore allosterico eterotropico: i protoni H + L abbassamento del ph stabilizza la forma T Effetto Bohr: risposta dell Hb a variazioni del ph: ph basso bassa affinità rilascio di O 2 arteriosa

16 IL SISTEMA TAMPONE DELL EMOGLOBINA Ha effetti rapidissimi sul ph del plasma 1) La reazione della CO 2 con H 2 O catalizzata dalla anidrasi carbonica libera protoni La CO 2 quindi contribuisce all effetto Bohr 2) La CO 2 si lega in forma di carbammato al gruppo N-terminale di ciascuna catena globinica liberando ioni idrogeno e generando ulteriori legami salini tra le catene (stabilizzando la forma T) CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

17 CO 2 riduce l affinità dell Hb per l Ossigeno, stabilizza lo stato T

18 Ruolo del polmone nel mantenimento del bilancio acido-basico Negli alveoli polmonari, la pco 2 è mantenuta a bassi livelli dalla ventilazione La pco 2 dei capillari polmonari è maggiore che negli alveoli e la CO 2 viene espirata

19 3 sistemi cooperano per mantenere e regolare l equilibrio acido-base 1) Tamponi biologici (bicarbonati, fosfati, proteine) effetto rapido, pochi secondi 2) Polmoni componente respiratoria, effetto rapido (aumento o diminuzione della frequenza e profondità degli atti respiratori) 3) Rene componente metabolica, effetto ritardato, ma prolungato, alcuni giorni L equilibrio si altera se Si verificano disordini metabolici con eccesso o difetto di acidi non volatili Lo scambio gassoso di O 2 e CO 2 è alterato a livello polmonare Si hanno anomalie nell escrezione renale

20 Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-basico Per mantenere l equilibrio acido base i reni devono: Eliminare gli ioni H+ prodotti Riassorbire tutto il bicarbonato Il filtrato glomerulare contiene la stessa concentrazione di bicarbonato del plasma I tubuli riassorbono tutto il bicarbonato 85 % viene riassorbito dal tubulo prossimale 10 % viene riassorbito dall ansa di Henle 5% dal dotto collettore [H + ] proporzionale a pco 2 [HCO 3- ]

21 Riassorbimento del Bicarbonato Escrezione dei protoni Il bicarbonato non può attraversare la membrana luminale del tubulo prossimale Deve essere convertito in CO 2 In questo modo viene anche escreta la maggior parte dei protoni Gran parte degli ioni H+ vengono utilizzati per il riassorbimento del bicarbonato nel tubulo prossimale Il principale sistema tampone urinario è il fosfato Partecipa anche l ammoniaca, prodotta nei mitocondri delle cellule del tubulo dalla glutammina per azione della glutamminasi

22 Equilibrio acido-base e potassio Nel tubulo distale e nel dotto collettore il riassorbimento del bicarbonato è legato a quello del potassio Il riassorbimento del bicarbonato è aumentato nell ipopotassiemia L'acidosi tende a far uscire il potassio dalle cellule L'alcalosi tende a far entrare il potassio nelle cellule. In caso di acidosi si tende ad avere iperpotassiemia, in alcalosi ipopotassiemia L'aldosterone agisce aumentando la secrezione di ioni idrogeno nel dotto collettore e diminuendo quella del bicarbonato favorendo l alcalosi metabolica

23

24 Le alterazione dell equilibrio acido-base si dividono in due categorie Alterazioni Metaboliche (acidosi o alcalosi metabolica) aumento della produzione di acidi non volatili, perdita di H + dall organismo, o ritenzione di HCO 3 - Alterazioni Respiratorie (acidosi o alcalosi respiratoria) difetto nella ventilazione (quantità di aria che attraversa i polmoni) che influisce sulla pco 2 arteriosa Come si ristabilisce l equilibrio Compensazione Compensazione respiratoria (veloce) Compensazione renale (lenta) (se la funzione polmonare è compromessa) L obiettivo è ristabilire il rapporto pco 2 [HCO 3- ]

25 Acidosi metabolica per: Aumento della produzione di acidi organici Perdita di bicarbonati dal tratto gastrointestinale Difetto nell escrezione renale di ioni idrogeno sotto forma di ioni ammonio Assunzione di alcuni farmaci Cause Chetoacidosi diabetica (aumento di acetoacetato e beta-idrossibutirrato) Acidosi lattica (anossia tissutale) Malattia renale Produzione di metaboliti acidi in caso di assunzione di farmaci, droghe, etc. Sintomi Nausea e vomito Letargia Iperkalemia (aritmie cardiache) Iperpnea (aumento della ventilazione polmonare, risposta compensatoria) diminuito aumentato I disordini acido-base primari metabolici si riconoscono attraverso la valutazione della concentrazione di HCO3-

26 Diagnosi differenziale dell acidosi metabolica: due categorie da individuare Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): c è iperproduzione di acidi e di che tipo sono? Acidosi da perdita di bicarbonati c è perdita di bicarbonati e da dove avviene (è diretta o indiretta?) Per discriminare tra le due categorie, si effettua il calcolo del gap-anionico

27 CALCOLO DEL GAP ANIONICO Il gap anionico è la differenza tra la concentrazione di sodio nel siero (principale catione) e la somma delle concentrazioni di bicarbonato e cloruro (principali anioni) GAP ANIONICO = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO 3- ]) v.r nmoli/l Questo gap apparente è dovuto al contributo della carica netta negativa (ad es. delle proteine plasmatiche e di altri anioni) che non viene considerata nel calcolo Il gap anionico AUMENTA se aumentano acidi solforici, acetoacetico, lattico, salicilico

28 In acidosi metabolica Gap Anionico Aumentato Acidosi metabolica da accumulo e/o aumentata produzione di acidi organici (lattico, chetoacidi, tossici esogeni etc.) Acidosi a gap anionico elevato Gap Anionico Normale Acidosi metabolica da perdita di bicarbonati, che può essere diretta (gastroenterica o renale) o indiretta (ridotta rigenerazione renale) Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche